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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Prostatakrebs: Was tun bei fortgeschrittener Erkrankung?

PSA-Anstieg nach Behandlung, Lokalrezidiv, fortgeschrittene Erkrankung, Metastasen

Die Diagnose eines fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ist für Patienten eine ernste Nachricht. Die meisten Männer stehen vor vielen Fragen, unabhängig davon, ob sie gerade erst von ihrer Krebserkrankung erfahren haben, oder ob die Krankheit nach zunächst erfolgreicher Therapie erneut auftritt.
Was bedeutet es, wenn der PSA-Wert trotz Behandlung wieder ansteigt? Worin unterscheiden sich ein Lokalrezidiv, ein lokal fortgeschrittenes Karzinom und eine metastasierte Erkrankung? Wie werden Knochenmetastasen behandelt, wie andere Absiedlungen eines Prostatatumors?
Der folgende Text soll Betroffenen und ihren Angehörigen einen ersten Überblick bieten. Links führen zu vertiefenden Informationen und Fachinformationen. Wichtig für Patienten: Internet-Informationen können die persönliche Beratung durch die behandelnden Ärzte nicht ersetzen. 

Letzte Aktualisierung: 30.04.2015

Quellen und Links

Links im folgenden Text führen zu vertiefenden Informationen und zu genutzten Quellen. Eine Zusammenfassung für Interessierte und Fachkreise findet sich am Textende. Einen Überblick hat der Krebsinformationsdienst außerdem unter "Mehr wissen über Prostatakrebs: Adressen, Linktipps, Fachinformationen" zusammengestellt.

Fortgeschrittene Erkrankung: Wer ist betroffen?

Wichtig für die Behandlungsplanung sind Befunde, die Aussagen zum  Krankheitsstadium erlauben: Sie ermöglichen den Ärzten die Abschätzung, wie weit fortgeschritten die Erkrankung tatsächlich ist. Einen Überblick über die dazu notwendigen Untersuchungen bietet der Text "Diagnostik".

Welche Befunde sind besonders wichtig?

  • Die Höhe des PSA-Wertes bietet erste Anhaltspunkte – je höher der PSA-Wert, desto fortgeschrittener ist voraussichtlich die Erkrankung.
  • Eine Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm kann weitere Fragen beantworten: Wo genau sitzt der Tumor, und wie weit hat er sich ausgebreitet? Nicht nur die Prostata, sondern auch das umliegende Gewebe lassen sich bei dieser Untersuchung beurteilen.
  • Hatte ein Mann zu diesem Zeitpunkt noch keine Biopsie, kommen die Gewebeentnahme und die Untersuchung der Proben hinzu: Der Blick durchs Mikroskop liefert Hinweise auf das biologische Verhalten des Tumors.
  • Die gezielte Suche nach Metastasen ist nicht für alle Männer notwendig. Nur wenn die Ärzte den starken Verdacht haben, dass sich die Erkrankung bereits über die eigentliche Prostata hinaus ausgebreitet hat, empfehlen sie Betroffenen weitere Untersuchungen.
    Anhaltspunkte bieten etwa ein sehr hoher PSA-Wert oder ein auffälliger Ultraschallbefund. Dann kommen zum Beispiel eine Magnetresonanztomographie und/oder ein Computertomogramm infrage, bei typischen Beschwerden auch eine  Untersuchung auf Knochenveränderungen, eine Szintigraphie.

TNM-System und Stadieneinteilung

Grafik der Prostata © Frank Geisler
Vergrößerte Ansicht Tumorzellen - nur in der Prostata oder auch in der Umgebung des Organs? © Frank Geisler

Die einzelnen Untersuchungsergebnisse stellen Ärzte dann zum eigentlichen Befund zusammen. Er enthält die Angaben zur Größe und Ausbreitung des Tumors, zusammengefasst im TNM-System. Dabei steht

  • T für die Größe und die Ausbreitung des Tumors,
  • N (von lateinisch "Nodus") für die Anzahl der Lymphknotenmetastasen rund um die Prostata, und
  • M gibt an, ob der Tumor Fernmetastasen in den Knochen oder anderen Organen gebildet hat.

Einen Überblick dazu bietet auch der Text "Prostatakrebs: Befunde verstehen". Beim Verdacht auf einen Rückfall erfolgt die Einteilung des Krankheitsstadiums nach einem ähnlichen Schema.

  • Unterschieden wird, ob sich Tumorgewebe erneut im Bereich der Prostata entwickelt, oder ob sich Tumorabsiedlungen in andere Regionen des Körpers ausbreiten. Erster Hinweis auf einen Rückfall ist bei vielen Männern ein steigender PSA-Wert.

Wie sehen die Statistiken aus?
Bei der Erstdiagnose eines Prostatakrebses kann die Erkrankung noch auf die Prostata selbst beschränkt sein. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist sie aber bereits fortgeschritten, also nicht mehr auf die eigentliche Vorsteherdrüse selbst begrenzt. Für die Behandlungsmöglichkeiten in diesem Krankheitsstadium macht es dann einen Unterschied, ob der Tumor nur im unmittelbaren Bereich rund um das Organ zu finden ist, oder ob sich bereits Absiedlungen in anderen Organen und Geweben nachweisen lassen, etwa in den Knochen.
Bei manchen Männern wird die Diagnose "Krebs" überhaupt erst aufgrund von Beschwerden gestellt, die auf solche Metastasen hindeuten.

