Brustkrebsverdacht: Untersuchungsverfahren zur Abklärung, Beurteilung von Befunden

Diagnostik: Welche Untersuchungen sind wichtig?

Die wichtigste Untersuchung zur Abklärung von Veränderungen der Brust ist die Mammographie. Sie lässt sich durch Ultraschalluntersuchungen oder Magnetresonanztomographien meist nicht ersetzen. Nur einige sehr seltene Brustkrebsformen werden nicht in der Mammographie sichtbar.
Vor allem die Ultraschalluntersuchung kann jedoch ergänzende Informationen liefern; etwa bei jungen Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe.
Kein bildgebendes Verfahren reicht allein allerdings aus, um die Diagnose Krebs zu bestätigen: Endgültige Gewissheit liefert nur die Entnahme von kleinen Gewebeproben aus der Brust durch eine  so genannte Biopsie. Das entnommene Material wird unter dem Mikroskop auf Veränderungen hin untersucht. Mit biochemischen und molekularbiologischen Verfahren lassen sich eventuelle weitere Abweichungen gegenüber normalem Gewebe beurteilen.

In den folgenden Abschnitten werden diese Verfahren im Einzelnen erläutert.

Wann gehen?

Vor den Untersuchungen muss der Arzt wissen, ob eine Frau Hormone wie etwa die "Pille" oder Mittel gegen Wechseljahresbeschwerden einnimmt.
Bei jüngeren Frauen ist die aktuelle Zyklusphase wichtig: Hormone beeinflussen die Dichte des Brustgewebes und damit die Aussagekraft der Mammographie und der Ultraschalluntersuchung.
Ob für die Untersuchungen die "Pille" oder andere Hormone abgesetzt werden sollten, oder ob zum Beispiel für eine Mammographie die ersten Tage des Monatszyklus abgewartet werden muss, weil dann das Brustgewebe weich ist, sollte mit dem Arzt abgeklärt werden.

Wohin gehen zur Abklärung?

Frauenarzt oder Frauenärztin können erste Untersuchungen vornehmen. Dazu gehören die Tastuntersuchung der Brust und der Achselhöhlen und die Befragung nach Symptomen. Viele Frauenärzte verfügen auch über ein Ultraschallgerät in der eigenen Praxis, so dass auch diese Untersuchung schnell durchgeführt werden kann. In Brustzentren oder spezialisierten Praxen gibt es außerdem Ärzte, die sich auf die so genannte Mammasonographie spezialisiert haben und über besonders hoch auflösende Geräte verfügen.

Um eine Abklärungsmammographie durchführen zu dürfen, benötigen Ärzte jedoch eine besondere Zulassung. Daher überweisen Gynäkologen für die Röntgenuntersuchung der Brust meist zu entsprechend zertifizierten Radiologen oder anderen Fachärzten mit Mammographie-Erlaubnis.
Auch die Kernspin- oder Magnetresonanz-Mammographie wird in der Regel nur von spezialisierten Praxen oder Klinikambulanzen angeboten.

Ergibt sich ein starker Krebsverdacht aus einer Mammographie-Untersuchung, ist zur weiteren Abklärung eine Gewebeentnahme in einer Biopsie notwendig. Über die dazu notwendige apparative Einrichtung verfügen große spezialisierte Brustkrebs-Praxen sowie die Ambulanzen von Frauenkliniken und Brustzentren.

Die Kosten für die Abklärung eines Krebsverdachts oder eines anderen auffälligen Befundes werden von allen Krankenversicherungen übernommen, unabhängig vom Alter der betroffenen Frau. Für den ersten Arztbesuch wird allerdings, anders als für die Früherkennung, von gesetzlich Versicherten die Praxisgebühr erhoben.

Mammographie: Wichtige Bilder

Die Mammographie zur Abklärung von Symptomen oder Brustveränderungen wird als "kurative" Mammographie bezeichnet, um sie von der Anwendung der Technik zur Krebsfrüherkennung zu unterscheiden ("Screening-Mammographie").
Die Beurteilung von Veränderungen wird detaillierter dokumentiert als bei der Früherkennungs-Mammographie, bei der nur zwischen "unauffällig" und "auffällig", "kontrollbedürftig" unterschieden wird. Wie die Mammographie-Untersuchung durchgeführt wird, und welche Treffsicherheit sie bietet, hat der Krebsinformationsdienst hier zusammengestellt: Mammographie-Durchführung: So läuft die Untersuchung ab. 

