Prostatakrebs

Fokale Therapien bei Prostatakrebs: HIFU, photodynamische Therapie und Co.

Letzte Aktualisierung: 15.02.2023
  • Fokale Therapien kommen für Männer mit lokal begrenztem Prostatakrebs infrage: Sie richten sich nur gegen die vom Tumor betroffene Hälfte der Prostata oder direkt gegen den Tumor.
  • Beispiele für fokale Therapien sind der hochintensive, fokussierte Ultraschall (HIFU), die vaskuläre photodynamische Therapie, die Kryotherapie, das sogenannte Nanoknife® oder die Radiofrequenzablation.
  • Fokale Therapien sind – im Gegensatz zur OP und Strahlentherapie der gesamten Prostata – kein Standard bei der Behandlung von Prostatakrebs. Denn: Sie werden noch erforscht und sind auch nicht überall verfügbar. Eine Heilung lässt sich damit aber manchmal erreichen.

Hinweis: Informationen aus dem Internet können Ihnen einen Überblick bieten. Sie sind aber nicht dazu geeignet, die Beratung durch einen Arzt oder eine Ärztin zu ersetzen.

Fokale Therapien behandeln gezielt den Tumor oder nur den Teil oder Abschnitt der Prostata mit dem Tumor – nicht die gesamte Prostata. Für manche Männer mit Prostatakrebs können fokale Verfahren eine Therapieoption sein, mehr dazu lesen Sie unter Wann kommen fokale Therapien infrage?.

Ziel bei diesen Verfahren ist es grundsätzlich, eine Heilung zu erreichen.

Folgende fokale Therapien gibt es:

Wichtig zu wissen

Im Vergleich zu den Standardtherapien fehlen für fokale Therapien ausreichend hochwertige Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen. Sie sind zudem nicht überall verfügbar.

Unterschied zu den Standardtherapien: Eine fokale Therapie zerstört den Tumor örtlich. Dadurch ist die Behandlung schonender für den Patienten und oftmals auch mit weniger Nebenwirkungen verbunden als eine Operation oder Bestrahlung der gesamten Prostata. Weil fokale Therapien nicht den ganzen Körper belasten, bezeichnen Fachleute sie daher auch als minimal-invasiv.

Medizinisches Fachpersonal in Schutzkleidung entnimmt während einer Operation eine Gewebeprobe und gibt sie mithilfe einer Pinzette in ein Reagenzglas mit roter Flüssigkeit.
Bei einer sogenannten gezielten, systematischen Biopsie entnehmen Ärztinnen und Ärzte nach einem festen Schema Gewebeproben aus den verschiedenen Bereichen der Prostata. Damit kontrollieren sie den Behandlungserfolg nach einer fokalen Therapie. © Gumpanat, iStock

Kontrollen nach der Therapie: Um den Erfolg einer fokalen Therapie zu kontrollieren, empfehlen Fachleute 6 bis 12 Monate später eine sogenannte gezielte und systematische Gewebeentnahme (Biopsie). Dabei untersuchen Ärztinnen und Ärzte auch die nicht behandelten Bereiche der Prostata auf vorhandene Krebszellen.

War eine fokale Therapie nicht erfolgreich? Dann ist für das weitere Vorgehen entscheidend, wie viele Tumoren vorhanden sind und wie groß diese sind. Auch das individuelle Risiko eines Mannes für einen Krankheitsrückfall (Rezidiv) spielt eine Rolle. Manchmal kann eine fokale Therapie wiederholt werden. In der Regel ist eine Heilung durch eine Behandlung der gesamten Prostata mithilfe einer Bestrahlung oder Operation noch möglich (Salvage-Therapie).

  • Hinweis: Diese sogenannte Salvage-Therapie (englisch "salvage" = Rettung) kann nach einer fehlgeschlagenen fokalen Therapie unter Umständen weniger wirksam sein als nach einer Standardtherapie und mit mehr Nebenwirkungen und Spätfolgen einhergehen.


Wie ist der Stellenwert von fokalen Therapien?

