Chemotherapie bei Brustkrebs

Wie wird eine Chemotherapie eingesetzt? Die Chemotherapie ist eine "systemische" Behandlung, die im ganzen Körper wirkt: Die Medikamente, die sogenannten Zytostatika, erhält man als Brustkrebspatientin meist als Infusion über einen Tropf. Medikamente zum Einnehmen stehen ebenfalls zur Verfügung. Allerdings sind diese Tabletten nur für besondere Krankheitssituationen zugelassen: etwa wenn die Erkrankung fortschreitet und eine Chemotherapie voraussichtlich über längere Zeit notwendig ist.

Die Therapie wird über eine bestimmte Anzahl von Wochen durchgeführt. Die Zytostatika verteilen sich im ganzen Körper. Die Wirkstoffe erreichen so auch kleine Tumorherde, die noch nicht auf Mammographien oder anderen Aufnahmen erkennbar sind. Die Chemotherapie schädigt Tumorzellen so, dass sie sich nicht mehr teilen, absterben und vom Körper abgebaut werden. Auf diese Weise soll eine Chemotherapie Brusttumoren verkleinern oder beseitigen oder deren Wachstum verlangsamen.

Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen? Die meisten Zytostatika stören die Zellteilung und wirken vor allem auf rasch wachsende Gewebe. Dazu gehören die meisten Krebsgewebe, aber auch andere Zellen, die sich ebenfalls schnell erneuern. Das betrifft zum Beispiel Haarwurzelzellen, die blutbildenden Zellen im Knochenmark und auch die Zellen von Schleimhäuten.
Typische Nebenwirkungen vieler Chemotherapien sind daher Haarausfall, Störungen der Blutbildung und damit auch der Immunfunktion sowie Müdigkeit. Schleimhautschäden in Mund, Verdauungstrakt und im Genitalbereich können auftreten. Übelkeit und Erbrechen, ebenfalls eine mögliche Nebenwirkung der Chemotherapie, kann man dagegen heute in der Regel gut vorbeugen.
Fast alle Nebenwirkungen verschwinden nach der Behandlung: Die Haare wachsen wieder nach, die Blutbildung und das Immunsystem erholen sich. Nur vergleichsweise wenige Patientinnen müssen mit Spätschäden durch eine Chemotherapie rechnen. Ob eine Frau von Spätfolgen betroffen sein könnte, wird bei den Nachsorgeuntersuchungen kontrolliert.

Eine Chemotherapie ist nicht grundsätzlich bei allen Brustkrebspatientinnen notwendig oder sinnvoll. Eine Chemotherapie kommt vor allem dann infrage, wenn Risikofaktoren für einen Rückfall vorliegen: Dies ist in der Regel der Fall,

• wenn der Tumor hormonunabhängig wächst ("hormonrezeptornegativ") und eine antihormonelle Therapie nicht wirken würde und/oder
• wenn der Tumor besonders viele HER2-Rezeptoren aufweist, als Anzeichen für eine hohe Wachstumstendenz und/oder
• wenn es sich um einen Tumor mit hoher Zellteilungsrate handelt und/oder
• wenn Lymphknoten befallen sind und/oder
• wenn man bei der Erkrankung jünger als 35 Jahre alt ist: Rein statistisch haben viele Frauen in diesem Alter vergleichsweise schneller wachsende Tumoren.

Adjuvante Therapie: Eine Chemotherapie nach der operativen Entfernung des Tumors in der Brust soll das Rückfallrisiko senken. Sie zielt auf möglicherweise zurückgebliebene, nicht sichtbare Tumorzellen ab. Die Bezeichnung adjuvant steht für ergänzend oder unterstützend. Weitere mögliche adjuvante Therapien bei Brustkrebs sind die Bestrahlung und die Antihormontherapie, je nach Situation auch eine Antikörpertherapie.

Neoadjuvante Therapie: Eine Chemotherapie, die vor der Operation eingesetzt wird, bezeichnet man als neoadjuvant. Sie ist genauso effektiv wie die adjuvante Therapie und soll nach Expertenempfehlungen bevorzugt angewendet werden. Sie senkt nicht nur das Rückfallrisiko. Der Arzt kann das Ansprechen auf die Behandlung beurteilen und gegebenenfalls die nachfolgenden Therapieschritte anpassen. Die neoadjuvante Behandlung hat insbesondere für Frauen mit großen Tumoren einen Vorteil: Sie kann den Tumor so verkleinern, dass eine Operation überhaupt erst möglich wird, oder dass statt einer Abnahme der Brust doch eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden kann.

Wichtig ist die neoadjuvante Chemotherapie auch für Frauen mit einem inflammatorischen Mammakarzinom, einer Sonderform von Brustkrebs: Hier hat sich das Tumorgewebe innerhalb meist kurzer Zeit über einen größeren Teil der Brust ausgedehnt. Die Symptome können zunächst mit denen einer Entzündung verwechselt werden. Die Chemotherapie dient dazu, die Ausbreitung der Erkrankung so schnell wie möglich zu stoppen.