Zur Einstufung der Mammographie-Befunde hat sich das so genannte BI-RADS-System international durchgesetzt (die Abkürzung steht für das englische Breast Imaging Reporting and Data System). In Deutschland werden die einzelnen BI-RADS-Stufen gelegentlich auch mit B1 bis B5 abgekürzt.

• BI-RADS I steht demnach für einen unauffälligen Befund,
• BI-RADS II bedeutet eine gutartige Veränderungen, ein Verdacht auf Krebs besteht aber nicht,
• BI-RADS III zeigt einen unklaren, aber eher gutartigen Befund an, der in einem halben Jahr noch einmal kontrolliert werden sollte,
• BI-RADS IV ist ein zwar unklarer, aber verdächtiger Befund - mit einer Biopsie sollte eine Gewebeprobe entnommen werden, und
• BI-RADS V steht für einen Befund, der mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Brustkrebs hindeutet, aber noch durch eine Biopsie und Gewebeuntersuchung bestätigt werden muss.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie):
Für junge Frauen und als Ergänzung der Mammographie

Zwar kann die Sonographie die Mammographie in der Brustkrebsdiagnostik nicht ersetzen: Sie ist allein weder zur Abklärung von Veränderungen noch zur Früherkennung geeignet.
Bei Frauen unter 40 Jahren, bei schwangeren oder stillenden Frauen sollte trotzdem eine Ultraschalluntersuchung vor der Mammographie durchgeführt werden: Ist der Befund eindeutig gutartig, kann so die Strahlenbelastung der Röntgenuntersuchung vermieden werden.
Mit der Sonographie lassen sich zum Beispiel gutartige Zysten - flüssigkeitsgefüllte Hohlräume - deutlich von anderen Brustveränderungen abgrenzen.

Die Ultraschalluntersuchung von Brust und Achselhöhlen ist auch für Frauen wichtig, deren Brust sehr dicht ist: Bei ihnen sollte sie möglichst als Ergänzung der Mammographie durchgeführt werden, so die aktuelle Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Auch schwer beurteilbare Befunde aus der Mammographie sollten zusätzlich durch Ultraschall abgeklärt werden.

Kernspintomographie oder Magnetresonanztomographie (MRT):
Nicht für jede Frau sinnvoll

Die Magnetresonanztomographie-Untersuchung kommt wie die Ultraschalldiagnostik ohne belastende Strahlung aus. Trotzdem kann auch sie die Mammographie nicht ersetzen, sondern allenfalls ergänzen.
Die Empfehlungen dazu, wann die Untersuchung eingesetzt werden sollte, beschränken sich zurzeit auf wenige Situationen: Dazu gehört unter anderem die genauere Eingrenzung des Befundes, wenn ein so genanntes lobuläres Mammakarzinom bereits feststeht und eine Operation geplant ist. Die Untersuchung kann auch nützlich sein, wenn der Verdacht auf gleichzeitig mehrere Tumoren in einer Brust besteht.
Um die Qualität der Aufnahmen und damit die Aussagekraft der Bilder zu verbessern, verwenden Radiologen für die Brust-Magnetresonanztomographie Kontrastmittel, das die Substanz Gadolinium enthält. Es wird über eine Armvene injiziert. Die meisten Menschen vertragen Gadolinium-haltige Kontrastmittel gut. Bei schwangeren Patientinnen oder Frauen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion werden die Ärzte prüfen, ob sich die Anwendung vertreten lässt, oder ob andere Verfahren einen Brustkrebsverdacht ebenso gut abklären.

Gewebeproben bieten Aufschluss: Biopsie bei Verdacht auf Brustkrebs

Ist eine verdächtige Veränderung gut- oder bösartig? Die Qualitätsanforderungen an die Durchführung der Früherkennungs-Mammographie sind heute so hoch, dass die Unterscheidung bei der Mehrzahl der untersuchten Frauen möglich sein sollte.
Trotzdem bleibt eine Restunsicherheit: Frauen mit auffälligen Befunden wird daher zur Entnahme kleiner Gewebeproben geraten, um die Diagnose zu sichern oder Krebs nach Möglichkeit auszuschließen.