 

Lexikon: Begriffe rund um das Thema Prostatakarzinom

Wann bezeichnet man ein Prostatakarzinom als lokal begrenzt, wann als fortgeschritten? Und wie lassen sich Rückfälle nach zunächst erfolgreicher Behandlung klassifizieren?

Als lokal begrenzt bezeichnen Fachleute Prostatatumoren, die noch auf die eigentliche Vorsteherdrüse begrenzt sind und die bindegewebige Kapsel des Organs nicht durchbrochen haben.
Im TNM-System werden diese Tumoren als T1 oder T2 eingestuft. Weitere Voraussetzung: Es gibt anhand aller Untersuchungen keine Anzeichen für einen Befall der Lymphknoten oder für Metastasen. Dafür stehen die Angaben N0 und M0.
Betroffene Männer finden weitere Informationen für ihre Situation im Text "Prostatakrebs: Behandlung bei lokal begrenzten Tumoren".

Als lokal fortgeschritten gilt die Erkrankung, wenn der Tumor größer ist und die bindegewebige Kapsel der Prostata durchbrochen hat oder sogar schon benachbarte Organe betrifft (Einstufung T3 oder T4). Für die Einstufung als "lokal", also nur örtlich fortgeschritten, sind aber folgende Kriterien entscheidend: Der Tumor darf sich nicht in die umliegenden Lymphknoten oder gar in entfernte Organe ausgebreitet haben (Angaben N0, M0), mehr dazu in den folgenden Abschnitten.

Mit dem Begriff "biochemisches Rezidiv" bezeichnen Ärzte die Situation, wenn zunächst nur Laborwerte auf einen Rückfall hindeuten: Der PSA-Wert steigt nach Behandlung wieder an. Es gibt aber zu diesem Zeitpunkt keine anderen Hinweise darauf, was sich im Körper tut, vor allem haben Betroffene keine Beschwerden.
Hinter einem biochemischen Rückfall kann sich ein Lokalrezidiv verbergen, aber auch eine fortgeschrittene Erkrankung mit Lymphknotenmetastasen oder sogar Fernmetastasen. Wichtig ist dann unter anderem, wie schnell sich der PSA-Wert weiter verändert, mehr dazu weiter unten im Text.

Ein Lokalrezidiv liegt vor, wenn sich nach zunächst erfolgreicher Behandlung doch wieder Tumorgewebe entwickelt, aber alles dafür spricht, dass dieses weiter auf den Bereich der Prostata begrenzt ist.
Als Hinweis gilt: Der PSA-Wert steigt sehr langsam. Und: Die erste Behandlung liegt schon längere Zeit zurück. Betroffene Männer haben zudem in der Regel keine Beschwerden, mehr dazu in den folgenden Abschnitten.

Als fortgeschritten (ohne weitere Einschränkung) bezeichnet man die Erkrankung, wenn sich in Lymphknoten Krebsgewebe finden lässt, (N1 bis N3), unabhängig von der Tumorgröße, und

als metastasiert, wenn sich Hinweise auf Metastasen in anderen Organen und Geweben (M1) ergeben. Solche Anzeichen können typische Beschwerden wie etwa Knochenschmerzen bei Knochenmetastasen sein. Auch ein sehr hoher und/oder schnell ansteigender PSA-Wert ist ein erster Hinweis darauf, dass sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet haben könnte, mehr dazu in den letzten Abschnitten dieses Textes.

Wahl der Behandlung: Informiert entscheiden

Die folgenden Abschnitte bieten einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten, die betroffene Männer bei einem Krankheitsrückfall oder einer von vornherein fortgeschrittenen Erkrankung haben.  Welche Therapie sinnvoll ist, hängt allerdings immer auch von der persönlichen Situation, den persönlichen Vorstellungen und Wünschen ab. 

  • Als Patient sollte man sich daher auf jeden Fall mit den behandelnden Ärzten besprechen, bevor man sich für eine Behandlung entscheidet.
  • nformationen aus dem Internet können eine solche Beratung nicht ersetzen!

Auch der Kontakt zu anderen Betroffenen, die eine solche Entscheidung bereits getroffen haben, kann helfen. Diese Möglichkeit bieten Selbsthilfegruppen, vor Ort im Gespräch oder im Kontakt über das Internet.

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom: Wenn der Tumor die Organgrenzen überschreitet

Bei etwa einem Drittel aller Männer zeigt sich schon beim ersten Krebsverdacht, dass ihr Karzinom die Grenzen der Prostata überschritten hat. Es gibt einige Anzeichen, die man als Betroffener auch selbst spüren kann, etwa länger anhaltende Probleme beim Wasserlassen oder Blut in Urin oder Samenflüssigkeit.
Doch diese Beschwerden sind wenig auffällig, und sie müssen nicht zwangsläufig bei jedem Mann auftreten.

Wichtiger ist die Einstufung der tatsächlichen Tumorausbreitung im Ultraschallbild. Dies reicht häufig aus, um eine erste Abschätzung zu treffen. Das bedeutet auch: Nicht alle betroffenen Männer benötigen zusätzlich weitere Untersuchungen mit anderen bildgebenden Verfahren.

