Wie wird Krebs erforscht?

Wie wird Krebsforschung finanziert?

Bund und Länder stellen in Deutschland Mittel bereit, um die Forschung an öffentlichen Einrichtungen zu finanzieren. Geldgeber sind zum Beispiel das Bundesministerium für Forschung, Technologie und Raumfahrt (BMFTR), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und je nach Forschungsthema weitere Ministerien. 

Auch die Europäische Union fördert Forschungsvorhaben. 

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) sowie Stiftungen oder spendenfinanzierte Organisationen wie etwa die Stiftung Deutsche Krebshilfe bieten ebenfalls Förderprogramme an.

Beteiligung der Industrie: Manchmal fördert auch die Industrie, etwa pharmazeutische Unternehmen, bestimmte Forschungsvorhaben. Geht es um die letzten Phasen der Arzneimittelprüfung bevor ein neues Produkt auf den Markt kommt, kommen die Mittel dafür in der Regel vom Hersteller.

Beteiligung von Kostenträgern: Nur in seltenen Ausnahmen sind Krankenversicherungen an der Studienfinanzierung beteiligt. Die Beiträge Versicherter sollen vorrangig ihrer Versorgung mit geprüften Verfahren zugutekommen – dies ist im Sozialgesetzbuch festgelegt. Die Kosten von Forschung und Studien gehören daher nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen.

Studientypen in der Epidemiologie

Zu den wichtigsten Studientypen der Epidemiologie gehören:

Kohortenstudien: Sie vergleichen Gruppen von Menschen ("Kohorten"). Die eine Gruppe ist beispielsweise einem bestimmten Risikofaktor ausgesetzt, bei der anderen Gruppe spielt der Risikofaktor keine Rolle. 

• Kohortenstudien lassen sich sowohl in die Zukunft gerichtet ("prospektiv") als auch rückwirkend ("retrospektiv") durchführen. 
• Bei rückwirkenden Befragungen kann das Ergebnis durch die lückenhafte Erinnerung der Teilnehmenden oder nicht mehr vorliegende Unterlagen zur Krankengeschichte verzerrt werden ("Bias").

Fall-Kontroll-Studien(Beobachtungsstudien): Solche Studien vergleichen rückblickend Personen, die eine bestimmte Krankheit haben ("Fälle") mit gesunden Personen ("Kontrollen").

• Forschende erfassen in beiden Gruppen alle denkbaren Informationen über Lebensstil, Beruf oder mögliche Risiken in der Vorgeschichte der Teilnehmenden. Waren erkrankte Personen etwa häufiger einem bestimmten Risiko ausgesetzt als nicht Erkrankte, deutet das auf einen Zusammenhang zwischen Krankheit und Risikofaktor hin. 
• Wie bei Kohortenstudien können durch wenig zuverlässige Erinnerung der Studienteilnehmer Fehler entstehen ("Bias").

Was bedeutet "klinisch"?

"Klinische" Studie bedeutet nicht unbedingt, dass die Studie an einer Klinik stattfindet. Vielmehr sind, im Gegensatz zu Laborstudien, Prüfungen am Menschen gemeint.

Was bedeutet "multizentrisch"?

An klinischen Studien können mehrere Institutionen oder Kliniken beteiligt sein. Das bezeichnen Fachleute als "multizentrisch".

Was ist mit Ein- und Ausschlusskriterien gemeint?

Wer an einer klinischen Studie teilnehmen kann und wer nicht, definieren vorab festgelegte Ein- und Ausschlusskriterien. 

Beispiele sind 

• Geschlecht, 
• Alter, 
• Vor- und Begleiterkrankungen, 
• Art und Stadium der Krebserkrankung und
• Gesundheitszustand der Teilnehmenden.

Diese Festlegungen sind wichtig, um die Studienbedingungen überschaubar zu halten und ein statistisch belastbares Ergebnis zu erzielen.

Vorteile:

• Patientinnen und Patienten werden passgenau in die Studien eingeschlossen, von denen sie möglicherweise profitieren können
• Dadurch können Prüfärztinnen und -ärzte die Ergebnisse der verschiedenen Studiengruppen besser miteinander vergleichen. Dadurch wird die Studie aussagekräftiger.
• Patientinnen oder Patienten tragen kein unnötiges Risiko unnötigerweise durch eine experimentelle Behandlung, die für sie möglicherweise nicht geeignet sind.

Nachteile:

• Eine Studie bildet nicht immer die medizinische Wirklichkeit ab: Ob Patientinnen oder Patienten, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen, später einmal genauso auf die geprüfte Therapie reagieren, ist nicht sicher.
• Spezielle Personengruppen wie Kinder oder Schwangere sind in klinischen Studien zur Erprobung neuer Arzneimittel äußerst selten vertreten. Hier spielen vor allem ethische Gründe eine Rolle.

Was sind "Endpunkte" einer Studie?