Die so genannte Biopsie kann ambulant und meist bei örtlicher Betäubung durchgeführt werden, geht relativ schnell und birgt kaum Risiken. Infrage kommen die Stanzbiopsie und die Vakuumbiopsie, bei denen Proben mit einer Nadel entnommen werden.
Ob der verdächtige Bereich auch tatsächlich bei der Biopsie getroffen wurde, wird noch während der Untersuchung durch bildgebende Verfahren kontrolliert.
Bei schlecht zugänglichen oder auf Röntgenbildern schlecht beurteilbaren Veränderungen entnimmt der Arzt Gewebe eventuell über einen kleinen Hautschnitt, in einer "offenen Biopsie". Dazu sind eine  schwache Allgemeinnarkose und meist ein kurzer stationärer Aufenthalt erforderlich.
Eine so genannte einzeitige Operation, bei der das Gewebe schon untersucht wird (Schnellschnittuntersuchung), während die Patientin noch in Narkose liegt, um dann eventuell gleich weiter zu operieren, ist heute nicht mehr üblich.

Wie viel Zeit eine Patientin für die Durchführung der Biopsie einplanen muss, ob sie danach gleich zur Arbeit darf oder ob eine besondere Vorbereitung oder Nachbetreuung nötig ist, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Er kann auch abschätzen, wie lange es dauern wird, bis die Ergebnisse der Gewebeuntersuchungen vorliegen.

Stanzbiopsie

Die bei einer Stanzbiopsie verwendete Nadel ist etwa zwei Millimeter dick; eine so genannte Feinnadel-Biopsie mit dünneren Nadeln wird heute nicht mehr als Standardverfahren empfohlen.
Der Arzt betäubt die Haut und das darunter liegende Gewebe. Dann schiebt er unter Ultraschallkontrolle eine Führungskanüle bis zu dem verdächtigen Bereich vor. Bei nicht tastbaren und im Ultraschall nicht sichtbaren Veränderungen – etwa bei Mikrokalk - entnimmt der Arzt die Probe nicht unter sonographischer, sondern unter Röntgenkontrolle: Die Frau sitzt bei dieser "stereotaktischen Biopsie" vor dem Mammographen, der ein Bild der Brust liefert.
Wurde der verdächtige Bezirk nur in der Magnetresonanztomographie sichtbar, muss die Kontrolle der Biopsie auch mit diesem Gerät durchgeführt werden.

Die eigentliche Nadel für die Gewebeentnahme ist mit einem Biopsiegerät gekoppelt: Es sorgt dafür, dass die Entnahme verdächtigen Gewebes möglichst ohne "Verwackeln",  Abrutschen, zu tiefe oder zu flache Einstiche erfolgt. Dieses System wird auch als "Biopsie-Pistole" bezeichnet, weil die Nadel unter Druck mit hoher Geschwindigkeit ins Gewebe "geschossen" wird.  Sie stanzt mehrere kleine zylinderförmige Gewebeproben aus.
Bei tastbaren Veränderungen werden mindestens drei Stanzen aus unterschiedlichen Bereichen des verdächtigen Bezirks gewonnen, bei Herden mit verdächtigem Mikrokalk auch deutlich mehr. Die Haut muss dazu nur einmal durchstochen werden.

Die Prozedur geht schnell und ist kaum schmerzhaft. Nach der Untersuchung kann es zu Blutergüssen kommen. Eine bleibende sichtbare Narbe bleibt auf Dauer bei den meisten Frauen nicht zurück.