Hinzu kommt wie immer bei der ersten Abklärung eines Prostatakarzinoms die Biopsie zur Entnahme von mehreren Gewebeproben. Unter Umständen wird aber erst bei einer Operation ganz deutlich, wie weit fortgeschritten die Erkrankung tatsächlich ist: Nur so lässt sich sicher beurteilen, wie viele Lymphknoten befallen sind und bis wohin genau sich der Tumor ausgebreitet hat.

Wie behandeln bei erstmals festgestelltem lokal fortgeschrittenem Karzinom?

Für viele betroffene Männer gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten, die infrage kommen. Welche jeweils geeignet ist, hängt nicht nur von der tatsächlichen Tumorausbreitung ab, sondern auch vom Allgemeinzustand und vom Alter.

Die beiden wichtigsten Alternativen sind die

Diese Therapien können eine Heilung ermöglichen, wenn es gelingt, alles Tumorgewebe zu erreichen.

Was ist besser? Eine klare Empfehlung fehlt zurzeit. Es gibt zwar sowohl zur Operation wie auch zur kombinierten Bestrahlung mit Hormontherapie viele Studien.
Aber zum unmittelbaren Vergleich beider Verfahren existieren insgesamt noch wenige belastbare Daten: Fachleute weisen darauf hin, dass in vielen Studien von vornherein eher jüngere Männer operiert wurden als ältere - dies macht den Vergleich der verschiedenen Studienergebnisse schwer. Auch die Einteilung der Tumorstadien von Gruppe zu Gruppe unterscheidet sich, wenn man verschiedene Studien zu vergleichen versucht. Für den tatsächlichen Erfolg der Operation scheint, so die bisherigen Daten, auch die Erfahrung der Chirurgen eine Rolle zu spielen.

Was können sich Patienten von den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten erwarten?

Bestrahlung, am besten kombiniert mit zeitweiliger oder längerer Hormonentzugsbehandlung
Mit einer Strahlentherapie lässt sich ein lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom bei vielen Männern dauerhaft heilen. Die vorliegenden Statistiken zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit deutlich steigt, wenn Patienten sich zusätzlich für mindestens zwei bis drei Jahre mit einer (Anti-)Hormontherapie behandeln lassen.

Wie für alle Therapien gilt: Die Bestrahlung kann sowohl kurzfristige wie auch langfristige Nebenwirkungen haben, der Hormonentzug ebenfalls. Hintergründe zur Durchführung, zu Wirkung und möglichen Nebenwirkungen bieten die Texte "Bestrahlung bei Prostatakrebs" und "Hormonelle Behandlung bei Prostatakrebs".

Operation:
Gelingt es, das gesamte Karzinomgewebe zu entfernen, ist mit einer Operation eine dauerhafte Heilung möglich. Lymphknoten, die bereits Tumorgewebe enthalten könnten, müssen ebenfalls entfernt werden.
Diese Lymphknotenentfernung wird unter Umständen zu Untersuchungszwecken schon vor der eigentlichen Operation durchgeführt, etwa per Bauchspiegelung.

Männer, die sich für eine Operation entscheiden, müssen allerdings wissen: Die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor nicht vollständig entfernt werden kann und wieder zu wachsen beginnt, ist bei ihnen deutlich höher als bei Männern mit frühen Karzinomen, deren Tumor die Kapsel der Prostata nicht überschritten hat.
Auch das Risiko von Nebenwirkungen ist wegen der ausgedehnten Operation deutlich höher als bei Männern, deren Tumor kleiner ist. Daher lautet eine aktuelle Expertenempfehlung, die Operation nur im Rahmen von Studien als Behandlungsmöglichkeit in Betracht zu ziehen.
Wie der Eingriff, die erweiterte radikale Prostatektomie,  durchgeführt wird und mit welchen kurz- und langfristigen Risiken man rechnen muss, erläutert der Text "Operation bei Prostatakrebs".

Was gilt, wenn weder eine Bestrahlung noch eine Operation infrage kommen?
Männer, denen es wegen ihres fortgeschrittenen Alters oder wegen anderer Erkrankungen gesundheitlich schlecht geht, können sich für eine alleinige Hormonentzugstherapie entscheiden.
Wer durch die Krebserkrankung keine Beschwerden hat, aber die Nebenwirkungen der Behandlung scheut, kann den Beginn der Hormontherapie unter Umständen sogar hinauszögern. Dann sollte man sich allerdings engmaschig vom Arzt überwachen lassen.
Und: Eine Heilung ist durch eine alleinige Hormontherapie nicht möglich.

Lokalrezidiv: Wenn der Tumor im Bereich der Prostata nach Behandlung erneut wächst

Für betroffene Männer stellt sich wie bei der ersten Diagnose ihrer Krebserkrankung die Frage: Wie weit hat sich meine Erkrankung trotz der ersten Behandlung bereits ausgebreitet?

Ob es sich tatsächlich um ein Lokalrezidiv handeln könnte, oder ob doch eine Fernmetastasierung vorliegt, leiten Ärzte vor allem anhand des Verlaufs der PSA-Werte über mehrere Messungen hinweg ab. Auch die Zeit, die seit der ersten Behandlung vergangen ist, spielt eine Rolle.

