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Prostatakrebs - Früherkennung: PSA-Test noch immer umstritten
In Deutschland haben alle Männern ab 45 einmal jährlich die Möglichkeit einer Untersuchung auf Prostatakrebs. Im gesetzlichen Früherkennungsprogramm sind die Abtastung der Genitalien und der dazu gehörigen Lymphknoten in der Leiste vorgesehen. Der Arzt tastet zudem die Prostata vom Enddarm aus ab.
Nicht vorgesehen ist dagegen der PSA-Test, die Untersuchung auf das prostataspezifische Antigen im Blut. Dieser Test gilt nach wie vor als umstritten: Ob Männer länger und vor allem besser leben, wenn sie diese Untersuchung regelmäßig durchführen lassen, steht noch nicht fest.
Der folgende Text bietet einen Überblick über das gesetzliche Angebot zur Krebsvorsorge, die Diskussion um den PSA-Test und einen Ausblick auf neue Verfahren. Für Männer, die über die Früherkennung nachdenken, kann er eine Hilfe bieten. Die Entscheidung für oder gegen eine Untersuchung sollte jedoch erst nach einem Gespräch mit dem Arzt fallen.
Letzte Aktualisierung: 05.05.2013
Inhaltsübersicht
Genutzte Quellen und weiterführende Informationen sind nach Möglichkeit direkt im Text verlinkt. Eine Auswahl aktueller Studien und Fachliteratur findet sich zudem im letzten Abschnitt des Textes.
Angebot in Deutschland: Ab 45 einmal im Jahr
Der Arzt fragt nach Beschwerden. Er untersucht den Genitalbereich. Dann führt er einen Finger in den Enddarm ein und tastet die Prostata ab. Die Krankenkasse bezahlt die Untersuchung.
Das gesetzliche Früherkennungsprogramm sieht in Deutschland für Männer ab 45 einmal jährlich eine Prostatauntersuchung vor. Ansprechpartner sind Hausärzte und Fachärzte: Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten führen die Untersuchung entweder selbst durch, oder sie überweisen zu einem Urologen.
Der Arzt fragt nach der bisherigen Krankengeschichte und nach eventuellen Beschwerden oder Symptomen. Er untersucht die Geschlechtsorgane und die Lymphknoten in der Leiste, und inspiziert auch die Haut in diesem Bereich. Und er tastet die Prostata vom Enddarm aus ab.
Für diese Untersuchung übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten. Auch privat Versicherte und Beihilfeberechtigte haben Anspruch auf diese Krebsfrüherkennung.
Kein Bestandteil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms ist der PSA-Test. Möchten gesetzlich versicherte Männer ihn durchführen lassen, müssen sie die Untersuchung meist selbst bezahlen, mehr dazu im Abschnitt "PSA-Untersuchung".
Ob private Versicherungen den Bluttest zahlen, hängt vom jeweiligen Vertrag ab.
Die Teilnahme am gesetzlichen Früherkennungsprogramm ist keine Pflicht. Männer können sich auch dagegen entscheiden. Für gesetzlich versichrete Männer, die nach dem 31. März 1962 geboren wurden, sieht die Früherkennungsrichtlinie jedoch die Pflicht vor, sich über die Vor- und Nachteile zumindest einmal beraten zu lassen.
Mehr zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm und zur Beratungspflicht hat der Krebsinformationsdienst in seinen Texten zur "Krebsfrüherkennung" zusammengestellt.
Die Grundlagen sind beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unter www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/frueherkennung/krebsfrueherkennung/ und beim Bundesministerium für Gesundheit unter www.bmg.bund.de/krankenversicherung/leistungen/frueherkennung-vorsorgeleistungen.html aufgeführt.
Was passiert nach der Untersuchung?
Findet der Arzt Veränderungen, veranlasst er die Suche nach möglichen Ursachen. Dazu gehört zum Beispiel der PSA-Test: Bei Krankheitsverdacht gilt der PSA-Test als Abklärungsuntersuchung und nicht mehr als Früherkennungsverfahren. Dann wird er auch von der Krankenkasse bezahlt.
Auch eine Ultraschalluntersuchung kommt infrage. Bei starkem Krebsverdacht rät der Arzt zur Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie, mehr dazu im nächsten Kapitel "Abklärungsuntersuchungen bei Krebsverdacht".
Ist die Tastuntersuchung ohne auffälliges Ergebnis, kann sie im nächsten Kalenderjahr wiederholt werden.
