Behandlung bei Dickdarmkrebs: Operation

Die Operation ist die wichtigste Behandlungsform bei Dickdarmkrebs. Damit sind sowohl Eingriffe zur Entfernung des Darmtumors selbst gemeint wie auch die eventuell bestehende Möglichkeit, einzelne Leber- oder Lungenmetastasen zu operieren. Bei der Operation von Kolon- und Rektumkarzinomen werden außerdem zu diagnostischen Zwecken Lymphknoten im Bauchraum entnommen, um zu prüfen, ob sich der Tumor schon über den Darm hinaus ausgebreitet hat. Schließlich können chirurgische Eingriffe notwendig werden, wenn durch Tumorgewebe, Vernarbungen oder Verengungen die Darmpassage behindert ist und damit ein Darmverschluss droht.

Auf die Operation von Darmkrebs sind die chirurgischen oder onkologisch-chirurgischen Abteilungen vieler Kliniken eingerichtet, zum Beispiel in Universitätskliniken oder in größeren städtischen und regionalen Krankenhäusern. Seit kurzem besteht für diese Kliniken zudem die Möglichkeit, ihre besondere Eignung als "Darmzentrum" zertifizieren zu lassen (eine Liste unter www.onkozert.de).
Noch haben allerdings nicht alle infrage kommenden Zentren diese Qualitätsprüfung durchlaufen; es kann also durchaus sein, dass nicht in der Liste aufgeführte Krankenhäuser ebenso geeignet sind. Einen Überblick über die Suchmöglichkeiten nach Ärzten und geeigneten Krankenhäusern vermittelt der Krebsinformationsdienst in seinem Text "Arzt- und Kliniksuche: Gute Ansprechpartner finden", zum Laden und Ausdrucken auch als PDF-Datei.

Indikationen und Ziele:
Wann wird operiert, was kann erreicht werden?

Neben der Entfernung des Tumors nutzen die Operateure den Eingriff auch zur Inspektion der Bauchhöhle und ihrer Organe. Der Chirurg tastet die Leber auf Veränderungen hin ab. Gibt es Anzeichen für einen Tumorbefall, kann eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, bei der man die Ultraschallsonde unmittelbar auf die Leber aufsetzt. Lymphknoten, die direkt zum jeweiligen Darmabschnitt gehören, werden entnommen, damit sie später unter dem Mikroskop auf Tumorbefall hin untersucht werden können. Diese Befunde, die oft erst bei einer Operation erhoben werden, tragen zum so genannten Staging bei und liefern wertvolle Hinweise für die weitere Behandlung und die Nachsorge nach einer Operation.

Operation bei Kolonkarzinom

Bei kleinen Tumoren, die nicht oder kaum über die Darmschleimhaut vorgedrungen sind (Stadium UICC-I), reicht die Operation in der Regel aus, um bei den meisten Patienten eine Heilung zu erreichen. Dabei wird der tumoröse Darmabschnitt mit einem Randsaum von gesundem Gewebe entfernt. Zur Ausbreitungsdiagnostik werden einige Lymphknoten entnommen. Der Operateur vernäht die beiden Darmenden und stellt so die Darmpassage wieder her. Diese neu geschaffene Verbindung bezeichnet man als Anastomose. Wie viel gesunder Darm und versorgende Blut- und Lymphgefäße mit entfernt werden müssen, hängt von der individuellen Situation und der genauen Lage des Tumors ab.

Bei größeren Tumoren, die die Darmwand durchbrochen haben (Stadium II oder III), wird ebenfalls der betreffende Darmabschnitt entfernt. Operationen in diesem Stadium erfordern wegen des notwendigen großen Sicherheitsabstandes zwischen Tumor und Schnittrand zum gesunden Gewebe hin nicht selten die Entfernung ausgedehnter Abschnitte des Kolons sowie angrenzender Strukturen: Mit entfernt werden möglichst alles sichtbare Tumorgewebe, das sich über den Darm hinaus ausgebreitet hat, sowie, je nach Lage des Tumors, Teile der inneren Gewebeschicht, die den Darm umgibt und die Bauchhöhle auskleidet ("Netz", lateinisch Omentum).
Die Lymphgefäße und Adern, die das entsprechende Darmgewebe versorgen, müssen wegen der Gefahr der Tumorstreuung ebenfalls entnommen werden. Wegen der komplizierten Gefäßstruktur des Darms bedeutet dies unter Umständen auch die Entfernung eigentlich gesunder Darmabschnitte, die wegen mangelnder Durchblutung sonst absterben würden.
Gelingt es, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen, ist auch in fortgeschrittenen Stadien eine Heilung möglich. Je nachdem, welches Ergebnis die Untersuchung der bei der Operation entnommenen Lymphknoten erbringt, schließt sich für betroffene Patienten aber noch eine sogenannte adjuvante Behandlung mit einer Chemotherapie an, mit dem Ziel, das Rückfallrisiko zu senken.

