Prostatakrebs: Behandlung bei auf die Prostata begrenzten Tumoren

Der folgende Text bietet Hintergrundinformationen für Patienten, bei denen sich keine Fernmetastasen finden und der Tumor nur die Prostata selbst betrifft.

Patienten, bei denen der Verdacht auf befallene Lymphknoten und/oder Fernmetastasen besteht, finden Informationen für ihre Situation hier. Patienten, die schon einmal wegen Prostatakrebs behandelt wurden und nun befürchten, dass die Krankheit zurückkommt, finden Informationen im Kapitel "Rückfall".

Krebsvorstufen in der Prostata: Müssen sie behandelt werden?

Bei manchen Männern finden sich in bei einer Biopsie entnommenen Gewebeproben Krebsvorstufen:
HGPIN steht für eine "hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie". Sie gilt als Hinweis darauf, dass ein Patient ein hohes Risiko hat, ein Karzinom zu entwickeln, oder dass sich an anderer Stelle in der Prostata bereits eines gebildet hat.
ASAP steht für "atypische mikroazinäre Proliferation" und bezeichnet Gewebe, das auf ein hohes Tumorrisiko hindeutet.
Eine Behandlung dieser Krebsvorstufen wird nicht empfohlen. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie von 2007 schlagen Patienten mit HGPIN- oder ASAP-Gewebe dagegen vor, sich einer erneuten Biopsie zu unterziehen: Die Wahrscheinlichkeit, dass doch Tumorgewebe gefunden wird, liegt, je nach ausgewerteter Veröffentlichung, zwischen 50 und 100 Prozent: Das heißt, in den bisher durchgeführten Studien musste selbst im günstigsten Fall einer von zwei Männern doch mit einer Krebsdiagnose rechnen; in manchen Studien fand man bei einer Nachbiopsie sogar bei allen Männern ein Karzinom.

Ein LGPIN-Befund (für englisch "Low Grade" = niedriggradige Veränderung) gilt dagegen als harmlos. Eine erneute Biopsie ist bei diesem Befund nicht notwendig.

Stadienabhängige Behandlung von Prostatakrebs

Aus den Ergebnissen der Voruntersuchungen können die Ärzte bei den meisten Patienten abschätzen, wie weit fortgeschritten die Erkrankung ist. Die Befunde werden im so genannten TNM-System zusammengefasst. Eine ausführliche Beschreibung der Tumorklassifizierung und Stadieneinteilung bietet der Text "TNM-System".

In diesem System steht

• T für die Größe und die Ausbreitung des Tumors
• N (von lateinisch "Nodus") für Anzahl der Lymphknotenmetastasen rund um die Prostata, und
• M gibt an, ob der Tumor Fernmetastasen in den Knochen oder anderen Organen gebildet hat.

Hinweise auf befallene Lymphknoten oder einen Tumor, der die Prostatakapsel durchbrochen hat, ergeben sich eventuell aus bildgebenden Untersuchungen wie der Kernspintomographie. Diese gilt jedoch nicht als notwendiger Standard und wird daher nicht bei jedem Patienten durchgeführt. Der N-Wert kann in der Regel erst nach einer operativen Lymphknotenentnahme sicher bestimmt werden, die ebenfalls nicht bei allen Patienten erforderlich ist.  Auch eine sichere T-Einstufung ist erst nach einer Operation möglich (hier mehr zu diesen diagnostischen Verfahren).

Trotzdem kann eine Behandlungsplanung durchgeführt werden: Wichtig hierfür sind außer der Tumorgröße auch der PSA-Wert und der so genannte Gleason-Score, der das biologische Verhalten der Tumorzellen angibt.

Verfahren: Welche Methoden stehen zur Verfügung?

Prostatakrebspatienten, bei denen keine Metastasen gefunden wurden, stehen vor einer nicht immer einfachen Wahl: Für viele Männer kommen mehrere Verfahren infrage, die nach bisherigem Wissen vergleichbar erfolgreich sind. Informationen über Durchführung, Dauer, Nebenwirkungen und Langzeitfolgen einer Therapie sind für eine persönliche Entscheidung daher wichtig.

Bei kleinen, wenig aggressiven Tumoren ist es unter Umständen gerechtfertigt, gar nicht zu behandeln, sondern zunächst regelmäßig zu kontrollieren und zu beobachten, ob die Erkrankung überhaupt fortschreitet. Operation oder verschiedene Formen der Bestrahlung zielen darauf ab, vorhandenes Tumorgewebe möglichst vollständig zu entfernen oder zu zerstören. Sie gelten als kurative oder heilende Therapien. Auch eine Antihormontherapie kann in Betracht gezogen werden, obwohl sie nicht zu den Behandlungsverfahren zählt, mit denen eine vollständige Heilung möglich ist.

Bei der Therapieplanung spielen auch Allgemeinzustand und Alter eine große Rolle: Für betagte Männer oder Patienten mit belastenden Zweiterkrankungen kann statt einer eingreifenden Therapie, die auf Heilung abzielt, aber mit vielen belastenden Nebenwirkungen verbunden ist, auch eine lindernde "palliative" Therapie die richtige Wahl sein: Eine Hormontherapie ist bei fast allen Patienten sehr wirksam und mit vergleichsweise wenigen Nebenwirkungen verbunden. 