Tastuntersuchung: Wie wird sie durchgeführt, wie wird ihr Nutzen beurteilt?
Mit der Tastuntersuchung kann der Arzt nicht jede Krebserkrankung finden.
Die Prostata ist vom Enddarm aus mit dem Finger gut tastbar. Für diese sogenannte digital- rektale Untersuchung (DRU) ist keine besondere Vorbereitung notwendig. Man muss vorher also zum Beispiel auch keine Darmspülung durchführen. So bietet sich mit der Tastuntersuchung eine wenig belastende Möglichkeit der Erkennung zumindest oberflächlich gelegener und größerer Karzinome.
Dies reichte zu Beginn der 1970er Jahre als Begründung aus, die digital rektale Austastung in das Programm zur gesetzlichen Früherkennung aufzunehmen.
Heute weiß man, dass die Aussagekraft der Untersuchung ihre Grenzen hat: Mit der Tastuntersuchung können - wenn überhaupt - nur oberflächliche Tumoren erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben. Dies bedeutet, dass die Erkrankung sich meist nicht mehr in einem Frühstadium befindet.
Die Treffsicherheit sinkt weiter, wenn Tumoren auf der dem Darm abgewandten Seite der Prostata liegen. Diese Veränderungen lassen sich meist gar nicht oder erst dann tasten, wenn sie die Form und Größe der gesamten Prostata verändert haben. Außerdem ist das Untersuchungsergebnis stark von der Erfahrung und den Fähigkeiten des Untersuchers abhängig.
Was den Nutzen angeht - also den Gewinn an Lebensjahren und die Senkung der Sterblichkeitsrate durch Früherkennung -, gibt es kontroverse Einschätzungen.
In den deutschen ärztlichen Leitlinien zum Prostatakarzinom gehen die verantwortlichen Experten davon aus, dass "die alleinige digitale-rektale Untersuchung der Prostata als Früherkennungsuntersuchung nicht ausreichend" ist. Auch in anderen Industrieländern wird die Tastuntersuchung eher als ergänzende Untersuchung eingestuft.
Die Abtastung ist trotzdem bislang Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms in Deutschland geblieben - bisher sind auch die anderen Möglichkeiten der "Krebsvorsorge nicht unumstritten.
Gibt es andere Hinweise auf einen Tumor, ist die Tastuntersuchung auf jeden Fall wichtig.
PSA-Bestimmung: Nutzen in der Früherkennung nicht belegt
Der Arzt nimmt Blut ab und schickt es zur Untersuchung. Das Ergebnis liegt meist erst einige Tage später vor. Gesunde müssen diesen Test fast immer selbst bezahlen. Ist der Wert höher als normal, kann dies viele Ursachen haben, nicht nur Krebs.
Der Nutzen der Tastuntersuchung ist eingeschränkt, da sie erst größere Veränderungen erkennen lässt. Daher setzen viele Krebsmediziner und Urologen auf die PSA-Testung, die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens in einer Blutprobe.
Auch der Nutzen dieser Untersuchung zur Krebsfrüherkennung ist jedoch umstritten. Ist ein Mann bereits an einem Prostatakarzinom erkrankt, sieht dies anders aus: Zur Behandlungsplanung und zur Kontrolle eines Behandlungserfolgs bei Krebspatienten hat der PSA-Test dagegen einen wichtigen Stellenwert.
Das Prostata-spezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Im Prostatasekret dient es der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über. Daher lässt es sich mit einem relativ einfachen Labortest aus einer Blutprobe nachweisen.
Der Normalwert liegt bei gesunden Männern im Bereich von null bis höchstens vier Milliardstel-Gramm (Nanogramm, ng) pro Milliliter Blut.
Werte zwischen 2 ng/ml und 4 ng/ml gelten den meisten Experten allerdings bereits als kontrollbedürftig. Die Untersuchung sollte nach einem Jahr oder früher wiederholt werden.
Als Ursachen eines PSA-Anstiegs kommen zum Beispiel Entzündungen oder andere vergleichsweise harmlose Auslöser infrage, aber auch kleine Tumoren.
Bei höheren Werten (über 4 ng/ml) wird ein Krebsverdacht wahrscheinlicher und muss weiter abgeklärt werden. Eine akute Harnwegsinfektion oder eine Infektion der Prostata kann allerdings kurzfristig ebenfalls zu höheren Werten führen.
