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Schmerzen © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Tumorschmerztherapie: Beschwerden lindern, Ursachen beseitigen – ein Überblick

Welche Schmerzmittel infrage kommen, was man selbst tun kann

Was tun, wenn es tatsächlich der Tumor ist, der die Schmerzen auslöst? Der folgende Text bietet einen Überblick über die Möglichkeiten der gezielten Behandlung von Krebsschmerzen. Wichtige Empfehlungen kommen beispielsweise von der Weltgesundheitsorganisation WHO. Diese zeigen unter anderem, welche Arzneimittel man je nach Schmerzstärke verwenden sollte, und welche Mittel sich miteinander kombinieren lassen und welche nicht.

Wichtig für Betroffene: Die hier vorgestellten Möglichkeiten der Schmerzerfassung und Schmerzbeschreibung sind eher allgemein gehalten. Sie ersetzen auf keinen Fall die individuelle Klärung mit den behandelnden Ärzten – jeder Patient benötigt eine Schmerztherapie, die ganz auf die eigene Situation zugeschnitten ist.

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Quellen und Links

Die genutzten Quellen sowie weitere Hintergründe zur Schmerztherapie bei Krebs finden sich im Text "Mehr wissen über den Umgang mit Schmerzen und Belastung".

Schnelle Hilfe gegen Krebsschmerzen: Medikamente richtig einsetzen und mit anderen Verfahren kombinieren

Was hilft gegen Tumorschmerzen? Die schnellste und wirksamste Linderung bieten Medikamente. Sie helfen dabei, die Zeit zu überbrücken, bis eine ursächliche Behandlung der Tumorerkrankung greift, das Tumorwachstum gestoppt oder gebremst wird und die Schmerzen nachlassen.
Lässt sich die Erkrankung nicht dauerhaft in Schach halten, sorgen Schmerzmittel dafür, dass man durch die Beschwerden nicht unnötig an Kraft und Lebensqualität verliert.

Andere Verfahren können die medikamentöse Tumorschmerztherapie ergänzen, aber nicht vollständig ersetzen. Daher sollte man als Patient auf Medikamente auch nicht verzichten: Richtig angewendet, machen Schmerzmedikamente nicht abhängig und haben auch sonst vergleichsweise wenige Nebenwirkungen.

Tumorschmerztherapie mit Medikamenten: Die wichtigsten Substanzgruppen

Es gibt praktisch keine Arzneimittel, die ganz speziell nur gegen Krebsschmerzen zugelassen sind. Das ist auch gar nicht notwendig: Fachleute können zur Schmerztherapie heute auf eine ganze Bandbreite von sehr wirksamen Medikamenten zurückgreifen. Sie reicht von der frei verkäuflichen Tablette, die fast jeder zuhause im Arzneischrank hat, über stärkere und rezeptpflichtige Medikamente bis hin zu Mitteln, die in Deutschland unter das Betäubungsmittelgesetz fallen.

Fachleute unterscheiden ganz allgemein zwischen

  • sogenannten Opioiden, die sich chemisch im weitesten Sinn von natürlichen Substanzen aus dem Schlafmohn ableiten lassen, und
  • allen anderen Schmerzmitteln als Nicht-Opioiden. Dazu zählen zum Beispiel alle Medikamente, die im weitesten Sinn vom "Aspirin" abstammen. Dazu zählen aber auch einige Medikamente, die chemisch einen ganz anderen Aufbau haben.

Eine Reihe von weiteren Medikamenten kann zur Schmerztherapie hinzu kommen, obwohl sie selbst nicht direkt als Schmerzmedikamente gelten. Man bezeichnet sie als Koanalgetika. Ein Beispiel: Sehr wirksam bei den meisten Patienten mit Knochenmetastasen sind Arzneimittel, die in den gestörten Knochenstoffwechsel eingreifen.
Die folgenden Abschnitte bieten weitere Einzelheiten.

Nicht-Opioide: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol

Zu den Nicht-Opioiden zählen viele Schmerzmittel, die fast jeder auch unabhängig von einer Krebserkrankung schon einmal verwendet hat. Einige dieser Schmerzmittel sind freiverkäuflich. Andere müssen vom Arzt verordnet werden. Keines dieser Arzneimittel fällt unter das Betäubungsmittelgesetz.

Nichtsteroidale Antirheumatika: Eine wichtige Untergruppe sind Mittel, die entzündungshemmend, fiebersenkend und schmerzlindernd wirken, die nichtsteroidalen Antirheumatika, abgekürzt NSAR. Zu diesen zählen so bekannte Wirkstoffe wie Ibuprofen, Diclofenac und die Acetylsalicylsäure, das "Aspirin" oder ASS. Neuere Substanzen sind unter anderem Celecocib oder Etoricoxib.

Alle NSAR hemmen die Bildung von Gewebshormonen, sogenannten Prostaglandinen: Diese körpereigenen Botenstoffe spielen bei der Entstehung von Schmerzen eine Rolle. Sie sind aber auch an Entzündungen und weiteren Stoffwechselreaktionen beteiligt, die bei Krebsschmerzen ablaufen können.