Palliative Therapie: Was tun, wenn sich das Tumorgewebe nicht vollständig durch eine Operation entfernen lässt? Wenn sich die Erkrankung ausgebreitet hat und andere Organe durch Brustkrebsmetastasen befallen sind, kann vielen Patientinnen eine Chemotherapie helfen. Sie wird dann als palliative oder lindernde Behandlung bezeichnet: Sie zielt nicht auf Heilung ab, sondern soll das Tumorwachstum eindämmen und krankheitsbedingte Beschwerden mindern. Ziel der Behandlung ist es, die Lebenszeit bei guter Lebensqualität zu verlängern. Die Behandlung wird deshalb ganz individuell geplant: Wie lange sie dauert, und wie oft sie wiederholt wird, hängt von der Krankheitssituation ab.

Mit einer adjuvanten Chemotherapie wollen Ärzte das Risiko für ein Rezidiv senken, also das örtliche Wiederauftreten der Krebserkrankung oder spätere Metastasen in anderen Organen. Doch wann lässt sich das Risiko so weit beeinflussen, dass man dafür die Nebenwirkungen der Therapie in Kauf nehmen würde?

Ob eine Chemotherapie sinnvoll ist, prüfen die Ärzte nach verschiedenen pathologischen und klinischen Gesichtspunkten. Eine Rolle spielen beispielsweise:

• die Anzahl der befallenen Lymphknoten,
• die Tumorgröße,
• molekularbiologische Tumoreigenschaften oder
• das Alter, in dem man erkrankt ist.

Wie zuverlässig sind diese Schätzungen?
Für die meisten Patientinnen gehen Experten davon aus, dass sich das Risiko mit solchen Kriterien gut beurteilen lässt – auch wenn hundertprozentig genaue Voraussagen nie möglich sein werden. Es gibt allerdings Frauen, bei denen sich das individuelle Wiedererkrankungsrisiko anhand dieser Merkmale nur schwierig abschätzen lässt.

Wie helfen Genexpressionstests?
Um weitere Eigenschaften der Tumorzellen zu bestimmen, können Ärzte zusätzlich sogenannte Genexpressionstests nutzen. Diese untersuchen, wie aktiv bestimmte Gene sind. So sollen sie die individuelle Rückfallwahrscheinlichkeit bei Patientinnen vorhersagen, bei denen es nicht möglich ist, das Risiko anhand der klinischen und pathologischen Kriterien allein eindeutig abzuschätzen.

Wie sieht es mit der Kostenübernahme für Genexpressionstests aus?
Aktuell sind 4 Genexpressionstests zur Unterstützung der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen.

Die Kostenübernahme ist jedoch an Voraussetzungen geknüpft. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen einen Test nur, wenn sich diese Entscheidung nicht allein anhand der konventionellen Kriterien treffen lässt und Patientinnen frühen Brustkrebs haben, der

• Hormonrezeptor-positiv und
• HER2-negativ ist, sowie
• keine Lymphknoten befallen hat.

Wenn die Behandlung das Rückfallrisiko rund um eine Operation senken soll: Zur adjuvanten und neoadjuvanten Chemotherapie gegen Brustkrebs erhält man als Patientin in der Regel mehrere Zytostatika, entweder gleichzeitig oder nacheinander. Dabei handelt es sich meistens um Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Sie sollen die Tumorzellen abtöten oder zumindest in ihrem Wachstum stören. Diese Kombination von mehreren Substanzen kann die Wirkung der Chemotherapie verstärken - allerdings auch die Nebenwirkungen.

Wie läuft die Therapie ab? Die Therapie dauert zwischen 18 und 24 Wochen und ist in mehrere Zyklen eingeteilt. Ein Behandlungszyklus beginnt mit einer Infusion, für die man in der Regel in die Ambulanz eines Krankenhauses oder eine spezialisierte Arztpraxis kommt. Ein stationärer Aufenthalt ist für die meisten Frauen nicht notwendig. Die Medikamente werden in bestimmten Abständen gegeben. Zwischen den Infusionen hat man Behandlungspausen, in denen sich gesundes Gewebe und Organe von den zellschädigenden Wirkungen der Zytostatika erholen können. Krebszellen schaffen es in der Regel nicht, sich in dieser Zeit zu erholen. Diese "Zyklen" von Therapie und Pause werden so oft wiederholt, wie es das jeweilige Behandlungschema vorsieht.

Wenn die Behandlung das Wachstum fortgeschrittener Tumoren und Metastasen aufhalten soll: Die palliative Behandlung einer metastasierten Brustkrebserkrankung kann ebenfalls mit Infusionen durchgeführt werden, die man in aufeinander folgenden Behandlungszyklen bekommt. Für betroffene Frauen stehen je nach Situation aber auch Zytostatika zum Einnehmen zur Verfügung. Um das Fortschreiten der Erkrankung zeitweise aufzuhalten oder zu verlangsamen, reicht bei vielen Patientinnen die Therapie mit nur einem Zytostatikum aus, als sogenannte Monotherapie.

