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Lungenkrebs, Foto: MOREDUN ANIMAL HEALTH LTD/SPL/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Lungenkrebs: Therapie nicht-kleinzelliger Bronchialkarzinome

Die meisten Patienten mit Lungenkrebs leiden unter einer sogenannten "nicht-kleinzelligen" Tumorform. Abgekürzt wird diese Form eines Bronchialkarzinoms auch als NSCLC, vom englischen "non small lung cancer". Welche Besonderheiten bei der Behandlung es gibt, hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammen gestellt. Als Informationsquellen wurden, soweit es sich nicht um Lehrbuchwissen handelt, im Wesentlichen Behandlungsleitlinien deutscher und internationaler Fachgesellschaften verwendet. Die bei der Texterstellung genutzten Quellen sind nach Möglichkeit direkt verlinkt. Weitere Linktipps bietet das Kapitel „Mehr wissen zum Thema Lungenkrebs“.

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Überblick: Nach Möglichkeit wird operiert

In der Behandlung von Patienten mit nicht-kleinzelligen Lungentumoren im Stadium I und II steht an erster Stelle die Operation. Die vollständige Tumorentfernung bietet eine Chance auf langfristige Heilung. Weil die Erkrankung häufig erst in einem weiter fortgeschrittenen Stadium festgestellt wird, ist eine Operation allerdings nur bei weniger als einem Drittel der Patienten durchführbar. Ist eine Operation nicht möglich, kommen Strahlentherapie und Chemotherapie zur Anwendung. Liegen Fernmetastasen vor, dient die Behandlung in erster Linie dazu, krankheitsbedingten Beschwerden vorzubeugen oder sie zu lindern und die Lebensqualität zu erhalten. Wie ein Patient behandelt werden kann, hängt in allen Stadien der Erkrankung auch vom allgemeinen Gesundheitszustand und weiteren individuellen Faktoren ab.

Frühe Stadien: Lokal begrenzter Tumor

Als lokal begrenzt werden nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome der frühen Stadien I und II sowie Tumoren im Stadium IIIA mit der Einstufung T3N1M0 beschrieben.

Therapie der Wahl: Möglichst vollständige Operation

Die betroffenen Lungenanteile werden chirurgisch entfernt, ebenso Lymphknoten, die von Tumorzellen befallen sind. Gesundes Gewebe wird so weit wie möglich geschont.

  • Ein ausreichender Rand an gesundem Gewebe muss jedoch mit weggeschnitten werden: Dieser Sicherheitsabstand ist nötig, damit auch solche Tumoranteile entfernt werden, die für den Chirurgen nicht sichtbar sind. Das Gewebe wird nach der Entfernung unter dem Mikroskop auf nicht mit bloßem Auge sichtbare Tumorzellen hin untersucht
  • Eventuell werden weitere Lymphknoten zur Diagnostik herausgenommen und untersucht. So können Ärzte die Ausbreitung der Erkrankung genauer bestimmen.

Mehr zur Operation und ihrer Durchführung bietet der Text "Behandlungsverfahren bei Lungenkrebs".

Bestrahlung: Wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte

  • Nachresektion: Erfolgte die Operation nicht "im Gesunden", finden sich also im Sicherheitsrand noch Krebszellen, sollte möglichst in einer zweiten Operation weiteres Gewebe entfernt werden.
  • Nachbestrahlung: Vielen Patienten kann eine Nachresektion nicht zugemutet werden. Dann wird eine Nachbestrahlung des Operationsgebiets empfohlen.

Unterstützende Chemotherapie: Rückfallrisiko senken

Als "adjuvant" bezeichnet man eine Chemotherapie, die nach der Operation zur Senkung des Rückfallrisikos angewendet wird. Eine neoadjuvante Chemotherapie wird dagegen vor der Operation durchgeführt: Sie kann große Tumoren eventuell so verkleinern, dass der Eingriff schonender oder überhaupt erst durchführbar wird.

