Verdacht auf Magenkrebs: Diagnostische Verfahren zur Abklärung und Ausbreitungsbeurteilung

Was tun bei Beschwerden?

Magenspiegelung und Biopsie

Ergibt sich ein starker Verdacht auf eine ernstere Erkrankung des Magens, wird der Arzt eine Magenspiegelung vorschlagen und zu einem Facharzt für Innere Medizin mit der Spezialisierung Gastroenterologie überweisen, eventuell auch in die Ambulanz eines entsprechend ausgerichteten Krankenhauses.
Die Magenspiegelung oder Gastroskopie kann ambulant durchgeführt werden. Sie ist unangenehm, aber nicht schmerzhaft, und dauert meist nur wenige Minuten. Der Magen sollte möglichst entleert sein; wie lange man vorher nichts essen darf, wird bei der Terminplanung mitgeteilt. Ein Betäubungsspray in Mund und Rachen sorgt dafür, dass die Untersuchung nicht weh tut. Auf Wunsch können Patienten auch ein Beruhigungsmittel bekommen, es hilft gegen Aufregung und Würgereiz. Dann sollte man sich allerdings nach der Untersuchung abholen lassen und nicht selbst Auto fahren.

Blick auf die Magenschleimhaut

Bei der Gastroskopie wird ein biegsamer Schlauch, ein Endoskop, durch die Speiseröhre in den Magen vorgeschoben, meist bis zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Eine eingebaute Lichtquelle ermöglicht dem Untersucher einen Blick auf die Magenschleimhaut. Mit einer winzigen Zange kann er Gewebeproben aus verdächtig aussehenden Bezirken entnehmen. Diese Probenentnahme bezeichnet man als Biopsie.

Untersuchung der entnommenen Proben

Diese Proben, normalerweise fünf bis zehn von verschiedenen Stellen, werden unter dem Mikroskop untersucht. Das Aussehen der Zellen erlaubt wichtige Aussagen, und meist lässt sich schon abschätzen, wie tief die Veränderungen in die Magenwand hineinreichen. Eine eventuelle Infektion mit dem Krankheitserreger Helicobacter pylori ist aus entnommenem Gewebe diagnostizierbar. Mit molekularbiologischen Methoden lässt sich Magenkrebs von anderen Erkrankungen unterscheiden, etwa einem Magenlymphom.

Untersuchungen zur Ausbreitung der Erkrankung

Hat sich anhand dieser Zelluntersuchungen der Krankeitsverdacht bestätigt, stehen mehrere Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, um festzustellen, ob und wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat. Dabei werden auch die Regionen und Organe untersucht, in denen sich Metastasen des Magenkarzinoms bevorzugt ansiedeln. Dazu gehören Leber und Lunge, die Lymphknoten des gesamten Bauchraums und das Bauchfell. Berichtet der Patient von Knochenschmerzen oder unklaren "Rheumabeschwerden", wird auch das Skelett untersucht. Der Arzt wird versuchen, mit so wenigen Untersuchungen wie möglich ein eindeutiges Ergebnis zu erhalten, auf das die Behandlungsplanung aufgebauen kann. Welche Untersuchungen im Einzelnen jeweils durchgeführt werden, entscheiden Arzt und Patient unter Berücksichtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes und der Belastbarkeit.

Ultraschalluntersuchungen des Bauchraums und des Beckens

Diese Untersuchung können viele Ärzte direkt in der Praxis durchführen, sie ist nicht belastend. Das Ultraschallgerät wird dabei von außen über die Bauchdecke bewegt. Die Bilder liefern Erkenntnisse über die Ausbreitung eines Tumors und eventuelle Absiedelungen. Die Untersuchung begleitet Magenkrebspatienten auch später in der Nachkontrolle einer Behandlung. Eine je nach Situation eingesetzte Ergänzung ist der Ultraschall von innen, die Endosonographie: Dabei wird ist das Gerät in ein Endoskop integriert und wird wie bei der Magenspiegelung über die Speiseröhre vorgeschoben. So kann der Arzt bei Bedarf besser beurteilen, ob Lymphknoten befallen sind und wie tief Veränderungen in die Magenwand hineinreichen.