Ist der Wert aber mehrfach und über einen längeren Zeitraum erhöht, empfehlen Ärzte betroffenen Patienten dann meist die Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie.
Diese Konsequenz sollte allen Männern bewusst sein, die einen PSA-Test durchführen lassen möchten.
Erhöhter PSA-Wert: Fehlerquellen und nicht krebsbezogene Ursachen
Nicht nur Krebs, sondern auch gutartige Prostataadenome sowie Entzündungen der Prostata oder der Blase erhöhen die Ausschüttung des Prostata-spezifischen Antigens ins Blut. Dann verändern sich auch die PSA-Werte.
Die Prostata reagiert zudem auf Druck: Hat der Arzt die Tastuntersuchung bereits durchgeführt, darf danach kein Blut für den PSA-Test mehr abgenommen werden. Vor der Blutabnahme sollten körperliche Anstrengung, Geschlechtsverkehr und Druck auf die Prostata vermieden werden, so die Empfehlung vieler Experten.
Welchen Einfluss zum Beispiel Radfahren tatsächlich auf die PSA-Werte hat, ist allerdings umstritten.
Auch die Nutzung verschiedener Testverfahren oder Laborsets unterschiedlicher Firmen können zu Abweichungen bei den Ergebnissen führen. Nach Möglichkeit sollte bei Kontrolluntersuchungen immer der gleiche Test wie beim vorigen Mal verwendet werden.
Wie verlässlich sind hohe Werte? Ist der Wert erhöht, sollte der Test wegen möglicher Fehlerquellen zunächst wiederholt werden, eventuell auch erst im Abstand von einigen Wochen oder Monaten. Bei Verdacht auf eine Entzündung der Harnwege oder der Prostata sollte der Wert allenfalls zur Kontrolle genutzt werden, ob eine Behandlung des Infekts wirkt, nicht aber zur Krebsfrüherkennung.
Ein einzelner Befund reicht für einen Krebsverdacht zunächst nicht aus.
Bleibt der Wert bei mehreren Messungen über mehrere Wochen hinweg immer hoch, oder steigt er sogar weiter an? Dies erhärtet zwar einen Krebsverdacht, vor allem wenn die Tastuntersuchung ebenfalls Veränderungen an der Prostata ergibt. Sicherheit bietet letztendlich jedoch nur die Untersuchung entnommener Gewebeproben unter dem Mikroskop.
PSA-Test bei Gesunden: Für wen kommt der Test infrage?
Ob ein Mann Prostatakrebs hat oder nicht, lässt sich anhand des PSA-Werts nicht sicher sagen. Bei einem hohen PSA-Wert müssen Gewebeproben aus der Prostata entnommen werden. Ob Männer länger leben, wenn sie regelmäßig den PSA-Wert bestimmen lassen, ist auch nicht klar. Vor dem Test sollten Männer deshalb wissen, was auf sie zukommen kann. Dann können sie sich für oder gegen den Test entscheiden.
Der Test ist kein Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms – der Nutzen gilt als umstritten. Gesetzlich versicherte Männer haben keinen Anspruch darauf, dass ihre Krankenversicherung die Kosten für eine PSA-Testung trägt, falls sie gesund sind und die Untersuchung nicht notwendig ist, um Symptome abzuklären. Auch privat Versicherte sollten wegen der Kostenübernahme nachfragen, wenn es nur um die Krebsfrüherkennung geht.
Viele Patienten mit Prostatakrebs sind allerdings davon überzeugt, dass der Test ihr Leben gerettet hat. Verfechter der Früherkennung mit dem PSA-Test gehen unter anderem davon aus, dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, deren Tumoren schnell und aggressiv wachsen. Bei ihnen könnte eine frühe Erkennung durch regelmäßige Untersuchungen tatsächlich dazu beitragen, ihre Lebenserwartung zu verlängern.
Ein solches aggressives Wachstum findet sich zum Beispiel nicht selten bei Männern, bei denen mehrere Erkrankungen in der Familie auf ein eventuell ererbtes Risiko hindeuten. Ein weiterer Hinweis sind Prostatakrebspatienten in der Familie, die im Alter von unter 60 oder sogar mit unter 50 Jahren erkrankt sind.
