Behandlung bei Dickdarmkrebs: Chemotherapie und Bestrahlung

Chemotherapie und Bestrahlung spielen bei der Behandlung von Darmkrebs eine wichtige Rolle, und dies entweder einzeln oder in Kombination.
Die kombinierte Radiochemotherapie kann beispielsweise vor einer Operation eingesetzt werden. Sie gilt für Patienten mit Rektumkarzinomen ab Stadium II als Standard, um die Tumoren nach Möglichkeit zu verkleinern und den Eingriff weniger belastend zu machen. Diese Art der Therapie bezeichnet man als neoadjuvant.
Nach einer Operation tragen Chemotherapie oder bei Rektumkarzinomen auch die Radiochemotherapie zur Festigung des Behandlungserfolgs bei und senken das Rückfallrisiko.
Vor allem die Chemotherapie kann bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung als sogenannte palliative Behandlung den weiteren Krankheitsverlauf verzögern, selbst wenn es nicht gelingt, Tumorgewebe vollständig zurückzudrängen.

Chemotherapie mit zytostatischen Medikamenten

Zur Vorbehandlung vor einer Operation, zur neoadjuvanten Therapie, wird eine Chemotherapie bei Darmkrebs alleine nur selten eingesetzt: Infrage kommt für Patienten mit Rektumkarzinom dagegen eine Kombination der "Chemo" mit einer Bestrahlung oder eine Bestrahlung allein, mehr dazu am Ende der Seite.

Eine große Rolle spielt dagegen die zytostatische Nachbehandlung nach einer Operation. Sie kann meist ambulant durchgeführt werden, also von zu Hause aus. Die sogenannte adjuvante Therapie trägt, so zeigen viele Studien, entscheidend dazu bei, das Rückfallrisiko von Krebspatienten mit einem Kolon- oder Rektumkarzinom zu senken. Auf diese begleitende "Chemo" wird heute nur bei Patienten mit kleinen Tumoren ganz verzichtet, die die Darmwand nicht durchwachsen oder gar durchbrochen haben, und nur dann, wenn keine Lymphknoten befallen sind (Stadium UICC-I).
Bei Patienten mit einer Erkrankung im Stadium UICC-II sind zum Nutzen der adjuvanten Therapie noch Fragen offen. Hier unterliegt die Chemotherapie derzeit noch einer "Kann"-Entscheidung.
Fachleute empfehlen Betroffenen, nach Möglichkeit an Studien teilzunehmen, in denen der Nutzen einer solchen adjuvanten Therapie geprüft wird.

Patienten mit Dickdarmkrebs im Stadium III wird die Behandlung dagegen auf jeden Fall empfohlen, selbst dann, wenn bei ihnen nach der Operation keine Tumorreste mehr nachweisbar sind. 

Ist die Erkrankung fortgeschritten und liegen Metastasen vor, ist die Behandlung mit zytostatischen Medikamenten die wichtigste Therapie überhaupt - sie kann das Tumorwachstum verlangsamen oder sogar aufhalten und trägt so oft auch zur Linderung krankheitsbedingter Beschwerden bei. Sprechen Metastasen auf die Therapie an und verkleinern sich deutlich, kann auf eine Chemotherapie in Ausnahmefällen sogar noch eine Operation der Tochtergeschwülste folgen. Die Chemotherapie lässt sich heute zudem mit neuen zielgerichteten Medikamenten kombinieren.

Wann ist eine Chemotherapie nicht möglich?

Patienten, denen es aufgrund der Krebserkrankung oder auch wegen anderer Leiden körperlich sehr schlecht geht, vertragen eine zytostatische Behandlung unter Umständen nicht.
So können beispielsweise Untergewicht und Mangelernährung oder auch eine schwere Infektion die Anwendung begrenzen. Als Risikofaktoren, die einer Chemotherapie eventuell im Weg stehen, gelten außerdem bestimmte Herzerkrankungen oder eine stark eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion.
Das Alter eines Betroffenen als solches spielt dagegen keine Rolle - entscheidend ist auch bei betagten Patienten allein der Allgemeinzustand.

Wie läuft die Behandlung ab?

Die meisten Medikamente, die heute gegen Darmkrebs eingesetzt werden, müssen über eine Infusion in die Vene gegeben werden. Ein neueres Mittel, das Capecitabin, kann auch geschluckt werden, eignet sich aber nicht für alle Krankheitsstadien beziehungsweise Situationen.
In vielen "Protokollen", den Behandlungsplänen, werden verschiedene Substanzen miteinander kombiniert. Die Behandlung dauert meist mehrere Wochen, in denen in festen Zeitabständen die Infusionen gegeben werden. Bei der palliativen Behandlung einer fortgeschrittenen Erkrankung kann eine Chemotherapie unter Umständen auch fortlaufend angewendet werden, solange sich eine ausreichende Wirkung zeigt.

Welche Substanzen kommen zum Einsatz?