Liegen mehrere Tumoren in verschiedenen Darmabschnitten vor, wird man versuchen, jeden Tumor einzeln heraus zu  operieren. Die früher übliche Entfernung des gesamten Dickdarms wird, soweit möglich, heute vermieden.

• Eine Ausnahme stellen Patienten mit der so genannten familiären adenomatösen Polyposis dar. Bei ihnen muss wegen des hohen Rückfallrisikos nach Möglichkeit der gesamte Dickdarm entfernt werden; ob der Schließmuskel erhalten werden kann, wird individuell geklärt. Nach Möglichkeit versucht der Chirurg, die Reservoirfunktion des Dickdarms durch eine Dünndarmschlinge, eine Art Tasche ("Pouch"), zumindest teilweise zu ersetzen.

Um nach größeren Eingriffen dem Gewebe Zeit zur Heilung zu geben, kann es  Patienten  nützen, vorübergehend einen künstlichen Darmausgang anzulegen (Anus praeter, Kolostoma oder kurz Stoma). Ein vor dem eigentlichen Operationsgebiet gelegener Darmabschnitt wird durch die Bauchdecke nach außen geführt. Sind die Wunden gut verheilt und hat sich der Patient ausreichend erholt, lässt sich ein solches Stoma oft wieder bei einem weiteren Eingriff zurückverlagern. Dabei stellt der Chirurg die normale Darmpassage wieder her.

Operation bei Rektumkarzinom

Je größer ein Tumor ist und je näher er dem Darmausgang liegt, desto schwieriger ist es, bei der operativen Entfernung den Schließmuskel zu erhalten. Daher raten Ärzte betroffenen Patienten mit größeren Tumoren vor einer Operation zu einer so genannten neoadjuvanten Therapie, um die Geschwulst zu verkleinern und die Heilungsaussichten zu vergrößern, mehr dazu hier. Auch nach einer Operation schließt sich, außer bei sehr kleinen Tumoren, eine adjuvante Nachbehandlung an, um das Rückfallrisiko zu senken.

Wie beim Kolonkarzinom orientiert sich das Ausmaß der Operation von Rektumtumoren an der Ausbreitung über die Darmschleimhaut hinaus und am Befall benachbarten Gewebes. Nicht immer ist es möglich, selbst nach einer Vorbehandlung mit Chemotherapie oder Bestrahlung, den Schließmuskel zu erhalten. Durch das Operationsgebiet führen zudem viele Nervenstränge, Blutgefäße und Lymphknoten, die andere Organe versorgen. Die Nerven sind unter anderem auch für die Sexualfunktion wichtig, Lymph- und Blutgefäße ziehen von den Oberschenkeln durch das Becken. Daher wird man nach Möglichkeit versuchen, sie zu schonen; dies gelingt jedoch nicht bei allen Patienten.
Oft ist es nötig, zur Erleichterung der Wundheilung einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang (Anus praeter, Stoma) anzulegen.

Muss der Schließmuskel mit entfernt werden, wird das Stoma auf Dauer angelegt. Auch Patienten, bei denen der Schließmuskel erhalten bleiben konnte, haben nach Entfernung größerer Teile des Rektums aber nicht selten Probleme mit unwillkürlichem Stuhlabgang (Inkontinenz).
In den letzten Jahren wurden daher Operationsverfahren entwickelt, um gegebenenfalls die entfernten Rektumabschnitte durch einen so genannten "Pouch" oder eine Koloplastik zu ersetzen: Dazu bildet  der Chirurg aus oberen Abschnitten des Dickdarms (Kolon) operativ eine Art Beutel oder Tasche, die die Stuhlpassage verzögern. Verschiedene Techniken stehen zur Verfügung, sind aber nur bedingt als Standardverfahren anzusehen. Weitere werden in Studien geprüft.

Operationen bei fortgeschrittenen kolorektalen Tumoren
und Metastasen

Hat sich Darmkrebs auf andere Organe, in Becken und Bauchraum ausgebreitet, erhalten viele Patienten vorrangig den Vorschlag einer medikamentösen Behandlung, mit Chemotherapie und auch neuen zielgerichteten Mitteln.
Unter Umständen kommt jedoch auch eine sehr ausgedehnte Operation infrage, bis hin zur Entfernung aller mit betroffenen Organe im Becken und unteren Bauchraum. Dazu kann die Blase zählen und bei Frauen auch Gebärmutter und Eierstöcke. Diese so genannte Exenteration hat umfangreiche Folgen für die Lebensqualität der Patienten. Ob sie eine Alternative zum Beispiel zu einer Chemotherapie darstellt, muss daher vor einer Entscheidung intensiv geprüft werden.

