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Leukämie

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Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie

Letzte Aktualisierung: 24.03.2020
  • Im Zentrum der Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) steht die intensive Chemotherapie: Sie soll die Leukämiezellen komplett zerstören und die normale, gesunde Blutbildung wiederherstellen.
  • In bestimmten Erkrankungssituationen kann auch eine Blutstammzelltransplantation Teil der Behandlung sein.
  • Die "Standard-Behandlung" einer ALL gibt es nicht: Welche Therapie die Ärzte einsetzen, hängt von den individuellen Voraussetzungen der Patientin oder des Patienten ab.

Hinweis: Informationen aus dem Internet können Ihnen einen Überblick bieten. Sie sind aber nicht dazu geeignet, die Beratung durch eine Ärztin oder einen Arzt zu ersetzen.

Frau mit Kopftuch © bobbieo - Getty Images
Bei den meisten ALL-Patienten ist das Behandlungsziel die Heilung. © bobbieo - Getty Images

Rasche Behandlung wichtig: Bei einer akuten lymphoblastischen Leukämie (auch: akute lymphatische Leukämie, ALL) entwickeln sich die Beschwerden meist rasch innerhalb weniger Wochen. Unbehandelt würde die Erkrankung zum Tod führen. Daher müssen die Ärzte nach der Diagnose einer ALL schnellstmöglich mit der Therapie beginnen.

Ziel der Behandlung ist bei den meisten Patienten mit einer ALL die Heilung: Das bedeutet, die Therapie beseitigt die Leukämiezellen dauerhaft und stellt eine normale Blutbildung wieder her.

Fachleute sprechen bei einer ALL von einer Heilung, wenn fünf Jahre nach Behandlungsbeginn kein Rückfall aufgetreten ist.

Im Zentrum der ALL-Behandlung steht eine intensive Chemotherapie. Die Behandlung dauert etwa zweieinhalb Jahre. Zu Beginn der Therapie müssen die Patienten im Krankenhaus bleiben. Im Verlauf können sie sich dann gegebenenfalls auch ambulant behandeln lassen. Bei hohem Rückfallrisiko kann auch die Blutstammzelltransplantation Teil der Behandlung sein.

Die ALL-Therapie verläuft in verschiedenen Phasen:

  • Die Vorphasentherapie soll die Zerstörung der Leukämiezellen möglichst schonend einleiten.
  • Die Induktionstherapie soll die Leukämiezellen möglichst rasch zurückdrängen und die gesunde Blutbildung wiederherstellen.
  • Die Konsolidierungstherapie soll noch verbliebene bösartige Blutzellen im Körper abtöten und einen Rückfall verhindern.
  • Eine Erhaltungs-Chemotherapie bekommen alle Patienten, die keine Stammzelltransplantation erhalten.

Während der Behandlung kontrollieren die Ärzte regelmäßig die Blutwerte: Dadurch können sie rechtzeitig erkennen, wenn die Blutbildung oder Organe in ihrer Funktion gestört sind. Zu bestimmten Zeitpunkten nehmen sie auch eine Knochenmarkuntersuchung vor, um den Behandlungserfolg zu überprüfen.

Gezielte Behandlung des Gehirns wichtig: Leukämiezellen können bei Diagnosestellung bereits überall im Körper vorkommen, auch im Gehirn und Rückenmark. Deswegen spritzen Ärzte in regelmäßigen Abständen vorbeugend Chemotherapeutika direkt ins Nervenwasser des Patienten und bestrahlen Gehirn und Hirnhäute.

Bisher gibt es keine "Standardtherapie". Nach Ansicht der Experten der deutschen ALL-Studiengruppe (GMALL) sollten Ärzte ihre Patienten mit einer ALL bevorzugt im Rahmen von klinischen Studien beziehungsweise entsprechend der Therapieempfehlungen der GMALL behandeln.

Abweichende Behandlungsstrategien bei Patienten über 55 Jahren und mit Begleiterkrankungen: Für diese Patientengruppe stellt die deutsche ALL-Studiengruppe (GMALL) gesonderte Therapieempfehlungen zur Verfügung. Grund ist, dass die übliche intensive Chemotherapie für diese Patienten zu belastend sein kann.

Die Nebenwirkungen der intensiven Chemotherapie können ohne eine ausreichende unterstützende Begleitbehandlung schwerwiegend sein. Maßnahmen, die Nebenwirkungen lindern oder vermeiden, sind daher für jeden Betroffenen mit einer akuten lymphatischen Leukämie ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.

