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Lungenkrebs, Foto: MOREDUN ANIMAL HEALTH LTD/SPL/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Diagnostik: Untersuchungen bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom

Symptome wie anhaltender Husten, Atemnot, Brustschmerzen oder unbeabsichtigte Gewichtsabnahme gelten als Warnzeichen für Lungenkrebs. Doch diese Beschwerden sind nicht spezifisch für ein Bronchialkarzinom, wie Ärzte Lungenkrebs auch nennen. Sie können auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Um Lungenkrebs möglichst frühzeitig zu entdecken und die Heilungschancen zu verbessern, ist es für Betroffene wichtig solche Symptome abklären zu lassen.

Im folgenden Text erläutern wir, wie Ärzte einen Krankheitsverdacht abklären, welche Untersuchungen dabei notwendig sind und welche Tests nicht bei allen Patienten gemacht werden müssen.

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Symptome: Rasch abklären lassen

Älterer Mann in Arztpraxis nach einem Ultraschall. Foto: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Nur Ärzte können abklären, ob ein Patient Lungenkrebs hat. Foto: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Die meisten Patienten mit Lungenkrebs erfahren von ihrer Erkrankung erst in einem späten Stadium. Gerade für Raucherinnen und Raucher ist es wichtig, bei Krankheitszeichen nicht zu lange mit einem Arztbesuch zu warten.

Ob hinter Symptomen wie Husten, Gewichtsverlust, Luftnot oder Atemnot und Brustschmerzen eine eher harmlose Ursache steht oder tatsächlich Lungenkrebs, lässt sich mit mehreren Untersuchungen abklären.

Wenn die Diagnose Lungenkrebs feststeht, folgen weitere Untersuchungen. Ärzte klären dabei ab, um welche Tumorart genau es sich handelt. Außerdem prüfen Sie, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat und auf welche Behandlung er ansprechen könnte. Außerdem untersuchen sie den Allgemeinzustand, und ob man eventuell noch andere Erkrankungen hat.

Mithilfe der Untersuchungsergebnisse können Ärzte die nachfolgende Therapie auf die jeweiligen Bedürfnisse Betroffener abstimmen. Zu späteren Zeitpunkten werden Ärzte einige der Untersuchungen wiederholen. So können sie den Behandlungserfolg überprüfen und die Behandlung immer wieder an die aktuelle Krankheitssituation anpassen.

Ansprechpartner: Arztpraxen, Krankenhausambulanzen

An wen können sich Patienten und Patientinnen bei Beschwerden wenden?
Erste Ansprechpartner sind in der Regel die Hausärzte. Auch wenn sie nicht auf Krebs spezialisiert sind, so kennen sie ihre Patienten und deren allgemeinen Gesundheitszustand doch oft schon lange. Sie können erste Schritte zur Abklärung von Symptomen koordinieren, werden dann aber in der Regel zu Fachärzten für Innere Medizin und Pneumologie überweisen, also zu Spezialisten mit dem Schwerpunkt Lungenheilkunde. Je nach Situation kommt auch eine spezialisierte Klinikambulanz infrage.

Solche Ambulanzen finden sich zum Beispiel an großen Krebskliniken, insbesondere den sogenannten Onkologischen Spitzenzentren, die man auf folgender Internetseite suchen kann: www.ccc-netzwerk.de. Seit einiger Zeit gibt es zertifizierte Lungenkrebszentren. Eine Suchmöglichkeit findet sich unter www.oncomap.de.

Was Ihnen bei der Suche nach geeigneten Ärzten und Kliniken weiterhilft, beschreibt der Krebsinformationsdienst in den Texten zur Arztsuche beziehungsweise Kliniksuche. Das Informationsblatt: "Arzt- und Kliniksuche: Gute Ansprechpartner finden" (PDF) zum Laden und Ausdrucken fasst für Sie die wichtigsten Punkte zusammen. Die Checkliste "Diagnose Krebs - Wie geht es weiter?" soll Ihnen dabei helfen, wichtige Schritte in der Zeit zwischen Diagnosestellung und Behandlungsbeginn zu planen. Dazu gibt es die wichtigsten Punkte als kurzes Informationsblatt: "Diagnose Krebs: Tipps für die erste Zeit" (PDF) zum Laden und Drucken.

Krankheitsverdacht: Welche Untersuchungen werden gemacht?

Besteht aufgrund von Symptomen ein Verdacht auf Lungenkrebs? Dann beginnen Ärzte mit der sogenannten "Basisdiagnostik". Dazu gehören verschiedene Untersuchungen, die bei fast allen Patienten und Patientinnen gemacht werden. Mit dieser Basisdiagnostik soll festgestellt werden, ob man Lungenkrebs hat oder nicht.

