Brustkrebs: Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen

Das Kapitel "Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen" ist Teil einer umfassenderen Information zum Thema Brustkrebs. Sie richtet sich an Patientinnen, deren Erkrankung nicht mehr auf die Brust selbst beschränkt ist und Metastasen festgestellt wurden. Frauen, bei denen nach erster Behandlung zwar ein erneutes Tumorwachstum in der Brust aufgetreten ist, aber keine Fernmetastasen vorliegen, finden Informationen für ihre Situation im Text "Lokalrezidiv".

Nur bei einem kleinen Teil der Patientinnen hat sich die Erkrankung schon zum Zeitpunkt der ersten Diagnose von Brustkrebs erkennbar im Körper ausgebreitet. Häufiger kommt es nach zunächst erfolgreicher erster Behandlung mit Operation und adjuvanter Therapie im Verlauf zu einem Rückfall, bei dem sich Krebszellen auch über die  Brust hinaus ausgebreitet haben.

Behandlungsplanung bei fortgeschrittener Erkrankung

Einzelne Brustkrebszellen können schon vor der ersten Behandlung mit dem Blut- oder Lymphstrom in andere Gewebe oder Organe verschleppt worden sein. Zwar haben viele dieser Zellen nicht die biologischen Fähigkeiten, um sich dort auch anzusiedeln, und mit der adjuvanten Hormon- oder Chemotherapie, die im ganzen Körper wirkt, wird ein großer Teil am Wachstum gehindert. 

Trotzdem kann es passieren, dass sich einzelne Zellen der Wachstumskontrolle des Körpers oder der ersten Therapie entziehen und in anderen Organen früher oder später zu Metastasen heranwachsen. Eine gezielte Suche mit ausgefeilten molekularbiologischen Methoden nach solchen einzelnen Zellen macht derzeit keinen Sinn, da man noch nicht absehen kann, welche Zellen von alleine oder durch die adjuvante Therapie zugrunde gehen und welche nicht:
Brustkrebszellen siedeln sich am häufigsten in den

• Knochen (Wirbelsäule, Rippen, Becken, Schädel),
• in der Lunge, auf dem Rippenfell (Pleura),
• in den Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins und
• in der Leber an.
• Auch die Haut und das Gehirn können befallen werden.

Risiko sinkt nur langsam

Erfahrungsgemäß zeigt sich ein Rückfall nach zunächst erfolgreicher Behandlung von Brustkrebs meist innerhalb der ersten fünf Jahre. Danach sinkt das Risiko, es bleibt aber, anders als bei vielen anderen Tumorerkrankungen, weiter vorhanden: Metastasen können auch noch Jahrzehnte später entdeckt werden. Waren Lymphknoten in der Achselhöhle befallen, muss die Patientin mit einem höheren Rückfallrisiko rechnen. Auch die biologischen  Eigenschaften der Tumorzellen spielen eine das Risiko bestimmende Rolle, zum Beispiel das Ansprechen auf Hormonentzug oder die Empfindlichkeit für Wachstumssignale.

Beschwerden lindern, Tumor kontrollieren, Belastung verkraften

Wenn bei Brustkrebs Fernmetastasen in Erscheinung treten, ist mit den derzeit zur Verfügung stehenden Mitteln nur in Ausnahmefällen eine dauerhafte Heilung zu erreichen. Ziel der Behandlung ist es, die Erkrankung über möglichst lange Zeit zu kontrollieren, tumorbedingte Symptome  zu verhindern und die Lebensqualität der Patientin zu erhalten. Die Krankheitsverläufe sind sehr unterschiedlich und auch abhängig davon, wo sich Metastasen gebildet haben. Für die Wahl der Therapie werden neben den biologischen Tumoreigenschaften  und der Krankheitsausbreitung auch das Alter, die hormonelle Situation, der allgemeine Gesundheitszustand und die Wünsche der Patientin berücksichtigt. Der erwartete Nutzen und die möglichen Nebenwirkungen jeder Therapie müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Eine fortgeschrittene Brustkrebserkrankung ist eine belastende Situation. Mit der Diagnose ist für viele Patientinnen wie für ihre Familien und Freunde eine Phase der Angst und der Unsicherheit verbunden. Eine Umfrage des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWIG) zeigte, dass für betroffene Frauen auch die Informationssuche nicht einfach ist - zum Umgang mit einer fortgeschrittenen Erkrankung gibt es weniger Informationsangebote als zur Ersterkrankung. Dies gilt sowohl für die Therapie an sich wie auch für die notwendigen Untersuchungen und auch die psychische Belastung.
Für Fragen, von Patientinnen wie von ihren Angehörigen und Freunden, steht der Krebsinformationsdienst nicht nur im Internet, sondern auch am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung.