Was in einer Studie genau geprüft wird und wie erfolgreich die neue Behandlung war, geben die sogenannten "Endpunkte" an.

Wichtige Endpunkte betreffen 

• die Wirksamkeit, 
• Verträglichkeit und 
• Sicherheit der Behandlung. 

Solche sogenannten "harten" Endpunkte sind gut messbar und klar definiert. Sie sind oft die Voraussetzung für die Zulassung eines Medikaments. Beispiele für "harte" Endpunkte:

• "Gesamtüberleben" (englisch: overall survival, OS): Anteil der Patientinnen und Patienten, die zu einem definierten Zeitpunkt ohne oder mit Krankheitszeichen am Leben sind.
• "Remission": Der komplette, wenn auch oft vorübergehende Rückgang von Krankheitszeichen.
• "Progressionsfreies Überleben" (englisch: progression free survival, PFS): Der Zeitraum, über den sich durch das neue Verfahren das Fortschreiten der Krankheit aufhalten lässt.

Andere Endpunkte wie Lebensqualität oder Schmerzen sind schwerer zu messen. Mit ihnen können Fachleute die Behandlung zusätzlich beurteilen. Gerade für Krebspatientinnen und -patienten sind diese Endpunkte ebenfalls wichtige Parameter, um den Nutzen einer Behandlung zu beurteilen.

Phase I: Erste Anwendung am Menschen

Unter kontrollierten Bedingungen testen Forschende die Wirkung einer neuen Substanz oder einer neuen Methode auf eine kleine Gruppe von Studienteilnehmenden.

• Ziel ist es, die Sicherheit und Verträglichkeit einer praktischen Anwendung oder eines Wirkstoffs zu beurteilen.
• An Phase-I-Studien nehmen normalerweise nur gesunde Freiwillige teil. In der Krebsmedizin ist dies allerdings meist nicht möglich. Denn die meisten Krebstherapien bergen das Risiko von Nebenwirkungen oder Spätfolgen. Aus diesem Grund erhalten in der Regel nur Patienten und Patientinnen Krebstherapien, nicht aber gesunde Personen.  
• Phase-I-Studien werden meist stationär mit etwa 10 bis 30 Teilnehmenden durchgeführt.

Phase II: Therapeutische Prüfung, Dosisfindung

Mit klinischen Studien der Phase II verfolgen Forschende verschiedene Ziele:

• Belegen, dass das Präparat eine therapeutische Wirkung hat. Zum Beispiel, dass durch das Medikament ein Tumor langsamer wächst.
• Die geeignete Dosierung eines Präparates bestimmen. Die Dosierung muss hoch genug sein, um eine Wirksamkeit zu erzielen. Gleichzeitig muss sie so gering wie möglich sein, damit die Behandlung möglichst wenige Nebenwirkungen hat.
• An Phase-II-Studien nehmen etwa 30 bis 150 Patientinnen und/oder Patienten teil.

Phase III: Therapeutische Bestätigung (Wirksamkeitsnachweis)

Groß angelegten Studien der Phase III können die Wirksamkeit und Sicherheit einer neuen Substanz beziehungsweise eines neuen Verfahrens für eine bestimmte Anwendung (Indikation) bestätigen.

• Phase-III-Studien sollen auch zeigen, ob Medikamente oder Methoden praxistauglich sind und wie sie im Vergleich mit einer Standardbehandlung abschneiden.
• Sie sind Voraussetzung für die Zulassung eines neuen Arzneimittels.
• Meist sind sie randomisiert-kontrolliert und multizentrisch.
• An den Studien nehmen mehrere 100 Patientinnen und/oder Patienten teil, meist jedoch noch deutlich mehr.

Phase IV: Therapeutische Anwendung

Phase-IV-Studien werden mit bereits zugelassenen Arzneimitteln durchgeführt. Sie können zum Beispiel seltene Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen mit anderen, gleichzeitig eingenommenen Medikamenten aufspüren.

• In Phase-IV-Studien wird der Probandenkreis nochmals erweitert: Manche Nebenwirkungen zeigen sich unter Umständen erst unter Alltagsbedingungen, wenn sehr viele sehr unterschiedliche Patienten behandelt werden, darunter auch ältere Menschen oder Patienten mit Begleiterkrankungen.
• Die Studien sind begrenzt auf das zugelassene Anwendungsgebiet sowie die zugelassene Dosierung und Verabreichungsform des Arzneimittels.

Therapieoptimierungsstudien

Sogenannte Therapieoptimierungsstudien (TOS) dienen dazu, bereits bewährte onkologische Behandlungen zu verbessern.

• Diese Studien sind immer randomisiert, aber meist nicht placebokontrolliert und verblindet.
• Ziel der Untersuchung kann sein, eine Behandlung zukünftig besser der individuellen Situation von Patientinnen und Patienten anzupassen oder bereits zugelassene Arzneimittel in neuen Kombinationen oder Dosierungen zu prüfen. Auch können mehrere bewährte Therapiearten neu kombiniert werden, beispielsweise Operation, Bestrahlung und/oder Medikamente in bestimmter zeitlicher Abfolge.