Zunächst erfragen die Ärzte die Krankengeschichte, die Rauchgewohnheiten und ob Familienangehörige an Lungenkrebs erkrankt sind. Dann führen sie eine körperliche Untersuchung durch.

Erste Informationen liefert eine Röntgenübersichtsaufnahme des Oberkörpers und insbesondere der Lunge. Sie ist schnell und wenig aufwendig durchzuführen, viele Lungenfachärzte haben ein Röntgengerät in der Praxis.
Hatte man früher schon einmal Röntgenaufnahme der Lunge machen lassen, und ist diese noch verfügbar? Dann vergleichen die Ärzte sie mit den aktuellen Bildern.

Tumoren im Randbereich der Lunge sind im Röntgenbild ab einer Größe von mehreren Millimetern sichtbar – meist als helle, oft rundliche Flecken. Fachleute sprechen dann von Lungenrundherden oder Tumorherden. Karzinome im zentralen Bereich der Lunge sind auf dem Röntgenbild dagegen oft schlecht erkennbar. Sie können von anderen Strukturen überlagert sein, zum Beispiel von Blutgefäßen oder dem Herzen. Tumoren können sich aber auch indirekt zeigen, zum Beispiel dadurch, dass sich ein Lungenflügel nicht richtig entfaltet oder durch Brustfellergüsse.

Um besser beurteilen zu können, ob tatsächlich ein Tumor in der Lunge ist, verwenden Ärzte im nächsten Schritt eine Computertomographie (CT). Diese Weiterentwicklung der Röntgentechnik ist genauer als eine einfache Röntgenaufnahme. Eine CT ist zwar mit einer höheren Strahlenbelastung verbunden. Aber wenn sich auf dem Röntgenbild nicht zweifelsfrei erkennen lässt, dass eine Veränderung gutartig ist, gibt eine CT mehr Gewissheit.

Diagnosesicherung: Nur Gewebeproben geben Sicherheit

Eine Röntgenuntersuchung, eine CT und andere bildgebende Verfahren können meist nur einen Hinweis auf Lungenkrebs geben. In der Regel muss das verdächtige Gewebe untersucht werden, um sicher Lungenkrebs festzustellen oder auszuschließen. Da ein Eingriff zur Entnahme von Gewebe aber auch mit Risiken verbunden ist, führen Ärzte ihn erst durch, wenn sich der Verdacht auf Lungenkrebs durch die anderen Untersuchungen erhärtet hat.

Um Gewebe aus der Lunge zu entnehmen, wird in der Regel eine Lungenspiegelung gemacht, eine sogenannte Bronchoskopie, mehr dazu im Abschnitt "Kurz erklärt: Die Lungenspiegelung (Bronchoskopie)". Während der Lungenspiegelung können die Ärzte kleine Gewebeproben entnehmen. Das Gewebe wird anschließend vom Pathologen unter dem Mikroskop und mit molekularbiologischen Methoden untersucht.

Manchmal reicht eine Lungenspiegelung nicht aus

Die äußeren Bereiche der Lunge sind mit dem Bronchoskop nicht immer gut erreichbar. Wenn sich anders keine Gewebeprobe entnehmen lässt, nutzen Ärzte zur Biopsie eine Hohlnadel, die sie nach einer örtlichen Betäubung von außen durch die Brustwand in die Lunge führen, mehr dazu im Abschnitt "Kurz erklärt: Biopsie und Feinnadelaspiration". Um die Probe tatsächlich aus dem tumorverdächtigen Gewebe zu gewinnen und die Lunge nicht weiter zu verletzen, wird diese Punktion mit einer Ultraschalluntersuchung oder einer Computertomographie kontrolliert.

Wenn eine Gewebeprobe nicht infrage kommt

Manchmal können Krebszellen auch aus dem abgehusteten Auswurf, dem sogenannten Sputum, gewonnen werden. Ärzte greifen auf die Sputum-Diagnostik jedoch meist nur zurück, wenn Möglichkeiten der Gewebeentnahme nicht infrage kommen, zum Beispiel, wenn man nicht gesund genug für die anderen Untersuchungen ist.

Kurz erklärt: Die Lungenspiegelung (Bronchoskopie)

Bei der Lungenspiegelung oder Bronchoskopie werden die Atemwege mit einem Schlauch untersucht. Die Untersuchung selbst dauert nur etwa zehn bis fünfzehn Minuten. Dazu kommt die Zeit für die Vorbereitung. Meist kann man die Untersuchung ambulant machen lassen. Ein Aufenthalt im Krankenhaus ist nur bei Patienten notwendig, deren Gesundheitszustand nicht stabil ist.

Wie läuft die Untersuchung ab?