Systemische Therapie - den ganzen Körper erreichen

Da die Erkrankung bei Auftreten von entfernten Metastasen als „systemisch“, also den ganzen Körper betreffend gilt, kommt in erster Linie eine medikamentöse Therapie in Betracht, die im ganzen Körper wirkt. Zur Verfügung stehen Hormontherapie, Chemotherapie und, für Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren, Herceptin, bei Knochenmetastasen auch Bisphosphonate. Einzelne Metastasen können jedoch auch operiert oder bestrahlt werden.

• In günstigen Fällen und bei hormonempfindlichen Tumoren wird wegen der besseren Verträglichkeit zunächst einer Hormonbehandlung der Vorzug gegeben.
• Erfordert die Erkrankungssituation aber ein schnelles Eingreifen, zum Beispiel bei starken Beschwerden oder weil das Tumorwachstum lebenswichtige Funktionen gefährdet, kommt gleich eine Chemotherapie in Betracht. Dies gilt auch für Patientinnen, deren Tumoren nicht hormonempfindlich sind.
• Wenn ein Ansprechen auf die Behandlung mit Trastuzumab (Herceptin®) zu erwarten ist, wird der Antikörper eingesetzt, meist in Kombination mit einem Zytostatikum.

Die Behandlungsstrategie bei metastasiertem Brustkrebs ist heute eine Stufentherapie, bei der die unterschiedlichen verfügbaren Medikamente nacheinander zum Einsatz kommen. Denn jede Behandlung wirkt nur gewisse Zeit. Dann entwickeln die Tumorzellen eine "Resistenz" und wachsen trotzdem weiter.
Der Wechsel auf ein Medikament, das anders wirkt, kann das Tumorwachstum und das Fortschreiten der Erkrankung dann aber oft nochmals für einige Zeit bremsen.

Der Trend geht zunehmend in Richtung des Einsatzes möglichst gut verträglicher und wirksamer Monotherapien, also einzelner Medikamente. Kombinationen von Zytostatika werden nur eingesetzt, wenn die Metastasen sich sehr rasch entwickeln und Organfunktionen bedrohen. Dann muss man versuchen, durch intensivere Therapie einen raschen Wirkungseintritt zu erreichen. Die stärkeren Nebenwirkungen werden für raschere und bessere Wirkung hier ausnahmsweise vorübergehend in Kauf genommen.
Ansonsten steht die Lebensqualität der Patientin im Vordergrund: Sie soll so wenig wie möglich durch die Behandlung beeinträchtigt werden.

Behandlung von hormonempfindlichem Tumor

Die Patientin ist vor den Wechseljahren:

• Eingesetzt werden LHRH-Analaoga, die die Hormonproduktion bremsen, in Kombination mit der Substanz Tamoxifen. Hilft Tamoxifen nicht, kommt ein Aromatase-Hemmstoff in Frage.

Die Patientin hat die Wechseljahre bereits hinter sich (eventuell auch bedingt durch die erste Therapie):

• Zuerst kommt ein Aromatase-Hemmstoff in Frage, dann Tamoxifen, gefolgt von dem abgewandelten Hemmstoff des Östrogenrezeptors Fulvestrant (Faslodex), als letztes ebenfalls ein Gestagen. Auch die Reihenfolge Aromatasehemmstoff – Fulvestrant – Tamoxifen – Gestagen ist möglich.

Mehr über die einzelnen Substanzen ist im Kapitel "Hormontherapie" zusammengestellt.

