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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Prostatakrebs: Rehabilitation und Nachsorge

Wieder gesund werden, gesund bleiben

Eine Krebserkrankung kann sehr belastend sein. Für Krebspatienten - auch für Männer mit Prostatakrebs - gibt es daher die Möglichkeit einer gezielten Rehabilitation. In dieser Zeit kann man die Krebserkrankung in Ruhe verarbeiten. Die Reha dient außerdem dazu, Krankheits- und Therapiefolgen vorzubeugen oder zu mindern. Nicht mit der Reha zu verwechseln ist die langfristig angelegte medizinische Nachsorge. Sie dient dazu, den Gesundheitszustand zu überwachen, Krankheits- oder Therapiefolgen zu behandeln und einen Rückfall oder eine Verschlechterung der Erkrankung zu erkennen.
Wer beim Planen der "Reha" weiterhilft und wie sich die Nachsorge gestalten kann, erklärt der Krebsinformationsdienst im nachfolgenden Text.

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Quellen und Links

Die verwendeten Quellen sind nach Möglichkeit direkt im Text genannt. Eine Übersicht findet sich zudem unter "Mehr wissen: Adressen, Links, Broschüren, Fachinformationen".

Rehabilitation: Wie gelingt die Rückkehr in den Alltag?

Wieder so leistungsfähig wie möglich werden? Trotz Erkrankung schnell in den gewohnten Alltag zurückkehren? Damit Krebspatienten dies leichter gelingt, haben sie Anspruch auf medizinische, berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnahmen. Dazu gehören bei noch berufstätigen Patienten gegebenenfalls auch Leistungen zur Wiedereingliederung am Arbeitsplatz und weitere unterstützende Maßnahmen.

Vor allem für Männer mit Prostatakrebs, die operiert oder bestrahlt werden, ist die sogenannte Anschlussheilbehandlung (AHB) geeignet: Diese stationären Reha-Maßnahmen schließen möglichst unmittelbar an die Therapie an. So können Patienten direkt nach der Krankenhausentlassung oder der letzten Bestrahlung in eine spezialisierte Rehabilitationsklinik wechseln.

Voraussetzung für jede Reha ist allerdings: Man muss bereits wieder gesund genug sein, um die einzelnen Angebote auch tatsächlich wahrnehmen zu können. Eine Rehabilitation kann deshalb auch zu einem späteren Zeitpunkt beginnen, wenn es medizinisch vertretbar ist oder sich die Notwendigkeit erst später abzeichnet.

Ambulant oder stationär?

Einzelne Reha-Maßnahmen lassen sich ambulant durchführen, von zuhause aus. Geht es allerdings darum, umfangreiche Krankheits- und Therapiefolgen zu vermeiden oder zu lindern? Dann raten die Autoren der aktuell gültigen Leitlinie "Prostatakrebs" zu einer stationären Anschlussheilbehandlung, also mit Übernachtung in einer qualifizierten Rehabilitationsklinik. Eine Studie hat gezeigt, dass diese Bündelung aller unterstützenden Maßnahmen direkt nach der Therapie am besten dazu geeignet ist, die Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit wieder zu verbessern und Nebenwirkungen der Behandlung zu lindern.

Gibt es eine Rehabilitation auch für Männer, deren Erkrankung aktiv überwacht, aber noch nicht gezielt behandelt wird? Und wie sieht es mit Maßnahmen für Patienten mit Prostatakrebs aus, die keine Operation oder Bestrahlung, sondern eine antihormonelle Therapie erhalten? Grundsätzlich haben auch diese Patienten einen Reha-Anspruch, sofern sie durch die Erkrankung und ihre Folgen beeinträchtigt sind.

  • Was genau in dieser Situation sinnvoll ist, und wann der richtige Zeitpunkt für eine Reha ist, sollte man als Betroffener am besten mit den behandelnden Ärzten klären.

Wer trägt die Kosten, wo kann man sich beraten lassen?