Wann kommt eine adjuvante Chemotherapie bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs infrage?

  • Bei Tumoren im Stadium II und auch bei Lymphknotenbefall innerhalb der Lunge oder an der Lungenwurzel (Stadium IIIA1 und IIIA2) bekommen Patienten eine adjuvante Chemotherapie. Voraussetzung ist, dass die Gesundheit der Patienten die Behandlung zulässt. Die adjuvante Chemotherapie beginnt innerhalb der ersten 60 Tage nach der Operation.

Was spricht gegen eine Chemotherapie? Patienten mit schwerer Begleiterkrankung, etwa Herz- oder Nierenproblemen, müssen im Einzelfall mit den behandelnden Ärzten besprechen, ob sie eine adjuvante Chemotherapie erhalten sollten.

Alleinige Strahlentherapie: Wenn eine Operation nicht möglich ist

In frühen Stadien (I und II) kann beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs eine alleinige Strahlentherapie zum Einsatz kommen,

  • wenn eine Operation aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist, zum Beispiel bei schwerer Herzerkrankung oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD),
  • wenn ein Patient keine Operation möchte.

Wie die Bestrahlung im Einzelnen abläuft, hängt vom Bestrahlungskonzept ab. Dies wird individuell auf die Situation eines Patienten angepasst. Möglich sind etwa wöchentliche Sitzungen über zirka sechs Wochen, bis der Patient eine Gesamtdosis von mindestens 60 Gray (Gy) erhalten hat. Gray ist die Einheit, in der die Stärke einer Bestrahlung gemessen wird, mehr dazu im Text "Radioaktivität und energiereiche Strahlung in der Krebstherapie: Physikalische Grundlagen".

Es gibt jedoch auch andere Varianten, die notwendige Strahlendosis zu „portionieren“: Wird die Gesamtdosis aufgeteilt und in häufigeren Sitzungen, aber innerhalb eines kürzeren Zeitraums gegeben, sprechen Fachleute von einer "fraktionierten" Bestrahlung. Die Fraktionierung ermöglicht eine insgesamt höhere Strahlendosis, weil sie das gesunde Gewebe in den einzelnen Behandlungssitzungen weniger stark belastet.

Auch bei einer sogenannten stereotaktischen Bestrahlung, die sehr zielgerichtet auf den Tumor wirkt, sind insgesamt höhere Strahlendosen möglich, da das umliegende Gewebe geschont wird. Ob eine solche gezielte Bestrahlung überhaupt sinnvoll ist, hängt allerdings von der individuellen Situation ab.

Stadium IIIA3: Beste Behandlung wird in Studien erforscht

Für Patienten, bei denen sich auf der tumorbefallenen Seite Krebszellen in den Lymphknoten des Mediastinums zeigen, also im Raum zwischen den Lungenflügeln, lassen sich Vor- oder Nachteile einzelner Behandlungsstrategien anhand der vorliegenden Daten noch nicht eindeutig beurteilen. Möglich sind je nach individueller Situation

  • eine alleinige Operation und eine Nachbestrahlung,
  • eine Operation und eine vorherige oder nachfolgende Chemotherapie oder gleichzeitige Chemostrahlentherapie (simultane Radiochemotherapie)
  • oder eine alleinige Radiochemotherapie, ohne Operation.

Alle Patienten in dieser Situation sollten im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden, so die Empfehlung von Fachleuten.

Fortgeschrittene Stadien: Ausgedehnter Lokaltumor und Lymphknotenbefall

Als fortgeschrittene Tumoren werden nicht-kleinzellige Lungenkarzinome des Stadiums III bezeichnet.

Falls möglich: Vollständige Operation mit begleitender Chemotherapie

Wann immer möglich, wird auch bei fortgeschrittener Erkrankung eine vollständige operative Entfernung des Tumors inklusive der Lymphknoten angestrebt. Anschließend erhalten Patienten eine adjuvante Chemotherapie.

