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Brustkrebszelle, Foto: Duncan Smith/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Brustkrebs: Chemotherapie

Adjuvant, neoadjuvant, palliativ

Die Chemotherapie ist neben Operation, Bestrahlung und Hormontherapie ein wichtiger Teil der Behandlung bei Brustkrebs. Ob sie einer betroffenen Frau empfohlen wird, hängt von der individuellen Krankheitssituation ab: Die Chemotherapie vor oder nach einer Operation kann das Risiko für einen Rückfall senken. Bei Frauen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung kann eine Chemotherapie das Tumorwachstum verlangsamen.

Wann Brustkrebspatientinnen von einer Chemotherapie profitieren können, und wann andere Verfahren besser geeignet sind, hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengestellt. Interessierte und Fachkreise finden Linktipps und Hinweise auf vertiefende Informationen.

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Quellen und Links

Interessierte und Fachkreise finden Quellenhinweise am Textende. Weitere Quellen, Adressen und Ansprechpartner sind zudem im Text "Mehr wissen über Brustkrebs" zusammengestellt.

Chemotherapie: Das Wichtigste in Kürze

Welche Chancen bietet eine Chemotherapie? Diese Frage lässt sich nur ganz individuell beantworten: Ob die Behandlung nutzt, hängt vom persönlichen Risiko ab, dass sich die Krankheit weiterentwickeln oder zurückkommen könnte. Daher gibt es Patientinnen, die keine Chemotherapie benötigen, und es gibt Patientinnen, die von einer Chemotherapie profitieren würden. Als betroffene Frau sollte man sich auf jeden Fall mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprechen.

Wie wirkt eine Chemotherapie?

Wie wird eine Chemotherapie eingesetzt? Die Chemotherapie ist eine "systemische" Behandlung, die im ganzen Körper wirkt: Die Medikamente, die sogenannten Zytostatika, erhält man als Brustkrebspatientin meist als Infusion über einen Tropf. Medikamente zum Einnehmen stehen ebenfalls zur Verfügung. Allerdings sind diese Tabletten nur für besondere Krankheitssituationen zugelassen: etwa wenn die Erkrankung fortschreitet und eine Chemotherapie voraussichtlich über längere Zeit notwendig ist.

Die Zytostatika verteilen sich im ganzen Körper. Die Wirkstoffe erreichen so auch kleine Tumorherde, die noch nicht auf Mammographien oder anderen Aufnahmen erkennbar sind. Die Chemotherapie schädigt Tumorzellen so, dass sie sich nicht mehr teilen, absterben und vom Körper abgebaut werden. Auf diese Weise soll eine Chemotherapie Brusttumoren verkleinern oder beseitigen oder deren Wachstum verlangsamen.

Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen? Die meisten Zytostatika stören die Zellteilung und wirken vor allem auf rasch wachsende Gewebe. Dazu gehören die meisten Krebsgewebe, aber auch andere Zellen, die sich ebenfalls schnell erneuern. Das betrifft zum Beispiel Haarwurzelzellen, die blutbildenden Zellen im Knochenmark und auch die Zellen von Schleimhäuten.
Typische Nebenwirkungen vieler Chemotherapien sind daher Haarausfall, Störungen der Blutbildung und damit auch der Immunfunktion sowie Müdigkeit. Schleimhautschäden in Mund, Verdauungstrakt und im Genitalbereich können auftreten. Übelkeit und Erbrechen, ebenfalls eine mögliche Nebenwirkung der Chemotherapie, kann man dagegen heute in der Regel gut vorbeugen.
Fast alle Nebenwirkungen verschwinden nach der Behandlung: Die Haare wachsen wieder nach, die Blutbildung und das Immunsystem erholen sich. Nur vergleichsweise wenige Patientinnen müssen mit Spätschäden durch eine Chemotherapie rechnen. Ob eine Frau von Spätfolgen betroffen sein könnte, wird bei den Nachsorgeuntersuchungen kontrolliert.

Informiert entscheiden: Wann eine Chemotherapie, wann nicht?

Eine Chemotherapie ist nicht grundsätzlich bei allen Brustkrebspatientinnen notwendig oder sinnvoll.