Standardtherapie

Als Standard gilt eine Therapie, wenn sie auf Basis der besten verfügbaren wissenschaftlichen Daten die "beste" Behandlung ist. Welche Behandlung der Standard bei einer Krebsart ist, steht in medizinischen Leitlinien.
Vorab prüfen Forschende eine Therapie vorzugsweise in hochwertigen Studien. Mehr dazu in unserem Informationsblatt (PDF).

Auch wenn bei einer fokalen Therapie eine Heilung das Ziel ist, sind diese Verfahren kein Behandlungsstandard – wie eine Operation oder Bestrahlung der gesamten Prostata. Das liegt auch daran, dass die Datenlage zu fokalen Verfahren bislang begrenzt ist. Nach derzeitigem Wissensstand sind fokale Therapien im Vergleich zur Standardtherapie keine gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten.



Wichtig zu wissen

Vor einer fokalen Therapie kommen verschiedene Untersuchungen auf einen Patienten zu. Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte klären damit ab, ob der Patient auch wirklich einen lokalen, auf die Prostata begrenzten Tumor hat.

Wer eine Operation, Bestrahlung oder Active Surveillance (aktive Überwachung) ablehnt, kann unter bestimmten Umständen eine fokale Therapie erhalten. Dafür müssen folgende medizinische Kriterien erfüllt sein:

  • Der Tumor eines Mannes ist lokal auf die Prostata begrenzt und betrifft nur eine Seite der Prostata.
  • Das Risiko für einen Krankheitsrückfall ist gering und der Tumor wächst nicht aggressiv (Gleason-Score 6).
  • Der PSA-Wert liegt unter 10 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml).
  • Der Arzt oder die Ärztin kann bei der digital-rektalen Untersuchung (DRU) keinen Tumor ertasten.
  • Höchstens bei der Hälfte der Gewebeproben aus einer Prostataseite sind nach einer systematischen Biopsie Krebszellen nachweisbar.
  • Die Diagnose wird durch eine sogenannte multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT), eine Fusionsbiopsie und eine systematische Biopsie bestätigt.

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Ein Arzt erklärt einem Patienten etwas.
Bei Fragen zur Kostenübernahme einer fokalen Therapie sollten sich Patienten mit Prostatakrebs an die behandelnden Ärztinnen und Ärzte wenden [Symbolbild]. Foto: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, DKFZ

Pauschal lässt sich die Frage nicht für alle fokale Therapien einheitlich beantworten. Die Kostenübernahme hängt von verschiedenen Faktoren ab: etwa von dem eingesetzten Verfahren, der Erkrankungssituation des Patienten oder auch wie gut die Therapie erforscht ist. Zum Beispiel übernehmen Krankenkassen in der Regel die Kosten für die HIFU und das TOODAK®-Verfahren, da ihre Wirkung wissenschaftlich belegt ist.

Und wenn die Kostenübernahme nicht sicher ist? Dann wird Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Sie darüber informieren. In dieser Situation können Sie gemeinsam besprechen, ob ein Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse sinnvoll ist und ob Sie die Kosten selbst übernehmen müssen.

Sie können mit Ihrem Arzt oder der Ärztin zudem besprechen, ob Sie an einer Studie zu einer fokalen Therapie teilnehmen können. In dieser Situation übernimmt in der Regel der Studienanbieter die Kosten für die Therapie.

Wichtig zu wissen: Falls Kosten auf Sie zukommen, muss der Arzt oder die Ärztin vorher schriftlich über die voraussichtlichen Kosten informieren – und das so früh wie möglich. Das ist gesetzlich vorgegeben.



Studie belegt Nutzen

Das TOOKAD®-Verfahren ist die einzige fokale Therapie, bei der eine hochwertige Studie belegt, dass sie wirksam und sicher ist. Aufgrund dieser Studie hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) das dabei verwendete Medikament im Jahr 2018 zugelassen.

Bei der vaskulären photodynamischen Therapie (auch bekannt als TOOKAD®-Verfahren oder VTP-Therapie) schädigt ein bestimmtes Arzneimittel (Padeliporfin) gezielt die Blutgefäße, die den Tumor in der Prostata versorgen. Durch eine Lichtquelle von außen wird dieses lichtempfindliche Arzneimittel aktiviert und der Tumor zerstört.