Die Kosten für die Rehabilitation übernehmen bei gesetzlich Versicherten die üblichen Leistungsträger, also die Rentenversicherung oder auch die zuständige Krankenversicherung. Auch der Umfang der Leistungen und die Ansprüche an die Qualität sind für gesetzlich Versicherte im Sozialgesetzbuch fünf und neun (SGB V, SGB IX) weitgehend festgelegt. So müssen Reha-Kliniken zum Beispiel eine besondere Zulassung laut Paragraph 111 des SGB V besitzen.
Ähnliche Regelungen gibt es für Beihilfe-Berechtigte. Bei privat Versicherten gilt dagegen ausschließlich der jeweilige Vertrag, den man abgeschlossen hat.

Wie kann man sich als Patient orientieren? Hilfe kommt von den Ärzten, von den Kliniksozialdiensten, der Kranken- oder Rentenversicherung und den Servicestellen Reha.

  • Ob eine Rehabilitationsmaßnahme sinnvoll ist, lässt sich für stationär behandelte Patienten schon in der Klinik abklären, in einem Gespräch mit den behandelnden Ärzten. Sie können eine erste Einschätzung abgeben, mit welchen Krankheits- oder Therapiefolgen zu rechnen ist und was zur Linderung sinnvoll wäre.
  • Die Kliniksozialdienste stehen im Krankenhaus als Ansprechpartner zu den sozialrechtlichen Aspekten bereit. Sie helfen auch bei der Klärung, wer die Kosten übernimmt, und sie unterstützen bei der Antragstellung.

Patienten, die überwiegend oder ganz ambulant behandelt werden, können – natürlich neben ihren behandelnden Ärzten –

  • ihre Krankenversicherung wegen einer Reha-Maßnahme ansprechen.
  • Seit 2002 stehen außerdem die zentralen Servicestellen REHA zur Information und Beratung zur Verfügung (www.reha-servicestellen.de).

Ansprechpartner zu Fragen der Rehabilitation und zu weiteren sozialrechtlichen Themen hat der Krebsinformationsdienst auch in einem Informationsblatt (PDF) zusammengestellt.

Wann ist eine Reha sinnvoll?

Wie viel Reha muss es sein? Was man als Patient mit einem Prostatakarzinom an Rehabilitation braucht, ist nicht pauschal abschätzbar: Aus medizinischer Sicht hängt die Notwendigkeit einer "Reha" stark von der Erkrankungssituation und der Therapie ab, die man durchlaufen hat, sowie den ganz konkreten Folgen. Was man als Betroffener selbst möchte, spielt ebenfalls eine wichtige Rolle.

Ganz allgemein sollte die medizinische Reha folgende Angebote umfassen, so die Empfehlung von Experten:

  • Kontinenztraining zum Aufbau der Muskulatur in Becken und Bauchraum, um Probleme mit dem ungewollten Abgang von Urin nach Operation oder Bestrahlung zu lindern,
  • Sport- und Bewegungstherapie, um körperlich wieder so leistungsfähig wie möglich zu werden,
  • Beratung und Behandlung bei erektiler Dysfunktion, falls die Behandlung zu Erektionsstörungen und/oder Potenzproblemen geführt hat,
  • psychoonkologische Betreuung, um die Krankheitsverarbeitung zu erleichtern,
  • sozialrechtliche Beratung, um zu klären, welche rechtlichen Ansprüche auf Unterstützung in Alltag und Beruf man hat.
  • Zum Anforderungskatalog gehört außerdem die krankheitsspezifische Beratung durch einen Facharzt für Urologie.

In den meisten Kliniken sind zudem weitere Hilfs- und Beratungsangebote verfügbar, zum Beispiel zur Ernährung oder zu alternativen Methoden.

Medizinische Nachsorge: Worauf muss man auf lange Sicht achten?

Wie geht es weiter, wenn man an Prostatakrebs erkrankt ist? Worauf muss man selbst achten, was tun die Ärzte?

