Prostatakrebs, Teilkapitel Früherkennung:
PSA-Test noch immer umstritten

Ist Prostatakrebs zum Zeitpunkt der Diagnose auf das Organ beschränkt, so sind die Heilungsaussichten günstig. Zwei einfache, wenig belastende Untersuchungsmethoden stehen dem Arzt zur Verfügung: die Tastuntersuchung und die Bestimmung von PSA, dem prostataspezifischen Antigen, aus einer Blutprobe. Gelegentlich kommt in diesem Zusammenhang auch noch die Ultraschalluntersuchung zur Sprache. Der Nutzen dieser Früherkennungsverfahren wird in den Industrieländern allerdings kontrovers diskutiert. Vor allem die zunehmende Verbreitung des PSA-Tests steht in der Kritik.

Viele Krebsexperten gehen bisher davon aus, dass die Mehrzahl der Patienten mit Prostatakrebs durch eine frühe Diagnose nicht unbedingt an Lebensjahren gewinnt: Sie erkranken erst in fortgeschrittenem Alter und der Tumor würde bei ihnen oft gar nicht zu Beschwerden führen. Zu diesen Kritikern gehören beispielsweise Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums wie die Experten der deutschen Krebsregister (www.gekid.de, "Krebs in Deutschland", Stichwort "Prostata"). Auch das National Cancer Institute der USA sieht den Stellenwert der zur Zeit verfügbaren Möglichkeiten als nicht ausreichend belegt an (www.cancer.gov, in englischer Sprache Stichwort "Prostate Cancer").
Die Kritiker warnen vor Überdiagnose und Übertherapie:
Aufgrund von Früherkennungsmaßnahmen werden bei älteren Männern auch Karzinome entdeckt, die keine Beschwerden bereiten, sehr langsam wachsen und auch ohne Behandlung nicht lebensverkürzend wären.
Ist bei Betroffenen aber erst einmal ein erhöhter PSA-Wert festgestellt, müssen sie sich aufwändigen und belastenden Diagnoseverfahren unterziehen. Trotzdem bestätigt sich der Krebsverdacht oft auch durch wiederholte Biopsien nicht.
Werden Tumorzellen gefunden, folgen Therapien, die die Lebensqualität stark einschränken können, und die Patienten sind mit der psychischen Belastung einer Krebsdiagnose konfrontiert. 

Verfechter der Früherkennung, darunter auch Vertreter deutscher Selbsthilfegruppen, gehen unter anderem davon aus, dass es jüngere Patienten gibt, deren Tumoren unerkannt oft schnell und aggressiv wachsen. Bei ihnen könnte eine frühe Erkennung durch regelmäßige PSA-Tests tatsächlich dazu beitragen, ihre Lebenserwartung zu verlängern.

Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Krebsfrüherkennung finden sich unter www.g-ba.de/downloads/39-261-841/2009-06-18-KFU-Neufassung.pdf. Wie schwierig es sein kann, Empfehlungen zum Screening großer gesunder Bevölkerungsgruppen auszusprechen, zeigt auch der Europäische Kodex gegen den Krebs auf, in englischer Sprache unter www.cancercode.org/add_scree01.htm. Zur vielfach geäußerten Forderung nach der generellen Einführung eines PSA-Screenings hat das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin 2003 eine Stellungnahme herausgegeben, online unter www.ebm-netzwerk.de/
netzwerkarbeit/images/psa_screening.pdf.

Forschung: Nutzen der Früherkennung 2009 abschätzbar?

Lange hofften Experten weltweit auf zwei große Studien zum Nutzen der Früherkennung: Sie sollten wertvolle Hinweise auf effektive Strategien zur Prävention und Früherkennung liefern. Die ersten Veröffentlichungen, im März 2009 gleichzeitig erschienen, zeigen keinen bzw. einen vergleichsweise geringen Nutzen der Früherkennung, können die Diskussion aktuell aber vermutlich noch nicht beenden.