Vakuumbiopsie

Im Gegensatz zur Stanzbiopsie erlaubt die Vakuum-Biopsie die computergesteuerte und sehr exakte Entnahme von mehr Gewebe. Viele Praxen und Klinikambulanzen verfügen heute über die entsprechende technische Ausrüstung.
Die Vakuumbiopsie wird vor allem dann empfohlen, wenn sich auf den Mammographie-Aufnahmen Mikrokalk zeigt, so die aktuellen Leitlinien zur Brustkrebs-Diagnostik.
Die Frau liegt dabei auf dem Bauch auf einer Liege, die Brust hängt durch eine Öffnung nach unten. Anhand der gleichzeitigen Mammographie, lässt sich die genaue Lage der Veränderung in der Brust ermitteln. War die Veränderung nur in der Magnetresonanztomographie sichtbar, muss die Kontrolle auch mit dieser Untersuchungstechnik erfolgen.
Nach örtlicher Betäubung der Haut lenkt ein angeschlossener Computer die Biopsienadel gezielt an die verdächtige Stelle. Unter Vakuum wird Gewebe durch eine seitliche Öffnung in die Nadel gesaugt, abgetrennt und nach außen transportiert. Der Vorgang wird wiederholt, bis mehrere Proben entnommen sind. Bei kleinen, wenig auffälligen Veränderungen mit Mikrokalk wird das entfernte Gewebe nach der Untersuchung eventuell noch geröntgt, um sicherzustellen, dass bei der Biopsie der richtige Bereich getroffen wurde.

Die Vakuumbiopsie ist üblicherweise nicht belastend, dauert aber länger als die Stanzbiopsie und hinterlässt wegen der dickeren Nadel mit bis zu dreieinhalb Millimeter Durchmesser eine kleine Narbe. Es kann zu Blutergüssen oder gelegentlich auch Nachblutungen kommen. Eine Wundnaht ist nicht erforderlich.

Zellstreuung durch Biopsie?

Bisher gibt es keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass durch die Biopsie eventuell verschleppte Krebszellen ein Risiko darstellen. Zwar können tatsächlich Zellen aus dem Tumor herausgelöst werden. Ihnen fehlen aber offenbar die biologischen Voraussetzungen, an anderer Stelle anzuwachsen und so zur Quelle weiterer Tumoren zu werden.
Zur Sicherheit wird der Einstichkanal bei der Biopsie nach Möglichkeit so gelegt, dass er bei einer eventuell notwendigen Operation mit ausgeschnitten wird.

Offene Biopsie

Manchmal schafft die Stanz- oder Vakuumbiopsie keine ausreichende Klarheit über die Art der Veränderung, oder die Biopsie kann aus anderen Gründen nicht mit der notwendigen diagnostischen Sicherheit durchgeführt werden. Dann wird der gesamte verdächtige Bezirk durch einen Hautschnitt zur Untersuchung herausgenommen.
Nicht tastbare Veränderungen markiert der Arzt vor dem kleinen Eingriff unter Röntgenkontrolle mit einem Draht. So ist sichergestellt, dass der Chirurg auch tatsächlich den fraglichen Bezirk herausschneidet. Diese so genannte "offene", operative oder Exzisionsbiopsie erfolgt in örtlicher Betäubung, häufiger aber in Kurznarkose. Die Patientin bleibt dann meist über Nacht im Krankenhaus. Auch bei einer offenen Biopsie werden die Ärzte versuchen, den Schnitt klein zu halten und möglichst so zu führen, dass keine deutlich sichtbare Narbe entsteht. Ganz vermeiden lässt sich eine feine Narbe jedoch nicht.
Eine "einzeitige" Operation, bei der die entnommene Gewebeprobe sofort untersucht wird, während die Patientin in Narkose bleibt, um bei Krebs gleich weiter operieren zu können, ist heute nicht mehr üblich.

Auswertung: Beurteilung der Befunde

Die Proben werden an ein spezialisiertes Labor gegeben, wo das Gewebe unter dem Mikroskop und nach Möglichkeit auch schon mit biochemischen und molekularbiologischen Methoden untersucht wird. Bis das Ergebnis vorliegt, können einige Tage vergehen.
Bei den meisten Frauen lässt sich die Diagnose Brustkrebs anhand des Biopsiematerials sichern: Wird für ein Mammakarzinom typisches Tumorgewebe gefunden, reicht dies aus, um Untersuchungen zur Ausbreitung der Erkrankung und eine Behandlung einzuleiten.

Wie geht es für Frauen weiter, bei denen keine Krebsdiagnose gestellt wird, obwohl sich anhand von Mammographien ein auffälliger Befund ergab?
- Sie sollten  mit ihren Ärzten besprechen, ob die Brustveränderung weiter kontrolliert werden muss und wenn ja, in welchen Abständen, oder ob für sie die übliche Früherkennungsuntersuchung ausreicht.