Chemotherapie

Die Chemotherapie ist erste  Wahl bei allen hormonrezeptornegativen Tumoren. Sie wird auch bei Frauen mit vorhandenen Hormonrezeptoren eingesetzt, wenn die Antihormontherapie nicht mehr wirkt. Sofern die Beschwerden gering sind und die Erkrankung langsam fortschreitet, wird eine Monotherapie gegeben, also ein einzelnes Zytostatikum. Hat die Patientin in der adjvanten Therapie kein Anthrazyklin erhalten, ist dies zunächst eine Substanz aus dieser Gruppe, andernfalls ein Taxan - bei HER2-positiven Tumoren in Kombination mit dem Antikörper Trastuzumab. Bei erneutem Fortschreiten der Erkrankung stehen weitere Zytostatika zur Verfügung, die bei einem Teil der Patientinnen das Tumorwachstum erneut bremsen können. Dazu gehören zum Beispiel Vinorelbin, Capecitabin, Gemcitabin. Relativ neu ist ein in so genannte Liposomen verpacktes Anthrazyklin, bei dem die Moleküle des Zytostatikums in kleinste Fettkügelchen verkapselt sind und deshalb besser in die Tumorzellen eindringen können. Ausführlichere Informationen über die zur Chemotherapie in Frage kommenden Zytostatika sind im Text "Chemotherapie" zusammengestellt.

Behandlung bei schnell fortschreitender Erkrankung

Bei schnell wachsenden Metastasen und starken Beschwerden, insbesondere wenn Komplikationen drohen oder Organfunktionen bedroht sind, muss man versuchen, durch intensivere Therapie rasch eine Wirkung zu erreichen. Dies gelingt oft besser mit einer Kombinationschemotherapie. Die stärkeren Nebenwirkungen werden hier ausnahmsweise vorübergehend in Kauf genommen. Ansonsten steht die Lebensqualität der Patientin im Vordergrund: Sie soll so wenig wie möglich durch die Behandlung beeinträchtigt werden.

• Abhängig auch von vorausgegangenen Behandlungen kommt zum Beispiel die Kombination eines Taxans mit Anthrazyklin, Capecitabin oder Gemcitabin in Frage. Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren erhalten Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie.
• Wenn die Erkrankung erneut fortschreitet, können andere Zytostatika wieder als Einzelmedikamente (Monotherapie) eingesetzt werden. Eine Kombinationstherapie kommt in der Regel nicht mehr in Betracht.
• Ob es sinnvoll ist, eine begonnene Therapie mit Herceptin fortzuführen, untersuchen Studien. Weil es für die Situation der fortschreitenden Erkrankung nach mehreren Vorbehandlungen keinen etablierten „besten“ Standard gibt, ist es sinnvoll, wenn Patientinnen an Studien teilnehmen, in denen auch neue, experimentelle Therapien geprüft werden.
• Das gilt besonders dann, wenn eine Patientin bereits in der adjuvanten Therapie sowohl ein Anthrazyklin als auch ein Taxan erhalten hat: Hier gibt es noch zu wenige Erfahrungen.

Behandlung von Knochenmetastasen

Metastasen von Brustkrebs entstehen häufig im Skelett. Erstes Anzeichen dafür können Schmerzen in den befallenen Knochen sein. Die Tumorzellen stören vom Knochenmark aus das Gleichgewicht von Knochenaufbau und Knochenabbau, indem sie Knochen abbauende Zellen zu vermehrter Aktivität anregen. Dadurch kommt es zur Auflösung von Knochen in der Umgebung der Metastase. Ausgedehnte Knochenzerstörung kann die Stabilität gefährden und Knochenbrüche begünstigen. Bei nachgewiesenen Knochenmetastasen wird zusätzlich zur anderweitigen Behandlung ein Medikament aus der Gruppe der Bisphosphonate gegeben. Bisphosphonate lagern sich an die Knochensubstanz an und hemmen die knochenabbauenden Zellen. Durch Hemmung der metastasenbedingten Knochenzerstörung lässt sich die Gefahr von Komplikationen verringern, vor allem die von Knochenbrüchen. Zudem wirken Bisphosphonate auch gegen die Schmerzen.