  • Stadien IIIA1 und IIIA2: Mit der adjuvanten Chemotherapie sollte innerhalb der ersten 60 Tage nach der Operation begonnen werden. Finden sich Tumorzellen in den Lymphknoten des Mediastinums, wird im Anschluss an die Chemotherapie nach Möglichkeit der Brustraum bestrahlt.
  • Stadium IIIA3: Im Rahmen von Studien wird noch untersucht, welche Therapie für Patienten am günstigsten ist, wenn der Tumor zwar noch operabel ist, aber schon vor der Operation eine ausgedehnte Lymphknotenbeteiligung festgestellt wurde.

Radiochemotherapie: Wenn eine Operation nicht möglich ist

Eine kombinierte Radiochemotherapie kann die Prognose von Patienten verbessern, deren Tumor nicht operiert werden kann, und ihr Überleben verlängern. Nutzen und Risiken müssen aber in jedem Fall sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

  • Im Stadium IIIA4, Stadium IIIB: Es steht für örtlich weiter fortgeschrittene Tumoren mit Befall der Nachbarorgane und solche mit ausgedehnten Lymphknotenmetastasen. Hier ist eine vollständige Operation des Tumors in der Lunge meist nicht möglich.
  • Wenn ein chirurgischer Eingriff zu belastend wäre, können Patienten eine kombinierte Radiochemotherapie oder eine alleinige Strahlentherapie erhalten. Die kombinierte Behandlung hat sich als wirksamer erwiesen und sollte bei gesundheitlich "fitten" Patienten bevorzugt werden. Die gleichzeitige Behandlung mit Zytostatika und Bestrahlung hat sich dabei als günstiger herausgestellt als eine Therapie, in der die beiden Methoden nacheinander angewendet werden.

 

Metastasen: Behandlung bei inoperablen Tumoren und Metastasen

Mehr als die Hälfte der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkrebs leidet zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits unter Metastasen (Stadium IV). Ein weiterer Teil der Betroffenen entwickelt einige Zeit nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung einen Rückfall. Am häufigsten finden sich Tumorabsiedlungen in den Knochen oder in der Leber. Fernmetastasen können jedoch auch in anderen Organen auftreten. Betroffene müssen sich darauf einrichten, dass sich ihre Erkrankung zwar aufhalten und lindern lässt, eine Heilung jedoch meist nicht mehr möglich ist. Bei der Behandlungsplanung müssen der Nutzen und die Nebenwirkungen gegeneinander aufgewogen werden – für Patienten wie für ihre Ärzte eine immer wieder aufs Neue schwierige Situation.

Behandlungsziel: Beschwerden lindern, Lebensqualität erhalten

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom, wenn der Tumor fortgeschritten und nicht mehr operabel ist (Stadium IIIB) oder Metastasen vorliegen (Stadium IV)? Die Behandlung richtet sich nach den Beschwerden. Ziel ist es, die Symptome zu lindern und die Patienten dadurch noch lange zu einem möglichst normalen Leben zu befähigen. Welche Behandlung im Einzelnen infrage kommt, müssen Patienten mit ihren Ärzten besprechen. Möglich sind

  • Bestrahlung der Lunge: um Atemnot, Schmerzen und starken oder blutigen Auswurf beim Husten zu lindern
  • Bestrahlung von Knochenmetastasen: gegen Schmerzen und Bruchgefahr
  • Bisphosphonate bei Knochenmetastasen: Medikamente, die in den Knochenstoffwechsel stabilisierend eingreifen
  • Bestrahlung oder Operation von Hirnmetastasen: gegen neurologische Komplikationen wie Lähmungen oder Krampfanfälle
  • Chemotherapie: gegen vielfältige krankheitsbedingte Beschwerden, die durch den Tumor in der Lunge oder Metastasen verursacht werden
  • "Zielgerichtete" Medikamente: Sie können eine Chemotherapie ergänzen oder ersetzen. Ihre Anwendung ist allerdings abhängig von der individuellen Situation; diese Medikamente kommen nicht bei allen Betroffenen infrage.