In der "European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer" (in englischer Sprache unter www.erspc.org) wurden seit den frühen 90er Jahren 182.000 Männer im Alter zwischen 50 und 74 Jahren beobachtet. Die Daten von 162.000 Teilnehmern zwischen 55 und 69 aus sieben verschiedenen Ländern wurden zur Auswertung herangezogen. Der einen Hälfte der Männer bot man einen regelmäßigen PSA-Test an, die andere Hälfte diente als Kontrollgruppe. Auch in dieser Gruppe gab es jedoch einen Anteil von Männern, die von ihren Hausärzten PSA-Tests und digital-rektale Untersuchungen machen ließen.
Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von knapp neun Jahren wurden erwartungsgemäß in der PSA-Test-Gruppe bei mehr Männern Prostatakarzinome entdeckt als in der Kontrollgruppe. Bei den meisten Betroffenen führte dies zu einer mehr oder weniger belastenden Therapie mit langfristigen Folgen für die Lebensqualität, von der psychischen Belastung einer Krebsdiagnose ganz abgesehen.
Die Autoren der ERSPC-Publikation machen zur Erläuterung des Aufwandes im Vergleich zum Nutzen folgende Rechnung auf: Man müsste 1.410 Männer regelmäßigen Kontrollen unterziehen, um einen Todesfall zu verhindern. Zwar ließen sich innerhalb von etwa zehn Jahren 48 Prostatakrebserkrankungen mehr entdecken als ohne regelmäßige Untersuchung. Dem einen verhinderten Todesfall stünden aber 47 Männer entgegen, bei denen die Teilnahme an der Früherkennung nur den Diagnosezeitpunkt vorverlegt - und so auch die Belastung einer Krebsdiagnose und -therapie. Ein Teil von ihnen würde voraussichtlich unabhängig von der Erkrankung an anderen Ursachen versterben und hätte ohne den PSA-Test nie von der Karzinomerkrankung erfahren.

Die zweite Studie wird vom Nationalen Krebsforschungsinstitut der USA (NCI) koordiniert, Informationen dazu sind in englischer Sprache abrufbar unter http://dcp.cancer.gov/programs-resources/
groups/ed/programs/plco/about. Die amerikanische Studie, "Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), erfasste zwischen 1993 und 2001 rund 76.000 Männer, die entweder einmal jährlich eine "Krebsvorsorge"-Untersuchung erhielten oder der Kontrollgruppe ohne regelmäßige Gesundheitstests zugeordnet wurden. Als Diagnoseverfahren nutzten die beteiligten Kliniken sechs Jahre den PSA-Test und vier Jahre die digital-rektale Untersuchung.
Auch hier führten die regelmäßigen Tests schnell zu einem Anstieg der Prostatakrebs-Diagnosezahlen in der untersuchten Gruppe. Nach einer sieben- bis zehnjährigen Nachbeobachtungszeit konnten die U.S.-Wissenschaftler aber keine Unterschiede in den Sterberaten beider Gruppen an Prostatakrebs feststellen.

Entscheidungshilfe online

Um Männern, denen ein PSA-Test angeboten wurde oder die sich selbst dafür interessieren, die Entscheidung zu erleichtern, gibt es seit dem 1. August 2008 eine Hilfestellung im Internet: Unter der Adresse www.psa-entscheidungshilfe.de haben die AOK, die Universität Bremen und der Krebsinformationsdienst ein Angebot bereit gestellt, das neutral durch die verschiedenen Vor- und Nachteile führt und die eigene Haltung deutlicher machen kann.

Gesetzliches Programm in Deutschland

In Deutschland ist nur die Tastuntersuchung Teil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms. Für die PSA-Kontrolle müssen gesetzlich versicherte Männer derzeit selbst aufkommen, wenn er zur Früherkennung eingesetzt werden soll. Die Kosten für die Abklärung von Symptomen oder der Verlaufskontrolle bei Patienten werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen dagegen übernommen. Der Stellenwert des PSA-Tests zum Massenscreening bei Gesunden wird besonders kontrovers diskutiert. Lediglich in der Einschätzung der dritten Methode, der Ultraschalluntersuchung, sind sich die Experten weitgehend einig: Als reine Screening-Maßnahme für Gesunde eignet sich dieses Verfahren nicht.