Röntgenuntersuchung des Brustkorbs

So kann beurteilt werden, ob die Lungen in Ordnung sind oder ob sich Tumorzellen abgesiedelt und daraus Metastasen gebildet haben. Verfügt der behandelnde Arzt nicht über ein Röntgengerät, kann er zum Facharzt für Radiologie überweisen.

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) des Bauchraums zeigt, wie groß der Tumor ist und ob er sich im Bauchraum zum Beispiel auf Lymphknoten oder andere Organe ausgedehnt hat. Diese Untersuchung bleibt für viele Magenkrebspatienten auch nach der ersten Behandlung wichtig, zur Kontrolle. Im Brustraum erlaubt das CT die Beurteilung der Lungen je nach Situation gelegentlich besser als die einfache Röntgenaufnahme. Auch Tumoren, die nahe am Übergang des Magens zur Speisröhre wachsen, lassen sich so gut darstellen.

Magen-Darm-Passage-Untersuchung

Diese Untersuchung galt früher als Standard, wird heute aber seltener und nur bei Bedarf durchgeführt. Unter ständiger Röntgenkontrolle schluckt der Patient einen kontrastmittelhaltigen Brei. Wie sich dieser in Speiseröhre, Magen und Dünndarm ausbreitet und wie sich der Magen während Füllung und Entleerung bewegt, liefert Informationen über den Zustand der Magenwand und vorhandene Tumoren. Eine Abwandlung ist die Doppelkontrastuntersuchung des Magens: Der Patient schluckt ein gasbildendes Granulat, meist Zitronensäure oder Natriumbikarbonat. Auf den anschließenden Röntgenaufnahmen ist die Schleimhaut von einer doppelten Kontrastschicht, nämlich dem Kontrastbrei und den gebildeten Gasbläschen, umgeben, und Veränderungen lassen sich beurteilen. Zwar lassen sich bei einer Magenspiegelung gleich Proben entnehmen, anders als bei diesen Passage-Untersuchungen. Trotzdem kann eine Untersuchung mit Kontrastmittel im Einzelfall nach wie vor nützlich sein.

Tumormarker

Viele Patienten hoffen darauf, dass sich ihre Krebserkrankung schnell und einfach an einer Blutprobe feststellen ließe oder der Verlauf so einfach zu kontrollieren sei. Tatsächlich gibt es drei Blutwerte, die bei einer Magenkrebserkrankung erhöht sein können, die sogenannten Tumormarker CA 72-4, CA-19-9 und CEA. Allerdings verändern auch andere, gutartige Erkrankungen der Bauchorgane diese Werte. Für die Diagnosestellung sind die Tumormarker daher von untergeordneter Bedeutung. Vor einer Behandlung bestimmt der Arzt die Tumormarker hauptsächlich deshalb, um zur späteren Kontrolle des Therapieerfolgs einen Vergleichswert zu haben. In der Nachsorge kann dann eine Veränderung dieses Ausgangswerts zusammen mit anderen Untersuchungsergebnissen Aufschluss über den Krankheitsverlauf geben.

Bauchspiegelung

Die Bauchspiegelung oder auch Laparoskopie wird dann durchgeführt, wenn ein Verdacht auf eine Tumorausbreitung über den Magen hinaus besteht, zum Beispiel auf die Leber oder das Bauchfell. Dieser diagnostische Eingriff wird vor allem dann notwendig, wenn sich eine Ausbreitung anders nicht sicher beurteilen lässt. Zur Laparoskopie ist ein kurzer Krankenhausaufenthalt nötig sowie eine leichte Vollnarkose. Wie bei der Magenspiegelung wird ein Schlauch benutzt, an dem eine Lichtquelle angebracht ist. Dieses Endoskop wird durch über einen kleinen Schnitt durch die Bauchdecke in das Innere des Bauchraumes vorgeschoben, sodass der Untersucher freien Blick in die Bauchhöhle hat.

Skelett-Szintigramm

Besteht etwa wegen Knochenschmerzen der Verdacht, der Tumor könne in die Knochen gestreut haben, erlaubt das Szintigramm eine Abschätzung der Ausbreitung. In eine Vene erhält der Patient einen wenig belastenden radioaktiven Marker, der sich besonders in den Knochen anreichert, wo sich Zellen schneller als normal teilen. Mit einer sogenannten Gammakamera lässt sich diese Anreicherung im Bild sichtbar machen.