Geht es dagegen nach den schärfsten Kritikern des PSA-Tests, sollten Männer auf seine Durchführung besser ganz verzichten, weil der Nutzen nicht gesichert ist. Was nutzt es, so die Mahnung vieler Krebsexperten, sehr früh von einer Krebserkrankung zu erfahren, wenn sich dies nicht in einem Gewinn an Lebensjahren auswirkt? Dahinter steht die Überlegung, dass die meisten Männer erst in sehr fortgeschrittenem Alter erkranken - ihr Tumor würde oft gar nicht zu Beschwerden führen und ihr Leben nicht verkürzen. Erfahren sie dagegen von ihrer Krebserkrankung, führt dies zu psychischer wie körperlicher Belastung und zu möglicherweise unnötigen Behandlungen. Auch sei der Test insgesamt nicht so zuverlässig, dass er sich zur Früherkennung eignen würde.
Auch die aktuelle ärztliche Leitlinie zum Thema Prostatakarzinom mahnt zur Zurückhaltung: „Ein Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit ist nicht nachgewiesen" (für Fachkreise und Interessierte: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-022OLl_S3_Prostatakarzinom_2011.pdf).
Trotz dieser kritischen Aussage sieht die deutsche Leitlinie vor, dass Männern mit dem Wunsch nach Früherkennung der PSA-Test auf eigene Kosten angeboten werden kann, aber nur zusammen mit einer Tastuntersuchung. Der durchführende Arzt muss sie jedoch, so die Vorgabe der Leitlinie, über die tatsächliche Aussagekraft des Tests und die möglichen Folgen aufklären, also auch über die eventuelle Durchführung von Biopsien und Behandlungen, die vielleicht gar nicht notwendig sind.
Die Untersuchung sollte Männern nicht vor dem Alter von 40 angeboten werden – vorher tritt ein Prostatakarzinom praktisch nie auf. Ein Mann sollte zudem eine Lebenserwartung von mindestens zehn weiteren Jahren haben, da sonst der Test kaum Konsequenzen für ihn hat: Prostatakrebs ist fast immer eine langsam verlaufende Erkrankung, die zumindest in Frühstadien oft gar nicht behandelt werden muss.
- Für Männer mit Prostatakrebs in der Familie und Männer afroamerikanischer Herkunft gelten andere Empfehlungen: Wegen ihres möglicherweise höheren Erkrankungsrisikos benötigen sie eine Beratung, die auf ihre Situation und ihre Risiken individuell eingeht.
Neubewertung in den USA
In anderen Ländern sehen die nationalen Gesundheitsbehörden und medizinische Fachgesellschaften den PSA-Test ähnlich:
Im Frühsommer 2012 riet zum Beispiel die amerikanische "U.S. Preventive Services Task Force" von der Blutuntersuchung zur Krebsfrüherkennung ab. Eine Fassung der Empfehlungen für die allgemeine Öffentlichkeit ist, allerdings in englischer Sprache, im Internet abrufbar unter www.annals.org/content/early/2012/05/21/0003-4819-157-2-201207170-00464.full.pdf (PDF).
Auch diese Empfehlung ist nicht unwidersprochen geblieben: Ein knappes Jahr später rät die Vereinigung der amerikanischen Urologen doch wieder zum PSA-Screening, wenn auch nur nach sorgfältiger Abwägung aller Vor- und Nachteile, und nur für Männer zwischen 55 und 69 Jahren (in englischer Sprache unter www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Prostate-Cancer-Detection.pdf).
Forschung zum PSA-Test: Neue Erkenntnisse durch Studien?
Lange hofften Experten weltweit auf eine große europäische und eine U.S.-amerikanische Studie zum Nutzen der Früherkennung: Die ersten Ergebnisse aus der "ERSPC-Studie" und der "PLCO-Studie, im März 2009 gleichzeitig veröffentlicht, zeigten allerdings keinen beziehungsweise nur einen vergleichsweise geringen Nutzen der Früherkennung auf. Beide Studien laufen weiter, in regelmäßigen Zeitabständen werden neue Ergebnisse berechnet.
Die Zwischenergebnisse wurden in Deutschland schon kurz nach ihrem Erscheinen in der aktuellen S3-Leitlinie berücksichtigt.
Weitere Daten kamen im Sommer 2010 von einer schwedischen Forschergruppe, aus der "Göteborg-Studie". Sie konnten mit steigender Nachbeobachtungszeit einen gewissen Überlebensvorteil durch das PSA-Screening aufzeigen, vor allem für jüngere Männer. Die ihren Studien zugrundeliegenden Teilnehmerzahlen sind allerdings kleiner, und es gibt weitere Einschränkungen ihrer Aussagen.