Bitte beachten: Die Aussagen zum Stellenwert der Tests in der Früherkennung dürfen nicht verwechselt werden mit der Eignung der aufgeführten Verfahren für die Diagnostik und vor allem die Verlaufskontrolle bereits erkannter Karzinome: Hier ist insbesondere die PSA-Untersuchung unverzichtbar, mehr dazu im Teilkapitel "Nachsorge"

Tastuntersuchung: Wenig aussagefähig

Das gesetzliche Früherkennungsprogramm sieht in Deutschland für Männer ab 45 einmal jährlich eine Prostatauntersuchung vor. Dabei erfragt der Arzt die bisherige Krankengeschichte und eventuelle Beschwerden oder Symptome, er untersucht die Geschlechtsorgane und die Lymphknoten und er tastet die Prostata vom Enddarm aus ab.
Für diese Untersuchung übernehmen die Krankenversicherungen die Kosten. Findet der Arztbesuch ausschließlich zur Krebsfrüherkennung statt, müssen gesetzlich Versicherte auch keine Praxisgebühr zahlen; weitere Informationen zu den Rahmenbedingungen stellt das Bundesministerium für Gesundheit unter www.bmg.bund.de zur Verfügung, Stichwort "Früherkennung". Ansprechpartner sind Hausärzte: Sie führen die Untersuchung entweder selbst durch oder überweisen zu einem Urologen oder Internisten. Eine besondere Vorbereitung, etwa eine Darmspülung, ist vor der Untersuchung nicht notwendig.

Die Prostata ist vom Enddarm aus mit dem Finger gut tastbar (digital rektale Untersuchung, DRU). So bietet sich mit der Tastuntersuchung eine wenig belastende Möglichkeit der Erkennung zumindest oberflächlich gelegener größerer Karzinome. Findet der Arzt Veränderungen, veranlasst er die weitere Abklärung. Dazu gehören der PSA-Test - hier dann nicht mehr als Früherkennungsverfahren, sondern als von der Krankenkasse bezahlte Diagnosetechnik - und eventuell die Entnahme einer Gewebeprobe durch Biopsie.

Aussagekraft: Wie sinnvoll ist die Tastuntersuchung?

Diese Maßnahme ist schon sehr lange Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms. Als dieses Programm zu Beginn der 70er-Jahre erarbeitet wurde, lagen weit weniger Daten zum Nutzen und zur Sicherheit der Früherkennung vor, als dies heute der Fall ist. Anders als bei Screening-Untersuchungen wie der Mammographie oder der Darmspiegelung, die wesentlich später eingeführt wurden, fehlten damals große Studien, die einen Nutzen der frühen Erkennung eines Prostatakarzinoms tatsächlich belegten.
Mit der Tastuntersuchung können - wenn überhaupt - nur oberflächliche Tumoren erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben, was oft bedeutet, dass die Erkrankung sich nicht mehr in einem Frühstadium befindet. Außerdem ist die Untersuchung stark von der Erfahrung und den Fähigkeiten des Untersuchers abhängig. Die Treffsicherheit der Untersuchung ist insgesamt niedrig und sinkt weiter, wenn Tumoren auf der dem Darm nicht zugewandte Seite der Prostata liegen.

Auch was den Nutzen - hier definiert als Gewinn an Lebensjahren und Senkung der Sterblichkeitsrate durch Früherkennung - angeht, gibt es die bereits erwähnten kontroversen Einschätzungen. Kritiker führen beispielsweise Aussagen des Nationalen Krebsforschungsinstituts der USA (NCI) als Quelle an. Dessen Experten sehen den Nutzen der digital rektalen Untersuchung als nicht ausreichend belegt an (in englischer Sprache unter www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/HealthProfessional).

Die Abtastung ist trotzdem bisher Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms in Deutschland geblieben.