Gibt es andere Tumoren in der Brust außer Mammakarzinomen?
- Neben einer Reihe von gutartigen Veränderungen sowie den Mammakarzinomen, also Brustkrebs im engeren Sinn, kommen sehr selten weitere Krebsarten auch in der Brust vor. Dazu können Sarkome gehören, die vom Bindegewebe ausgehen. Unter Umständen können sich auch Zellen eines Lymphoms in der Brust ansammeln und zunächst ähnliche Krankheitszeichen wie ein Mammakarzinom verursachen. Eine Unterscheidung ist nur durch die Untersuchung einer Gewebeprobe möglich.

Typische Merkmale und Prognosefaktoren:
Charakterisierung eines Brusttumors

Welche Untersuchungen können an Gewebeproben durchgeführt werden? Wie bestimmen ihre Ergebnisse die Behandlung von Brustkrebs? Welche "Prognosefaktoren" sind anerkannt, anhand derer man Rückschlüsse auf den Verlauf der Erkrankung ziehen könnte?
Heute können an Biopsiematerial oder an bei einer Operation entferntem Gewebe weit über hundert verschiedene Merkmale geprüft werden, die entweder typisch für Brustkrebs sind und bei gesundem Gewebe nicht vorkommen, oder die, je nach Ausprägung, Hinweise auf die Aggressivität des Tumors und sein Wachstumsverhalten liefern. Die meisten dieser Untersuchungen sind allerdings derzeit eher aus der Sicht der Forschung wichtig.

Überblick: Anerkannte Prognosefaktoren

In der Praxis wichtig sind vor allem

- die Untersuchung der Zell- und Gewebeeigenschaften unter dem Mikroskop (Zytologie, Histologie, Grading),

- die Bestimmung der Hormonabhängigkeit der Tumorzellen (Östrogen-, Progesteron-Rezeptoren) sowie

- der Nachweis eines bestimmten Wachstumsfaktors, der HER-2-Status.

- Nach der Operation kommt für die meisten Frauen noch der so genannte Lymphknotenstatus hinzu, also der Nachweis oder das Fehlen von Tumorzellen im Lymphabflussgebiet der Brust als Hinweis auf das Risiko einer Streuung und Metastasierung.

Die wichtigsten Tests werden in den folgenden Abschnitten näher erläutert.

Zytologie, Histologie, Grading

Anhand so genannter zytologischer und histologischer Untersuchungen unter dem Mikroskop lässt sich der Anteil veränderter Zellen in der Gewebeprobe im Vergleich zu Normalgewebe bestimmen. Bestimmt wird anhand der Tumorzellen auch der Grad ihrer Abweichung vom normalen Aussehen.
Dabei steht die "Zytologie" für die Untersuchung der einzelnen Zellen, die "Histologie" für die Begutachtung des Gewebeverbandes.

Oft reichen Biopsieproben für eine erste Einstufung eines Tumors aus. Auf jeden Fall wird, wenn sich die Krebsdiagnose bestätigt, bei einer Operation entnommenes Gewebe noch einmal feingeweblich aufgearbeitet.

Welche Veränderungen können die pathologischen Labore nachweisen, die auf solche Untersuchungen spezialisiert sind? In den Proben finden sich meist normale Zellen, oft auch geringfügig veränderte Zellen im Sinn eines gutartigen Befunds. Als noch gutartiger, aber kontrollbedürftiger Befund gilt eine so genannte atypische duktale Hyperplasie, bei der in einem Milchgang kleine Gewebewucherungen vorliegen, mehr dazu hier.

In-situ-Karzinome

Vor- und Frühformen von Brustkrebs stellen die so genannten in-Situ-Karzinome dar: Sie sind noch nicht in tiefere Gewebestrukturen hineingewachsen.