Adjuvante Therapie: Eine Chemotherapie nach der operativen Entfernung des Tumors in der Brust soll das Rückfallrisiko senken. Sie zielt auf möglicherweise zurückgebliebene, nicht sichtbare Tumorzellen ab. Die Bezeichnung adjuvant steht für ergänzend oder unterstützend. Die Therapie wird über eine bestimmte Anzahl von Wochen durchgeführt. Weitere mögliche adjuvante Therapien bei Brustkrebs sind die Bestrahlung und die Antihormontherapie, je nach Situation auch eine Antikörpertherapie.
Eine Chemotherapie kommt vor allem dann infrage, wenn Risikofaktoren für einen Rückfall vorliegen: Dies ist in der Regel der Fall,

  • wenn der Tumor hormonunabhängig wächst ("hormonrezeptornegativ") und eine antihormonelle Therapie nicht wirken würde und/oder
  • wenn der Tumor besonders viele HER2-Rezeptoren aufweist, als Anzeichen für eine hohe Wachstumstendenz und/oder
  • wenn es sich um einen Tumor mit hoher Zellteilungsrate handelt und/oder
  • wenn Lymphknoten befallen sind und/oder
  • wenn man bei der Erkrankung jünger als 35 Jahre alt ist: Rein statistisch haben viele Frauen in diesem Alter vergleichsweise schneller wachsende Tumoren.

Neoadjuvante Therapie: Eine Chemotherapie kann auch vor der Operation erfolgen. Dann bezeichnet man die Behandlung als neoadjuvant. Sie kommt hauptsächlich bei Frauen mit großen Tumoren zum Einsatz. Denn: Die neoadjuvante Behandlung senkt nicht nur das Rückfallrisiko. Sie kann den Tumor so verkleinern, dass eine Operation überhaupt erst möglich wird, oder dass statt einer Abnahme der Brust doch eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden kann. Ein weiterer Vorteil einer neoadjuvanten Chemotherapie ist, dass der Arzt das Ansprechen auf die Behandlung beurteilen kann.

Wichtig ist die neoadjuvante Chemotherapie auch für Frauen mit einem inflammatorischen Mammakarzinom, einer Sonderform von Brustkrebs: Hier hat sich das Tumorgewebe innerhalb meist kurzer Zeit über einen größeren Teil der Brust ausgedehnt. Die Symptome können zunächst mit denen einer Entzündung verwechselt werden. Die Chemotherapie dient dazu, die Ausbreitung der Erkrankung so schnell wie möglich zu stoppen.

Palliative Therapie: Was tun, wenn sich das Tumorgewebe nicht vollständig durch eine Operation entfernen lässt? Wenn sich die Erkrankung ausgebreitet hat und andere Organe durch Brustkrebsmetastasen befallen sind, kann vielen Patientinnen eine Chemotherapie helfen. Sie wird dann als palliative oder lindernde Behandlung bezeichnet: Sie zielt nicht auf Heilung ab, sondern soll das Tumorwachstum eindämmen und krankheitsbedingte Beschwerden mindern. Ziel der Behandlung ist es, die Lebenszeit bei guter Lebensqualität zu verlängern. Die Behandlung wird deshalb ganz individuell geplant: Wie lange sie dauert, und wie oft sie wiederholt wird, hängt von der Krankheitssituation ab.

Lässt sich vorab testen, ob eine Chemotherapie sinnvoll ist oder nicht?

Mit einer adjuvanten Chemotherapie wollen Ärzte das Risiko für ein Rezidiv, also das Wiederauftreten der Krebserkrankung, oder spätere Metastasen in anderen Organen senken. Doch lässt sich das Risiko so weit beeinflussen, dass man dafür die Nebenwirkungen der Therapie in Kauf nehmen sollte? Ob eine Chemotherapie sinnvoll ist, prüfen die Ärzte nach verschiedenen klinischen Gesichtspunkten: So spielen beispielsweise die Anzahl der befallenen Lymphknoten, die Tumorgröße, molekularbiologische Tumoreigenschaften, aber auch das Alter, in dem man erkrankt ist, eine Rolle.

Wie zuverlässig sind diese Schätzungen? Für die meisten Patientinnen gehen Experten heute davon aus, dass sich das Risiko mit diesen Kriterien gut beurteilen lässt - auch wenn hundertprozentig genaue Voraussagen nie möglich sein werden. Es gibt allerdings Frauen, bei denen sich das individuelle Wiedererkrankungsrisiko anhand dieser Merkmale nur schwierig abschätzen lässt. Um weitere Eigenschaften der Tumorzellen zu bestimmen, können Ärzte zusätzlich beispielsweise sogenannte Genexpressionstests nutzen, also Untersuchungen am Erbmaterial der Tumorzellen. Diese Tests sollen die individuelle Rückfallwahrscheinlichkeit und zum Teil das Ansprechen auf die Behandlung vorhersagen. Die Aussagekraft dieser Genexpressionstests ist unter Experten bislang noch umstritten. Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), hat jedoch für bestimmte Situationen bereits Empfehlungen für diese Tests ausgesprochen.