Bestrahlung wirkt gegen Schmerzen

Auch eine Bestrahlung der Metastasen kann die Gefahr von Knochenbrüchen in der Regel abwenden, der Knochen verfestigt sich wieder. Die Bestrahlung wirkt, zusätzlich zur medikamentösen Therapie, ebenfalls gut gegen Schmerzen. Eine mögliche Alternative zur Bestrahlung von außen ist die Gabe von radioaktiven Substanzen in die Blutbahn, die sich in von Metastasen befallenen Knochenbereichen anreichern und dort ihre Strahlung abgeben (Radionuklidtherapie). Auch damit lassen sich Rückbildungen der Knochenmetastasen und eine Schmerzlinderung erreichen. Allerdings kann es hier zu Beeinträchtigungen der Blutzellenbildung im Knochenmark kommen. Falls Knochenbrüche drohen oder bereits eingetreten sind, kann manchmal eine Operation zur Stabilisierung erforderlich sein. Dies gilt besonders im Bereich der Wirbelsäule und der Beinknochen. Brüche in Wirbelkörpern können zur Schädigung des Rückenmarks führen, mit der möglichen Folge einer Querschnittslähmung. Diese Komplikation gilt es zu verhindern.

Behandlung von Organ-, und Gehirn- oder Hautmetastasen

In der Regel lassen sich Metastasen eines Brusttumors in einzelnen Organen nicht einzeln behandeln, sie werden also fast nie zum Beispiel in einer Operation entfernt. Ausnahmen sind die gezielte Bestrahlung von Metastasen im Gehirn, in den Knochen oder das gezielte Auftragen einer Salbe mit einem Zytostatikum etwa bei Hautmetastasen. Auch hier wird aber den meisten Patientinnen zusätzlich eine systemische, also im ganzen Körper wirksame medikamentöse Therapie vorgeschlagen werden.

Behandlung eines Pleuraergusses

Metastasen können sich auch auf dem Lungenfell (Pleura) bilden. Die Folge ist eine Flüssigkeitsabsonderung in den Spalt zwischen Lunge und Brustkorb (Pleuraspalt). Dieser tumorbedingte Pleuraerguss schränkt die Atembewegung der Lunge ein, führt zu Atemnot und verursacht oft auch Schmerzen. Die Punktion der Flüssigkeit schafft nur vorübergehend Abhilfe, da der Erguss wieder nachläuft. Akute Atemnot lässt sich auf diese Weise aber sofort lindern. Am erfolgreichsten sind Maßnahmen zur Verklebung des Pleuraspalts (Pleurodese). Dies lässt sich durch Einbringen verschiedener Medikamente in den Pleuraspalt erreichen, die eine lokale Entzündung verursachen und dadurch zur Verklebung führen.

Erfolgsaussichten einer Therapie

Wenn Brustkrebs Metastasen gebildet hat, ist eine langfristige Heilung derzeit nur in Einzelfällen zu erreichen. Aber durch individuell angepassten und abgestuften Einsatz der heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten kann die Erkrankung in der Regel für längere Zeit kontrolliert werden, oft für viele Jahre.

Die Krankheitsverläufe sind allerdings individuell sehr unterschiedlich und unter anderem abhängig von der Ausdehnung der Metastasierung, von der Geschwindigkeit des Tumorwachstums und vom Allgemeinzustand. Zahlenangaben zur Lebenszeit mit metastasierter Brustkrebserkrankung sind für den Einzelfall sehr schwierig, auch wenn manche Patientin gerne genauer wüsste, was sie erwartet. Wenn überhaupt, dann kann mehr als eine sehr allgemeine Durchschnittsangabe nur vom behandelnden Arzt kommen. Mit ihm sollten betroffene Patientinnen auch besprechen, welchen Nutzen jeweils eine Therapie hat und welchen Einfluss auf die Lebensqualität sie haben könnte:

• Die Behandlung tumorbedingter Komplikationen und die Besserung von Beschwerden hat große Fortschritte gemacht, so dass eine gute Lebensqualität auch mit Brustkrebs für viele Frauen über lange Zeit möglich ist.

Erst wenn eine Tumorerkrankung trotz aller Maßnahmen rasch fortschreitet, müssen Patientinnen unter Umständen mit rasch wechselnden belastenden Symptomen rechnen. Dann ist eine engmaschige so genannte palliative Versorgung wichtig. Welche Unterstützung im Alltag eine betroffene Frau benötigt und wie viel, ob sie beispielsweise einen Pflegedienst oder andere Einrichtungen in Anspruch nehmen muss oder nicht, ist allerdings höchst unterschiedlich. Auch hier sind Voraussagen nur schwer möglich; am ehesten können die behandelnden Ärzte hier Auskünfte geben. Wie eine palliative Versorgung organisiert werden kann, wenn sie sich als notwendig erweist, hat der Krebsinformationsdienst in einem Informationsblatt als PDF-Datei zusammengestellt.