Als Anzeichen dafür, dass der Tumor nach wie vor nur im Bereich der Prostata wächst, gelten:

  • Der PSA-Wert steigt nur sehr langsam über mehrere Messungen hinweg und bleibt insgesamt eher niedrig. Seit der ersten Behandlung ist mehr als ein Jahr vergangen.
  • Man hat keine Beschwerden, insbesondere keine, die auf Fernmetastasen hindeuten würden, etwa Knochenschmerzen.
  • Falls bei der ersten Behandlung operiert wurde: Wichtiges Kriterium ist dann, ob das gesamte Tumorgewebe entfernt werden konnte oder nicht. War ein Tumorrest zurückgeblieben, in den TNM-Angaben bezeichnet als R1 oder R2 (R für Rest oder Residualtumor)? Dann spricht auch dies eher für ein Lokalrezidiv. 

Ob man in dieser Situation weitere Untersuchungen außer dem PSA-Test braucht, hängt davon ab, wie die Erkrankung zuerst behandelt worden war: 

Wurde man zuerst bestrahlt? Dann kann nun erneut eine Biopsie im Bereich der Prostata erfolgen. Auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) ist bei manchen, aber nicht allen Männern sinnvoll, je nach individueller Situation: Auf MRT-Aufnahmen lassen sich nicht nur der Bereich der Prostata, sondern auch die umliegenden Lymphknoten beurteilen - wenn auch nicht mit der gleichen Sicherheit wie bei einer Operation. 

Wurde die Prostata operativ entfernt? Dann ist eine gezielte Ausbreitungsdiagnostik nur sinnvoll, wenn es Hinweise auf Fernmetastasen gibt, etwa typische Beschwerden wie Knochenschmerzen. Auch eine Biopsie wird nicht noch einmal durchgeführt.
Wichtiger ist die genaue Beobachtung, wie hoch der PSA-Wert ist, wie lange es von der OP bis zum PSA-Anstieg gedauert hat, und wie schnell die Messwerte weiter ansteigen. Auch das biologische Wachstumsverhalten des ersten Tumors  vor der Operation spielt eine Rolle, der sogenannte Gleason-Score.
Aus diesen Angaben können die Ärzte insgesamt mit relativ großer Sicherheit ableiten, ob es sich um ein Lokalrezidiv handelt oder doch um eine fortgeschrittene Erkrankung.

Kann man nicht mit anderen Methoden genauer feststellen, wo Tumor sitzt?
Fachleute diskutieren zum Beispiel, ob eine Positronenemissionstomographie (PET) etwas nützen könnte. Es gibt Verfahren, bei denen die dazu eingesetzten "Marker" gezielt nur an Prostatazellen und damit auch Prostatakrebszellen binden. Doch noch steht der zusätzliche Nutzen dieser Untersuchung nicht wirklich fest.

Wie schnell muss bei einem PSA-Anstieg behandelt werden?

Es ist durchaus möglich, zunächst unter sehr sorgfältiger Kontrolle noch etwas abzuwarten. Dafür sollte aber die erste Behandlung mehr als zwei Jahre zurückliegen und damalige Tumorgewebe wenig aggressiv gewesen sein. Auch ein sehr langsam steigender PSA-Wert ist ein Hinweis darauf, dass die Erkrankung nicht rasch fortschreitet. 

Steigt der PSA-Wert rascher an und ist wenig Zeit seit der ersten Therapie vergangen, sollte man die Behandlung eher nicht aufschieben.

Bei dieser Entscheidung können aber auch persönliche Gründe eine wichtige Rolle spielen, etwa das Alter und ein eingeschränkter allgemeiner Gesundheitszustand durch andere Erkrankungen.

Wie sieht die Behandlung bei einem Lokalrezidiv aus?

Viele betroffene Männer können zwischen mehreren Möglichkeiten wählen. Welche für sie die individuell beste Behandlung ist, hängt von mehreren Faktoren ab: wie die erste Therapie erfolgte und wie ihre allgemeine gesundheitliche Situation ist.

Nach Operation: Für Männer, deren Prostata operativ entfernt wurde, kommt nun vor allem eine Bestrahlung infrage. Damit lässt sich bei vielen Betroffenen die Erkrankung dauerhaft aufhalten.
Die Bestrahlung sollte dann aber bei noch vergleichsweise niedrigen PSA-Werten beginnen. In klinischen Studien wird zurzeit geprüft, welche Bestrahlungstechnik oder welche Kombination am besten wirkt und gleichzeitig zu möglichst wenigen Nebenwirkungen führt. Wer sich für die Teilnahme an einer solchen Studie interessiert, kann seine behandelnden Ärzte darauf ansprechen. 
 
Nach Bestrahlung: Für Männer, die zunächst bestrahlt wurden, gibt es mehrere Möglichkeiten.