Wie sieht es mit der Kostenübernahme für Genexpressionstests aus?
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen die Kosten für Genexpressionstests zurzeit nicht übernehmen. Dennoch gibt es einige Fälle, in denen eine Kostenerstattung möglich ist. Auf jeden Fall sollte man dies vorab mit den Ärzten und der zuständigen Krankenkasse klären.

Ablauf: Behandlungsschemata und Wirkstoffe

Wenn die Behandlung das Rückfallrisiko rund um eine Operation senken soll: Zur adjuvanten und neoadjuvanten Chemotherapie gegen Brustkrebs erhält man als Patientin in der Regel mehrere Zytostatika, entweder gleichzeitig oder nacheinander. Dabei handelt es sich meistens um Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Sie sollen die Tumorzellen abtöten oder zumindest in ihrem Wachstum stören. Diese Kombination von mehreren Substanzen kann die Wirkung der Chemotherapie verstärken - allerdings auch die Nebenwirkungen.

Wie läuft die Therapie ab? Die Therapie dauert zwischen 18 und 24 Wochen und ist in mehrere Zyklen eingeteilt. Ein Behandlungszyklus beginnt mit einer Infusion, für die man in der Regel in die Ambulanz eines Krankenhauses oder eine spezialisierte Arztpraxis kommt. Ein stationärer Aufenthalt ist für die meisten Frauen nicht notwendig. Die Medikamente werden in bestimmten Abständen gegeben. Zwischen den Infusionen hat man Behandlungspausen, in denen sich gesundes Gewebe und Organe von den zellschädigenden Wirkungen der Zytostatika erholen können. Krebszellen schaffen es in der Regel nicht, sich in dieser Zeit zu erholen. Diese "Zyklen" von Therapie und Pause werden so oft wiederholt, wie es das jeweilige Behandlungschema vorsieht.

Wenn die Behandlung das Wachstum fortgeschrittener Tumoren und Metastasen aufhalten soll: Die palliative Behandlung einer metastasierten Brustkrebserkrankung kann ebenfalls mit Infusionen durchgeführt werden, die man in aufeinander folgenden Behandlungszyklen bekommt. Für betroffene Frauen stehen je nach Situation aber auch Zytostatika zum Einnehmen zur Verfügung. Um das Fortschreiten der Erkrankung zeitweise aufzuhalten oder zu verlangsamen, reicht bei vielen Patientinnen die Therapie mit nur einem Zytostatikum aus, als sogenannte Monotherapie.

Ein weiterer Unterschied ist die Behandlungsdauer: Bei einer fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung wird die Chemotherapie so lange angewendet und wiederholt, wie sie das Fortschreiten der Erkrankung bremst. Ihr Nutzen muss deshalb noch viel deutlicher gegen die Nebenwirkungen abgewogen werden, weil betroffene Frauen bei einer längeren Therapie auch länger mit den Begleiterscheinungen der Therapie leben müssen. Daher spielt es bei der fortgeschrittenen Erkrankung eine wichtige Rolle, wie gut man die Behandlung verträgt.

Vor Behandlungsbeginn: Lohnt sich ein dauerhafter Venenzugang?

Um Patientinnen die regelmäßigen Infusionen zu erleichtern, kann ein sogenannter Port infrage kommen: Das ist ein dauerhafter Venenzugang. Er wird bei einem ambulant durchgeführten Eingriff unter die Haut eingesetzt und an eine Vene angeschlossen. Meist wird ein Port knapp unter das Schlüsselbein implantiert, wo er kaum auffällt und nicht stört. Wenige Tage nach dem Einsetzen ist er eingeheilt und kann für Infusionen genutzt werden. Dabei muss die Infusionsnadel nur durch die Haut über dem Port gestochen werden. Das ist für betroffene Frauen weniger schmerzhaft, und es muss nicht für jede Infusion eine Vene gesucht werden. Auch die Gefahr des Danebenstechens und das Risiko von Venenentzündungen verringern sich. Weitere Hintergründe bietet der Text "Port bei der Chemotherapie".

Welche Zytostatika sind bei Brustkrebs wirksam?

Zur begleitenden, also adjuvanten, Chemotherapie eignet sich besonders eine Kombination aus sogenannten Taxanen und Mitteln aus der Gruppe der Anthrazykline. Weitere Zytostatika sind bei einem Mammakarzinom aber ebenfalls wirksam und ergänzen diese Kombination in der Regel. Dazu gehört beispielsweise Cyclophosphamid. Diese Medikamente werden als Infusion in eine Vene gegeben.