Im Frühjahr 2011 veröffentlichten schwedische Wissenschaftler Daten aus einer der am längsten laufenden Studien zum Thema. Sie konnten nach 20 Jahren Nachbeobachtungszeit keinen Überlebensvorteil durch regelmäßige Früherkennung finden.
In einer Übersichtsarbeit fassten Experten für die "Cochrane Collaboration" alle aktuellen Daten zusammen. Diese Übersichtsarbeit ist Ende Januar 2013 erschienen.
Für Interessierte hat der Krebsinformationsdienst am Ende dieses Textes Details zu den Studien zusammengestellt. Bei Fragen zu weiteren Studien und Veröffentlichungen steht der Dienst am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung.
- Bisher lässt sich der Nutzen regelmäßiger PSA-Tests bei gesunden Männern nicht eindeutig bewerten. Ob man wirklich länger lebt, wenn man regelmäßig testen lässt, bleibt offen.
- Klar ist: Die Fehlerrate des Tests ist hoch. Und viele Männer werden möglicherweise zu Krebspatienten, die ohne den Test von ihrer Erkrankung nie etwas gespürt hätten.
Für oder gegen den Test? Entscheidungshilfe online
Um Männern die Entscheidung zu erleichtern, denen ein PSA-Test angeboten wurde oder die sich selbst dafür interessieren, gibt es eine Hilfestellung im Internet: Unter der Adresse www.psa-entscheidungshilfe.de haben die AOK, die Universität Bremen und der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums ein Angebot bereit gestellt.
Interessierte Männer können sich durch die interaktive Seite neutral über die Vor- und Nachteile des Tests informieren. Die Entscheidungshilfe erleichtert es zudem, eigene und persönliche Argumente für oder gegen den PSA-Test zu finden.
Aussagekraft eines PSA-Tests: Wie wahrscheinlich ist eine Krebserkrankung?
Männer, die sich für einen PSA-Test entscheiden, sollten von ihren Ärzten über die Konsequenzen aufgeklärt werden. Eine klare Krebsdiagnose wird zwar mit steigendem PSA-Wert wahrscheinlicher. Eine endgültige Aussage ist aber - auch bei hohen Werten - erst dann möglich, wenn Krebszellen in einer Gewebeprobe nachweisbar sind. Andererseits schließen auch niedrige PSA-Spiegel eine Krebserkrankung nicht aus.
Europäische und deutsche Leitlinien geben Anhaltspunkte, was sich hinter bestimmten PSA-Werten verbergen kann:
- Bei Werten unter zwei Nanogramm PSA pro Milliliter Blut (ng/ml) ist eine Kontrolle erst nach zwei oder mehr Jahren notwendig. Bei Männern zwischen 40 und 50 Jahren, deren Wert unter einem Nanogramm pro Milliliter liegt, reichen sogar vier Jahre, so die aktuelle Leitlinie.
Selbst bei so niedrigen Werten entwickelt sich allerdings bei bis zu zehn von 100 Männern trotzdem ein Karzinom in der Prostata. Diese sehr kleinen Tumoren haben aber meist keine Auswirkungen auf die Gesundheit. Eine weitere, wenn auch sehr seltene Ausnahmen sind bösartige Tumoren, die den PSA-Spiegel gar nicht beeinflussen. Sie lassen sich zurzeit mit keiner Früherkennungsmethode nachweisen. - Bei Werten von 2 - 4 ng/ml müssen zwischen 22 und 30 von hundert Männern damit rechnen, dass tatsächlich ein - wenn auch kleines - Karzinom die PSA-Quelle ist. Hier bietet vor allem die Tastuntersuchung eine wichtige Ergänzung zur Abklärung. Sofern keine weiteren Symptome vorliegen und die Tastuntersuchung unauffällig ist, sollte der Wert nach einem Jahr kontrolliert werden.
- Bei Werten von 4 - 10 ng/ml wird eine Prostatakarzinom-Diagnose wahrscheinlicher: Vier von zehn Männern müssen bei weiterführenden Untersuchungen damit rechnen, dass tatsächlich Tumorgewebe entdeckt wird. Eine Biopsie sollte überlegt werden.
- Steigt der Wert weiter und/oder liegt er bereits bei den ersten Messungen über 10 ng/ml, haben sieben von zehn Männern ein Prostatakarzinom, das sich bei den weiterführenden Untersuchungen Seite auch durch den Nachweis von Tumorgewebe sicher diagnostizieren lässt.
Unklare Befunde: Was kann den PSA-Test ergänzen?