  • Operation: An sich ist eine OP für sehr viele Patienten mit einem Lokalrezidiv möglich. Sie kommt aber vor allem für Männer nach einer Brachytherapie infrage, einer Bestrahlung von innen durch "Spickung" mit radioaktiven Nadeln oder "Seeds".
    Weitere Voraussetzungen: Bei der Gewebeuntersuchung zeigt sich ein wenig aggressives Karzinom, und der PSA-Wert steigt nur langsam.
    Bei der Entscheidung für eine Operation sollte vorab abgeschätzt werden, ob Lymphknoten befallen sind, und wenn ja, wie viele. Sehr viele befallene Lymphknoten sprechen eher gegen eine Operation. Sie reicht in dieser Situation bei den meisten Männern nicht  aus, um die Erkrankung langfristig in Schach zu halten. 
  • Erneute Bestrahlung: Eine Wiederholung der konventionellen Bestrahlung durch die Haut ist nicht möglich, eventuell aber eine Brachytherapie, also die Bestrahlung von innen mit radioaktiven Seeds. Diese Möglichkeit empfehlen Ärzte Männern vor allem dann, wenn eine Operation aus gesundheitlichen Gründen nicht infrage kommt.
  • Als bisher eher experimentell gelten eine Zerstörung des Tumorgewebes durch Kälte (Kryotherapie) oder durch gezielten Ultraschall, den "hochintensiven fokussierten Ultraschall" oder HIFU. Diese Verfahren sind keine echten Alternativen zur Operation. Sie bieten aber durchaus eine Möglichkeit, wenn nicht operiert werden kann, mehr dazu hier.
  • Grundsätzlich können Männer sich bei einem Lokalrezidiv auch für eine Hormonentzugstherapie entscheiden, wenn sie aus persönlichen Gründen alle anderen Möglichkeiten für sich ausschließen. Eine dauerhafte Heilung ermöglicht diese Behandlung jedoch nicht.

Befallene Lymphknoten im Unterbauch: Wenn der Tumor in die Lymphbahnen eindringt

Wandernde Krebszellen finden sich bei vielen Betroffenen zuerst in den Lymphknoten, die die Prostata unmittelbar umgeben. Die gezielte Untersuchung, ob und wie viele dieser Lymphknoten befallen sind, ist nicht für alle Männer sinnvoll:

Die Ärzte bieten die entsprechenden Untersuchungen nur an, wenn sie Aussichten auf Heilung sehen, unabhängig davon, ob es sich um ein erstmals festgestelltes Prostatakarzinom oder um einen Rückfall handelt. 

Bei Männern mit Fernmetastasen wird nicht gezielt nach befallenen Lymphknoten gesucht: Für sie ist von vornherein eine Therapie notwendig, die im ganzen Körper wirkt und nicht nur lokal, also im Bereich der Prostata.

Wie untersucht wird, hängt dann zum Teil davon ab, welche Behandlung geplant ist. Je mehr Lymphknoten Tumorzellen enthalten, desto größer ist allerdings trotz Therapie die Wahrscheinlichkeit eines späteren (erneuten) Rückfalls. Lymphknoten lassen sich in einer Magnetresonanztomographie beurteilen, eventuell auch im Ultraschallbild.

Vollständige Sicherheit bietet jedoch nur eine Operation, bei der die Ärzte Lymphknoten tatsächlich sehen und im Zweifelsfall entnehmen und zur Untersuchung in ein Labor geben können. Die Lymphknotenentnahme kann per Bauchspiegelung oder "Laparoskopie" erfolgen.

Wie wird behandelt, wenn Krebszellen in Lymphknoten vermutet werden?

Operation:
Hat man sich zur chirurgischen Entfernung des eigentlichen Tumors entschieden, kann die Lymphknotenentnahme gleichzeitig mit der Haupt-Operation erfolgen, also ohne vorige Biopsie.

Patienten, die nur einen Eingriff möchten, sollten jedoch wissen:

  • Sie müssen dann vorab mit ihren Ärzten entscheiden, ob die Operation abgebrochen werden soll, falls sehr viele befallene Lymphknoten auf eine ausgedehntere Erkrankung hindeuten. Dann bieten eine Bestrahlung und eventuell eine antihormonelle Therapie bessere Chancen.

Sind nur wenige Lymphknoten befallen, und können die Chirurgen den eigentlichen Tumor entfernen? Dann verbessert unter Umständen eine anschließende Hormonentzugstherapie den Behandlungserfolg. Wie sinnvoll dies ist, beurteilen deutsche und europäische Experten zurzeit aber noch unterschiedlich.

Bestrahlung:
Bei Patienten, die sich von vornherein für eine Bestrahlung mit heilender Absicht entschieden haben, ist eine intensive Suche nach befallenen Lymphknoten nicht zwangsläufig notwendig. Steht fest, dass sie von Lymphknotenmetastasen betroffen sind, empfehlen die aktuellen Leitlinien jedoch, die Bestrahlung mit einer anschließenden Hormonentzugstherapie über zwei bis drei Jahre zu kombinieren.

Wie sind die Erfolgsaussichten von Operation oder Bestrahlung?
Insgesamt gilt: Je mehr Lymphknoten betroffen sind, desto größer ist jedoch die Gefahr, dass die Krankheit nicht dauerhaft unter kontrolliert werden kann.

Fernmetastasen: Wenn der Tumor sich im Körper ausbreitet

Zum Weiterlesen

Wichtig ist eine Behandlung, die die Erkrankung bremst. Sie soll Komplikationen und Beschwerden vorbeugen. Was sich langfristig erreichen lässt und was nicht, hängt von der individuellen Situation ab.

Patienten mit Fernmetastasen eines Prostatakarzinoms sind in einer belastenden Situation - nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus psychologischer Sicht: Diese Diagnose bedeutet, dass eine Heilung kaum mehr möglich ist. Für betroffene Männer ist daher eine Information besonders wichtig: Auch ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom lässt sich gut behandeln. Bei vielen Männern kann die Krankheit über längere Zeit gestoppt oder zumindest stark gebremst werden. 