Für Frauen, deren Erkrankung fortgeschritten ist, kommen außerdem auch Zytostatika infrage, die nicht unbedingt als Infusion gegeben werden müssen. In Tablettenform stehen zum Beispiel Capecitabin sowie die Wirkstoffe Vinorelbin oder Gemcitabin zur Verfügung. Eine Übersicht zu häufig genutzten zytostatischen Substanzen, ihren Wirkmechanismen und Nebenwirkungen finden Interessierte im Text "Chemotherapie-Medikamente".

Dosisdichte und dosisintensivierte Chemotherapie

Fachleute empfehlen seit einiger Zeit für die Behandlung von Brustkrebs mit einem hohen Rückfallrisiko sogenannte dosisdichte und dosisintensivierte Chemotherapien: Hat eine Frau ein hohes Rückfallrisiko, weil zum Beispiel in vielen Lymphknoten Tumorzellen gefunden wurden, können die Medikamente in kürzeren Abständen (dosisdicht) und/oder mit einer höheren Dosis (dosisintensiviert) gegeben werden. Die dosisintensivierte Chemotherapie wird auch als Dosiseskalation bezeichnet. Dies bedeutet allerdings in der Regel auch mehr Nebenwirkungen. Die Hoffnung: den Tumor so besser und auch schneller unter Kontrolle zu bringen.

Nicht empfohlen wird die sogenannte Hochdosistherapie, die eine Zeitlang in Studien untersucht wurde. Unter einer Hochdosistherapie versteht man eine Chemotherapie mit einer maximal möglichen Dosis. Das Knochenmark wird dabei (fast) vollständig zerstört, so dass es mit neuen Stammzellen wieder aufgebaut werden muss. Die Hoffnung war, dass auch die möglicherweise im Knochenmark angesiedelten "schlafenden" Tumorzellen zerstört werden. Die Hochdosistherapie hat sich nicht bewährt: Ihre Risiken sind im Vergleich zum Nutzen zu hoch.

Nebenwirkungen und Folgen: Womit müssen Patientinnen rechnen?

Zytostatika schädigen insbesondere Zellen, die sich häufig teilen. Das können Tumorzellen sein, aber auch Zellen von gesundem, schnell wachsenden Gewebe wie zum Beispiel die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, Haarwurzeln, die Zellen der Mundschleimhaut sowie der Magen- und Darmschleimhaut oder auch die Schleimhäute im Genitalbereich. Übelkeit und Erbrechen sind dagegen weitgehend eine allgemeine Reaktion des Körpers auf unverträgliche Stoffe.

  • Vielen Frauen fallen die Haare aus. Daher erhalten Betroffene schon bei der Planung der Behandlung ein Rezept für eine Perücke.
  • Schleimhautentzündungen im Mund und im weiteren Verdauungstrakt sowie im Genitalbereich sind ebenfalls möglich. Schmerzen beim Essen und Verdauungsprobleme lassen sich zum Teil durch eine angepasste Lebensmittelauswahl abmildern. Auch eine gute Mundpflege kann helfen.
  • Je nachdem, wie ausgeprägt die Wirkung auf das blutbildende Knochenmark ist, nimmt die Neigung zu Infektionen zu, weil die Zahl weißer Blutkörperchen sinkt. Während der Chemotherapie sind viele Frauen körperlich weniger belastbar und müde. Eine von mehreren Ursachen kann sein, dass auch die Zahl roter Blutkörperchen für den Sauerstofftransport vorübergehend abnimmt.
  • Während der Behandlung mit Zytostatika bekommt man automatisch Medikamente gegen Erbrechen verschrieben. Der Appetit lässt bei vielen Betroffenen während der Chemotherapie nach, manche Lebensmittel werden nicht mehr wie gewohnt vertragen. Für die meisten Frauen ist es aber nicht schädlich, wenn sie vorübergehend nur essen, was sie vertragen und worauf sie Lust haben.

Bekommt man zwangsläufig alle Nebenwirkungen? Welche Beschwerden auftreten und wie stark sie sind, hängt davon ab, welche Zytostatika man erhält und wie hoch sie dosiert sind. Die behandelnden Ärzte können angeben, wie wahrscheinlich welche Nebenwirkung anhand der vorliegenden Statistiken ist. Diese Zahlen leiten sie aus großen Studien ab, in denen sehr viele Patientinnen mit der jeweiligen Chemotherapie behandelt wurden.