Eine Situation, die gar nicht so selten auftritt: Der PSA-Wert ist seit einiger Zeit erhöht. Bei der anschließenden Biopsie wird aber kein Tumorgewebe gefunden. Für betroffene Männer kann dies psychisch sehr belastend sein. Für sie bedeutet dies zunächst Abwarten, weitere Untersuchungen und, vor allem bei anhaltend hohen PSA-Werten, auch eine erneute Gewebsentnahme, mehr dazu im Kapitel "Krebsverdacht abklären".
Forschung zu ergänzenden Verfahren: Neue Biomarker
In der Forschung wird intensiv nach Verbesserungen oder Alternativen zum Test auf das Prostata spezifische Antigen gesucht. Solche Untersuchungen müssten spezifischer für krebstypische Merkmale sein, sie müssten sicherer als das eher unspezifische PSA auf eine Krebserkrankung hinweisen. Nur so ließen sich bösartige Veränderungen der Prostata deutlich von gutartigen unterscheiden.
So gibt es beispielsweise die Möglichkeit, das Verhältnis des "freien" zum gesamten PSA zu bestimmen: Diese Angabe bezieht sich auf die molekulare Form, in der das prostataspezifische Antigen im Blut vorliegt.
Andere Weiterentwicklungen setzen auf neue Biomarker, die das PSA ganz ablösen sollen: Die Abkürzung EPCA steht beispielsweise für das schon früh in der Tumorbildung nachweisbare Protein "Early prostate cancer antigen". Hinter PCA3 verbirgt sich ein Gen, das in Krebszellen weitaus aktiver zu sein scheint als in normalem Prostatagewebe.
Diese und weitere Tests werden in Studien geprüft. Reif für den Einsatz in der Praxis sind die bisher beforschten Verfahren alle noch nicht, auch wenn manche Werbung anderes suggeriert.
Zum nächsten Kapitel
Für Interessierte: Neuere Studiendaten zum PSA-Test
Im Folgenden geht der Krebsinformationsdienst auf Studien zum PSA-Test ein. Aufgrund der Fülle aktueller Veröffentlichungen zum Thema handelt es sich dabei um eine Auswahl: die ERSPC-Studie, die PLCO-Studie, die Göteborg-Studie sowie die Norrköpping-Studie. Bei Fragen zu weiteren aktuellen Veröffentlichungen steht der Krebsinformationsdienst am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung.
Für Interessierte: ERSPC-Studie, Europa
In der "European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer" (in englischer Sprache unter www.erspc.org) wurden seit den frühen 90er Jahren 182.000 Männer im Alter zwischen 50 und 74 Jahren beobachtet. Die so gewonnenen Daten von 162.000 Teilnehmern zwischen 55 und 69 aus sieben verschiedenen Ländern werden zur Auswertung herangezogen. Der einen Hälfte der Männer bot man einen regelmäßigen PSA-Test an, die andere Hälfte diente als Kontrollgruppe. Auch in dieser Gruppe gab es jedoch einen Anteil von Männern, die von ihren Hausärzten PSA-Tests und digital-rektale Untersuchungen durchführen ließen.
Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von knapp neun Jahren wurden erwartungsgemäß in der PSA-Test-Gruppe bei mehr Männern Prostatakarzinome entdeckt als in der Kontrollgruppe. Bei den meisten Betroffenen führte dies zu einer mehr oder weniger belastenden Therapie mit langfristigen Folgen für die Lebensqualität, von der psychischen Belastung einer Krebsdiagnose ganz abgesehen.
Die Autoren einer ERSPC-Publikation von 2009 machen zur Erläuterung des Aufwandes im Vergleich zum Nutzen folgende Rechnung auf: Man müsste 1.410 Männer regelmäßigen Kontrollen unterziehen, um einen Todesfall an Prostatakrebs zu verhindern. Zwar ließen sich innerhalb von etwa zehn Jahren 48 Prostatakrebserkrankungen mehr entdecken als ohne regelmäßige Untersuchung. Dem einen verhinderten Todesfall stünden aber 47 Männer entgegen, bei denen die Teilnahme an der Früherkennung nur den Diagnosezeitpunkt vorverlegt - und so auch die Belastung einer Krebsdiagnose und -therapie. Ein Teil von ihnen würde voraussichtlich unabhängig von der Erkrankung an anderen Ursachen versterben und hätte ohne den PSA-Test nie von der Karzinomerkrankung erfahren.