Nach Operation oder Strahlentherapie und auch nach Einleitung einer antihormonellen Therapie sind regelmäßige Nachuntersuchungen sinnvoll. Dies ist auch dann wichtig, wenn der Tumor vollständig entfernt oder zerstört werden konnte und eine Heilung wahrscheinlich ist: Die Kontrollen dienen dazu, Nebenwirkungen der Behandlung zu besprechen und zu lindern. Auch ein eventueller Rückfall soll entdeckt werden.

Daher gehören nicht nur tumorspezifischen Untersuchungen zur Nachsorge. Die zuständigen Ärzte werden immer auch nach dem allgemeinen Zustand fragen und nach körperlichen Problemen, die rund um die Erkrankung oder auch unabhängig davon aufgetreten sind.

  • Als Betroffener sollte man die Gelegenheit außerdem nutzen, um Fragen zu Problemen mit der Lebensqualität im Alltag und der psychologischen Krankheitsverarbeitung zu stellen. Die Ärzte können dann über mögliche Unterstützung informieren.

Ansprechpartner: Niedergelassener Arzt oder Klinikambulanz?

Erster Ansprechpartner für die medizinische Nachsorge sind niedergelassene Urologen. Man kann sich zum Beispiel an die Ärzte wenden, die die Diagnose gestellt und die erste Behandlung veranlasst haben. Sie überweisen bei Bedarf für besondere Untersuchungen zu weiteren Fachärzten.

Auch die Ambulanzen großer Kliniken, die sich auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisiert haben, können die Betreuung übernehmen. Patienten, die die Nachsorge in der Ambulanz eines spezialisierten Zentrums durchführen lassen möchten, sollten allerdings bedenken: Diese Zentren übernehmen in der Regel nicht die vollständige medizinische Versorgung.
Es kann also durchaus sinnvoll sein, über den Kontakt zu einer Spezialambulanz hinaus auch den bisherigen Hausarzt in die Betreuung mit einzubeziehen: Dann hat man einen Ansprechpartner, den man wegen aller anderen Erkrankungen oder Fragen aufsuchen kann, der Schutzimpfungen übernimmt oder bei Bedarf auch Hausbesuche macht.

  • Wichtig: Alle beteiligten Ärzte sollten Zugang zu den notwendigen medizinischen Unterlagen haben und wissen, wer welche Medikamente verschreibt. Geregelt sein sollte auch, wer für Krankmeldungen, andere Bescheinigungen oder Anträge zuständig ist.

Zeitliche Abstände: Wie oft zur Untersuchung?

In welchen zeitlichen Abständen sollte man bei Prostatakrebs zu Nachkontrollen gehen? In der aktuellen Leitlinie für Fachkreise wird dies ausdrücklich nicht ganz genau und für jeden Patienten verbindlich festgelegt.

  • Die behandelnden Ärzte gehen eher individuell vor: Die aktuelle medizinische Situation eines Patienten ist wichtiger als starr festgelegte Zeitpläne.

Es gibt allerdings Empfehlungen, an denen sich Ärzte und betroffene Patienten orientieren können. Der folgende Überblick vermittelt einige Anhaltspunkte anhand dieser Fachempfehlungen. Die individuelle Beratung durch den Arzt ersetzt er nicht.

Radikale Prostatektomie: Wie sieht die Nachsorge nach Operation mit heilender Absicht aus?

Fachleute empfehlen Patienten eine Kontrolle des prostataspezifischen Antigens PSA innerhalb von sechs bis zwölf Wochen nach der radikalen Prostataoperation.
Hat sich der Wert normalisiert und bleibt er unauffällig? Dann genügen in den folgenden zwei Jahren Blutabnahmen in vierteljährlichen Abständen, danach in halbjährlichen und ab dem fünften Jahr in jährlichen Abständen. Bleibt der PSA-Wert niedrig und haben Patienten keine Beschwerden, sind weitere Maßnahmen wie etwa die digital-rektale Untersuchung, der transrektale Ultraschall oder Biopsien des Operationsgebietes nicht notwendig.