Das Bronchoskop besteht aus einem biegsamen Schlauch, an dessen vorderem Ende sich eine Kamera befindet. Es wird durch den Mund in die Atemwege eingeführt. Das ist unangenehm und kann einen Husten- oder Würgereiz auslösen, tut jedoch nicht weh: Vor der Untersuchung erhält man eine örtliche Betäubung der Schleimhäute in Mund und Atemwegen mit einem Spray.

Auf Wunsch kann man ein Beruhigungsmittel bekommen und bei großen Problemen auch eine leichte Narkose.

Wenn ein Tumor die Bronchien verengt, sind die weichen und biegsamen Bronchoskope nicht geeignet. Dann kommen starre Bronchoskope zum Einsatz. Die Untersuchung erfolgt immer unter Narkose.

Mit dem Bronchoskop können die Ärzte die Bronchien und ihre Verzweigungen einsehen. Der Schlauch lässt sich bis in Bronchialäste von nur wenigen Millimetern Durchmesser vorschieben. Die Kamera überträgt ein vergrößertes Bild der Bronchien auf einen Monitor, sodass die Untersucher die Bewegung des Schlauches überwachen und Veränderungen in den Luftwegen erkennen können. Durch den Schlauch können winzige Instrumente bis zum verdächtigen Gewebe vorgeschoben und Gewebeproben entnommen werden.

Die Lungenspiegelung ist die wichtigste Untersuchung, um Lungenkrebs festzustellen.

Risiken der Bronchoskopie

Die meisten Betroffenen empfinden eine Lungenspiegelung als unangenehm. Aus medizinischer Sicht gilt sie insgesamt aber als wenig riskant. Nur bei Patienten mit Funktionsstörungen der Lunge, einer Herzschwäche, nach einem akuten Herzinfarkt, bei Patienten und Patientinnen mit Blutgerinnungsstörungen oder sehr eingeschränktem Allgemeinzustand kann die Lungenspiegelung ernsthafte Probleme bereiten. In diesen Situationen müssen Nutzen und Risiken besonders sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Bei manchen Menschen mit Vorerkrankungen kann die Untersuchung nicht durchgeführt werden.

Welche Komplikationen können auftreten?

Die Untersuchung kann, wenn auch selten, Herzrhythmusstörungen und Kreislaufprobleme nach sich ziehen. Ebenfalls selten sind Blutungen durch Verletzung der Bronchialwände oder kleiner Blutgefäße. Nach Absprache mit dem Arzt müssen Patienten, die Mittel zur Blutverdünnung oder Gerinnungshemmer einnehmen, diese eventuell für einige Tage absetzen.

Eine weitere mögliche Komplikation ist der sogenannte "Pneumothorax": Dabei gelangt Luft zwischen Lunge und Rippen. Dadurch fällt die Lunge zusammen und man kann schlecht atmen. Ein Pneumothorax gilt als medizinischer Notfall. Zur Behandlung saugen Ärzte die Luft um die Lunge wieder ab. Dann kann sich die Lunge wieder entfalten und Luftholen geht wieder normal.

Kurz erklärt: Biopsie und Feinnadelaspiration

  • Biopsie bei einer Lungenspiegelung: Ärzte können kleine Geräte durch das Bronchoskop vorschieben. Mit einer Zange entnehmen sie Gewebe aus der Bronchialwand, mit einer Nadel können sie Proben aus dem weicheren Lungengewebe gewinnen und mit einer feinen Bürste machen sie einen Abstrich von der Bronchienwand. Einzelne Krebszellen lassen sich auch durch eine "Bronchiallavage" gewinnen: Die Atemwege werden bei einer Bronchoskopie mit einer Salzlösung gespült und die Flüssigkeit anschließend in ein steriles Röhrchen gesaugt.
  • Mithilfe einer Punktion: Falls der verdächtige Bereich der Atemwege mit dem Bronchoskop nicht erreichbar ist, kann eine Punktion gemacht werden. Ärzte nennen diese Untersuchung eine "transthorakale Feinnadelaspiration", bei der sie durch die Haut am Brustkorb (griechisch: Thorax) in die Lunge stechen.
    Dies ist üblicherweise nicht viel schmerzhafter als eine Blutentnahme. Eine örtliche Betäubung ist möglich. Ärzte schieben eine lange, sehr dünne Nadel in den verdächtigen Bezirk vor und saugen Zellen oder etwas Gewebe an.
    Damit die Lunge nicht verletzt wird, führt man den Eingriff während einer Ultraschalluntersuchung oder einer Computertomographie durch. So können Ärzte sehen, wo sie die Probe genau entnehmen.