Tropf mit Chemotherapiemittel © Krebsinformationsdienst, DKFZ
Die wichtigste Behandlung bei der ALL ist die Chemotherapie. © Krebsinformationsdienst, DKFZ

Wichtigster Bestandteil der ALL-Behandlung ist eine Chemotherapie mit sogenannten Zytostatika. Sie hindern Zellen daran, sich zu vermehren und bringen sie zum Absterben.

Die "Chemo" wirkt im gesamten Körper und besonders gut gegen sich schnell teilende Zellen. Zu diesen gehören die Leukämiezellen bei der ALL, aber auch etliche Zellen in gesunden Geweben wie beispielsweise in den Haarwurzeln. Die Nebenwirkungen der intensiven Chemotherapie können ohne eine ausreichende unterstützende Therapie schwerwiegend sein. Maßnahmen, die die Nebenwirkungen der Chemotherapie vorbeugen oder mildern, sind daher ein wesentlicher Teil der Leukämiebehandlung.

Die gesamte ALL-Behandlung, alle Therapiephasen eingeschlossen, dauert etwa zweieinhalb Jahre. Zu Beginn müssen die Patienten ins Krankenhaus. Im weiteren Verlauf der Therapie und vor allem während der Erhaltungstherapie können einzelne Therapieabschnitte auch ambulant stattfinden und die Betroffenen können nach Hause.

Welche Medikamente werden eingesetzt?

Bei der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) reicht ein einzelnes Medikament nicht aus, um alle Leukämiezellen zu zerstören. Deshalb kombinieren Ärzte verschiedene Zytostatika. Durch die verschiedenartigen Angriffspunkte der Medikamente auf die Leukämiezellen wird die Therapie insgesamt wirksamer.

Wichtige Medikamente sind beispielsweise Cyclophosphamid, wachstumshemmende (zytostatisch) wirkende Antibiotika, wie Anthrazykline oder Methotrexat, und sogenannte Vinkaalkaloide, wie Vincristin oder Vindesin. Daneben kommen weitere Zytostatika sowie Steroide wie Prednisolon oder Dexamethason zum Einsatz.

Kombination mit zielgerichteter Therapie: Bei gut einem Drittel der Patientinnen oder Patienten mit einer ALL tragen die Leukämiezellen eine spezielle Struktur auf ihrer Oberfläche: das sogenannte CD20-Antigen. Bei diesen Patienten können die Ärzte den Antikörper Rituximab einsetzen. Stellen Ärzte bei den molekulargenetischen Voruntersuchungen fest, dass die Leukämiezellen eine bestimmte genetische Veränderung, das sogenannte Philadelphia-Chromosom, aufweisen: Dann können sie die Chemotherapie mit dem zielgerichteten Medikament Imatinib kombinieren.

Wie werden die Medikamente verabreicht?

Frau mit Kopftuch und einem Port in der Brust © thinkstock/KatarzynaBialasiewicz
ALL-Patienten erhalten eine Chemotherapie oft über einen Port. © thinkstock/KatarzynaBialasiewicz

Alle Patientinnen und Patienten, die eine ALL-Therapie erhalten, benötigen in der Regel einen zentralen Venenzugang (ZVK, Port).

Über den Port erhält man die Zytostatika-Infusionen oder -spritzen. Darüber hinaus gibt es Medikamente in Tablettenform.

Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Phasen, auch "Zyklen" genannt. Zwischen den einzelnen Behandlungsphasen liegen Behandlungspausen: Sie geben dem Körper und den gesunden Zellen die Möglichkeit, sich zu erholen.

Frau mit Kopftuch in einem Krankenhausbett © Rido/shutterstock.com
Schon für die erste Behandlungsphase bei einer ALL müssen die Betroffenen ins Krankenhaus. © Rido/shutterstock.com

Die Vorphasen-Therapie findet bei allen Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) statt. Ärzte setzen hierfür Steroide (Prednison oder Dexamethason) und das Chemotherapeutikum Cyclophosphamid ein. Patienten müssen bereits für die fünftägige Vorphasen-Therapie ins Krankenhaus. Während der Vorphasen-Therapie machen Ärzte weitere Tests, um festzustellen, ob für den Patienten oder die Patientin eine zusätzliche zielgerichtete Therapie infrage kommt.

Was soll die Vorphase erreichen?

Ziel ist es, die Leukämiezellen zunächst nur langsam und in überschaubarer Menge zurückzudrängen. Das vermeidet, dass zu viele Leukämiezellen auf einmal zerstört werden und der dabei entstehende "Zellschrott" den Körper zu stark belastet. Fachleute sprechen in diesem Fall von einem "Tumorlyse-Syndrom".