PSA-Bestimmung: Stellenwert noch nicht belegt

Wegen der Einschränkungen der Tastuntersuchung, die erst größere Veränderungen erkennen lässt, setzen viele Krebsmediziner und Urologen heute auf die PSA-Testung zur Früherkennung. Damit ist die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens aus einer Blutprobe gemeint. Das prostataspezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Im Prostatasekret dient es der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über – so lässt es sich mit einem relativ einfachen Labortest aus einer Blutprobe nachweisen. Der Normalwert liegt bei gesunden Männern im Bereich von null bis vier Milliardstel-Gramm (Nanogramm, ng) pro Milliliter Blut.
Beim Prostatakarzinom ist die PSA-Konzentration im Blut in der Regel höher. Allerdings schließen auch niedrigere Werte als vier Nanogramm ein Prostatakarzinom nicht sicher aus.
Weil der Nutzen eines Routine-Screenings bei allen gesunden Männern bisher nicht nachgewiesen werden konnte, ist der PSA-Test nicht Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms; die Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Auch in anderen Ländern wie zum Beispiel den USA existieren ähnliche Entscheidungen (das Nationale Krebsforschungsinstitut der USA in englischer Sprache unter www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/
prostate/HealthProfessional).

Fehlerquellen: Was stört den PSA-Test?

Auch gutartige Prostataadenome und vor allem Entzündungen der Prostata oder der Blase erhöhen die Ausschüttung des prostataspezifischen Antigens. Vor der Blutabnahme sollten körperliche Anstrengung, Geschlechtsverkehr, Druck auf die Prostata wie etwa beim Fahrradfahren oder auch die Tastuntersuchung vermieden werden. Hat der Arzt die Tastuntersuchung bereits durchgeführt, sollte beim gleichen Besuch nicht anschließend Blut für den PSA-Test abgenommen, sondern bis zum nächsten Termin gewartet werden.
Ist der Wert erhöht, sollte der Test wiederholt werden, eventuell auch erst im Abstand von einigen Wochen oder Monaten – ein einzelner Befund reicht nicht für eine Krebsdiagnose aus.

Aussagekraft: Was bringt der PSA-Test in der Früherkennung?

Für bereits erkrankte Männer ist die regelmäßige Kontrolle des PSA-Spiegels eine der wichtigsten Untersuchungen überhaupt: Sie gibt Aufschluss über das Ansprechen auf die Therapie, ein steigender Blutspiegel ist ein Warnzeichen für ein Rezidiv oder das Fortschreiten der Erkrankung. Der tatsächliche Nutzen für die Früherkennung dagegen ist möglicherweise nur gering und steht in keinem Verhältnis zum Aufwand und zur Zahl von eventuell unnötig behandelter Männer, so die Zwischenergebnisse der eingangs genannten aktuellen Studien zum Thema.

Trotzdem bieten viele Ärzte den PSA-Test ihren Patienten bereits jetzt als Untersuchung an, als sogenannte "individuelle Gesundheitsleistung" (IGeL). Sie beziehen sich dabei häufig auf eine ärztliche Leitlinie, die 2002 von der Deutschen Krebsgesellschaft (www.krebsgesellschaft.de) und der Deutschen Gesellschaft für Urologie (www.dgu.de) sowie weiteren beteiligten Fachgesellschaften herausgegeben wurde. Diese Leitlinie empfahl, mit interessierten Männern zwischen dem 50. und 75. Lebensjahr ein Aufklärungsgespräch über die Möglichkeiten und Folgen des PSA-Tests zu führen. Erst wenn Patienten auch über die negativen Konsequenzen ausreichend Bescheid wissen, kann, so die Leitlinie weiter, der Test angeboten werden.
Dieses Beratungsangebot war schon früh ebenfalls in die Kritik geraten: Schon 2004 zeigte die Stiftung Warentest, dass die Mehrzahl der Urologen in einem Testgespräch keineswegs ausreichend über die Konsequenzen der PSA-Testung aufklärte (Stiftung Warentest, "TEST" Ausgabe 2/2004, www.test.de/presse/pressemitteilungen/-test-Februar-2004/1155309/1155309).