Stadieneinteilung des Tumors und Ausbreitungsbeurteilung

Um eine schnelle und auch international vergleichbare Beurteilung von Krebserkrankungen möglich zu machen, nutzen Fachleute verschiedene Bewertungssysteme. Sie dienen dazu, die Befunde aus Voruntersuchungen bis hin zu den Ergebnissen von Operationen in einem kurzen, aber sofort "lesbaren" System darzustellen. Liest ein Mediziner eine solche Klassifikation im Arztbrief eines Kollegen, hat er schnell erste Anhaltspunkte und kann daraus Behandlungsmöglichkeiten ableiten. Erarbeitet und abgestimmt werden solche Systeme in der Regel von deutschen und internationalen Fachgesellschaften oder sogar der Weltgesundheitsorganisation WHO.

Auch für die Beschreibung einer Magenkrebserkrankung werden solche Systeme genutzt: Angaben, die in eine Klassifikation und Stadieneinteilung eingehen, sind

• der unter dem Mikroskop aus Proben oder nach einer Operation beurteilte Gewebetyp und die Abweichung der Zellen im Vergleich zu gesundem Gewebe
• sein biologisches Wachstumsverhalten ("Grading"),
• Sitz und Größe des Tumors anhand der Ultraschall, -CT- oder Röntgenbilder, später anhand des Operationsbefundes,
• Vorhandensein oder Abwesenheit von Tumorgewebe in Lymphknoten und Metastasen in anderen Organen anhand der CT- und Röntgenbilder oder anhand des Operationsbefundes,

sowie einige weitere, dann für die jeweilige Tumorart typische und zusammenfassende Befunde.

Histologische Klassifikation nach WHO

Diese Klassifikation der Weltbgesundheitsorganisation WHO beschreibt den Gewebetyp und die Art der Zellveränderung bei Magenkrebs, ausgehend von der mikroskopischen Untersuchung:

• Von 100 Magenkarzinomen sind etwa 95 Adenokarzinome.

Sie entstehen in den Drüsenzellen der Magenschleimhaut. Innerhalb der Gruppe der Adenokarzinome werden papilläre, tubuläre und muzinöse Typen voneinander unterschieden. Am häufigsten kommt der tubuläre Typ vor: Etwa die Hälfte aller Magenkarzinome sind tubuläre Adenokarzinome. Sogenannte Siegelringzell-Karzinome werden bei zehn von hundet Patienten gefunden. Andere Magenkarzinome, die nicht zu den Adenokarzinomen gerechnet werden, sind das adenosquamöse, das undifferenzierte und das kleinzellige Karzinom.

Kardiakarzinome und Krukenberg-Tumoren

Finden sich Tumorzellen am Übergang der Speiseröhre in den Magen, der sogenannten Kardia, zeigt nur die Gewebeuntersuchung, ob es sich um Speiseröhren- oder Magenkrebs handelt. Diese Unterscheidung ist jedoch wichtig, da die beiden Krebsformen verschieden behandelt werden.

• Da Drüsenzellen nur im Magen vorkommen, werden die von ihnen ausgehenden Adenokarzinome als Magenkrebs angesehen.
• Findet der Pathologe dagegen sogenannte Plattenepithelzellen, handelt es sich um einen Tumor der Speiseröhre, denn nur die Speiseröhre ist von Plattenepithel ausgekleidet, nicht aber der Magen.

Wird bei Frauen ein - meist fortgeschrittener - Tumor an den Eierstöcken festgestellt, kann es sich in seltenen Fällen ebenfalls um Magenkrebs handeln, um einen sogenannten Krukenbergtumor. Die Krebszellen haben sich hier über das Bauchfell ausgebreitet und sind auf die Ovarien "abgetropft". Die Erkrankung hat deshalb mit Eierstockkrebs im engeren Sinn nichts zu tun.