"Schwerwiegende" Nebenwirkungen und Ereignisse

Manchmal können Nebenwirkungen oder "unerwünschte Ereignisse" während einer Studie schwerwiegend sein – zum Beispiel, wenn sie lebensbedrohlich sind oder eine Krankenhausbehandlung nötig machen.

Dann müssen die Studienärztinnen und -ärzte das sofort an den Hersteller des Prüfmedikaments melden.

Besteht der Verdacht, dass das Medikament die Ursache ist und diese Reaktion nicht vorhersehbar war, werden zusätzlich die Ethikkommission und die zuständige Behörde informiert. So wird sichergestellt, dass die Sicherheit der Teilnehmenden nicht weiter gefährdet wird.

Ethikkommission: Zustimmung nötig

Ohne Zustimmung einer Ethikkommission ist in Deutschland keine klinische Forschung am Menschen möglich. 

Die regional zuständige Ethikkommission prüft,

• ob eine Studie juristisch vertretbar ist und
• ob der Studienbetreiber gewährleisten kann, dass er den Teilnehmenden nicht schadet.

Auch ethische und soziale Gesichtspunkte spielen eine Rolle.

Zu jeder medizinischen Fakultät und Landesärztekammer gehört heute eine eigene Ethikkommission. Sie setzt sich aus Medizinern und Juristen zusammen, aber auch Theologen oder Sozialwissenschaftler sind vertreten.

Zum Wohl der Patienten: Helsinki-Deklaration und "Gute klinische Praxis"

Helsinki-Deklaration: Nationale und internationale Ärzteorganisationen verpflichten sich, bei der Forschung stets das Wohl, die Sicherheit und die Würde der Patientinnen und Patienten zu wahren. Ethische Aspekte der Forschung an Menschen sind seit 1964 in der sogenannten Helsinki-Deklaration der World Medical Association (WMA) berücksichtigt (Hinweis: Link geht auf englischsprachigen Text).

"Gute klinische Praxis" (englisch "Good Clinical Practice", GCP): Die international anerkannten GCP-Standards legen fest, wie Studien ethisch und wissenschaftlich korrekt geplant, durchgeführt und ausgewertet werden. Sie sichern den Schutz der Teilnehmenden sowie die Qualität und Vergleichbarkeit der Studienergebnisse.

Veröffentlichung von Studienergebnissen: Wissen bewerten

Studienergebnisse werden in der Regel von den durchführenden Wissenschaftlern in Fachzeitschriften veröffentlicht und auf Kongressen zur Diskussion gestellt. Vor der Publikation in Fachzeitschriften begutachten zunächst Experten in einem sogenannten "Peer-Review-Verfahren" die eingereichten Arbeiten. Dieses Verfahren dient der Qualitätssicherung wissenschaftlicher Publikationen.

Arzneimittel-Zulassung und Etablierung als Standard

Eine neue Therapie wird nur zugelassen, wenn ihr Nutzen die Risiken überwiegt. Bei Krebsmedikamenten gilt nicht nur die Heilung oder eine längere rückfallfreie Zeit als Vorteil – auch eine einfachere Anwendung, etwa Tabletten statt Infusionen, kann ein Nutzen sein.

Nach erfolgreicher klinischer Prüfung reichen Hersteller die Studienergebnisse bei den zuständigen Behörden ein, um die Zulassung für ihr Arzneimittel zu erhalten. 

• Für Krebsmedikamente ist die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) verantwortlich. 
• Andere Medikamente werden in Deutschland beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) zugelassen.

Bis eine neue Behandlungsmethode zum anerkannten Standard in der Krebsmedizin wird, vergehen oft viel Jahre. Leitlinien fassen stets den aktuellen Behandlungsstandard zusammen – sie werden von medizinischen Fachgesellschaften erstellt. Eine Übersicht bietet die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Meldepflicht bei Nebenwirkungen

Wie sicher ein Arzneimittel ist, können die Expertinnen und Experten in den Arzneimittelbehörden zum Zeitpunkt der Zulassung nicht abschließend beurteilen.

Studienbedingungen entsprechen nicht der Wirklichkeit:

• Ein Arzneimittel wird an einer vergleichsweise geringen Zahl von Patientinnen und Patienten erprobt.
• Die Teilnehmenden wurden anhand der Ein- und Ausschlusskriterien klinischer Studien ausgewählt: Sie entsprechen in der Regel nicht den "Durchschnittspatienten" in Arztpraxen oder Kliniken.
• Seltene oder sehr seltene unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen oder andere Risiken im Zusammenhang mit der Arzneimittelanwendung können Forscher in klinischen Studien oft nicht erkennen.