Lässt sich die Behandlung anpassen, wenn man sehr leidet? Sind die Nebenwirkungen sehr belastend, ist es eventuell möglich, die Auswahl der Medikamente entsprechend anzupassen. Zu niedrig dosiert oder zu kurz darf die Therapie jedoch nicht sein, sonst wirkt sie nicht ausreichend.

Wie belastend die Chemotherapie insgesamt ist, unterscheidet sich auch von Patientin zu Patientin. Viele Frauen vertragen die Behandlung gut, andere leiden mit den gleichen Medikamenten unter erheblichen Einschränkungen ihrer Lebensqualität. Daher ist der Kontakt zu den Behandlungsteams während der ganzen Behandlungszeit, also auch in Therapiepausen wichtig: Treten Beschwerden auf, insbesondere solche, mit denen man aufgrund der vorherigen Aufklärung nicht gerechnet hatte, sollte man dies den Ärzten umgehend mitteilen.

Langfristige Folgen der Chemotherapie

Die meisten Beschwerden während der Chemotherapie sind vorübergehend: Nach Beendigung der Therapie beginnen in der Regel die Haare wieder zu wachsen, und das Blutbild verbessert sich, weil das Knochenmark neue Blutzellen produziert.

Es gibt jedoch auch einige Langzeitfolgen, die Brustkrebspatientinnen nach einer Chemotherapie betreffen können. Bei jungen Frauen sind während der Behandlung Störungen des Monatszyklus möglich. Unter Umständen setzen Eisprung und Menstruation ganz aus. Je näher eine Patientin vom Alter her den natürlichen Wechseljahren ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der normale Monatszyklus auch nach dem Ende der Therapie ausbleibt.

Daneben gibt es für bestimmte Zytostatika einige typische Nebenwirkungen. Über das tatsächliche Risiko können am besten die behandelnden Ärzte aufklären, die wissen, welches Schema mit welchen Substanzen angewendet wird. So können zum Beispiel Anthrazykline und Capecitabin gelegentlich den Herzmuskel schädigen, was sich bei einigen betroffenen Frauen in einer Abnahme der Herzleistung zeigt. Taxane und ebenfalls Capecitabin beeinträchtigen unter Umständen das periphere Nervensystem, also die Nervenbahnen außerhalb von Gehirn und Rückenmark. Bei manchen Frauen treten daher Gefühlsstörungen an Händen und Füßen auf, eine sogenannte periphere Neuropathie.

Schließlich können Zytostatika, die überwiegend auf die Erbsubstanz sich teilender Zellen wirken, Jahre bis Jahrzehnte später auch selbst Krebserkrankungen auslösen, hauptsächlich Leukämien. Nach den bei Brustkrebs üblichen Zytostatika wird dies jedoch selten beobachtet: Experten schätzen das Risiko auf jeden Fall als deutlich geringer ein als den Nutzen der Chemotherapie.

Klinische Studien: Behandlung nach neuesten Erkenntnissen

In klinischen Studien werden neue Therapiemöglichkeiten erforscht. Dabei geht es beim Thema Chemotherapie nicht unbedingt nur um neue Arzneimittel. Im Vordergrund steht die Verbesserung der bereits üblichen Behandlung: In solchen "Therapieoptimierungsstudien" wird geprüft, ob bewährte Medikamente in einer neuen Kombination besser wirken oder besser verträglich sind. Aktuell sind dies zum Beispiel Kombinationen der Chemotherapie mit neuen zielgerichteten Arzneimitteln, insbesondere für die neoadjuvante Therapie und die Behandlung von metastasiertem Brustkrebs.

Innerhalb einer klinischen Studie wird man in der Regel besonders engmaschig betreut, und man kann von Verbesserungen früh profitieren. In den ersten Phasen klinischer Studien, in denen man über eine neue Methode oder ein neues Medikament noch nicht sehr viel weiß, sind allerdings auch bislang noch nicht bekannte Nebenwirkungen möglich.

Hat man als Brustkrebspatientin weitere Vorteile, wenn man an einer klinischen Studie teilnimmt? Welche sonstigen Nachteile sind möglich? Mehr zum Ablauf klinischen Prüfungen hat der Krebsinformationsdiensten in seinen Texten zum Thema "Krebsforschung" zusammengestellt. Eine weitere Unterstützung soll das kurz gefasste Informationsblatt "Klinische Studien" (PDF) bieten.

Zum Weiterlesen: Linktipps, Fachinformation, Quellen (Auswahl)