Gute Erfolge lassen sich mit einer Platinverbindung erzielen, dem Oxaliplatin. Die Substanz wird meist mit anderen Zytostatika kombiniert oder im Wechsel gegeben. Dazu zählen Fluoruracil (5-FU) und Folinsäure (mehr zu diesen Substanzen hier). Als derzeit einzige Substanz zum Einnehmen statt zur Infusion steht Capecitabin zur Verfügung, eine chemische Vorstufe von Fluoruracil. Bei fortgeschrittener Erkrankung setzen die Ärzte auch andere Stoffe ein, zum Beispiel Irinotecan.
Neue Kombinationen und Substanzen werden in klinischen Studien geprüft.

Im Sommer 2009 schränkt die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen allerdings die bisherigen Empfehlung einer Kombination von Oxaliplatin und Fluorouracil bzw. Folinsäure ein: Bei Betroffenen im Alter von über 70 Jahren sollte aktuell auf die Platinverbindung verzichtet werden, bis aufgetretene Sicherheitsbedenken geklärt seien (zitiert nach http://www.dgvs.de/1037.php).

Nebenwirkungen und Therapiefolgen

Vor allem die Platin-haltigen Therapien können erhebliche Nebenwirkungen verursachen, mit ein Grund für die aktuelle Einschränkung auf Patienten jünger als 70 Jahre und in vergleichsweise gutem Allgemeinzustand.

Da die Nebenwirkungen aus Studien bekannt ist, erhalten Betroffene heute von vornherein Medikamente, die zum Beispiel Übelkeit sehr wirkungsvoll unterdrücken.
Einige Patienten müssen mit Spätschäden der Therapie rechnen: Von den Platinverbindungen ist bekannt, dass sie zu so genannten Neuropathien führen können, also zu Gefühlsstörungen wie Missempfindungen, Taubheit oder Kribbeln in der Haut. Bisher lässt sich vor Behandlungsbeginn allerdings nicht sagen, welche Patienten betroffen sein werden und welche nicht. Mehr zur Abhilfe gegen Nebenwirkungen und Folgen hat der Krebsinformationsdienst hier zusammengestellt: "Chemotherapie - kann man Nebenwirkungen vermeiden?".

Radiotherapie (Bestrahlung)

Die alleinige Bestrahlung  spielt in der Behandlung von Kolonkarzinomen in den oberen Darmabschnitten keine Rolle.
Bei Rektumkarzinomen kann sie dagegen vor einer Operation angewendet werden. Für viele Patienten mit diesen Tumoren des Enddarms gilt heute auch eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie als sinnvoll, entweder vor oder nach einer Operation. Die Tumorkontrolle scheint durch diese Kombination besser möglich zu sein als durch Bestrahlung alleine, so eine aktuelle Übersichtsarbeit von 2009 (Cochrane Review 1/2009). Noch ist allerdings, so die Autoren dieser Arbeit, der Vergleich des langfristigen Nutzens von Radiochemotherapie mit einer Bestrahlung alleine vor und einer Chemotherapie nach einer Operation nicht abgeschlossen; auch die stärker ausgeprägten Nebenwirkungen müssen im Vergleich berücksichtigt werden.

Die Bestrahlung ist daneben eine wirksame Methode, um Knochenmetastasen eines Kolon- oder Rektumkarzinoms zu therapieren. Sie lindert zum einen die oft erheblichen Schmerzen, die Tumorabsiedlungen in den Knochen verursachen. Zum anderen kann sie die befallenen Stellen stabilisieren und so auch Brüchen vorbeugen.  Bis die stabilisierende Wirkung der Bestrahlung einsetzt, vergeht allerdings eine gewisse Zeit. Ist die Gefahr eines Knochenbruchs unmittelbar abzusehen, kann eine Operation der Knochenmetastase mit Schienung oder Nagelung des Knochens unter Umständen schneller Abhilfe bringen.
Etwas eingeschränkter sind die Möglichkeiten, isolierte Metastasen im Gehirn zu bestrahlen, hier steht die Prüfung der Alternative Operation sogar Vordergrund.
Mehr zur Bestrahlung, ihrer Durchführung und möglichen Therapiefolgen hat der Krebsinformationsdienst hier zusammen gestellt.

Radiochemotherapie

Die Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung gilt bei Rektumkarzinomen als wichtige Behandlungsform, auch wenn, wie oben geschildert, noch Fragen zur Wirkung im Vergleich mit einer alleinigen Bestrahlung offen sind.

Krebsmediziner setzen bei dieser Therapieform auf eine Wirkungsverstärkung: Die zur Chemotherapie verwendeten Zytostatika wirken als so genannte Radiosensitizer, weil sie das Tumorgewebe viel strahlenempfindlicher machen. Die zeitliche Abstimmung und enge Verzahnung von Chemotherapie und Bestrahlung spielt eine besondere Rolle, um die Schäden an den Krebszellen möglichst zielgenau zu setzen und ihnen keine Zeit zur Regeneration zu bieten.