Die Operation von Metastasen bleibt spezialisierten Zentren mit viel Erfahrung vorbehalten.

Liegen bei der Erstdiagnose einer Darmkrebserkrankung bereits Metastasen in anderen Organen vor, werden die Ärzte, je nach Allgemeinzustand des Patienten, trotzdem versuchen, den Primärtumor im Darm zu entfernen oder zumindest zu reduzieren, um die Darmpassage offen zu halten. Bei sehr fortgeschrittener Erkrankung oder bei Rückfällen der Erkrankung sind weitere Therapien aber oft  zielführender und weniger belastend, auch wenn sie das Tumorwachstum nur aufhalten und die Erkrankung nicht vollständig heilen, mehr dazu im Kapitel "Krankheitsrückfall und fortgeschrittene Darmkrebserkrankung".

In jüngerer Zeit haben jedoch Studien angedeutet, dass es sich lohnen kann, zumindest einzelne Tochtergeschwülste zu entfernen. Hat ein Patient zum Beispiel nur eine Lebermetastase, die ohne nachteilige Folgen für das sonstige Lebergewebe und dessen Blutversorgung entfernt werden kann, ist durch eine chirurgische Entfernung unter Umständen sogar noch eine Heilung möglich. Wie viele Betroffene tatsächlich von einer Operation profitieren, kann anhand der vorliegenden Studiendaten allerdings noch nicht sicher beurteilt werden.
Auch Lungenmetastasen werden heute chirurgisch angegangen, wenn dies ohne massive Verschlechterung der Lungenfunktion durchführbar ist. Da diese Eingriffe eine Öffnung des Brustkorbs erfordern, werden sie in der Regel nicht gleichzeitig mit der Erstoperation des Tumors im Bauchraum, sondern für einen späteren Zeitpunkt geplant.

Droht Patienten mit einem Darmtumor ein Verschluss oder eine Verlegung der Darmpassage, können chirurgische Eingriffe unter Umständen das Tumorwachstum aufhalten und den Transport von Stuhl durch den Darm aufrecht erhalten. Ob eine Operation aufgrund des Allgemeinzustands des Betroffenen möglich und erfolgversprechend ist, auch wenn das kranke Gewebe nicht vollständig entfernt werden kann, lässt sich pauschal nicht beurteilen - hier müssen Ärzte und Patienten nach Klärung aller Vor- und Nachteile individuell entscheiden.

Operation: Offen oder mininal invasiv?

Die meisten Darmkrebspatienten müssen mit einer offenen (Bauch-)Operation rechnen, einer sogenannten Laparotomie. Nur bei kleinsten Tumoren, den sogenannten "in situ Karzinomen", reicht unter Umständen die Entfernung während einer Darmspiegelung aus. Dies gilt jedoch nur, solange es keine Anhaltspunkte für einen Befall tieferer Wandschichten oder weiterer Darmabschnitte gibt. Haben die Ärzte Zweifel daran, dass das Tumorgewebe vollständig entfernt wurde, schließt sich auch hier eine "normale" Operation an.
Rektumkarzinome können auch vom Darmausgang her operiert werden, die komplette Entfernung des Schließmuskels ist auf diese Weise möglich. Auch hier muss der Operateur aber die Möglichkeit haben, Lymphknoten zur Ausbreitungsdiagnostik zu entnehmen, und angrenzendes Gewebe beurteilen zu können.

Wie sieht es mit der Schlüsselloch-Chirurgie aus, den minimal invasiven Techniken?
Bei der so genannten Laparoskopie eröffnet der Chirurg die Bauchhöhle nicht durch einen größeren Schnitt, sondern führt lediglich durch kleinere Einstiche und Schnitte eine Lichtquelle, eine Kamera und die notwendigen Instrumente ein. Diese Art der Operation gilt inzwischen zwar auch bei kleineren Darmtumoren als möglich. Sie ist jedoch keineswegs ein Routineverfahren, und noch steht nicht fest, ob sie Patienten die gleiche Sicherheit bietet wie eine offene Operation. Eine Laparoskopie zur Tumorentfernung soll, so Fachleute in Deutschland wie in anderen Ländern, nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Operationsfolgen und -risiken