Risiken der Untersuchungen

Bei einer Feinnadelaspiration kann es zu einem Pneumothorax kommen. Dabei fällt die Lunge zusammen, weil Luft in den Raum zwischen Lunge und Rippen gelangt ist. Das erschwert das Atmen sehr und gilt als medizinischer Notfall. Bevor man nach einer Lungenpunktion entlassen wird, schauen Ärzte daher, ob die Lunge normal funktioniert. Kommt es doch zu einem Pneumothorax, saugen die Ärzte die Luft um die Lunge wieder ab, sodass sich die Lungenflügel wieder entfalten können und man wieder normal atmen kann.

Im Labor: Tumortyp bestimmen

Die entnommenen Gewebeproben oder Zellen werden in einem spezialisierten Labor aufgearbeitet. Als erstes suchen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Labors im Gewebe nach Krebszellen. Diese feingewebliche oder histologische Begutachtung erlaubt, zwischen gut- und bösartigen Tumoren zu unterscheiden und ermöglicht auch eine genauere Bestimmung der Tumorart.

Steht fest, dass es sich um bösartigen Krebs handelt, ist die Unterscheidung zwischen den beiden Hauptformen von Lungenkrebs besonders wichtig:

Denn die Therapie dieser beiden Formen von Bronchialkarzinomen unterscheidet sich stark. Inzwischen können Mediziner nicht nur die beiden Hauptformen unterscheiden, sondern sie in weitere Gruppen unterteilen.

Nicht-kleinzelliger Lungenkrebs

Etwa 80-85 von 100 Betroffenen haben einen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs. Die drei häufigsten Untergruppen sind:

Adenokarzinome

Ein Adenokarzinom entwickelt sich aus den Zellen der Lungenbläschen, die einen Feuchtigkeitsfilm produzieren. Dieser Film unterstützt den Gasaustausch. Adenokarzinome sind die am häufigsten vorkommende Form von Lungenkrebs, etwa 40 von 100 Betroffenen haben ein solches Karzinom. Nichtraucher bekommen am häufigsten einen solchen Lungenkrebs.

Plattenepithelkarzinome

Die Lunge und die Luftwege sind mit einer Schleimhaut ausgekleidet. Die oberste Schicht, die Deckschicht, besteht aus Epithelzellen. In der Lunge und den Luftwegen enthält sie zum größten Teil Flimmerhärchen, die eine wichtige Reinigungsfunktion haben.
Eine häufige Reizung der Schleimhaut – zum Beispiel durch Zigarettenrauch – kann zu einer Umbildung dieser Schicht führen. Das allein ist noch kein Krebs, aber daraus können Plattenepithelkarzinome werden. Schätzungsweise 30 von 100 Betroffenen haben diese Form von Lungenkrebs. Die meisten davon sind Raucherinnen und Raucher.

Großzellige Karzinome

Wenn ein nicht-kleinzelliger Tumor weder eindeutig zu den Adenokarzinomen noch zu den Plattenepithelkarzinomen gehört, fällt er in die Gruppe der großzelligen Karzinome. Es ist demnach keine einheitliche Kategorie, sondern fasst Tumoren mit unterschiedlichen Eigenschaften zusammen. Etwa 10 von 100 Betroffenen haben ein Bronchialkarzinom aus dieser Gruppe.

Kleinzelliger Lungenkrebs

Etwa 15 bis 20 von 100 Betroffenen haben einen kleinzelligen Lungenkrebs. Er entwickelt sich aus Zellen im Bereich der Lunge, die Hormone und Botenstoffe produzieren. Wegen dieser Eigenschaft hat die Weltgesundheitsorganisation den kleinzelligen Lungenkrebs mit anderen Lungenkrebstypen in einer Gruppe zusammengestellt: den sogenannten "Neuroendokrinen Tumoren der Lunge". Da der kleinzellige Lungenkrebs unter ihnen am häufigsten vorkommt, beziehen sich die nachfolgenden Texte auf diese Form.
All diese Tumor-Gruppen lassen sich heutzutage mithilfe von molekularbiologischen Methoden noch weiter unterteilen.

Tumormarker, Gen- und Biomarker: Wie findet man die beste Therapie?

Nach der histologischen Bestimmung des Gewebes kann man es mit molekularbiologischen Methoden untersuchen. Dabei stellt man im Labor fest, ob die Krebszellen solche Veränderungen in den Genen haben, die sie für eine zielgerichtete Therapie empfänglich machen. Diese Tests sind vor allem für Betroffene wichtig, bei denen eine örtliche Behandlung mittels Operation oder Strahlentherapie nicht ausreicht, um die Erkrankung zu kontrollieren oder wenn diese zum Beispiel wegen Begleiterkrankungen nicht infrage kommt.

Was steckt dahinter?

Ein Beispiel: Ein bestimmtes Eiweiß spielt bei der Zellteilung eine wichtige Rolle. Wegen einer genetischen Veränderung bildet eine Krebszelle dieses Eiweiß in größeren Mengen als eine unveränderte Zelle. Die Krebszelle teilt sich dadurch häufiger.

