Krebstherapie: Noch nicht zugelasse Medikamente – Chance oder Risiko?

Ein Arzneimittel einsetzen, das (noch) nicht zugelassen ist? Oder ein Mittel aus dem Ausland importieren? Für die meisten Krebspatienten in Deutschland ist das kein Thema: Die medizinische Versorgung hat ein hohes Niveau, und neue Entwicklungen in der Krebstherapie stehen in der Regel schnell zur Verfügung - unabhängig davon, ob man privat oder gesetzlich versichert ist.
Manchmal stehen Krebspatienten jedoch vor einer schwierigen Situation: Ihre Erkrankung lässt sich nicht mit den üblichen Medikamenten behandeln - etwa weil die für ihre Situation zugelassenen Krebsmedikamente nicht mehr wirken, oder weil sie diese nicht vertragen. Bei einer seltenen Krebserkrankung steht eventuell von Anfang an kein zugelassenes Arzneimittel zur Verfügung.

Ist es sinnvoll, in einer solchen Situation selbst aktiv zu werden und Hoffnungen auf nicht zugelassene Medikamente zu setzen? Soll man auf Importe aus dem Ausland vertrauen? Oder auf experimentelle Verfahren setzen und sich der Forschung zur Verfügung stellen?

Diese Fragen lassen sich pauschal kaum beantworten. Eine Rolle spielen nicht nur die Krebsart und das Krankheitsstadium. Bei der Behandlungsplanung müssen Ärzte zum Beispiel auch Begleiterkrankungen berücksichtigen: Ein älterer herzkranker Prostatakrebspatient benötigt eine andere Therapie als ein junger sportlicher Mann mit Hodenkrebs. Aus medizinischer Sicht ist es durchaus auch möglich, die individuellen Wünsche eines Betroffenen zu berücksichtigen – normalerweise aber nur, solange dadurch keine nicht beherrschbaren Risiken entstehen.

• Auch für nicht zugelassene Arzneimittel gilt daher: Die Frage, ob ein bestimmtes Medikament sinnvoll ist oder nicht, können Patienten nur mit ihren behandelnden Ärzten besprechen.

Grundsätzlich muss man sich als Patient darüber bewusst sein: Das Risiko bei einer Behandlung mit nicht zugelassenen Medikamenten ist im Vergleich zu einer zugelassenen Therapie höher. Das Medikament ist (noch) nicht so umfassend erforscht, wie es ein genehmigtes Arzneimittel wäre. Zum einen kann unklar sein, welchen Nutzen die Therapie hat - zum anderen aber auch, welche Nebenwirkungen und Langzeitfolgen auftreten.

Je weniger Wissen und Erfahrung zu dem Medikament schon zur Verfügung stehen, umso größer ist dieses Risiko. In klinischen Studien halten Forscher und Ärzte das Risiko für Betroffene so gering wie möglich: Patienten werden nach engen Einschlußkriterien ausgewählt und sehr intensiv überwacht. So können unvorhergesehene Komplikationen und unbekannte Nebenwirkungen schneller entdeckt werden. Für Studienteilnehmer werden in der Regel zudem besondere Versicherungen abgeschlossen. Auch bei Härtefallprogrammen oder einem "Off-Label-Use" sind Ärzte dazu verpflichtet, ihren Patienten umfassend aufzuklären und engmaschig zu überwachen.

Außerhalb von Studien, im sogenannten "individuellen Heilversuch", trägt man die meisten Risiken selbst, gemeinsam mit den behandelnden Ärzten. Und handelt man auf eigene Faust, trägt man alle Risiken allein.
Bezieht man einen Wirkstoff aus einem Nicht-EU-Land, kommt ein weiteres Risiko hinzu: Nicht überall wird die Qualität von Arzneimitteln so verlässlich geprüft wie in der EU. Und bestellt man ein Produkt selbst über das Internet anstatt über eine Apotheke, trägt man alle Risiken selbst, die ein solcher Kauf beinhalten kann.