Beim Patienten mit Rektumkarzinomen ab Stadium II kann die Radiochemotherapie vor der Operation, also neoadjuvant eingesetzt werden. Patienten, bei denen dies nicht geschehen ist, erhalten sie je nach Tumorstadium auch adjuvant, also anschließend an die Operation, um das Rückfallrisiko zu senken.  Nur im Stadium I, also bei kleinen Rektumkarzinomen, die ohne große Folgen für die Lebensqualität des Patienten vollständig operiert werden können, verzichtet man heute auf die begleitende Therapie.

Die Bestrahlung lässt sich mit verschiedenen Zytostatika kombinieren, die auch für die alleinige Chemotherapie bei Darmkrebs als Standard gelten (siehe oben). Der zeitliche Ablauf - wann Chemotherapie, wann Bestrahlung, wie lange die Behandlungsdauer - ist heute in so genannten Protokollen festgelegt. Um die Wirkung der Behandlung zu verbessern und langfristig auch Nebenwirkungen zu reduzieren, werden neue zeitliche Abläufe der Medikamentengabe und der Radiotherapie sowie neue Kombinationen in Therapieoptimierungsstudien geprüft.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Die Radiochemotherapie gehört zu den Behandlungsformen, die für Patienten belastend und mit vergleichsweise vielen Nebenwirkungen verbunden sind. Die Kombination wird daher nur dann eingesetzt, wenn sie Betroffenen wesentliche Vorteile in der Kontrolle ihrer Erkrankung bietet.

Möglich sind Reizungen und Entzündungsreaktionen des unteren Verdauungstraktes und der Harn- und Geschlechtsorgane, soweit sie im Strahlenfeld liegen. Dadurch sind Durchfälle, Blasenprobleme und Schmerzen möglich. Die meisten dieser Nebenwirkungen verschwinden kurz nach Therapieende wieder vollständig.
Trotzdem sollten Patienten mit einem Rektumkarzinom wissen, dass das behandelte Gewebe nach einer Radiochemotherapie auf Dauer empfindlicher bleibt und an Elastizität verliert. Auch die Funktion der Schleimhäute im Verdauungstrakt sowie die der Nerven im bestrahlten Gebiet kann nachhaltig eingeschränkt bleiben. Dies wirkt sich unter Umständen auf die Kontrolle über den Schließmuskel, die Blasenentleerung oder die Funktion der Sexualorgane aus.
Durch neue zielgerichtete Bestrahlungstechniken versuchen Radiologen heute, angrenzende Organe möglichst völlig aus dem Strahlenfeld zu halten. Schwere Spätschäden sind, wie Studien zeigen, insgesamt seltener geworden, mehr dazu hier.

Patienten, die trotz Erhalt des Schließmuskels Probleme mit der Stuhlkontrolle haben und unter häufigem Stuhldrang leiden, benötigen eine gute Beratung und Betreuung durch ihre Ärzte, siehe auch im Kapitel Operation und ihre Folgen. Betroffene mit dauerhaften Problemen bei der Stuhlkontrolle, auch als Inkontinenz bezeichnet, benötigen eine umfassende Unterstützung durch ihre behandelnden Ärzte. Wichtige Ansprechpartner sind außerdem die Selbsthilfevereinigung Deutsche ILCO e.V. (www.ilco.de) sowie die Deutsche Kontinenzgesellschaft e.V. (www.kontinenz-gesellschaft.de).

Neue Methoden, klinische Forschung

In klinischen Studien werden seit einigen Jahren Methoden erprobt, mit denen sich vor allem Lebermetastasen gezielt behandeln lassen. Dazu gehören zum Beispiel besondere Verfahren der gezielten Bestrahlung von innen (selektive interne Radiotherapie, SIRT), die "Laserverkochung" der Lebermetastasen (laserinduzierte Thermotherapie, LITT) und ähnliche Weiterentwicklungen.
Noch haben diese Techniken keinen festen Stellenwert in der Therapie von Darmkrebspatienten. Ob sie im Einzelfall oder im Rahmen von Studien zur Verfügung stehen, muss mit den behandelnden Ärzten geklärt werden.

Auch die Überwärmungstherapie, die so genannte Hyperthermie, zählt im weiteren Sinn zu den Bestrahlungsmethoden. Sie hat bislang keinen festen Stellenwert in der Darmkrebstherapie. Es gibt viele offene Fragen zu Nutzen und Nebenwirkungen. In den Medien wird dies oft anders dargestellt: Zwar gibt es gute klinischen Forschung, die von großen Kliniken und Zentren zur Hyperthermie durchgeführt wird und in denen Patienten in sorgfältig geplanten Studien behandelt werden. Daneben existiert aber auch eine ganze Reihe von Anbietern, die Hyperthermie ohne wissenschaftliche Kontrolle oder begleitende Dokumentation und gegen Zahlung oft erheblicher Summen anbieten.
Warum die Hyperthermie - vielleicht zu Unrecht - dadurch in Misskredit geraten ist, erläutert der Krebsinformationsdienst in einem Text zur Überwärmungsbehandlung.