- Findet man sie bei der Gewebeaufarbeitung in den Drüsenläppchen, handelt es sich um lobuläre Neoplasien (LN). Die früher übliche Bezeichnung LCIS für lobuläres Carcinoma in situ ist nicht mehr gebräuchlich: Es gibt weitere Formen von Veränderungen in Drüsenläppchen. Auch sind lobuläre Neoplasien noch kein Karzinom, selbst wenn sie als Hinweis auf ein vergleichsweise hohes Risiko gelten und regelmäßig kontrolliert oder entfernt werden sollten.

- Liegen die Veränderungen in den Milchgängen vor , bezeichnet man sie als duktales "Carcinoma in situ“ oder DCIS.

Invasive Karzinome

Tumoren, die über die Gewebestrukturen von Drüsenläppchen oder Milchgängen hinauswachsen, bezeichnet man als invasive Mammakarzinome.
Hier gibt es noch eine ganze Reihe von weiteren Unterteilungen, je nach Aussehen des Gewebes. Am häufigsten sind invasiv duktale Karzinome, also von den Milchgängen ausgehende, aber schon darüber hinaus wachsende Tumoren. Lobuläre Karzinome gehen von den Drüsenläppchen aus.
Weiter gibt es so genannte meduläre Tumoren, adenoid-zystische Karzinome, tubuläre Karzinome, und weitere Untergruppen,.  Waren erste Anzeichen der Erkrankung eine deutliche Hautrötung und Hautveränderungen, die eher wie eine Entzündung aussahen, spricht man von einem inflammatorischen Mammakarzinom.
In nicht wenigen Gewebeproben werden auch verschiedene Zelltypen gefunden, dann spricht man von einer gemischten Histologie.

Grading

Als Grading wird der Grad der Abweichung der Tumorzellen von gesunden Zellen bezeichnet. Beurteilt wird auch das Wachstums- und Teilungsverhaltens der Zellen. Dieser Wert liefert Hinweise auf das Risikopotenzial der Erkrankung, anhand des Wachstums- und Teilungsverhaltens der gefundenen Zellen. 
Eine Einstufung des Gradings erfolgt in mehrere Grade (G1 = gut differenziert oder ausgereift bis G3 = schlecht differenziert, stark abweichend von normalen Zellen). Anhand solcher Werte lässt sich die weitere Behandlung an die Aggressivität des Tumors anpassen.

Hormon-Rezeptoren

Rezeptoren sind Bindungsstellen auf oder in Zellen, über die Signale von außen in die Steuerungszentrale der Zelle vermittelt werden. Die Sexualhormone Östrogen (abgekürzt E) und Progesteron (abgekürzt Pg), ein Gestagen, binden an so genannte Rezeptoren, also Empfängerstrukturen auf der Zelle. Sie können auf diese Weise Wachstumssignale auslösen.
Ob und wie viele dieser Rezeptoren auf Tumorzellen nachgewiesen werden, gilt daher heute als wichtiges Kriterium  für die Planung einer Behandlung: Ein Hormonentzug bietet vielen Brustkrebspatientinnen Schutz vor einem Rückfall oder kann eine Erkrankung längere Zeit aufhalten. 
Zeigen mindestens zehn Prozent der Zellen in der Gewebeprobe eine Reaktion auf ein besonderes Markierungsverfahren für Hormonrezeptoren (hier abgekürzt R), so gilt der Tumor als hormonempfindlich (Abkürzung ER+ oder PgR+). Ein Minuszeichen (-) hinter der Abkürzung bezeichnet hormonunsensible Tumoren.

HER2-Status

Bestimmt werden heute auch die so genannten HER2-Rezeptoren – Bindungsstellen für Wachstumsfaktoren, die die Krebszelle zur Vermehrung antreiben.
Es hat sich gezeigt, dass das vermehrte Vorhandensein von HER2-Rezeptoren oft mit einem ungünstigeren, aggressiveren Krankheitsverlauf einhergeht. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, die HER2-Rezeptoren mit einem Antikörper zu blockieren und damit den Wachstumsreiz wegzunehmen. Sinnvoll ist eine solche Therapie nach den bisherigen Erfahrungen allerdings nur, wenn der Rezeptor sehr ausgeprägt vorkommt, was als "dreifach positiv" angegeben wird.