So läuft das TOOKAD®-Verfahren ab

Therapie unter Narkose

Erhalten Männer mit Prostatakrebs eine Narkose, sollten sie etwa 6 Stunden vor dem Eingriff nichts mehr essen und ungefähr 4 Stunden vorher nichts mehr trinken.

Der Eingriff dauert in der Regel 1,5 bis 2 Stunden. Dafür erhält der Patient vorab eine Vollnarkose.

  • Für die Behandlung wird der Patient in die sogenannte Steinschnittlage gebracht: die Unterschenkel werden dabei auf Stützen abgelegt, wodurch die Beine gespreizt und angewinkelt bleiben.
  • Über den Damm (also durch die Haut zwischen After und Penis) platzieren die Ärzte sogenannte Lasersonden im Tumor des Patienten – das machen sie computergestützt und bildgesteuert mittels Ultraschall oder einer Magnetresonanztomographie. Die genaue Position dieser dünnen Fasern berechnen sie zuvor mit einer speziellen Software.
  • Danach bekommt der Patient das Arzneimittel TOOKAD® in die Vene gespritzt. Dieses Arzneimittel reichert sich im Tumorgewebe in der Prostata an.
  • Nach einer gewissen Wartezeit wird die Prostata von außen mit Licht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt. Diese Lichtquelle wird entlang der dünnen Fasern gezielt in den Tumor transportiert.
  • Trifft das Licht auf das Arzneimittel im Tumor, wird es aktiviert. Die Blutgefäße des Tumors, und damit die Krebszellen werden zerstört.
  • Danach muss der Patient mindestens 6 Stunden in einem lichtgedimmten Raum bleiben und wird überwacht.

Wichtig nach der Therapie: Weil das gespritzte Arzneimittel Körpergewebe und Organe allgemein lichtempfindlich macht, muss sich ein Patient in der Regel 48 Stunden nach der Behandlung vor Licht schützen. Es ist beispielsweise wichtig, direktes Sonnenlicht zu meiden (auch durch Fenster). Dafür sollten Männer ihren Körper mit ausreichend Kleidung bedecken und eine Sonnenbrille tragen.

  • Patienten erhalten nach der Therapie genaue Hinweise, wie sie sich am besten schützen können und worauf sie besonders achten sollten: etwa nur im Abstand von 2 Metern fernzusehen oder erst nach 6 Stunden elektronische Geräte wie Smartphones oder Computer zu verwenden.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen

Hinweis

Die folgenden Zahlen zu Männern mit Nebenwirkungen nach der Therapie stammen aus einer einzigen, aber hochwertigen, klinischen Studie mit einer vergleichsweise kleinen Zahl an Studienteilnehmern.

Das Arzneimittel (Padeliporfin), das Männer bei der vaskulären photodynamischen Therapie erhalten, kann Nebenwirkungen auslösen. Nicht jeder Patient ist gleichermaßen davon betroffen. Manche Nebenwirkungen sind von kurzer Dauer, andere können auch langfristig anhalten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen eine erektile Dysfunktion und Probleme mit der Blasenfunktion.

Älteres Ehepaar sitzt auf einer Couch und spricht mit einem Psychologen.
Männer können nach einer photodynamischen Therapie Erektionsprobleme haben. In dieser Situation kann es helfen, offen darüber zu sprechen [Symbolbild]. © Squaredpixels, Getty Images

Erektile Dysfunktion: Die Therapie kann bei Männern Schwierigkeiten verstärken, eine Erektion zu bekommen oder sie aufrechtzuerhalten. Bei den meisten Patienten traten solche Erektionsstörungen kurz nach der Therapie auf. Bei 33 von 197 Patienten haben die Erektionsstörungen mehr als 6 Monate angedauert, wenn wie vorgesehen nur eine Hälfte der Prostata (unilateral) behandelt wurde.

Probleme mit der Blase:

  • Es kann passieren, dass Männer nach der Behandlung Probleme haben, den Urin zu halten (Harninkontinenz). Bei 7 von 197 Patienten dauerte die Harninkontinenz über 6 Monate lang an.
  • Zudem gab es 15 von 197 Patienten, die ihre Blase nicht oder nicht vollständig entleeren können (Harnretention). Diese Nebenwirkung dauerte im Mittel 10 Tage an.