Mit molekularbiologischen Methoden kann man diese Veränderung nachweisen und eine Krebszelle von einer gesunden Zelle unterscheiden. Und auch feststellen, ob diese Krebszelle sich für die Behandlung mit einem Medikament eignet, das genau dieses Eiweiß angreift. Wegen dieser Zielgenauigkeit nennt man diese Therapie auch "zielgerichtet". In diesem Beispiel verhindert das Medikament die unkontrollierte Zellteilung der Krebszelle.

Das Problem dabei ist, dass nicht alle Krebszellen dieses Eiweiß in größerer Menge ausbilden, sondern nur die Zellen mit der genetischen Veränderung. Ob ein Betroffener solche Krebszellen hat, müssen Ärzte erst testen.

Es gibt neben diesem Beispiel noch weitere Angriffspunkte für zielgerichtete Medikamente. Oft haben auch gesunde Zellen diese Angriffspunkte, wenn auch meist in geringerer Menge. Wenn dies der Fall ist, werden die gesunden Zellen ebenfalls angegriffen. Daher haben auch die modernen, zielgerichteten Krebsmedikamente Nebenwirkungen.

Zielgerichtete Medikamente bei Lungenkrebs

Für Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs stehen heute mehrere "zielgerichtete Arzneimittel" zur Verfügung. Die meisten davon wirken allerdings nicht auf alle Lungenkarzinomzellen, sondern nur auf solche, die ganz bestimmte Veränderungen aufweisen. Mit entsprechenden molekularbiologischen Methoden suchen Fachleute daher gezielt nach Veränderungen im Erbmaterial der Zellen, oder nach anderen auffälligen Unterschieden zu gesunden Zellen.

Solche Tests führen Labormitarbeiter in der Regel an Biopsieproben durch.
In großen Lungenkrebszentren werden diese molekularbiologischen Tests meistens im Rahmen der Erstdiagnose durchgeführt. Sie kommen ansonsten spätestens dann infrage, wenn bei Patientinnen und Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung nach der bestmöglichen Behandlung gesucht wird.

Ausbreitungsbestimmung: Wie fortgeschritten ist der Tumor?

Computertomograph © Morsa Images/Getty Images
Mit einem CT können Ärzte auch nach Metastasen suchen © Morsa Images/Getty Images

An die eigentliche Diagnosestellung schließen sich für Patienten weitere Untersuchungen an, um die Behandlung möglichst individuell planen zu können. Wie groß ist der Tumor? Finden sich Krebszellen in benachbarten Lymphknoten? Oder hat der Krebs bereits Absiedlungen in anderen Organen gebildet, sogenannte Fernmetastasen?

Die entsprechenden Untersuchungen richten sich deshalb gezielt auf Organe und Bereiche des Körpers, in denen sich bei Betroffenen mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom Metastasen ansiedeln können.

Das sind zum Beispiel Lymphknoten nahe der Lunge, also im Brust- und hinteren Bauchraum, die Leber, Nebennieren, Knochen und das Gehirn. Folgende Untersuchungen sind möglich, aber nicht bei allen Patienten nötig:

  • Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel: um die Ausdehnung des Tumors abzuschätzen, falls keine Magnetresonanztomographie infrage kommt, außerdem zur Suche nach Hirnmetastasen
  • Magnetresonanztomographie (MRT), auch Kernspintomographie genannt: um die Ausdehnung des Tumors abzuschätzen und zur Suche nach Hirnmetastasen und anderen Absiedlungen, zum Beispiel in den Knochen
  • Ultraschalluntersuchung (Sonographie): um die Ausdehnung des Tumors abzuschätzen
  • Thorakoskopie: um die Ausdehnung des Tumors abzuschätzen, mehr dazu im Abschnitt "Kurz erklärt: Die Thorakoskopie"
  • Mediastinoskopie: um Lymphknoten im Brustraum zwischen den Lungenflügeln zu untersuchen, dem sogenannten Mediastinum, mehr dazu im Abschnitt "Kurz erklärt: Die Mediastinoskopie"
  • Positronenemissonstomographie (PET): beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs, um festzustellen, ob Lymphknoten befallen und Metastasen in anderen Organen vorhanden sind; beim kleinzelligen Lungenkrebs möglichst immer eine PET/CT, sofern Metastasen nicht bereits durch andere Untersuchungen entdeckt wurden
  • Knochenszintigraphie (in Kombination mit einer CT oder Ultraschalluntersuchung): zur Suche nach Metastasen in den Knochen, vor allem, wenn eine PET-Untersuchung nicht möglich ist

Die Untersuchungen im Einzelnen:

Nicht alle der hier aufgeführten Untersuchungen werden bei jedem Betroffenen durchgeführt. Je nach Situation sind sie nicht notwendig, um die Therapie zu planen. Und manche Untersuchungen sind nicht möglich, weil bestimmte Vorerkrankungen vorliegen.
Zwei Beispiele dafür, warum manche Untersuchungen nicht für jeden geeignet sind:

  • Bei Diabetikern setzt eine PET-Untersuchung eine gute Blutzuckereinstellung voraus. Denn zur Untersuchung wird ein zuckerhaltiger Tracer verwendet.
  • Eine Kernspintomographie ist zum Beispiel bei Patienten mit Herzschrittmachern oder implantierten Defibrillatoren oft nicht möglich.