Weitere molekularbiologische Tests

Darüber hinaus sind am Gewebe noch zahlreiche weitere molekularbiologische Tests bis hin zu Genanalysen möglich. Außerhalb klinischer Studien haben die meisten dieser Test keine oder nur wenige Konsequenzen für die Behandlungsplanung. Sie werden deshalb meist nur dann durchgeführt, wenn andere Befunde unklar bleiben, oder im Rahmen wissenschaftlicher Forschungen.
Dies bestätigt auch die aktuelle deutsche Leitlinie zur Brustkrebs-Diagnostik von 2008. Auch in einer Expertenkonferenz 2009, dem so genannten St- Gallen-Treffen, wurden die meisten dieser "neuen" Prognosefaktoren eher kritisch beurteilt.

Auch deshalb sollten Patientinnen vorsichtig mit molekularbiologischen Tests sein, die ihnen gegen Geld angeboten oder die sogar nur über das Internet vermarktet werden. Es gibt Anbieter, die brustkrebskranken Frauen suggerieren, solche Untersuchungsverfahren würden ihnen im normalen Klinikbetrieb aus Kostengründen vorenthalten. Selbst wenn ein solcher Test technisch einwandfrei durchgeführt würde, bleibt seine Aussagekraft für die Behandlungsplanung aber meist höchst fraglich - vor Irrtümern, Angst und Verunsicherung schützt hier nur die Rücksprache mit den behandelnden Ärzten oder das Einholen einer zweiten Meinung.

Kein eindeutiger Aussagewert von Tumormarkern

Aus dem Blut wurden früher bei Brustkrebs häufig so genannte Tumormarker bestimmt. Dabei handelt es sich um Substanzen, die von Krebszellen oft vermehrt freigesetzt werden. Die Bestimmung der Tumormarker ist jedoch nach aktueller Leitlinie nicht erforderlich: Ihr Aussagewert ist nicht sehr hoch. Die Bestimmung der Tumormarker hat weder in der Erstdiagnostik noch in der Ausbreitungsdiagnostik oder in der Nachsorge einen wissenschaftlich belegten Stellenwert.
Höchstens kann der Vergleich von Veränderungen mit dem Ausgangswert im späteren Verlauf Hinweise auf den Erfolg der Behandlung geben, falls die Erkrankung fortschreiten sollte.

Was tun, wenn sich die Diagnose Brustkrebs bestätigt?
Untersuchungen zur Ausbreitungsabschätzung der Erkrankung

Wie eine Patientin mit Brustkrebs behandelt werden sollte, hängt davon ab, wie groß der Tumor ist, welche Bereiche der Brust er erfasst, und ob er sich bereits im Körper ausgebreitet hat.

Die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt für ausführliche Untersuchungen zur Klärung der Ausbreitung ist trotzdem nicht ganz einfach zu beantworten:
Viele Untersuchungen könnten schon vor einer Operation durchgeführt werden, sind aber bei sehr kleinen Tumoren im Frühstadium gar nicht notwendig.
Ob zum Beispiel die Entscheidung für oder gegen eine intensive Metastasensuche schon vor der Operation des Brusttumors getroffen werden muss oder zunächst der Eingriff durchgeführt wird, sollten betroffene Frauen daher mit ihren Ärzten individuell besprechen.
Welche Untersuchungen sind allgemein und für die Mehrzahl aller Patientinnen sinnvoll? Zur Abklärung des Allgemeinzustands und der Suche nach eventuellen Metastasen dienen

• Blutuntersuchungen
• Röntgen der Lunge und des Brustkorbs
• Szintigraphie des Knochengerüsts
• Ultraschalluntersuchung der Leber

Lymphknotenstatus

Ein wichtiger Anhaltspunkt für die Krankheitssituation wird überhaupt erst bei einer Operation überprüft, der so genannte Lymphknotenstatus: Ob Tumorzellen über die Brust hinaus in die umgebenen Lymphknoten vorgedrungen sind, gilt mit als wichtigster so genannter Prognosefaktor. Der so genannte Nodalstatus (N) gibt an, ob und wie viele Lymphknoten betroffen sind.

Auf die Entfernung zumindest eines Lymphknotens wird heute in der Regel nur verzichtet, wenn es sich um Vorstufen von Brustkrebs handelt (in-situ-Karzinome) oder eine Patientin bereits eine fortgeschrittene Erkrankung mit Fernmetastasen aufweist.
Wie Lymphknoten entnommen werden und was der "Sentinel"- oder Wächterlymphknoten bedeutet, ist im Kapitel "Behandlung" erläutert.