Neue Wirkstoffe müssen in der Regel viele Prüfungen durchlaufen, bevor sie als Arzneimittel beim Menschen zugelassen werden. Dazu gehören zunächst Tests an tierischen oder menschlichen Zellen und Versuche an lebenden Tieren. Sind die Ergebnisse vielversprechend, dann wird die Substanz in einem mehrstufigen Verfahren am Menschen getestet: Sogenannte klinische Studien sollen zeigen, ob das Medikament wirksam und verträglich ist, und - genauso wichtig - ob sein Nutzen die Risiken und Nebenwirkungen überwiegt. Die Prüfung ist insgesamt sehr langwierig: Meist vergehen von der Entwicklung einer neuen Substanz bis zur Zulassung als Arzneimittel etwa zehn bis fünfzehn Jahre. Auch nach der Zulassung wird weiter überprüft, ob das Medikament sich beim Einsatz an großen Patientengruppen bewährt.

Wenn Arzt und Patient ein Arzneimittel für sinnvoll halten, das diese Tests noch nicht vollständig durchlaufen hat, können sie prüfen: Wird das Medikament gerade in einer klinischen Studie getestet? Und erfüllt man als Patient die Voraussetzungen, an dieser Studie teilzunehmen? Vor allem die großen Krebszentren machen heute vielen ihrer Patienten das Angebot, an solchen sorgfältig kontrollierten und vorab genehmigten Studien teilzunehmen. Es gibt jedoch auch Studien mit neuen Arzneimitteln, an denen niedergelassene Krebsspezialisten beteiligt sind.
Wie und wo klinische Forschung abläuft, und welche Informationen bei der Entscheidung für oder gegen eine Teilnehme wichtig sind, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Klinische Studien für Krebspatienten - wie entscheiden?" zusammengestellt.

Es kann vorkommen, dass ein Arzneimittel zwar in einer Studie geprüft wird, die Teilnahme aber von vornherein nicht infrage kommt: etwa, weil die Aufnahme neuer Patienten bereits abgeschlossen ist. Oder weil man als Patient nicht die Voraussetzungen erfüllt, um an der Studie teilnehmen zu können – weil das Krankheitsstadium anders ist, weil man eine Begleiterkrankung hat, oder auch, weil man nicht regelmäßig zu den vorgesehenen Kontrollterminen ins weit entfernte Studienzentrum fahren könnte.
Manche Hersteller geben solche Medikamente unter Umständen im Rahmen eines sogenannten Härtefallprogramms kostenlos an Patienten ab. In Deutschland regelt solche Programme die Arzneimittel-Härtefall-Verordnung. Sie beruht auf dem Prinzip des "Compassionate Use", zu Deutsch "Anwendung aus Mitgefühl". Die Verordnung soll Patienten mit einer schweren oder lebensbedrohlichen Erkrankung einen raschen Zugang zu neuen Behandlungsmöglichkeiten verschaffen.

Einen Rechtsanspruch auf den "Compassionate Use" hat man allerdings nicht. Und es gibt eine ganze Reihe von Voraussetzungen: Für das Medikament muss entweder schon ein Zulassungsantrag gestellt worden sein oder eine klinischen Studie laufen. Hinzu kommt: Härtefallprogramme betreffen immer nur die Erkrankung, für die die klinische Studie durchgeführt wird oder wurde - die Abgabe für eine andere Erkrankung ist normalerweise nicht vorgesehen. Unter Umständen muss man als Patient weitere Voraussetzungen erfüllen, um teilnehmen zu können. Grundvoraussetzung ist auch: Der Hersteller muss das Arzneimittel kostenlos zur Verfügung stellen.
Härtefallprogramme müssen der zuständigen Behörde gemeldet werden: In Deutschland sind das entweder das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder das Paul-Ehrlich-Institut (PEI).

Aber auch außerhalb einer klinischen Studie oder eines Härtefallprogramms kann der Arzt die Behandlung mit Medikamenten vorschlagen, die noch nicht zugelassen sind - wenn er aufgrund von wissenschaftlichen Erkenntnissen einen Nutzen für den einzelnen Patienten vermutet. Übernimmt der Hersteller die Kosten, dann spricht man auch hier von "Compassionate Use".