Patientinnen und Patienten werden dazu von ihren Ärzten beraten.

Grundsätzlich gilt: Unter den verschiedenen Untersuchungsverfahren wählen Ärzte nur die aus, von denen sie sich wichtige zusätzliche Informationen für die Therapie versprechen. Patienten können sich so die Belastungen durch aufwendige Tests ersparen, die nur wenige oder gar keine notwendigen Daten ergeben würden.

Kurz erklärt: Die Mediastinoskopie

Mit der Mediastinoskopie wird der Raum zwischen den Lungenflügeln untersucht, das sogenannte Mediastinum. Hier liegt das Herz und hier verlaufen große Blutgefäße, Nerven und Lymphbahnen. Lungenkrebszellen werden oft über die Lymphgefäße verschleppt. Besonders häufig finden sich daher Absiedlungen in den Lymphknoten des Mediastinums.

Ob ein Patient mit Aussicht auf Erfolg operiert werden kann, hängt unter anderem davon ab, wie viele und welche Lymphknoten befallen sind. Insbesondere dann, wenn im Computertomogramm bereits vergrößerte Lymphknoten sichtbar sind, kann eine Spiegelung des Mediastinums (Mediastinoskopie) zur weiteren Abklärung sinnvoll sein.

Wie läuft eine Mediastinoskopie ab?

Patienten werden für die Spiegelung des Mediastinums üblicherweise ins Krankenhaus aufgenommen. In Ausnahmefällen kann die Mediastinoskopie auch ambulant durchgeführt werden. Die Patienten bekommen vor der Untersuchung eine Vollnarkose. Direkt oberhalb des Brustbeins setzen Ärzte einen kleinen Schnitt, durch den eine Sonde mit einer Art "Sehrohr" oder einer Kamera eingeführt wird, das sogenannte Mediastinoskop. Damit lässt sich ein Tumorbefall im Raum zwischen den Lungenflügeln beurteilen. Mithilfe einer kleinen Zange oder Nadel können zudem gezielt Gewebeproben entnommen werden. Nach dem Eingriff sind einige Tage Schonung notwendig.

Risiken der Mediastinoskopie

Die meisten Patienten verkraften eine Mediastinoskopie gut. Das Hauptrisiko des Eingriffs besteht darin, dass Blutgefäße, Nerven oder auch ein Lungenflügel durch die Geräte verletzt werden. Dadurch kann es zum Beispiel zu Blutungen kommen, oder zu möglicherweise bleibender Heiserkeit durch Verletzung der Stimmbandnerven. Insgesamt sind solche Komplikationen jedoch selten.

Kurz erklärt: Die Thorakoskopie

Bei Lungenkrebspatienten kann es zu einer ungewöhnlichen Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt kommen, dem Raum zwischen Lungenoberfläche und Rippen. Ärzte sprechen von einem "Pleuraerguss". In der Regel punktieren Ärzte zunächst den Pleuraspalt von außen durch die Haut, entnehmen ein wenig von der Flüssigkeit und untersuchen sie unter dem Mikroskop auf Tumorzellen.

Werden dabei keine Krebszellen gefunden, kann zur weiteren Abklärung die Thorakoskopie zum Einsatz kommen. Darunter versteht man eine Spiegelung des Brustraums. Mit ihr lässt sich feststellen, ob Lungen- und Rippenfell (Pleura) bereits vom Tumor betroffen sind.

Wie läuft eine Thoraskopie ab?

Die Thorakoskopie kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Vor der Untersuchung erhalten Patienten meist eine örtliche Betäubung und außerdem Schlaf- und Schmerzmittel in eine Vene gespritzt. Bei einigen Betroffenen ist jedoch eine Vollnarkose nötig. Die Ärzte machen mehrere kleine Schnitte in Haut und Gewebe des Brustkorbs. Durch den dabei entstehenden Druckausgleich fällt der Lungenflügel auf der betroffenen Seite vorübergehend in sich zusammen. So können die Ärzte Lungen- und Rippenfell besser betrachten als bei einer voll aufgeblähten Lunge. Durch den Schnitt führen die Ärzte ein Thorakoskop in den Pleuraspalt ein, ein starres (Seh-) Rohr oder ein Schlauch mit einer Kamera. Bei der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) können die Ärzte das Bild der Kamera auf einem Monitor verfolgen.