Ein weiterer Unterschied ist die Behandlungsdauer: Bei einer fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung wird die Chemotherapie so lange angewendet und wiederholt, wie sie das Fortschreiten der Erkrankung bremst. Ihr Nutzen muss deshalb noch viel deutlicher gegen die Nebenwirkungen abgewogen werden, weil betroffene Frauen bei einer längeren Therapie auch länger mit den Begleiterscheinungen der Therapie leben müssen. Daher spielt es bei der fortgeschrittenen Erkrankung eine wichtige Rolle, wie gut man die Behandlung verträgt.

Zur begleitenden, also adjuvanten, Chemotherapie eignet sich besonders eine Kombination aus sogenannten Taxanen und Mitteln aus der Gruppe der Anthrazykline. Weitere Zytostatika sind bei einem Mammakarzinom aber ebenfalls wirksam und ergänzen diese Kombination in der Regel. Dazu gehört beispielsweise Cyclophosphamid. Diese Medikamente werden als Infusion in eine Vene gegeben.

Für Frauen, deren Erkrankung fortgeschritten ist, kommen außerdem auch Zytostatika infrage, die nicht unbedingt als Infusion gegeben werden müssen. In Tablettenform stehen zum Beispiel Capecitabin sowie die Wirkstoffe Vinorelbin oder Gemcitabin zur Verfügung. Eine Übersicht zu häufig genutzten zytostatischen Substanzen, ihren Wirkmechanismen und Nebenwirkungen finden Interessierte im Text "Chemotherapie-Medikamente".

Zytostatika schädigen insbesondere Zellen, die sich häufig teilen. Das können Tumorzellen sein, aber auch Zellen von gesundem, schnell wachsenden Gewebe wie zum Beispiel die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, Haarwurzeln, die Zellen der Mundschleimhaut sowie der Magen- und Darmschleimhaut oder auch die Schleimhäute im Genitalbereich. Übelkeit und Erbrechen sind dagegen weitgehend eine allgemeine Reaktion des Körpers auf unverträgliche Stoffe.

• Vielen Frauen fallen die Haare aus. Daher erhalten Betroffene schon bei der Planung der Behandlung ein Rezept für eine Perücke.
• Schleimhautentzündungen im Mund und im weiteren Verdauungstrakt sowie im Genitalbereich sind ebenfalls möglich. Schmerzen beim Essen und Verdauungsprobleme lassen sich zum Teil durch eine angepasste Lebensmittelauswahl abmildern. Auch eine gute Mundpflege kann helfen.
• Je nachdem, wie ausgeprägt die Wirkung auf das blutbildende Knochenmark ist, nimmt die Neigung zu Infektionen zu, weil die Zahl weißer Blutkörperchen sinkt. Während der Chemotherapie sind viele Frauen körperlich weniger belastbar und müde. Eine von mehreren Ursachen kann sein, dass auch die Zahl roter Blutkörperchen für den Sauerstofftransport vorübergehend abnimmt.
• Während der Behandlung mit Zytostatika bekommt man automatisch Medikamente gegen Erbrechen verschrieben. Der Appetit lässt bei vielen Betroffenen während der Chemotherapie nach, manche Lebensmittel werden nicht mehr wie gewohnt vertragen. Für die meisten Frauen ist es aber nicht schädlich, wenn sie vorübergehend nur essen, was sie vertragen und worauf sie Lust haben.

Bekommt man zwangsläufig alle Nebenwirkungen? Welche Beschwerden auftreten und wie stark sie sind, hängt davon ab, welche Zytostatika man erhält und wie hoch sie dosiert sind. Die behandelnden Ärzte können angeben, wie wahrscheinlich welche Nebenwirkung anhand der vorliegenden Statistiken ist. Diese Zahlen leiten sie aus großen Studien ab, in denen sehr viele Patientinnen mit der jeweiligen Chemotherapie behandelt wurden.

Lässt sich die Behandlung anpassen, wenn man sehr leidet? Sind die Nebenwirkungen sehr belastend, ist es eventuell möglich, die Auswahl der Medikamente entsprechend anzupassen. Zu niedrig dosiert oder zu kurz darf die Therapie jedoch nicht sein, sonst wirkt sie nicht ausreichend.

Wie belastend die Chemotherapie insgesamt ist, unterscheidet sich auch von Patientin zu Patientin. Viele Frauen vertragen die Behandlung gut, andere leiden mit den gleichen Medikamenten unter erheblichen Einschränkungen ihrer Lebensqualität. Daher ist der Kontakt zu den Behandlungsteams während der ganzen Behandlungszeit, also auch in Therapiepausen wichtig: Treten Beschwerden auf, insbesondere solche, mit denen man aufgrund der vorherigen Aufklärung nicht gerechnet hatte, sollte man dies den Ärzten umgehend mitteilen.