Grading, Ausbreitungsverhalten und Differenzierung

Das sogenannte Grading (G) gibt zusätzlich zum Gewebetyp an, wie sehr sich die untersuchten Zellen von normalem Magengewebe unterscheiden. Die Einteilung wird in drei Stufen vorgenommen: Bei G1 sind die Zellen weitgehend ausgereift, bei G3 dagegen weisen sie kaum noch gewebetypischen Eigenschaften auf, sie sind "schlecht differenziert". Zur Behandlungsplanung und der Einschätzung der Krankheitssituation spielt außer der Histologie und dem Grading auch das Wachstumsverhalten eine Rolle. So können sich Karzinome ähnlich wie Polypen von der Magenwand abheben und in die Höhlung des Magens hineinragen. Andere dringen eher wie ein Magengeschwür in die Tiefe der Magenwand ein, und eine dritte Form breitet sich flach in der gesamten Magenschleimhaut aus. Das Wachstumsverhalten hat Einfluss auf den Umfang einer Operation: Je nach Ausbreitung muss mehr oder weniger Gewebe bis hin zum gesamten Magen entfernt werden.

Mediziner unterscheiden vor allem in Deutschland in der sogenannten Lauren-Einteilung

• den intestinalen Typ: ein überwiegend kompakter und gut begrenzter Tumor, der sich chirurgisch etwas leichter fassen lässt;
• den diffusen Typ mit einem schlecht begrenzten Tumor, der großflächig in die Magenwand wächst; bei einer Operation muss in der Regel viel umfangreicher vorgegangen werden,
• und einen Mischtyp.

Beurteilung nach dem TNM-System

Die Befunde, die Ultraschall, Computertomographie oder andere bildgebende Verfahren geliefert haben, lassen sich im sogenannten TNM-System beschreiben: T steht für Tumor, N für Lymphknoten (lateinisch: nodus) und M steht für Metastase. Die Ziffern hinter den Buchstaben erfassen Tumorgröße und örtliche Ausbreitung des Tumors (T1-4), Anzahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-3) und Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (M0 oder M1).

• T1 N0 M0 beschriebe zum Beispiel einen kleinen Tumor ohne Lymphknotenbefall und ohne Metastasen.
• Bei T4 wäre der Tumor dagegen bereits in die umliegenden Gewebe eingewachsen.

Streng genommen ist diese Einteilung nur vorläufig, da erst durch eine Operation die tatsächliche Ausbreitung des Tumors zu beurteilen ist. Dokumentiert wird die endgültige TNM-Klassifikation nach der operativen Tumorentfernung durch ein vorangestelltes "p" (postoperativ oder auch pathohistologisch).

Ob ein Tumor bei einer Operation vollständig entfernt wurde, gibt die R-Klassifikation an, dabei steht R für "Tumorrest", R0 bedeutet kein Tumorrest, bei R1 fand sich ein nur im Mikroskop zu erkennender Tumorrest, bei R2 war der verbliebene Tumorrest auch mit bloßem Auge zu erkennen.

Stadieneinteilung nach UICC

Die Internationale Union gegen den Krebs (Union Internationale Contre le Cancer, UICC) beschreibt Magenkrebs und andere Tumoren in einer Stadieneinteilung von 0 bis IV. Bei Magenkrebs bedeutet dies

• Stadium 0: Der Tumor ist noch auf die oberste Schleimhautschicht begrenzt und nicht in tiefere Schichten der Magenwand eingewachsen (nicht invasiv). Die Wahrscheinlichkeit, dass ein solcher Tumor gestreut hat, ist gering, da er auch noch keinen Kontakt mit Blutbahnen oder Lymphgefäßen hat.
• Stadium IA und IB, Stadium II und Stadium IIIA und IIIB: Die genauere Einteilung des Tumors in diese Stadien erfolgt nach Tumorgröße, Ausbreitung in die Umgebung und Zahl der befallenen Lymphknoten.
• Stadium IV: Lassen sich in mehr als 15 Lymphknoten Tumorzellen nachweisen oder ist der Tumor in benachbarte Gewebe eingebrochen, wird die Erkrankung als fortgeschritten eingruppiert.
• Unabhängig von der Tumorgröße oder der Zahl der befallenen Lymphknoten wird jede Magenkrebserkrankung als Stadium IV klassifiziert, wenn Fernmetastasen vorliegen, zum Beispiel in der Leber oder anderen Organen, oder sich über das Bauchfell ausbreitet (Peritonealkarzinose).