Nach dem Eingriff verschließen die Ärzte die Öffnung im Brustkorb, und die Lunge kann sich beim Atmen wieder entfalten. Eventuell wird dazu vorübergehend mittels einer sogenannten Thoraxdrainage ein Unterdruck im Pleuraspalt erzeugt.

Risiken der Thoraskopie

Die Hauptrisiken der Brustkorbspiegelungen sind eine Verletzung von Blutgefäßen oder Nerven. In Einzelfällen kann es zu Infektionen des Brustraums kommen. Insgesamt sind Komplikationen bei der Thorakoskopie jedoch selten.

Kurz erklärt: Die Positronenemissionstomographie (PET) bei Lungenkrebs

PET/CT-Aufnahme eines Lungentumors ©Molecular Imaging/DKFZ
Eine PET/CT-Aufnahme des Brustkorbs: Ein hellgelb leuchtender Fleck im rechten oberen Lungenlappen deutet auf einen Tumor hin. © Molecular Imaging/DKFZ

Die Untersuchung wird ambulant durchgeführt. Bei der Positronenemissionstomographie (PET) nutzen die Ärzte eine Besonderheit des Tumorgewebes: Es nimmt oft mehr Zucker auf als gesundes Gewebe. Das lässt sich mit radioaktiv markiertem Zucker sichtbar machen. Patienten erhalten "Fluor-18-Desoxyglucose (FDG)", einen radioaktiv markierten Traubenzucker als Marker in eine Vene gespritzt. Ärzte können auf den PET-Bildern verfolgen, mit welcher Geschwindigkeit dieser Marker in den Geweben aufgenommen wird – zum Beispiel in den Lymphknoten.

Besonders bei der Darstellung der Lymphknoten im Mediastinum, dem Raum zwischen den Lungenflügeln, ist die PET aussagekräftiger als die Computertomographie (CT). Zeigen sich auf PET-Aufnahmen keine Auffälligkeiten - Ärzte sprechen von einem "negativen Befund" - sind mit hoher Wahrscheinlichkeit auch keine Lymphknoten befallen. Fällt der PET-Befund dagegen positiv aus, ist dies zwar ein starker Hinweis auf einen Tumorbefall. Allerdings können auch Entzündungen zu hoher Stoffwechselaktivität führen. Daher muss das PET-Ergebnis durch eine Gewebeentnahme und die Untersuchung der Proben unter dem Mikroskop überprüft werden.

Eine Weiterentwicklung, die die Vorteile von PET und CT verbindet, ist die Kombination beider Verfahren, die sogenannte PET/CT. Für Patienten bedeutet dies, dass beide Untersuchungen in einem Durchgang gemacht werden können. PET/CT-Geräte stehen in Deutschland jedoch noch nicht flächendeckend zur Verfügung.

Risiken der PET-Untersuchung

Bei Zuckerkranken muss vor einer PET-Untersuchung der Blutzuckerspiegel gut eingestellt sein. Selbst eine schwere Diabetes-Erkrankung gilt heute jedoch nicht mehr unbedingt als Hindernis für eine PET. Die radioaktive Belastung bei der Untersuchung ist gering, sonstige Nebenwirkungen oder Komplikationen sind sehr selten.

Kostenübernahme der Positronenemissionstomographie

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen je nach Situation die Kosten für eine PET oder eine PET/CT zur Diagnostik. Zum Beispiel, wenn Ärzte das Stadium des nicht-kleinzelligen oder des kleinzelligen Lungenkarzinoms bestimmen oder zum Nachweis eines Rezidivs. Das gilt für stationäre und ambulante Untersuchungen. Im Zweifelsfall sollten Betroffene die Kostenübernahme vor der Untersuchung mit ihrer Krankenkasse klären.

Privatversicherte müssen sich wegen der Kostenübernahme mit ihrer Versicherung absprechen, für sie gelten die Bedingungen ihres jeweiligen Vertrages.

Beurteilung: TNM-Einstufung und Stadieneinteilung

Die Ergebnisse der Untersuchungen zur Tumorausbreitung fassen Ärzte im internationalen TNM-System zusammen.

  • T bezeichnet die Ausdehnung des Tumors
  • N benennt den Lymphknotenbefall (N für lateinisch: nodus = "Knoten")
  • M bezeichnet Fernmetastasen

Ziffern und Kleinbuchstaben hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung (Tis, T1a-4) des Primärtumors in der Lunge, für die Ausdehnung des Lymphknotenbefalls (N0-3) und das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen (M1a-M1c oder M0).
T1a N0 M0 bezeichnet zum Beispiel einen kleinen Tumor mit einer Größe von maximal 1cm, ohne Lymphknotenbefall und ohne Metastasen.