  • Dies bedeutet vor allem für ältere Männer: Unter Umständen beeinträchtigt die Erkrankung ihre Lebenserwartung nicht. Und manchen Patienten würde eine sofortige intensive Behandlung sogar mehr Probleme bereiten als die Erkrankung selbst. 
  • Anders sieht dies für jüngere Betroffene aus, deren Karzinom aggressiv wächst und Beschwerden auslöst, etwa Schmerzen: Sie benötigen eine möglichst rasche Tumortherapie.

Wo können Metastasen auftreten?

Die Zellen eines Prostatatumors können sich über das Blut, ebenso aber über die Lymphbahnen im gesamten Körper ausbreiten.

  • Möglich sind Metastasen in Lymphknoten außerhalb des Beckens, also in solchen, die nicht unmittelbar in der Umgebung der Vorsteherdrüse liegen. Dieser Lymphknotenbefall muss jedoch nicht zwangsläufig zu Beschwerden bei Betroffenen führen. Er wird daher häufig nur anhand eines steigenden PSA-Wertes vermutet. 
  • Knochenmetastasen sind die häufigsten Absiedlungen bei Prostatakrebs: Sie können zu Schmerzen und Bruchgefahr führen, sie können aber auch ganz symptomlos bleiben.
  • Möglich, aber seltener ist auch eine Tumorabsiedlung in die Leber, in Brustraum und Lunge oder ins Gehirn.

Eine gezielte Suche nach Metastasen ist bei Prostatakrebs nur für Männer sinnvoll, deren PSA-Wert sehr hoch ist, oder die unter typischen Beschwerden leiden: Dazu gehören vor allem Knochenschmerzen. Auf den Aufnahmen bei einer Skelettszintigraphie können die Ärzte Bereiche erkennen, in denen sich der Knochenstoffwechsel verändert hat.

Wie sieht die Behandlung aus?

Lexikon

Hormonentzug, hormonablative Therapie, Androgendeprivation, Androgenblockade: Alle Begriffe stehen für eine Behandlung, die den Wachstumsreiz des Geschlechtshormons Testosteron auf die Krebszellen stoppt. Dies lässt sich mit Medikamenten erreichen. Es gibt unterschiedlich wirkende Arzneistoffe. Auch die Entfernung der Hoden ist möglich.

Prostatatumoren wachsen abhängig von Testosteron, dem männlichen Geschlechtshormon. Die wichtigste und erste Therapie für Männer mit Metastasen ist die Unterbrechung dieses Wachstumsreizes.
Möglich sind Medikamente, die in den Stoffwechsel dieses Hormons eingreifen oder seine Wirkung blockieren. Die Fachbegriffe für den Hormonentzug lauten hormonablative Therapie, Androgendeprivation oder Androgenblockade, je nachdem, welches Medikament wirkt.
Diese Therapie wird so lange angewendet, wie sie wirkt. Erst danach setzen aggressivere Therapieverfahren ein, etwa eine Chemotherapie.

Männer, die  nicht auf Dauer Arzneimittel einnehmen möchten, können noch eine weitere Möglichkeit mit ihren Ärzten besprechen: die chirurgische Entfernung der Hoden, die sogenannte Orchiektomie oder Kastration.

  • Welche Medikamente insgesamt zur Verfügung stehen, wie Fachleute ihren Nutzen beurteilen - auch im Vergleich zur operativen Kastration -, erläutert der Text "Hormontherapie bei Prostatakarzinom".

Wann sollte mit der Behandlung begonnen werden?

Gibt es keine Beschwerden? Für diese Situation galt lange als gesichert, dass  sich der Therapiebeginn hinauszögern lässt. Die stellt eine aktuelle Expertenempfehlung infrage: Die beteiligten Fachleute raten eher zu einer baldigen Behandlung. Als Faustregel gilt jedoch auch: Eine Behandlung sollte nicht mehr Nebenwirkungen auslösen, als die Krankheit selbst kurz- oder langfristig Symptome verursacht.
Doch das vermeintliche "Nichtstun" empfinden nicht wenige Männer als ebenso belastend. Männer, denen eine sofortige Behandlung wichtig ist, können deshalb gleich mit einer Hormonentzugsbehandlung beginnen.

Verursacht die Erkrankung Beschwerden? Dann sollte die Androgendeprivation auf jeden Fall sofort beginnen.

Wie sehen die Nebenwirkungen aus?
Alle Formen des "Testosteron"-Stopps haben Nebenwirkungen, wenn auch nicht im gleichen Ausmaß. Dazu gehören das Nachlassen des sexuellen Interesses und Impotenz. Ähnlich wie bei Frauen in den Wechseljahren können Hitzewallungen auftreten. Auch der Stoffwechsel verändert sich, eine Gewichtszunahme, eine Verminderung der Knochendichte und ähnliche Folgen sind möglich.
Mehr dazu findet sich im Text "Hormontherapie" unter dem Stichwort Nebenwirkungen.

Was lässt sich mit der antihormonellen Behandlung erreichen?

Wir sind für Sie da?

Fragen zur Behandlung bei fortgeschrittenem Prostatakrebs, zu neuen Verfahren oder Medikamenten beantwortet der Krebsinformationsdienst auch am Telefon oder per E-Mail.