Die Induktionstherapie schließt sich an die Vorphasentherapie an. Sie besteht aus einer Chemotherapie. Dabei kommen mehrere Medikamente zum Einsatz. Die intensive Chemotherapie unterdrückt die normale Blutbildung im Knochenmark. Das schwächt das körpereigene Abwehrsystem beträchtlich. Aus diesem Grund sind eine engmaschige Überwachung und eine optimale unterstützende Therapie notwendig. Auch während der gesamten Induktionsphase müssen die Patienten im Krankenhaus bleiben. Üblicherweise dauert die Induktionstherapie etwa sieben Wochen.

Was soll die Induktion erreichen?

Ziel der Induktionstherapie ist es, eine komplette Remission zu erreichen. Das bedeutet: Die Chemotherapie-Medikamente haben die Leukämiezellen weitgehend zurückgedrängt und die gesunde Blutbildung ist wiederhergestellt. Eine Heilung ist damit noch nicht erreicht. Aus diesem Grund schließen sich weitere Therapiephasen an.

Vorbeugende Behandlung des Zentralnervensystems

Leukämiezellen können bei der ALL auch das Gehirn befallen. Deshalb bekommen alle Patientinnen und Patienten eine vorbeugende Behandlung des Zentralnervensystems (ZNS). Ärzte beginnen damit in der Regel bereits während der Vorphase.
Die vorbeugende ZNS-Behandlung besteht aus folgenden Komponenten:

  • Regelmäßige Gaben von Chemotherapeutika ins Nervenwasser (intrathekale Therapie) über die gesamte Dauer der Leukämie-Behandlung. Als Nebenwirkungen können Kopfschmerzen auftreten, die einige Tage andauern, aber mit Schmerzmitteln leicht behoben werden können.
  • Manchmal kommt auch eine Schädelbestrahlung am Ende der Induktionstherapie hinzu. Ärzte bestrahlen hierfür den Schädel bis zum zweiten Halswirbel.

Was soll die vorbeugende Behandlung des ZNS erreichen?

Die gezielte Mitbehandlung des zentralen Nervensystems (ZNS) soll versteckte Leukämiezellen in diesem Bereich beseitigen und so verhindern, dass dort verbliebene leukämische Zellen zu einem Erkrankungsrückfall führen.

Die Konsolidierungstherapie der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) kann unterschiedlich ablaufen, je nach den individuellen Voraussetzungen der Patientin oder des Patienten.

In der Regel setzt sich die intensive Konsolidierung aus mehreren kurzen Behandlungsphasen mit zwei- bis dreiwöchigen Pausen zusammen. Sie dauert insgesamt mehrere Monate.

Es kommen verschiedene Chemotherapeutika im Wechsel zum Einsatz. Wichtige Substanzen sind beispielsweise hochdosiertes Methotrexat und Asparaginase.

Patienten mit hohem Rückfallrisiko erhalten im Rahmen der Konsolidierungstherapie eine Blutstammzelltransplantation mit fremden Blutstammzellen (allogene Transplantation).

Was soll die Konsolidierungstherapie erreichen?

Nach einer Induktionstherapie können noch Leukämiezellen im Körper verblieben sein. Ziel der Konsolidierungstherapie ist es, diese verbliebenen Leukämiezellen vollständig zu zerstören und eine dauerhafte Heilung zu erreichen.

Die Erhaltungstherapie findet nur bei erwachsenen Patienten mit einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) statt, die keine Blutstammzelltransplantation erhalten. Sie ist bereits zwischen den einzelnen Konsolidierungs-Therapiephasen und nach Abschluss der Konsolidierungstherapie vorgesehen.

Die Erhaltungstherapie dauert in der Regel bis zu zweieinhalb Jahren. Sie besteht aus einer "milden" Chemotherapie – meist mit den Medikamenten 6-Mercaptopurin und Methotrexat (MTX). Ärzte passen die Dosis wöchentlich an. Dafür müssen sich ALL-Patienten regelmäßig das Blutbild untersuchen lassen.

Was soll die Erhaltungstherapie erreichen?

Das Ziel der Erhaltungstherapie ist es, durch eine möglichst lange Therapiedauer all jene Leukämiezellen zu vernichten, die trotz der intensiven vorherigen Behandlung überlebt haben. Das soll einen Krankheitsrückfall verhindern.

Unter der intensiven Erstbehandlung erreichen die meisten Patientinnen und Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) eine komplette Remission (CR). Bei einigen Patienten kommt es dennoch zu einem Rückfall der Leukämie (Rezidiv).

Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist in den ersten beiden Jahren nach Erreichen einer kompletten Remission am höchsten. Bei einigen Patienten spricht die Leukämie auch von vornherein nicht oder nur unzureichend auf die Behandlung an.

Behandlungsmöglichkeiten bei einem Rezidiv

Nach einem Rückfall der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) gibt es keine "Standardtherapie".

In der Regel führen Ärzte zunächst erneut eine Chemotherapie durch: Ziel ist es, bei dem Patienten eine (erneute) komplette Remission zu erreichen.

  • Tritt der Rückfall eineinhalb Jahre oder später nach der Erstbehandlung auf, kommen oft die Medikamente der ersten Induktionsbehandlung in Betracht.
  • Bei früheren Rückfällen kommen zusätzlich neue Medikamente wie die Antikörper Blinatumomab oder Inotuzumab infrage.

Betroffene sollten sich über alle aktuell verfügbaren Studien- und Therapiemöglichkeiten von ihren behandelnden Ärzten informieren lassen.

Haben Patienten mit einem Rückfall eine komplette Remission erreicht: Dann ist der nächste Schritt in der Regel eine Blutstammzelltransplantation mit Stammzellen eines geeigneten Spenders (allogene Transplantation). Voraussetzungen sind, dass Alter und Allgemeinzustand des Betroffenen dies erlauben und das Spenderregister einen passenden Stammzell-Spender findet.

Junge Patienten, deren ALL nicht auf die Behandlung anspricht, sowie Patienten, die nach ihrem Rückfall bereits eine allogene Transplantation erhalten haben, können unter Umständen eine CAR-T-Zell-Therapie erhalten. Dies gilt auch für Patienten mit einem zweiten oder weiteren Rückfall der Leukämie.

Ganz neu ist für Patientinnen und Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie ist die Behandlung mit gentechnisch veränderten T-Zellen, sogenannten CAR-T-Zellen.

Stellenwert der CAR-T-Zell-Therapie bei der ALL

Die europäische Arzneimittelbehörde hat inzwischen ein erstes CAR-T-Zell-Produkt zugelassen: Ärzte können es bei Kindern und Erwachsenen bis 25 Jahren einsetzen, die einen Rückfall der sogenannten B-ALL haben. Das ist eine häufige Unterform der akuten lymphatischen Leukämie (ALL).

Klinische Studien zeigen: Bei den meisten Patientinnen und Patienten spricht die Erkrankung sehr gut auf die Therapie an. Trotzdem untersuchen Forscher die CAR-T-Zell-Therapie auch weiterhin in klinischen Studien.

So funktioniert eine CAR-T-Zell-Therapie

Schematische Darstellung des Ablaufs einer CAR-T-Zell-Therapie © Krebsinformationsdienst, DKFZ
Prinzip einer CAR-T-Zell-Therapie © Krebsinformationsdienst, DKFZ

Körpereigene Abwehrzellen des Patienten, sogenannte T-Zellen, gewinnen: Dafür wird dem Patienten über eine Kanüle Blut abgenommen. Ein Gerät trennt mittels Zentrifugation das Blut in einzelne Bestandteile auf, sodass die gewünschten Zellen entnommen werden können. Die restlichen Blutbestandteile erhält der Patient zurück. Diesen Vorgang bezeichnen Fachleute als "Leukapherese". Die entnommenen T-Zellen werden eingefroren und an ein spezielles Herstellerlabor verschickt.

T-Zellen gentechnisch verändern: Die Experten im Labor bauen Mithilfe spezieller Verfahren ein neues Gen in die T-Zellen ein, das dort normalerweise nicht vorkommt. Dieses Gen ist der Bauplan für ein spezielles Eiweiß, das als chimärer Antigenrezeptor (CAR) bezeichnet wird. Die veränderten T-Zellen werden im Labor vermehrt und dann an das Behandlungszentrum zurückgeschickt.

Dem Patienten die gentechnisch veränderten T-Zellen zurückgeben: Die CAR-T-Zellen erhält der Patient über eine Infusion. In seinem Blut vermehren sie sich dann und rufen eine heftige Abwehrreaktion hervor. Im Fall der B-ALL richtet sich diese Abwehrreaktion gezielt gegen leukämisch veränderte B-Zellen, aber auch gegen gesunde B-Zellen. Das kann gegebenenfalls zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen. Dazu gehört unter anderem eine "Überreaktion" des Immunsystems, das sogenannte Zytokin-Freisetzungs-Syndrom.