HIFU steht für hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HIFU). Das ist ein Verfahren, bei dem mit Hitze und Druck ein Tumor in der Prostata zerstört werden kann. Die benötigte Hitze und den Druck erzeugen dabei Ultraschallwellen, die von einer Ultraschallsonde ausgehen und danach gebündelt auf den Tumor in der Prostata treffen – so ähnlich wie bei Sonnenstrahlen, die durch ein Brennglas gebündelt werden.

So läuft die HIFU ab

  • Für den Eingriff erhält der Patient entweder eine Voll- oder Teilnarkose und liegt auf der Seite, manchmal auch in der Steinschnittlage.
  • Danach führen die behandelnden Ärzte üblicherweise eine Ultraschallsonde in den Enddarm des Patienten ein. Da die Prostata direkt an den Darm (oder die Darmwand) grenzt, ist sie von dort aus gut behandelbar.
  • Im Anschluss wird der Teil der Prostata beschallt, in der sich der Tumor befindet.
  • Die genaue Behandlungsdauer hängt davon ab, wie viel Prostatagewebe betroffen ist – in der Regel dauert die HIFU 0,5 bis 3 Stunden.
  • Nach der HIFU müssen Männer in der Regel 2 bis 3 Nächte im Krankenhaus bleiben.

Wichtig nach der Therapie: Durch die Hitze der HIFU schwillt die Prostata zunächst stark an. Patienten erhalten daher für etwa 1 bis 2 Wochen einen Katheter. Das soll vermeiden, dass sich Urin anstaut.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen



Probleme beim Wasserlassen: Weil die Prostata durch die HIFU anschwillt, können Männer kurz nach der Therapie Probleme beim Wasserlassen haben.

  • Manchmal können Männer ihre gefüllte Blase nicht mehr spontan entleeren. Der Fachbegriff dafür lautet akuter Harnverhalt. In der Regel klingt das aber ab, sobald die Schwellung zurückgeht.
  • Nach der Behandlung kann es zu einer Verengung der Harnröhre kommen – beispielsweise durch Narbenbildung infolge der HIFU. Fachleute bezeichnen das als Harnröhrenstriktur. Oftmals muss eine solche Striktur operiert werden.

Es gibt auch Nebenwirkungen nach der HIFU, die über einen längeren Zeitraum bestehen können. Am häufigsten sind das vor allem folgende Nebenwirkungen:

Erektile Dysfunktion: Nach der Therapie können Männer Probleme haben, eine Erektion zu bekommen oder diese aufrechtzuerhalten.

Harninkontinenz: Nach der HIFU kann es vorkommen, dass Männer den Urinabhang nicht mehr vollständig kontrollieren können.

Bei der sogenannten fokalen Kryotherapie werden über Hohlnadeln abwechselnd verschiedene Gase ins Tumorgewebe geleitet. Das Tumorgewebe kühlt sich dadurch zuerst auf minus 40 Grad Celsius ab und wird danach langsam wieder erwärmt. Durch den wiederholten Temperaturwechsel sterben die Krebszellen ab.

  • Gut zu wissen: Das Ärzteteam überwacht die Temperatur im umliegenden, gesunden Gewebe durch spezielle Sensoren. Damit versuchen sie Schäden am gesunden Gewebe zu verhindern.

So läuft die Kryotherapie ab

  • Der Eingriff dauert etwa 1 bis 2 Stunden, dafür erhält der Patient eine Narkose (Voll- oder Teilnarkose).
  • Zunächst führt der Arzt oder die Ärztin dem Patienten einen Katheter mit einer warmen Flüssigkeit über den Penis durch die Harnröhre bis zur Harnblase ein. Das soll sowohl die Blase als auch den angrenzenden Darm vor der Kälte schützen.
  • Danach setzen die Ärztinnen und Ärzte millimeterdünne Hohlnadeln mithilfe einer Schablone über die Haut zwischen After und Penis (Damm) in die Prostata ein. Andere, zusätzliche dünne Nadeln helfen dabei, die Temperatur in und um die Prostata zu überwachen.
  • Die Lage der Nadeln kontrollieren die Ärzte mit einem transrektalen Ultraschall. Dafür führen sie einen Ultraschallstab in den Enddarm des Patienten ein.
  • Über die Nadeln werden abwechselnd Argon- und Helium-Gas in den Tumor eingeleitet.
  • Nachdem das Tumorgewebe 2 bis 3 Mal eingefroren und wieder aufgetaut worden ist, entfernen die Ärztinnen und Ärzte den Wärmekatheter und die Nadeln.