Was passiert, wenn der PSA-Test einen erhöhten Wert anzeigt? Wie wahrscheinlich ist eine Krebserkrankung?
Eine exakte Abschätzung ist anhand des PSA-Wertes allein nicht möglich, so die Europäische Gesellschaft für Urologie in ihren Leitlinien von 2007 (für Fachleute in englischer Sprache unter www.uroweb.org/professional-resources/guidelines/):

- Bei Werten unter einem Nanogramm PSA pro Milliliter Blut entwickelt sich bei etwa zehn von 100 Männern trotzdem ein Karzinom in der Prostata. Dieses würde bei den meisten Patienten aber selbst mit weiterführenden Untersuchungen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht entdeckt werden. Wenn die Werte nicht deutlich weiter steigen, haben diese sehr kleinen Tumoren auch keine Auswirkungen auf die Gesundheit. Es gibt jedoch seltene Fälle, bei denen Männer mit niedrigen PSA-Werten trotzdem an einer besonders aggressiven Tumorform erkrankt sind. Warum dies so ist und wie sich die Karzinomzellen dieser Patienten biologisch von denen der meisten anderen unterscheiden, weiß man noch nicht.

- Bei Werten von 2 - 4 ng/ml müssen zwischen 23 und 27 von hundert Männern damit rechnen, dass tatsächlich ein - wenn auch kleines - Karzinom die PSA-Quelle ist: Vier Nanogramm pro Milliliter gelten daher derzeit häufig als Anlass für weitere Untersuchungen. Die Diskussion um diesen Grenzwert kann jedoch nicht als abgeschlossen bezeichnet werden, so die europäische Fachgesellschaft. 

- Bei Werten von 4 - 10 ng/ml wird eine Prostatakarzinom-Diagnose wahrscheinlicher: Vier von zehn Männern müssen bei weiter führenden Untersuchungen damit rechnen, dass tatsächlich Tumorgewebe entdeckt wird. 

- Steigt der Wert weiter und/oder liegt er bereits bei den ersten Messungen über 10 ng/ml, haben mindestens sieben von zehn Männern ein Prostatakarzinom, das sich bei den weiterführenden Untersuchungen auch klinisch sicher nachweisen lässt.

Mehr Klarheit: Was kann den PSA-Test ergänzen?

Für betroffene Männer kann es psychisch sehr belastend sein, wenn der PSA-Wert zwar erhöht ist, bei der anschließenden Biopsie aber kein Tumorgewebe gefunden wird. Für sie bedeutet dies zunächst Abwarten und, vor allem bei weiter hohen PSA-Werten, auch eine erneute Gewebsentnahme.
Daher versuchen die Ärzte, aus dem Bluttest weitere Informationen abzuleiten. Wie sie dabei vorgehen, ist im Kapitel "Diagnostik: Was tun bei Krebsverdacht?" geschildert.

Forschung: Bessere Biomarker?

In der Forschung wird derzeit intensiv nach Verbesserungen oder Alternativen zum Test auf das Prostata spezifische Antigen gesucht. Sie müssten spezifischer sein, damit sicherer als bisher das PSA auf eine Krebserkrankung hinweisen und bösartige Veränderungen der Prostata deutlich von gutartigen unterscheiden.
So gibt es beispielsweise die Möglichkeit, das Verhältnis des "freien" zum gesamten PSA zu bestimmen: Diese Angabe bezieht sich auf die molekulare Form, in der das prostataspezifische Antigen im Blut vorliegt. Andere Weiterentwicklungen setzen auf neue Biomarker, die das PSA ganz ablösen sollen: Die Abkürzung EPCA steht beispielsweise für das schon früh in der Tumorbildung nachweisbare Protein "Early prostate cancer antigen". Hinter PCA3 verbirgt sich ein Gen, das in Krebszellen weitaus aktiver zu sein scheint als in normalem Prostatagewebe. 
Reif für den Einsatz in der Praxis sind die bisher beforschten Verfahren allerdings alle noch nicht.