Die Erkrankung lässt sich bei vielen Männern über Monate und oft sogar über Jahre aufhalten. Das bedeutet: Schmerzen lassen nach oder hören ganz auf, und die Tumoren wachsen nicht mehr weiter und bilden sich teilweise sogar zurück.

Es gibt jedoch immer einzelne Tumorzellen, die unabhängig von Wachstumssignalen durch Hormone sind. Sie teilen sich auch dann weiter, wenn Testosteron fehlt. Je länger die antihormonelle Behandlung andauert, desto höher wird ihr Anteil: Die Erkrankung wird "kastrationsresistent" und die Tumoren beginnen wieder zu wachsen.

Was kommt infrage, wenn die Krankheit fortschreitet?

Heute gibt es mehrere Formen der antihormonellen Therapie. Verlieren die zuerst genutzten Medikamente ihre Wirkung, schlagen die Ärzte den Wechsel auf einen der anderen Wirkstoffe vor.

Wenn die Hormontherapie nicht mehr wirkt und es zu Beschwerden kommt, können körperlich ansonsten fitte Männer sich für eine Chemotherapie entscheiden. 
In der Europäischen Union war zwischen Herbst 2013 und Mai 2015auch eine Immuntherapie unter dem Namen Sipuleucel (Provenge ®) zugelassen. Inzwischen hat der Hersteller die Zulassung zurückgezogen. Noch ist unklar, ob bereits behandelte Männer in Deutschland die Therapie weiter erhalten können. Diese Immuntherapie kam von vornherein allerdings nur für vergleichsweise wenige Patienten infrage.

Hinzu kommt eine wachsende Zahl neuer zielgerichteter Medikamente. Einige davon sind bereits als zugelassenes Arzneimittel erhältlich, andere können Patienten in klinischen Studien erhalten.
Auch  neue Kombinationen bereits bekannter Therapien sind für Männer verfügbar, die sich zur Teilnahme an einer klinischen Studie entschließen können. Dies bedeutet zwar, sich auf eine Behandlung einzulassen, über die noch nicht alles bekannt ist. Es bedeutet aber auch, Zugang zu neuen Verfahren zu erhalten. Und selbst wenn sich eine neue Substanz nicht als so wirksam erweist wie erhofft, können Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom doch von der engmaschigen medizinischen Betreuung unter Studienbedingungen profitieren.

Allgemeine Hintergründe zu klinischen Studien hat der Krebsinformationsdienst in seinen Texten zur Krebsforschung zusammengestellt. Das Für und Wider einer Studie gegeneinander abzuwägen ist trotzdem nicht einfach. Eine Hilfestellung bietet ein Informationsblatt "Klinische Studien" als PDF zum Ausdrucken.

Knochenmetastasen, Schmerzen: Was tun bei Beschwerden?

Die Hormonentzugsbehandlung lindert vergleichsweise schnell viele der Beschwerden, die Metastasen auslösen können. Trotzdem kann es notwendig sein, noch weitere unterstützende Therapien einzusetzen. Wichtig ist dies für Männer, deren Tumoren nicht mehr auf die hormonelle Behandlung ansprechen.

Knochenmetastasen lassen sich gezielt bestrahlen: Dies macht die Knochen wieder stabiler und lindert Schmerzen. Heute empfehlen Fachleute Männern mit Prostatakarzinom außer der normalen Bestrahlung auch die Bestrahlung "von innen", mit so genannten Radionukliden. Das sind strahlende Teilchen, die gezielt in den Knochen eingebaut werden und dort wirken.
Hinzu kommen Arzneimittel, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen, sogenannte Bisphosphonate. Auch ein Antikörper kann Umbauvorgänge im Skelett bremsen.

Bis die Wirkung dieser Behandlungen einsetzt, kann es etwas dauern. Wichtige Botschaft für betroffene Männer: In dieser Zeit ist eine gute Schmerztherapie wichtig – Schmerzen bei Krebs muss man nicht aushalten! Die modernen Schmerzmedikamente machen nicht abhängig. Werden sie richtig eingesetzt, wirken sie auch nicht dämpfend oder narkotisierend.
Eine gute Schmerzbehandlung führt dazu, dass man im Alltag so wenig wie möglich beeinträchtigt ist und nicht unnötig Kraft verliert. Einen kurzen Überblick bietet ein Informationsblatt "Krebsschmerzen wirksam behandeln", als PDF zum Laden und Ausdrucken.

Wie sieht der Alltag mit einer fortgeschrittenen Erkrankung aus?

Eine fortgeschrittene Krebserkrankung ist für alle betroffenen Männer, aber auch ihre Angehörigen und Freunde kein einfaches Thema.

Bestehen trotz eines größeren Tumors Aussichten auf Heilung? Dann bleiben immer noch die Belastung durch die Therapie und ihre Folgen, und das Wissen, dass ein Rückfall nicht ausgeschlossen werden kann.