Nach der Kältetherapie: Patienten bleiben in der Regel maximal 1 Tag zur Kontrolle im Krankenhaus. Manchmal können sie auch am gleichen Tag nach Hause gehen. Damit sich die Blase erholen kann, erhalten Männer zudem für etwa 1 bis 2 Wochen einen Blasenkatheter. Wenn Männer den Katheter entfernt bekommen, müssen sie in der Regel noch einige Stunden im Krankenhaus bleiben. Können sie ohne Probleme urinieren, dürfen sie danach nach Hause gehen.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen

Die meisten Männer erholen sich nach dem Eingriff schnell, Nebenwirkungen kurz nach der Behandlung sind jedoch nicht ausgeschlossen. Manche Beschwerden sind vorübergehend, andere können auch länger anhalten.

Ob und welche langfristigen Folgen eine fokale Kryotherapie hat, lässt sich aufgrund der zu kurzen Nachbeobachtungszeiten der vorhandenen Studien noch nicht sicher sagen.

Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen

  • Schwellungen: Aufgrund der Kältetherapie können die Prostata, aber auch die Hoden, das Gesäß oder die Innenseite der Oberschenkel anschwellen.
  • Schmerzen: Männer können einige Monate Schmerzen haben, dagegen können sie Schmerzmittel erhalten.
  • Blut im Urin: Das ist normal und kann bis zu 3 Monate nach der Therapie auftreten.

Erektile Dysfunktion: Manche Männer haben nach der fokalen Kryotherapie Probleme eine Erektion zu bekommen oder aufrechtzuerhalten. Das kann passieren, wenn bei der Therapie durch die Kälte auch Nerven zerstört werden, die für die Erektion wichtig sind. Es gibt verschiedene Behandlungen, die Männer in dieser Situation erhalten können. Manchmal können die Probleme aber auch dauerhaft sein.

Harninkontinenz: Es kann vorkommen, dass Männer nach der fokalen Kältetherapie Probleme mit dem Wasserhalten haben – meist wenige Wochen bis Monate. Manchmal bleiben die Probleme auch bestehen.

Die irreversible Elektroporation (IRE) ist ein neueres Verfahren, auch bekannt unter dem Namen Nanoknife®. Das Nanoknife® ist das medizinische Gerät, mit dem Ärztinnen und Ärzte Männer mit Prostatakrebs behandeln: Damit kann der Tumor durch kurze, örtlich angelegte elektromagnetische Felder zerstört werden.

Diese Felder gehen von nadelähnlichen Elektroden aus, die die behandelnden Ärzte um den Tumor platzieren. Weil die elektromagnetischen Felder keine Hitze erzeugen, bleibt umliegendes, gesundes Gewebe, Nerven oder Blutgefäße verschont.

Gut zu wissen: Die elektromagnetischen Felder, die bei einer IRE erzeugt werden, sind weder lebensgefährlich noch schmerzhaft.

So läuft die IRE ab

Am Tag vor der Behandlung: Oftmals bekommen Patienten vorbeugend Antibiotika. Vor dem Eingriff erhält der Patient zudem einen Blasenkatheter. Dieser wird in der Regel wenige Tage nach der Therapie wieder entfernt.