Nach Mikrometastasen suchen?

Wie sieht es mit dem Nachweis einzelner Tumorzellen in Blut oder Knochenmark aus? Einzelne Brustkrebszellen können zwar schon vor der ersten Behandlung mit dem Blut- oder Lymphstrom verschleppt worden sein; sie lassen sich nicht selten auch nachweisen, zum Beispiel im Knochenmark.
Gezielt nach ihnen zu suchen, macht in der Brustkrebsdiagnostik jedoch keinen Sinn: Neuere Untersuchungen zeigen, dass einzelne Zellen auf keinen Fall bereits als Metastasierung angesehen werden können. Offensichtlich fehlt diesen Zellen meist noch die eigentliche Bösartigkeit, die sie zur Bildung von echten Tochtergeschwülsten befähigen würden.
Derzeit gilt der Nachweis einzelner Tumorzellen aus Blut oder Knochenmark daher nicht als anerkannter Prognosefaktor.

Klassifikation und Stadieneinteilung: TNM-System

Die Ergebnisse der Untersuchungen vor und eventuell nach Operation werden im so genannten TNM-System und im Krankheitsstadium zusammen gefasst. Diese Klassifizierung ermöglicht eine international vereinheitlichte Beschreibung der Situation einer Brustkrebspatientin.
Das TNM-System berücksichtigt Größe und örtliche Ausdehnung des Tumors (T), Lymphknotenbefall (N, von lateinisch Nodus = Knoten) und Metastasen (M). Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung (Tis für in situ-Karzinome, T1-4 für invasive Karzinome), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-3) und das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (M0 oder M1). Ein x gibt an, dass ein Wert noch nicht beurteilt werden kann. Nx würde also beispielsweise angegeben, wenn noch keine Lymphknoten zur Untersuchung entnommen sind.
Die Einteilung oder Klassifikation nach dem TNM-System ist eine wesentliche Grundlage für die Behandlungsplanung.

Eine vorläufige Einstufung erfolgt vor der Operation. Eine exakte Beurteilung des TNM-Stadiums ist aber erst nach Entfernung des Tumors und Untersuchung des Gewebes durch den Pathologen möglich. In der Dokumentation wird die TNM-Einteilung dann durch ein vorangestelltes "p" (für pathohistologisch oder postoperativ) ergänzt, zum Beispiel also pT1pN0.

Stadieneinteilung

Ausgehend von der TNM-Einstufung erfolgt die Stadienenteilung von 0 bis IV, das entsprechende System wurde von der Internationalen Union gegen Krebs (engl. Abkürzung UICC) entwickelt. In diesem System steht

• UICC-Stadium 0 für ein in-situ-Karzinom (TisN0M0 = DCIS, LCIS)
• UICC I für einen kleinen Tumor ohne Befall von Lymphknoten oder Fernmetastasen (T1N0M0)
• UICC II A für größere Tumoren ohne Lymphknotenbefall und Fernmetastasen (T2, N0, M0), oder aber kleinere Tumoren mit wenigen befallenen Lymphknoten (T0 bis 1, N1M0)
• UICC II B für noch etwas größere Tumoren mit und ohne Lymphknotenbefall (T2N1M0 oder T3N0M0)
• UICC III A für größere Tumoren und Tumoren jeder Größe mit ausgeprägtem Lymphknotenbefall (T0 bis T2, N2, M0 oder T3N1M0 oder T4-Tumoren, M0)
• Stadium IV zeigt das Vorliegen von Fernmetastasen an (jedes T, jedes N, aber M1)

Eine Hilfe beim Verstehen von Befunden oder Arztbriefen bietet das Informationsblatt "Befunde verstehen", das einen Überblick über die wichtigsten Abkürzungen und Fachbegriffe liefert, hier zum Laden und Lesen als PDF-Datei.

Wie Brustkrebs heute, angepasst an das Ausbreitungsstadium und individuelle Faktoren, behandelt wird, lesen Sie in den nächsten Kapiteln.