Sind die Voruntersuchungen abgeschlossen, ist eine vorläufige TNM-Angabe möglich. Sie wird mit einem vorangestellten "c" für klinisch (englisch: clinical) gekennzeichnet. Eine exakte Beurteilung des TNM-Stadiums ist nur nach einer Operation möglich. Dann steht im Arztbrief ein "p" für "postoperativ" oder für „durch pathologische Untersuchung bestätigt". Zusammen mit weiteren Untersuchungsergebnissen liefern die TNM-Angaben eine wichtige Grundlage für die Behandlungsplanung.

Stadieneinteilung: Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom

Ausgehend von der TNM-Einstufung erfolgt nach einem international ebenfalls einheitlichen System die Stadieneinteilung von 0 bis IV. In diesem System gibt es weitere Unterteilungen, die durch Anhängen von Buchstaben und Ziffern gekennzeichnet werden.

  • Stadium I steht für einen örtlich begrenzten Tumor ohne Lymphknotenbefall und ohne Fernmetastasen.
  • Im Stadium II ist der Tumor noch klein, hat aber schon Absiedlungen in Lymphknoten gebildet. Als Stadium II gilt ebenfalls, wenn der Tumor schon etwas größer ist, aber noch keine Lymphknotenmetastasen vorhanden sind.
  • Mit Stadium III bezeichnet man einen fortgeschrittenen Tumor, der bereits in die Lymphknoten gestreut hat. Es kann ebenso für einen großen Tumor stehen, der bereits in umliegendes Gewebe eingewachsen ist, aber noch nicht gestreut hat. In diesem Stadium bestehen noch weitere Untergliederungen: Man unterscheidet Stadium IIIA, das meist noch operierbar ist, von Stadium IIIB, in dem eine Operation nicht mehr möglich ist.
  • Das Vorhandensein von Fernmetastasen kennzeichnet Stadium IV, unabhängig davon, wie klein oder groß der Primärtumor in der Lunge selbst ist.

Stadieneinteilung: Kleinzelliges Lungenkarzinom

Die Ausbreitung und das Stadium des kleinzelligen Lungenkarzinoms lassen sich nach dem TNM-System beschreiben. Es gibt allerdings einen Unterschied zum nicht-kleinzelligen Lungenkrebs: In der Kategorie M wird hier nur zwischen M0 (keine Metastasen) und M1 (Metastasen vorhanden) unterschieden.

Gelegentlich wird hier aber noch eine ältere Klassifikation verwendet: Diese unterscheidet eine begrenzte Krankheitsausdehnung ("Limited disease", LD) von einer ausgedehnten ("Extensive disease", ED).

  • Bei der Limited disease ist der Tumor auf eine Seite des Brustkorbs und einen Lungenflügel begrenzt. Diese Einteilung gilt auch dann, wenn Lymphknoten der anderen Brustkorbhälfte befallen sind.
  • Hat der Tumor die Grenze eines Lungenflügels überschritten und ist in benachbarte Gewebe eingewachsen oder hat Absiedlungen in anderen Organen gebildet, liegt eine "ausgedehnte" Erkrankung (ED) vor.

Zur Limited disease werden die Stadien I-IIIB gerechnet, zur Extensive disease das Stadium IV.

Allgemeiner Zustand und körperliche Verfassung

Ärztin hört Patienten ab © Tobias Schwerdt, Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Bei der Therapiewahl berücksichtigen Ärzte auch den Allgemeinzustand

Ob man als Lungenkrebspatient operiert werden kann, hängt von der Ausdehnung des Tumors und vom Allgemeinzustand ab. Dabei berücksichtigen die Ärzte, wie viel Lungengewebe höchstens entfernt oder bestrahlt werden darf, um eine möglichst gute Lebensqualität zu erhalten.

Das Alter alleine spielt für die Wahl der Behandlung eine untergeordnete Rolle. Allerdings leiden Patienten mit zunehmendem Alter mit größerer Wahrscheinlichkeit noch unter anderen Erkrankungen, vor allem der Atemwege sowie des Herzens. Die Prüfung der Lungenfunktion und ein Elektrokardiogramm (EKG) zur Beurteilung der Herzfunktion sind daher wichtige Untersuchungen.

Auch der Ernährungszustand ist entscheidend: Starkes Untergewicht oder Übergewicht gehen mit einem höheren Komplikationsrisiko bei der Operation einher. Zum Problem wird bei vielen Patienten mit Lungenkrebs, dass sie in der Zeit vor der Diagnosestellung schon viel Gewicht verloren haben. Vor Behandlungsbeginn kann daher eine unterstützende Ernährungstherapie notwendig werden.