Am Behandlungstag:

  • Der Eingriff dauert etwa 1 Stunde. Dafür bekommt der Patient eine Narkose und zusätzlich Medikamente, die die Muskeln entspannen. Danach wird er in die sogenannte Steinschnittlage gebracht.
  • Der behandelnde Urologe oder die Urologin führt zunächst die nadelähnlichen Elektroden über die Haut zwischen After und Penis (den Damm) in die Prostata des Patienten ein. Die Nadeln platzieren die Ärzte anschließend um den Tumor herum.
  • Um diese Nadeln millimetergenau um den Tumor setzen zu können, nutzt der Urologe oder die Urologin eine Schablone. Diese Schablone ist fest mit dem Behandlungstisch verbunden.
  • Die Position der Nadeln überprüft er oder sie nochmals mit einem Ultraschall.
  • Danach wird auf die Nadeln Spannung angelegt. Dadurch entsteht zwischen den Nadeln ein elektromagnetisches Feld, wodurch die Krebszellen absterben.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen

Weil die irreversible Elektroporation (IRE) keine Hitze erzeugt, gehen Forschende davon aus, dass dieses Verfahren im Vergleich zu anderen fokalen Therapien oder den bisherigen Standardtherapien mit weniger Nebenwirkungen verbunden ist. Bis es mehr Studien mit größeren Patientenzahlen und längeren Nachbeobachtungszeiträumen gibt, lässt sich die IRE aber nicht abschließend bewerten.

Allgemeine Nebenwirkungen: Nach dem Eingriff können sich die Stellen entzünden, an denen die Ärzte die Elektroden eingeführt haben. Zudem sind Blutungen möglich.

Inkontinenz und Impotenz: Im Vergleich zu anderen fokalen Therapien scheint die IRE bislang gut verträglich zu sein. Nach der Behandlung können nur wenige Männer ihren Urinabhang nicht mehr kontrollieren (Inkontinenz). Wer vor der Therapie keine Erektionsprobleme (Impotenz) hatte, hat zudem eine deutlich höhere Chance, davon verschont zu bleiben als bei anderen fokalen Therapien.

Abhängig von der individuellen Erkrankungssituation eines Patienten können noch weitere fokale Verfahren innerhalb von Studien zur Behandlung infrage kommen:

  • die fokale Laserablation
  • die fokale Radiofrequenzablation (RFA)
  • die fokale Mikrowellenablation
  • die fokale transurethrale Ultraschallablation
  • die fokale Brachytherapie
  • die fokale stereotaktische Bestrahlung (SBRT)




Quellen und weiterführende Informationen

Der Krebsinformationsdienst hat zur Erstellung des Textes im Wesentlichen auf die S3-Behandlungsleitlinie deutscher Fachgesellschaften zurückgegriffen. Weitere Informationen zu den für die Erstellung des Textes genutzten Quellen sowie nützliche Links sind aufgeführt unter Prostatakrebs: Adressen, Broschüren, Fachliteratur.

Leitlinien

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Fachliteratur (Auswahl)
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Blazevski A, Scheltema MJ, Amin A, Thompson JE, Lawrentschuk N, Stricker PD. Irreversible electroporation (IRE): a narrative review of the development of IRE from the laboratory to a prostate cancer treatment. BJU Int. 2020 Mar; 125(3):369-378. doi: 10.1111/bju.14951.

Gao L, Yang L, Qian S, Tang Z, Qin F, Wei Q, Han P, Yuan J. Cryosurgery would be An Effective Option for Clinically Localized Prostate Cancer: A Meta-analysis and Systematic Review. Sci Rep. 2016 Jun 7;6:27490. doi: 10.1038/srep27490.

Lebastchi AH, George AK, Polascik TJ, Coleman J, de la Rosette J, Turkbey B, Wood BJ, Gorin MA, Sidana A, Ghai S, et al. Standardized Nomenclature and Surveillance Methodologies After Focal Therapy and Partial Gland Ablation for Localized Prostate Cancer: An International Multidisciplinary Consensus. Eur Urol. 2020 Sep; 78(3):371-378. doi: 10.1016/j.eururo.2020.05.018.

Lebastchi AH, Gill IS, Abreu AL. A Focus on Focal Therapy for Prostate Cancer. JAMA Surg. 2021 Sep 1;156(9):881-882. doi: 10.1001/jamasurg.2021.3181.

Erstellt: 15.02.2023

Herausgeber: Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) │ Autoren/Autorinnen: Internet-Redaktion des Krebsinformationsdienstes. Lesen Sie mehr über die Verantwortlichkeiten in der Redaktion.

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