Treten jedoch neue Symptome auf, können diese – auch unabhängig vom PSA-Wert – der Anlass für weitere Untersuchungen sein. So lässt sich beispielsweise die Ursache für plötzliche Knochenschmerzen oder vermeintlich "rheumatische" Beschwerden durch ein Knochenszintigramm abklären. Die einzelnen Verfahren sind im Kapitel Diagnostik erläutert.

Was tun, wenn sich der Verdacht auf einen Rückfall erhärtet? Wie das Vorgehen aussieht, hat der Krebsinformationsdienst zusammengestellt unter "Prostatakrebs: Was tun bei Rückfällen und fortgeschrittener Erkrankung?".

PSA-Werte nach radikaler Prostatektomie

Der PSA-Wert nach radikaler operativer Entfernung der Prostata sollte innerhalb von wenigen Wochen nach dem Eingriff auf Werte an der Nachweisgrenze sinken. Die meisten Experten geben dafür einen Wert von weniger als 0,2 Nanogramm pro Milliliter Blut an.

Ist dies nicht der Fall oder steigt der Wert zu einem späteren Zeitpunkt in mehreren Messungen hintereinander wieder an, sollte man abklären lassen, was dahinter steckt.

Perkutane Bestrahlung, Brachytherapie: Wie sieht die Nachsorge nach Prostatabestrahlung mit heilender Absicht aus?

Nach einer Strahlentherapie dauert es meist relativ lange, bis der Spiegel des prostataspezifischen Antigens im Blut deutlich abgesunken ist und seinen niedrigsten Wert erreicht hat, mehr dazu unter "Prostatakarzinom, Therapieverfahren: Bestrahlung".

Trotzdem sind regelmäßige Kontrollen wichtig: Steigt der Wert in den ersten Wochen und Monaten nur an, anstatt zu schwanken und dann dauerhaft zu sinken? Werden die Werte sehr viel höher als der einmal erreichte tiefste PSA-Spiegel ("Nadir")? Dann läge der Verdacht auf einen Rückfall nahe.
Bei bestrahlten Patienten mit einem Prostatakarzinom kontrollieren die Ärzte den PSA-Wert nach Ende der Therapie, in einem Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen. Ist der Wert unauffällig, erfolgen weitere Kontrollen in größeren Abständen: in den ersten zwei Jahren vierteljährig, dann halbjährig und ab dem fünften Jahr jährlich.

Kann man das Warten nicht abkürzen?

Wenn es anfangs länger dauert, bis der PSA-Wert wirklich verlässlich beurteilt werden kann, gibt es dann andere, alternative Untersuchungsverfahren?
Die Antwort lautet: eher nein. In der Nachsorge für Patienten nach einer Bestrahlung sind andere Tests zwar möglich, sie haben aber nur einen untergeordneten Stellenwert. Dazu gehört beispielsweise die digital-rektale Untersuchung (DRU), die Abtastung des bestrahlten Prostatabereichs vom Enddarm aus.
Sie ist zwar ohne großen Aufwand durchführbar, allein aber nicht ausschlaggebend für einen Befund: Für den Arzt ist es oft nicht leicht, neu aufgetretene verdächtige Veränderungen von narbigem Gewebe zu unterscheiden.
Lediglich Patienten, deren Tumor auch bei der ersten Diagnosestellung kein PSA produziert hatte, sind in der Nachsorge tatsächlich auf die Tastuntersuchung angewiesen.

Der transrektale Ultraschall oder die Biopsie haben gar keinen Stellenwert in der Nachsorge. Eine Biopsie lässt sich bei auffallend steigenden PSA-Werten zwar durchführen. Ist der PSA-Wert aber grenzwertig, bleibt in den ersten Wochen und Monaten oft auch die Biopsie ohne verlässliche Aussagekraft Es kann lange dauern, bis Tumorgewebe wirklich deutliche Reaktionen auf die Strahlentherapie zeigt.