Quelle: Schröder FH et al. (2009) Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med. 360:1320-8, DOI:10.1056/NEJMoa0810084
2011 erschien eine weitere Publikation der Gruppe: Die inzwischen ausgewerteten Daten belegen, dass ein einzelner erhöhter PSA-Wert nicht ausreicht, um eine Krebsdiagnose zu stellen. Knapp ein Fünftel der Männer, die ihren Wert regelmäßig kontrollieren ließen, erhielt mindestens einmal ein falsches Untersuchungsergebnis, das Beunruhigung und oft auch unnötige weitere Untersuchungen nach sich zog.
Quelle: Kilpeläinen TP et al. (2011): False-positive screening results in the European randomized study of screening for prostate cancer. European Journal of Cancer, 47(18): 2698-2705, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2011.06.055.
In einer 2012 erschienenen weiteren Auswertung wird der Verlust an Lebensqualität durch Krebsdiagnose und Therapie im Vergleich zum Gewinn an Lebensjahren deutlicher. Auch wurden früher veröffentlichte Zahlen leicht korrigiert: Wenn sich 1.000 Männer zwischen 55 und 69 Jahren regelmäßig einem Screening unterziehen, käme es zu 9 Todesfällen durch Prostatakrebs weniger. 45 Männer wären mit einer Krebsdiagnose und einer Therapie konfrontiert, von der sie normalerweise nichts erfahren hätten. Was das für das Leben einzelner Männer bedeutet, lässt sich aus diesen Zahlen nur bedingt ablesen: Die Forscher fanden, dass sich die persönliche Einschätzung betroffener Männer über die Zeit durchaus veränderte und die individuellen Unterschiede in der Bewertung hoch waren, auch wenn sich ein vermeintlicher "Durchschnitt" berechnen lässt. Noch verweisen die Autoren aber darauf, dass eine abschließende Bewertung des Gesamtnutzens noch einige Zeit dauern könne.
Quelle: Heijnsdijk EAM et al. (2012): Quality-of-Life Effects of Prostate-Specific Antigen Screening. N Engl J Med 367, 595-605. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1201637
Für Interessierte: PLCO-Studie, USA
Die zweite Studie wird vom Nationalen Krebsforschungsinstitut der USA (NCI) koordiniert, Informationen dazu sind in englischer Sprache abrufbar unter http://dcp.cancer.gov/plco.
Die amerikanische Studie, "Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), erfasste zwischen 1993 und 2001 rund 76.000 Männer, die entweder einmal jährlich eine Krebsvorsorge-Untersuchung erhielten oder der Kontrollgruppe ohne regelmäßige Gesundheitstests zugeordnet wurden. Als Diagnoseverfahren nutzten die beteiligten Kliniken sechs Jahre den PSA-Test und vier Jahre die digital-rektale Untersuchung.
Auch hier führten die Tests schnell zu einem Anstieg der Prostatakrebs-Diagnosezahlen in der untersuchten Gruppe. Nach einer inzwischen rund 13jährlichen Nachbeobachtungszeit konnten die U.S.-Wissenschaftler aber keine Unterschiede in den Sterberaten beider Gruppen an Prostatakrebs feststellen.
Quellen (Auswahl):
Andriole GL, Berg C et al.(2009) Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med. 360:1319-9 Doi: 10.1056/NEJMoa0810696
Prorok CP, Andriole GL et al. (2012) Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. Online vor Print: JNCI J Natl Cancer Inst (2012) doi: 10.1093/jnci/djr500.
Für Interessierte: Göteborg-Studie, Schweden
Sie wurde im Dezember 1994 gestartet, die bisher vorgelegten Auswertungen beziehen sich auf den Zeitraum bis 2008. Teilnehmer sind 20.000 schwedische Männer, die bei Studienstart zwischen 50 und 64 Jahre alt waren. Der Früherkennungs- oder "Screening"-Gruppe wurde bis zum Alter von durchschnittlich 69 Jahren alle zwei Jahre ein PSA-Test angeboten. Erst wenn ein Mann einen erhöhten Wert aufwies, wurde er aufgefordert, weitere Untersuchungen wie die digital-rektale Abtastung der Prostata, Ultraschall oder Biopsien durchführen zu lassen. Die Kontrollgruppe erhielt keine Einladung zu Früherkennungsuntersuchungen.