Wie belastend eine Operation ist, hängt von individuellen Faktoren und vor allem vom Umfang des Eingriffs ab. Eine Rolle spielen auch der Allgemeinzustand eines Patienten und die Ausbreitung der Erkrankung.
Daher lässt sich kaum angeben, wie lange Betroffene voraussichtlich im Krankenhaus bleiben müssen, wann sie wieder normal essen können und wie es mit ihrer körperlichen Belastbarkeit aussehen wird.
Auch die Risiken sind pauschal nicht beurteilbar - welche Komplikationen individuell jeweils absehbar sind, wird von den Ärzten im Aufklärungsgespräch vor dem Eingriff angesprochen. Theoretisch möglich sind, wie bei jedem anderen Eingriff auch, Blutungen, Wundheilungsstörungen oder auch Infektionen. Langfristig kann es bei Patienten nach einer Darmoperation unter Umständen zu Verwachsungen kommen - oft harmlos und unbemerkt, manchmal aber schmerzhaft oder, wegen der eingeschränkten Darmbeweglichkeit und Passagestörungen, auch gefährlich. Wurden, um den Tumor vollständig entfernen zu können, auch Nerven zerstört oder geschädigt, wirkt sich dies auf die Sexualfunktion aus - über das Ausmaß der zu erwartenden Beeinträchtigung sollten Patienten den Chirurgen befragen.

Wie Patienten nach der Operation wieder zu Kräften kommen, ist im Kapitel "Rehabilitation" dargestellt. Über den Umgang mit Krankheits- und Behandlungsfolgen nach dem Abschluss der Behandlung informiert das Kapitel "Leben mit der Erkrankung".

Kontinenz: Kontrolle über den Stuhldrang

Patienten mit einem dauerhaften Stoma müssen damit rechnen, dass sie die Kontrolle über die Stuhlentleerung nur sehr eingeschränkt wieder zurückerlangen. In den ersten Monaten nach der Operation benötigen sie Zeit, um sich an die veränderte Situation zu gewöhnen und auch durch eine angepasste Ernährung die Verdauung zu beeinflussen.
Ärzte und vor allem so genannte Stomaberater können dabei helfen. Sie zeigen den Umgang mit Beuteln und Kappen und können auch über Techniken informieren, die die Darmentleerung auf wenige Zeiten am Tag reduziert, etwa durch eine Darmspülung.

In einer 2005 erschienenen Übersichtsarbeit fassten Wissenschaftler insgesamt 64 verschiedene Studien zusammen, in denen Darmkrebspatienten mit und ohne Stoma nach ihren Problemen und ihrer Lebensqualität befragt worden waren. Zu ihrer Überraschung zeigte sich, dass Patienten, die nach einem Rektumkarzinom ein Stoma bekamen, einige Zeit später in etwa mit dem Behandlungsergebnis und den Folgen für ihren Alltag ähnlich zufrieden waren wie Patienten ohne künstlichen Darmausgang.

Auch Patienten, bei denen der Schließmuskel (Sphinkter) erhalten bleibt, müssen unter Umständen in der Zeit nach der Operation mit häufigem und schlecht kontrollierbarem Stuhldrang rechnen. Sie brauchen Geduld und Unterstützung von Ärzten und Rehabilitationsfachleuten, um Abhilfe zu schaffen. Wurde die Operation noch durch eine Bestrahlung oder eine Radiochemotherapie ergänzt, kann der Schließmuskel möglicherweise auf Dauer in seiner Funktion geschädigt sein. Wie groß der Anteil hiervon betroffener Patienten ist, lässt sich nur schwer angeben: In Studien werden unterschiedliche Raten genannt - hier sollten Patienten vor der Behandlung die behandelnden Ärzte nach den Zahlen fragen, die in der jeweiligen Klinik erhoben wurden.

Unter Umständen kommen betroffene Darmkrebspatienten dann doch mit einem dauerhaften Stoma besser zurecht. Die Entscheidung für eine erneute Operation ist nicht leicht, sie sollte auch nicht zu früh und nur unter Abwägung aller Möglichkeiten getroffen werden, durch unterstützende Maßnahmen die Funktion des Schließmuskels zu trainieren oder auszugleichen.

Betroffene mit dauerhaften Problemen bei der Stuhlkontrolle, auch als Inkontinenz bezeichnet, benötigen eine gute Unterstützung durch ihre behandelnden Ärzte. Wichtige Ansprechpartner sind außerdem die Selbsthilfevereinigung Deutsche ILCO e.V. (www.ilco.de) sowie die Deutsche Kontinenzgesellschaft e.V. (www.kontinenz-gesellschaft.de).