Hat ein Patient Knochenschmerzen, ungewohntes "Rheuma" oder andere auffällige Beschwerden, kann ein Knochenszintigramm sinnvoll sein. Als Routineuntersuchung bei normalem PSA-Wert macht es hingegen keinen Sinn.

Ähnliches gilt für andere Untersuchungsverfahren: Sie sollten nur bei Beschwerden oder Verdacht auf einen Rückfall eingesetzt werden.

PSA-Werte nach Bestrahlung

Geringfügige Schwankungen müssen nichts bedeuten. Ein kontinuierlich wieder ansteigender PSA-Wert ist dagegen bei vielen Männern das erste Anzeichen eines Rückfalls: Ab einem Anstieg des PSA-Spiegels mehr als zwei Nanogramm pro Milliliter über den sogenannten "Nadir", den einmal erreichten Tiefpunkt, sollten Patienten und Ärzte prüfen, was dahinter steckt, und ob eine erneute Behandlung sinnvoll ist.

Wie abgeklärt wird, ob es sich um einen örtlichen Rückfall im Bereich der Prostata handelt, oder ob sich Metastasen gebildet haben könnten erläutert der Text "Prostatakrebs: Was tun bei einem Rückfall oder fortgeschrittener Erkrankung?".

Antihormontherapie und Chemotherapie: Wie sieht die Verlaufskontrolle bei fortgeschrittener Erkrankung aus?

Viele Männer mit fortgeschrittenem Prostatakrebs entscheiden sich für eine Behandlung mit Medikamenten, die in die hormonelle Wachstumssteuerung des Tumors eingreifen. Diese Therapie kann dazu beitragen, dass sich Betroffene über längere Zeit gut fühlen und durch ihre Erkrankung im Alltag relativ wenig beeinträchtigt sind.
Trotzdem gilt: Eine engmaschige ärztliche Betreuung soll dazu beitragen, das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen. Außerdem lassen sich so eventuelle Nebenwirkungen schneller lindern und andere Krankheitsfolgen nach Möglichkeit so rechtzeitig  erkennen, dass sie die Lebensqualität nicht oder möglichst wenig beeinträchtigen.

Welche Tests eignen sich?
Bei der Verlaufskontrolle spielen die Bestimmung des PSA-Wertes und die Frage nach Beschwerden die wichtigste Rolle.
Auch die Tastuntersuchung von Enddarm aus kann dazu gehören. Da einige Medikamente das Blutbild oder die Leberfunktion beeinflussen können, sind zudem weitere Bluttests erforderlich; auch die Überwachung von Knochenmetastasen macht unter Umständen bestimmte Labortests erforderlich.

Auch wenn das Risiko von Metastasen besteht: Regelmäßige Knochenszintigramme, Röntgen oder Ultraschall benötigen beschwerdefreie Patienten  nicht unbedingt. Der PSA-Wert zeigt in der Regel verlässlicher an, ob man als Betroffener mit einem Krebsbefall der Knochen oder einem Fortschreiten der Erkrankung rechnen muss. Erst wenn er ansteigt, sind weitere Untersuchungen nötig.

Wie oft man als Patient während einer Hormontherapie zur Verlaufskontrolle gehen sollte, hängt von individuellen Faktoren ab, pauschale Empfehlungen gibt es daher nur bedingt. Ist man auf die antihormonelle Therapie erst einmal gut eingestellt, sind Abstände von jeweils drei bis sechs Monaten für Kontrolluntersuchungen üblich.

Was tun, wenn die Erkrankung nicht mehr auf die antihormonelle Therapie anspricht?

Auch dann stehen weitere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die das Tumorwachstum zumindest zeitweilig in Schach halten können. Als Patient braucht man in dieser Situation aber eine individuelle Betreuung und engen regelmäßigen Kontakt zum Arzt. Feste "Nachsorge"-Pläne zur Verlaufskontrolle eignen sich deshalb für diese Situation nicht.