• Welche Kriterien die Therapiewahl tatsächlich bestimmen, können nur die behandelnden Ärzte mit ihren Patienten besprechen.

Therapieleitlinien und geplante Studien

Die folgenden Möglichkeiten stellen eine allgemeine Übersicht dar, individuelle Abweichungen sind immer möglich. Siie beruhen unter anderem  auf Therapieleitlinien für Ärzte, die die Europäische Gesellschaft für Urologie 2007 erarbeiten hat, sowie auf Empfehlungen, die in Deutschland und den USA für Ärzte entwickelt wurden. Es muss berücksichtigt werden, dass die fortlaufende Therapieforschung die Bewertung gängiger Verfahren in solchen Leitlinien auch kurzfristig verändern kann. Neue Ergebnisse erwarten sich Fachleute vor allem von einer Studie, die in Deutschland starten soll: Geplant ist der direkte Vergleich zwischen Operation, Bestrahlung von außen, Bestrahlung "von innen" (Brachytherapie, Seeds) und dem abwartenden Beobachten unter engmaschiger Kontrolle. Noch hat diese Untersuchung jedoch nicht begonnen.

T1a-Tumoren (M0)

Für Patienten ohne Symptome, bei denen kleine, auf die Prostata begrenzte Tumoren vorliegen, bieten sich folgende Möglichkeiten:

• unter regelmäßiger Kontrolle ohne Therapie abwarten, aktives Beobachten, oder
• Tumorgewebe operativ entfernen zu lassen (radikale Prostatektomie), wenn die voraussichtliche Lebenserwartung die Belastung und Nebenwirkungen des Eingriffs aufwiegt, oder
• mit einer Strahlentherapie das Tumorgewebe zu zerstören, wenn die voraussichtliche Lebenserwartung die Belastung und Nebenwirkungen der Bestrahlung aufwiegt.

T1b, T2 (M0)

Patienten mit etwas weiter fortgeschrittenen Tumoren, die die Kapsel aber nicht überschritten haben, haben folgende Optionen:

• Bei Tumoren mit niedrigem Gleason-Score ist "Aktives Beobachten" möglich, aber nur bei Patienten ohne tumorbedingte Beschwerden und wenn die Lebenserwartung oder die zu erwartende Lebensqualität keine belastende Behandlung rechtfertigen.
• Möglich ist eine operative radikale Prostatektomie, wenn die Lebenserwartung die Belastungen rechtfertigt.
• Möglich ist alternativ eine Strahlentherapie, wenn die Lebenserwartung die Nebenwirkungen rechtfertigen, und/oder wenn eine Operation zum Beispiel wegen Begleiterkrankungen nicht angezeigt ist.
• Weist der Tumor einen höheren Gleason-Score auf und weichen die Tumorzellen stark von gesunden Zellen ab, gilt eine Kombination von Bestrahlung und zeitweiliger Antihormontherapieals sicherer als eine alleinige Bestrahlung.
• Eine alleinige Antihormontherapie ist sinnvoll, wenn tumorbedingte Beschwerden eine Behandlung erforderlich machen, aber eine Operation oder eine Bestrahlung zu riskant oder zu belastend wären.

T3, T4 (M0)

Patienten ohne Fernmetastasen, aber mit größeren Tumoren und Tumoren, die in das umliegende Gewebe eingebrochen sind, haben folgende Therapiemöglichkeiten:

• In Ausnahmefällen ist auch Abwarten unter engmaschiger Kontrolle möglich ("Active Management"): wenn keine Beschwerden bestehen, die biologischen Eigenschaften des Tumors nicht auf ein aggressives Wachstum hindeuten (niedriger Gleason Score) und der Tumor voraussichtlich nicht die Lebenserwartung verkürzt.
• Eine radikale Entfernung der Prostata sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn der Tumor nicht ins umliegende Gewebe eingebrochen ist (also nicht mehr bei Stadium T3b oder T4), wenn keine Beschwerden vorliegen und der Tumor einen niedrigen Gleason-Score aufweist. Die Risiken einer umfangreichen Operation und die voraussichtlichen Erfolgsaussichten bei größeren Tumoren sollten gegen die Vor- und Nachteile einer Bestrahlung abgewogen werden.
• Eine Bestrahlung ist Standard für Patienten mit T3-Tumoren, wenn die voraussichtliche Lebenserwartung die Belastung der Therapie rechtfertigt.
• Ist der Tumor ins umliegende Gewebe eingebrochen (T4), gilt die Kombination Bestrahlung - Hormonentzugstherapie als üblich. Sie bietet in dieser Situation bessere Erfolgsaussichten als eine Strahlentherapie allein.
• Liegt der PSA-Wert bei 25 Nanogramm pro Milliliter, ist der Tumor sehr groß oder haben Patienten tumorbedingte Beschwerden, empfehlen die Leitlinien-Autoren ebenfalls die Einleitung einer antihormonellen Behandlung zusätzlich zu einer Bestrahlung.
• Die Hormontherapie allein kommt infrage, wenn die Kombination mit einer Bestrahlung bei eingeschränktem Allgemeinzustand nicht möglich wäre.