Person hält sich mit beiden Händen den Bauch. © Jupiterimages/Thinkstock
Übelkeit ist eine typische Nebenwirkung der Chemotherapie. Man kann sie wirkungsvoll behandeln. © Jupiterimages/Thinkstock

Im Zentrum der Behandlung einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) steht die Chemotherapie.

Leider beeinträchtigt die Chemotherapie auch gesunde Zellen, die sich schnell teilen: Dazu zählen beispielsweise die blutbildenden Zellen im Knochenmark und Zellen der Haarwurzeln sowie der Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes. Das führt zu den typischen Nebenwirkungen einer Chemotherapie, etwa:

  • Müdigkeit und Schwäche
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Entzündungen und Reizungen der Schleimhäute
  • gestörte Blutgerinnung
  • Haarausfall
  • Risiko von Infektionen
  • Nervenmissempfindungen ("Kribbeln, Ameisenlaufen").

Viele dieser Beschwerden lassen sich behandeln oder klingen nach Abschluss der Therapie wieder ab.



Langzeitnebenwirkungen bei akuten Leukämien

Frau tastet ihre Brust ab. © Jacek Chabraszewski/Thinkstock
Wegen des Risikos einen Zweitkrebs zu entwickeln, ist beispielsweise eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust wichtig für Patientinnen nach einer akuten Leukämie. © Jacek Chabraszewski/Thinkstock

Nach einer Chemotherapie kann es zu therapiebedingten Spätfolgen und Langzeitnebenwirkungen kommen. Insgesamt ist aber nur ein geringer Teil der Patientinnen und Patienten davon betroffen.

  • Regelmäßige Arztbesuche können helfen, mögliche Spätfolgen der Erkrankung und Therapie zu entdecken und zu behandeln.

Zweitkrebs: Auf lange Sicht kann eine Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an einem anderen Krebs zu erkranken. Insbesondere für Patienten nach einer Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation besteht ein erhöhtes Risiko für eine Zweittumorerkrankung des blutbildenden Systems oder für einen Tumor in einer anderen Körperregion.

Um eine Zweittumorerkrankung rechtzeitig zu erkennen, sollten Betroffene regelmäßig an Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen und die regelmäßige, jährliche Nachsorge in Anspruch nehmen.

Herzmuskelschwäche ist eine Langzeitnebenwirkung, die vor allem nach einer Chemotherapie mit sogenannten Anthrazyklinen beobachtet wird. Aus diesem Grund überwachen Ärzte schon vor und während einer Chemotherapie die Herzfunktion. Aber auch nach Abschluss der Behandlung empfehlen Experten eine regelmäßige Untersuchung des Herzens und seiner Funktionen im Rahmen der Nachsorge.

Schädigung der Fruchtbarkeit: Eine akute Leukämie kann auch in jungen Jahren auftreten, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Für betroffene Patientinnen und Patienten gibt es Möglichkeiten, vorbeugende Maßnahmen zu treffen.

Trauer, Angst, Sorge: Einige Leukämiepatientinnen und Leukämiepatienten leiden unter Ängsten, Trauer oder haben andere psychische Belastungen. Manchmal kann sich daraus auch eine Depression entwickeln. Dann stehen ihnen verschiedene Unterstützungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Fatigue: Auch unter einer chronischen Erschöpfung, der sogenannten Fatigue, leiden Leukämiepatientinnen und -patienten in Einzelfällen noch Jahre über die Behandlungszeit hinaus. Ärzte können eine Fatigue bislang leider nicht spezifisch behandeln. Trotzdem gibt für Betroffene Möglichkeiten, selbst etwas gegen die Fatigue zu tun.



Quellen zum Weiterelesen (Auswahl)

Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO): Die DGHO bietet umfangreiche Informationen über den aktuellen Forschungsstand zu Leukämien. Ein besonderes Angebot ist die Leitlinien-Webseite der DGHO. Hier finden sich eine Leitlinie für die akute lymphatische Leukämie (Stand 02/2018)

European Society for Medical Oncology (ESMO): Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, Fielding A, Ribera JM, Buske C; ESMO Guidelines Committee. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-v82. doi: 10.1093/annonc/mdw025.

European LeukemiaNet (ELN): Manual of information for adult patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL). 2007.

Systematische Reviews
Pidala J, Djulbegovic B, Anasetti C, Kharfan-Dabaja M, Kumar A. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) in first complete remission. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD008818. doi: 10.1002/14651858.CD008818.pub2.

Fachartikel (Auswahl)
Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, Rives S, Boyer M, Bittencourt H, Bader P, Verneris MR, Stefanski HE, Myers GD et a.. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):439-448. doi: 10.1056/NEJMoa1709866.

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Erstellt: 24.03.2020

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