Brustkrebs: Moderne und neuere Verfahren - Immuntherapie, "targeted therapies"

Das zunehmende Wissen darüber, wie Wachstum und Vermehrung von Krebszellen beeinflusst werden, eröffnen neue Ansatzpunkte für Behandlungsformen, die gezielter als die Chemotherapie in das Tumorwachstum eingreifen. Dazu zählt zum Beispiel die Unterdrückung von Wachstumssignalen im Stoffwechsel von  Krebszellen. Einige der für das Brustkrebswachstum wichtigen Signalwege und die daran beteiligten biochemischen Vorgänge in der Zelle sind bereits gut untersucht. Verschiedene Antikörper oder andere Stoffe, die solche Signalketten unterbrechen können, sind in der Entwicklung. Ansatzpunkt ist meist der so genannte Rezeptor, über den das Signal in die Zelle vermittelt wird. Zusammengefasst werden diese modernen Behandlungsmöglichkeiten heute oft auf englisch als "targeted therapies" bezeichnet, als "zielgerichtete Verfahren".

Herceptin

Ein Medikament, das auf diese Art wirkt, ist der Antikörper Trastuzumab (Markenname Herceptin®). Er blockiert die Wirkung eines wachstumsfördernden Botenstoffs. Dieser Rezeptor mit Namen HER2  - für humaner (menschlicher) epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor Nummer 2 - kommt auf den Zellen eines Teils bösartiger Brusttumoren zahlreicher vor als auf normalen Zellen. Der Antikörper kann das Wachstum derjenigen Tumoren verlangsamen, die den HER2-Rezeptor in großer Menge tragen: Er bindet an den HER2-Rezeptor und "sperrt" ihn  so für Wachstumssignale.

• Am ehesten verspricht eine Behandlung mit dem Antikörper bei stark positivem HER2-Status Erfolg. Dies ist bei maximal 20 bis 30 Prozent der Brusttumoren der Fall. Bei geringerer Ausprägung des Rezeptors ist ein Ansprechen auf die Behandlung weniger oder gar nicht zu erwarten.

Im Labor wird Tumorgewebe daraufhin untersucht, ob und wie viele HER2-Rezeptoren auf den Krebszellen zu finden sind. Dafür wird Biopsiematerial genutzt, oder es werden fixierte, aufbewahrte Tumorproben untersucht. Ist der Rezeptor deutlich vermehrt vorhanden, kommt eine Behandlung mit Trastuzumab in Frage. Frauen, bei denen diese Voraussetzungen nicht vorliegen, haben nach bisherigem Wissensstand keinen Nutzen durch eine Antikörpertherapie. Herceptin ist zugelassen für die Behandlung von Patientinnen mit HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs und seit Sommer 2006 auch in der adjuvanten Situation für Patientinnen, deren Untersuchungsergebnisse zum HER-2-Rezeptor auf ein hohes Rückfallrisiko hindeuten. Eine mehrsprachige Information der europäischen Zulassungsbehörde EMA kann unter www.ema.europa.eu, abgerufen werden, Stichwort Herceptin.

Herceptin bei fortgeschrittener Erkrankung

In der metastasierten Situation wird der Antikörper mit einem Zytostatikum kombiniert, derzeit meist mit den Substanzen Docetaxel oder Paclitaxel: Die auf unterschiedliche Weise tumorhemmenden Wirkungen können sich gegenseitig verstärken. Der Antikörper wird meist einmal pro Woche als Infusion verabreicht, auch ein Schema  mit einer Gabe alle drei Wochen ist möglich. Die Behandlung kann ambulant erfolgen. Studien haben gezeigt, dass sich bei mehr Patientinnen die Metastasen verkleinern oder zurückbilden als mit einer Chemotherapie allein. Wenn die Behandlung wirkt, verlängert sie auch die Überlebenszeit. Wenn es nach einer oder mehreren Chemotherapien zum Fortschreiten der Erkrankung kommt und die Metastasen weiter wachsen, kann Herceptin auch alleine als Monotherapie gegeben werden.

Herceptin in der adjuvanten Situation

Mehrere große Studien haben untersucht, ob der Herceptin Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs bereits nach der Operation des Primärtumors für ein oder zwei Jahre verabreicht werden sollte, als adjuvante Therapie. Ausgangspunkt war die Überlegung, dass Patientinnen mit stark positivem Rezeptornachweis möglicherweise ein höheres Risiko für eine spätere Metastasierung tragen. Die Hoffnung ist, dass sich durch die frühe Antikörpertherapie die Bildung von Metastasen wirksamer verhindern lässt. Zum Nutzen dieser frühen Behandlung liegen nun erste Ergebnisse der Studien vor, weitere werden folgen: Sie zeigen, dass die adjuvante Gabe von Herceptin zusätzlich zur Chemotherapie das Rückfallrisiko deutlich weiter senken kann. Dagegen steht das bekannte Risiko von Herzproblemen, die bei der Therapie auftauchen können. Im Sommer 2006 wurde die Therapie in der Europäischen Union auch für die begleitende Behandlung zugelassen. In der adjuvanten Situation schließt sich die Antikörper-Behandlung an die Operation, die Chemotherapie und die Bestrahlung an. Für ein Jahr sollen betroffene Patientinnen, so die aktuelle Zulassung für das Medikament, alle drei Wochen eine Infusion erhalten. In der Kombination mit anderen Medikamenten und in Studien sind eventuell auch andere Zeitabstände möglich. Zeigt sich vor Ablauf des Jahres, dass die Behandlung nicht wirkt und einen Rückfall nicht verhindern konnte, wird sie früher beendet.

Nebenwirkungen

Herzschäden durch Herceptin?

Die bedeutsamste Nebenwirkung von Herceptin ist eine mögliche Beeinträchtigung der Herzfunktion: HER2-Rezeptoren finden sich auch auf den Herzmuskelzellen, wenn auch in geringerer Menge als auf Brustkrebszellen. Vor allem in Kombination mit Anthrazyklinen, die in höherer Dosis ebenfalls das Herz angreifen, wurden Herzprobleme beobachtet. Die Herzfunktion muss bei Herceptin-Behandlung überwacht werden, auch wenn der Antikörper allein gegeben wird, darauf weisen die Hersteller ausdrücklich hin.

Weitere Ansätze in der Prüfung

Eine große Zahl von weiteren neuen Therapiemöglichkeiten ist derzeit in der Diskussion, dazu trägt vor allem das neuere Wissen um die Steuerung des Krebswachstums auf molekularer Ebene bei. Die meisten dieser Ansätze sind jedoch noch in einem zu frühen Stadium der Entwicklung, um ihren Nutzen beurteilen zu können. Viele sind für Patientinnen noch gar nicht verfügbar, andere nur im Rahmen klinischer Studien, und nur wenige sind bereits Standard.

• Einer dieser Ansätze baut auf die Unterdrückung der Ausbildung Blutgefäßen in einem Tumor ("Angiogenesehemmung") - die Zulassung wird für das Frühjahr 2007 erwartet;
• andere hemmen die Übertragung von Signalen, die beim Wachstum von Tumorzellen eine Rolle spielen.
• Ein weiteres Forschungsgebiet ist die Frage, wie sich verhindern lässt, dass Krebszellen unempfindlich gegen eine Chemotherapie oder andere Behandlungsverfahren werden ("Resistenz").
• Auch Immuntherapien, also die gezielte Aktivierung der körpereigenen Abwehr gegen Krebszellen, werden weiter erprobt, etwa neue Strategien für Tumorimpfungen ("Vakzinationstherapien").