Eine Behandlung sollte begonnen werden, solange der allgemeine Gesundheitszustand noch möglichst wenig beeinträchtigt ist. Ein schlechter Allgemeinzustand kann insbesondere eine Behandlung mit Zytostatika erschweren oder unmöglich machen. Mehr zur "unterstützenden Behandlung bei belastenden Symptomen" hat der Krebsinformationsdienst in einem eigenen Kapitel zusammengestellt.

Chemotherapie: Verfügbare Zytostatika bei metastasiertem Lungenkrebs

Sofern es der allgemeine Gesundheitszustand erlaubt, erhalten Patienten meist eine Kombination aus mehreren Chemotherapie-Medikamenten. Die Kombinationstherapie ist meist effektiver als eine Monotherapie, also die Behandlung mit nur einer Substanz, hat aber meist mehr Nebenwirkungen. Für ältere Patienten mit Vorerkrankungen ist eine Monotherapie daher nach Abwägung von Nutzen und Risiken oft die bessere Wahl.

  • Platinsalze (Cisplatin und Carboplatin) gehören zu den wichtigsten Lungenkrebsmedikamenten. Mit Platin können andere Chemotherapie-Substanzen kombiniert werden. Cisplatin wird der Vorzug gegeben, sofern es der Gesundheitszustand des Patienten zulässt. Carboplatin kommt vor allem bei Patienten zum Einsatz, die schwere Begleiterkrankungen haben, wie zum Beispiel ein Herz- oder Nierenleiden. 
  • Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ist auch eine Chemotherapie ohne Platin möglich. Infrage kommt eine Monotherapie mit zum Beispiel Gemcitabin oder Vinorelbin.

Wie viele Chemotherapiezyklen sind notwendig?

Wie viele Zyklen mit Zytostatika ein Patient erhält, hängt davon ab, ob das Krebsgewebe auf die Behandlung anspricht oder nicht. Wird bei Kontrolluntersuchungen ein Tumorrückgang festgestellt, werden vier bis sechs Zyklen empfohlen. Reagiert der Tumor nicht auf die Behandlung, wird sie abgebrochen – betroffene Patienten hätten nur Nebenwirkungen, keinen Nutzen. Patienten in gutem Allgemeinzustand können dann eine andere Chemotherapie erhalten.

Targeted therapies: Zielgerichtete Medikamente ergänzend und alternativ zur Chemotherapie

Neben der Chemotherapie mit Zytostatika kommen bei manchen Patienten auch weitere Medikamente infrage, sogenannte "zielgerichtete Therapien":

  • Angiogenesehemmer: Bei Patienten mit Nicht-Plattenepithelkarzinom, die noch nicht pflegebedürftig sind, kann der Angiogenesehemmer Bevacizumab die Therapie mit Platinsalzen in einigen Fällen ergänzen.
  • EGF-Rezeptor-Hemmer: Manche Patienten können anstelle der Chemotherapie sogenannte EGFR-Inhibitoren erhalten, zum Beispiel Gefitinib oder Erlotinib. Besonders bei lebenslangen Nichtrauchern findet man manchmal eine Genveränderung, die zu einer Vermehrung der EGF-Rezeptoren an der Zelloberfläche führt. Deshalb scheinen Menschen, die nie geraucht haben, von diesem Therapieansatz in erheblich größerem Maße zu profitieren als Raucher.

Wenn der Krebs nicht auf Chemotherapie anspricht

Wenn ein Tumor auf eine Behandlung mit Zytostatika nicht reagiert, sprechen Ärzte von einer "Chemotherapieresistenz". Die Behandlungsmöglichkeiten bei fortgeschrittenem und metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkrebs sind dann begrenzt. Bei einem Teil der Patienten können EGFR-Inhibitoren wie Gefitinib oder Erlotinib den Tumor und seine Symptome für gewisse Zeit kontrollieren.