Zum Auswertungszeitpunkt hatten aus der Screening-Gruppe von den ursprünglich 10.000 Männern 7.758 mindestens einmal an einem PSA-Test teilgenommen, 1.046 von ihnen erhielten die Diagnose Prostatakrebs. In der größeren Kontrollgruppe war die Krebserkrankung dagegen nur bei 718 Männern festgestellt worden. Auch Daten zur Sterblichkeit liegen vor. Zur besseren Vergleichbarkeit sind sie hier auf jeweils 10.000 Männer hochgerechnet: Nach vierzehn Jahren mit regulärem Screening wären 34 Männer gestorben, ohne Screening wären es 78. Eine weitere Umrechnung, auf die bisher überschaubare Zeitspanne bezogen, sieht so aus: Wenn sich 293 Männer regelmäßig untersuchen lassen, werden zwölf die Diagnose Prostatakrebs erhalten, und ein Todesfall kann vermieden werden. Eine Auswertung der Altersstruktur, auch unter Einbeziehung der Studienverweigerer, zeigte auf: Der Nutzen des PSA-Tests kommt bei jüngeren Männern am ehesten zum Tragen - Männer über 60 profitieren bei weitem nicht mehr so stark von einer regelmäßigen Untersuchung. In der Screening-Gruppe erhielten wesentlich mehr Männer die Diagnose Krebs in einem sehr frühen Stadium, in dem gar keine Behandlung erforderlich ist. Die psychische Belastung der Krankheit blieb ihnen durch den PSA-Test jedoch nicht erspart.
Folgende Punkte schränken die Aussagekraft der Studie ein: In beiden Gruppen gab es Männer, die auf eigene Faust Früherkennungsuntersuchungen durchführen ließen. Dies zeigte sich zum Beispiel daran, dass auch in der Screening-Gruppe nicht alle Männer die Diagnose im Rahmen der Studie erhielten. Trotz der ursprünglich 20.000 Teilnehmer gilt die Studie als klein, vergleicht man sie mit den beiden vorgenannten Untersuchungen zur gleichen Fragestellung. Dies erschwert auch das Erkennen weiterer Faktoren, die ebenfalls eine Ursache für die Unterschiede in der Sterblichkeit sein könnten.
Quelle: Hugosson J et al. (2010): Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010 Jun 30.Epub ahead of print, DOI 10.1016/S1470-2045(10)70146-7
Für Interessierte: Norrköping-Studie, Schweden
Diese Untersuchung wurde 1987 in der Region Norrköping in Schweden begonnen. Erfasst waren alle Männer, die laut Bevölkerungsregister zu Beginn der Studie zwischen 50 und 69 Jahre alt waren. Knapp 1.500 von insgesamt rund 9.000 nahmen an Früherkennungsmaßnahmen teil. Dazu zählten zunächst nur digital-rektale Untersuchungen; 1993 und 1996 kamen auch PSA-Tests hinzu. Bis Mitte der 90er Jahre wurden alle Männer der Screening-Gruppe jeweils im Abstand von drei Jahren insgesamt dreimal untersucht. Eine vierte und letzte Untersuchung wurde 1996 nur Männern angeboten, die zu diesem Zeitpunkt noch jünger als 70 Jahre alt waren.
Nach 20 Jahren zeigte sich: Männer mit regelmäßiger Früherkennung starben genauso häufig an Prostatakrebs wie Männer aus der nicht regelmäßig untersuchten Kontrollgruppe.
Quelle: Sandblom G et al. (2011): Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ; 342:d1539. doi: 10.1136/bmj.d1539
Für Interessierte: Cochrane Review Januar 2013
In einer Übersichtsarbeit haben Experten für die Cochrane Collaboration bisher vorliegende Daten zusammengefasst und bewertet. Sie kommen zu dem Schluss, dass ein PSA-Screening die Sterberate an Prostatakarzinomen wohl nicht signifikant senken kann; nur eine Studie sei zu teilweise anderen Ergebnissen gelangt.
Auch die Cochrane-Autoren weisen darauf hin, welche Folgen ein Screening haben kann, und nennen Überdiagnostik und Übertherapie sowie unerwünschte Nebenwirkungen jedweder Intervention.
Wenn überhaupt, dann haben nur Männer einen Vorteil vom PSA-Screening, deren Lebenserwartung mindestens 10 bis 15 Jahre beträgt. Für Männer mit kürzerer Lebenserwartung ist ein Nutzen durch einen PSA-Test unwahrscheinlich, so der "Cochrane Review".
Quelle: Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P (2013): Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 1. Art. No.: CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.