Möchten Arzt und Patient Medikamente trotzdem außerhalb ihres genehmigten Anwendungsgebietes einsetzen? Dann handelt es sich um einen "Off-Label-Use", zu Deutsch "zulassungsüberschreitende Anwendung". Außer der Erkrankung selbst kann die Abweichung von der Zulassung zum Beispiel auch die Dosierung des verwendeten Medikaments betreffen, oder etwa die Dauer der Behandlung.

Die zulassungsüberschreitende Anwendung ist grundsätzlich nicht verboten – es gehört in Deutschland zur Berufsfreiheit des Arztes, dass er verfügbare Arzneimittel verschreiben darf und sogar sollte, wenn er einen Nutzen für den Betroffenen vermutet. Das Medikament muss aber grundsätzlich in Deutschland zugelassen sein, um im "Off-Label-Use" verwendet werden zu können. Und: Der Arzt trägt die Risiken für seine Entscheidung. In der Regel haftet der Hersteller des Arzneimittels nicht für etwaige Folgeschäden, die aus dem Einsatz eines Medikaments außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebietes entstehen. Unter Umständen kann er aber dennoch haftbar gemacht werden - zum Beispiel, wenn er den Einsatz der Substanz außerhalb ihrer Zulassung genehmigt oder gar bewirbt.

Welche Möglichkeiten können in der Krebstherapie infrage kommen?

• Das Arzneimittel hat sich schon als neuer Standard zur Behandlung der betreffenden Krankheit etabliert, es wird zum Beispiel schon in sogenannten Leitlinien von Experten zur Behandlung empfohlen. Trotzdem hat der Hersteller für diese Indikation noch keine Zulassung. Diese Situation ist in der Onkologie, der Krebsmedizin, gar nicht so selten:  Die Prüfung in klinischen Studien und das Zulassungsverfahren  nehmen viel Zeit in Anspruch, und ihre Ergebnisse werden in Fachzeitschriften oft schon veröffentlicht, bevor das eigentliche Zulassungsverfahren abgeschlossen ist. Auch wenn es nur um die Erweiterung der Zulassung auf andere Anwendungsgebiete geht, muss ein Arzneimittel nicht nur ein Prüfverfahren, sondern auch den gesetzlichen Zulassungsprozess durchlaufen. Manchmal entscheiden sich die Hersteller auch dafür, gar keine Zulassungserweiterung zu beantragen.
• Auch wenn solche Leitlinien- oder Fachempfehlungen noch nicht vorliegen, kann der Arzt einen "Off-Label-Use" empfehlen: wenn er einen Nutzen für seinen Patienten vermutet. Dann kann er ein Medikament im "individuellen Heilversuch" einsetzen.

Ja, solche Ausnahmen gibt es. In Deutschland haben zum Beispiel die "besonderen Therapierichtungen" einen Sonderstatus. Dabei handelt es sich um pflanzliche oder im engeren Sinn phytotherapeutische, um homöopathische und um anthroposophische Arzneimittel. Auch einige sogenannte traditionelle Arzneimittel, die es schon sehr lange gibt, können auf dem Markt bleiben, obwohl sie nie moderne klinische Prüfungen durchlaufen haben. Mit diesen Sonderregelungen im Arzneimittelgesetz wollte der Gesetzgeber berücksichtigen, dass nicht wenigen Menschen neben der wissenschaftlich fundierten Medizin auch andere Richtungen wichtig sind.

Aber auch viele weitere Mittel werden nicht in Studien geprüft: Dazu gehören insbesondere Nahrungsergänzungsmittel, etwa die meisten Vitaminpräparate. Bei diesen Produkten handelt es sich im gesetzlichen Sinn nicht um "echte" Medikamente. Nahrungsergänzungsmittel sind Lebensmittel - auch dann, wenn man sie nur in der Apotheke kaufen kann. Sie unterliegen keiner Zulassungspflicht, müssen aber beim Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) registriert werden.
Ausführliche Informationen zu Nahrungsergänzungsmitteln bietet der Text: "Nahrungsergänzungsmittel: Große Versprechen, k(l)eine Wirkung?".