Mit einer nicht mehr völlig heilbaren Erkrankung leben zu müssen, stellt Betroffene noch einmal vor andere Herausforderungen:
Jüngere Männer müssen sich damit auseinander setzen, dass ihr Leben möglicherweise nicht wie geplant verlaufen wird. Auch wenn ihre Erkrankung gut unter Kontrolle gebracht werden kann, so bleibt doch die Notwendigkeit länger andauernder und womöglich wechselnder Behandlungen.
Ältere Patienten mit Prostatakrebs müssen zwar nicht zwangsläufig damit rechnen, dass sich ihre Lebenserwartung verkürzt. Doch ihnen kann die Angst hinzukommen, die gewohnte Selbständigkeit aufgrund der Krankheit vielleicht früher zu verlieren, als es aufgrund des Alters allein zu erwarten war. Auch hier gilt: Die Behandlung hat Nebenwirkungen, die sich lindern lassen, aber die Lebensqualität trotzdem einschränken.

  • Betroffene sollten sich unabhängig von ihrer persönlichen Situation nicht scheuen, so viel Unterstützung und Beratung wie möglich in Anspruch zu nehmen.
  • Dies gilt auch für Angehörige – sie sind oft ebenso belastet.

Welche Anlaufstellen stehen zur Verfügung?

Wer ambulant oder stationär im Krankenhaus behandelt wird oder eine Rehabilitation macht, kann dort in der Regel auf die Beratung von Kliniksozialdienst und psychologischem Dienst zurückgreifen. Beide bieten Hilfestellung dabei, wie es gelingen kann, mit der Erkrankung zu leben, und verweisen auf weitere Unterstützungsmöglichkeiten.

In den meisten Regionen gibt es Krebsberatungsstellen, die nicht nur psychologische Beratung, sondern auch Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen bieten (zum Adressverzeichnis).

Niedergelassene Psychoonkologen bieten längerfristige Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung (zum Adressverzeichnis).

Was Betroffene und Angehörige selbst tun können, um Sorgen und Ängste nicht überhand nehmen zu lassen, hat der Krebsinformationsdienst außerdem in seinen Texten zur Krankheitsverarbeitung  zusammengestellt.

Eine wichtige Anlaufstelle für Betroffene sind Selbsthilfeorganisationen. Sie bieten nicht nur den Austausch mit Menschen in vergleichbaren Situationen. Heute sind die großen Verbände auch darauf eingerichtet, vor Ort, übers Internet, am Telefon oder mit Informationsmaterialien Wissen zu vermitteln und die Interessen Betroffener in der Gesundheitspolitik zu vertreten (hier eine Liste bundesweiter Dachverbände).

Was tun, wenn die Erkrankung trotz Behandlung weiter fortschreitet?

Vielen Patienten ist es wichtig, möglichst nicht oder nur kurz ins Krankenhaus zu müssen. Wie man auch zuhause eine gute Versorgung organisieren kann, hat der Krebsinformationsdienst in seinem Text zur häuslichen Krankenpflege zusammengestellt.
Einen Überblick bietet auch das Informationsblatt "Fortgeschrittene Krebserkrankung: Behandlung, Pflege, Betreuung" als PDF.

Für Interessierte und Fachkreise: Linktipps und Fachinformationen (Stand: 6/2015)

Wir beantworten Ihre Fragen: Zum Thema Prostatakarzinom erreichen Sie uns 

  • am Telefon unter 0800 – 420 30 40, jeden Tag von 8.00 bis 20.00 Uhr
  • per E-Mail an krebsinformationsdienst@dkfz.de (beim Klick auf den Link öffnet sich ein datensicheres Formular)

Quellen (Auswahl)

Sie betreuen beruflich Patienten mit Prostatakrebs oder mit dem Verdacht, es könne ein Karzinom vorliegen? krebsinformationsdienst.med unterstützt Sie bei Ihren Recherchen: Unter 0800 - 430 40 50 können Sie uns Ihre Fragen nennen, oder per E-Mail an kid.med@dkfz.de (datensicheres Formular). Wir stehen Ihnen von Montag bis Freitag von 8.00 bis 20.00 Uhr zur Verfügung.

Fachartikel, Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Urologie (Hrsg.): S3-Leitlinie "Prostatakarzinom: Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien", gültig bis 9/2016, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html (abrufbar sind Patientenfassungen, eine Kurz- und eine Langfassung für Fachkreise sowie weitere Dokumente zum Thema)

Eine europäische Leitlinie kann ebenfalls Anhaltspunkte bieten: European Association of Urology EAU (Hrsg., 2015). Guidelines on Prostate Cancer. http://uroweb.org/individual-guidelines/oncology-guidelines/

Allgemeine Anhaltspunkte zur Betreuung bietet die Leitlinie "Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung"von 2015, verantwortet von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Sie ist abrufbar unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/128-001OL.html.

Als Quelle für diesen Text hat der Krebsinformationsdienst weitere Fachempfehlungen und Konsensuspapiere herangezogen. Dazu gehören Empfehlungen der American Urological Association zur Bestrahlung nach Prostatektomie, abrufbar in englischer Sprache unter www.auanet.org/education/guidelines/radiation-after-prostatectomy.cfm sowie eine Zusammenfassung der Konsensuskonferenz zum Prostatakarzinom von 2013 der European Society for Medical Oncology, in englischer Sprache unter www.esmo.org/Guidelines/Genitourinary-Cancers/Prostate-Cancer

Weitere Quellen zur Wirksamkeit und Nebenwirkungen der hier angesprochenen Therapieverfahren sind in den Einzeltexten zu Operation, Strahlentherapie, Hormontherapie sowie Chemotherapie und neuen Medikamenten aufgeführt. Ein Überblick findet sich außerdem im Text "Mehr wissen zum Prostatakarzinom".