Metamizol und Paracetamol: Diese Stoffe wirken ebenfalls schmerzlindernd, aber in geringerem Maß entzündungshemmend. Metamizol ist außerdem krampflösend, wichtig etwa bei Schmerzen im Bauchraum. Beide Arzneimittel gehören aber anderen Wirkstoffgruppen an. Der genaue Wirkmechanismus von Metamizol ist noch nicht abschließend geklärt. Paracetamol entfaltet seine schmerzstillende Wirkung im zentralen Nervensystem.

Mögliche Nebenwirkungen

Bei der Tumorschmerztherapie setzen Fachleute heute vor allem auf die neueren NSAR: Gerade so weit verbreitete Mittel wie "Aspirin" oder Paracetamol können bei höherer Dosierung oder längerer Anwendung zu schweren Nebenwirkungen führen.

Beim "Aspirin" oder ASS zählt dazu vor allem ein gesteigertes Blutungsrisiko. Auch die weiteren nichtsteroidalen Antirheumatika wie etwa Ibuprofen oder Diclofenac sind nicht ohne Risiko. Daher setzen Fachleute sie eher kurzfristig ein. Betroffene müssen häufig bis sehr häufig mit Magenproblemen rechen, etwa Sodbrennen, Bauchschmerzen und Blähungen. Übelkeit und Erbrechen, allgemeine Oberbauchschmerze und Durchfälle sind ebenfalls möglich. Sehr selten bis selten kann es zu einer entzündeten Magenschleimhaut oder einem Magengeschwür kommen.
Gegen diese Nebenwirkungen im Verdauungstrakt erhält man zusammen mit den Schmerzmedikamenten Mittel, die die Magenschleimhaut schützen. Dazu zählen sogenannte Protonenpumpenhemmer oder H2-Rezeptorenblocker.

Die neueren Arzneimittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika haben auch bei längerer Anwendung weniger Nebenwirkungen, sind jedoch trotzdem nicht ganz ohne Risiko: Beobachtet wurde ein Ansteigen des Thrombose- und Herzinfarktrisikos, vor allem bei Menschen, die wegen anderer Erkrankungen von vornherein gefährdet waren. 

Die Schmerzmittel Metamizol und Paracetamol haben vergleichsweise wenige Nebenwirkungen. Paracetamol kann allerdings in höherer Dosierung Leberschäden verursachen. Daher sollte man auf eigene Faust auf keinen Fall mehr nehmen, als der Arzt erlaubt hat. Selten kommt es bei Patienten, die Metamizol einnehmen, zu einem Rückgang der weißen Blutkörperchen. Blutdruckabfall und allergische Reaktionen sind ebenfalls selten, aber möglich, insbesondere bei der Gabe des Mittels über eine Vene statt als Tablette.

Opioide: Codein, Tramadol, Morphin, Fentanyl, weitere

Opioide beeinflussen zum einen die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen über die Schmerzbahnen zum Gehirn. Sie wirken aber auch direkt im Gewebe. Ihre Wirkung entspricht dem Schlüssel-Schloss-Prinzip: Opioide binden an Rezeptoren in Nervenzellen. Dadurch wird das Schmerzempfinden gedämpft.

Unter dem Begriff Opioide werden sowohl natürliche als auch künstlich hergestellte Wirkstoffe zusammengefasst. Die ebenfalls häufig verwendete Bezeichnung Opiate steht dabei nur für Wirkstoffe, die tatsächlich aus Schlafmohn gewonnen werden oder zumindest den natürlichen Substanzen chemisch noch sehr ähnlich sind. Fachleute unterscheiden bei den Opioiden zwischen schwächeren und starken Opioiden.

Schwach wirksame Opioide sind beispielsweise Codein, Tilidin und Tramadol, es gibt weitere. Schwach wirksame Opioide können mit vielen anderen Schmerzmitteln kombiniert werden.

Reichen schwach wirksame Opioide  nicht aus, macht es keinen Sinn, die Dosis zu erhöhen. Besser sind dann andere Opioide:

Zu den stark wirksamen Opioiden zählen etwa Oxycodon, Morphin, Hydromorphon, Alfentanil, Buprenorphin, Methadon, Fentanyl oder Tapentadol. Auch sie können mit Schmerzmittel anderer Gruppen kombiniert werden, etwa mit krampflösenden Mitteln - nicht aber mit schwach wirksamen Opioiden.

Alle diese Medikamente sind verschreibungspflichtig. Einige der schwach wirksamen Opioide können über eine normale Verordnung in der Apotheke verkauft werden. Für einige Kombinationspräparate und alle stark wirksamen Opioide muss der Arzt dagegen ein sogenanntes Betäubungsmittelrezept ausstellen.

Mögliche Nebenwirkungen der Opioide

Zwischen schwachen und starken Opioiden gibt es einige Unterschiede, auch die Dosierung spielt eine Rolle: So sollte man zum Beispiel schwach wirksame Opioide nicht einfach in einer höheren Dosis nehmen, wenn die Wirkung nicht ausreicht - damit handelt man sich nur stärkere und weitere Nebenwirkungen ein, aber keine bessere Wirkung.

Eine Rolle spielt auch, wie man die Mittel einsetzt: Gerade bei Dauerschmerzen sollte man nicht warten, bis die Wirkung nachlässt, sondern möglichst gleichmäßig dosieren. Starke Schmerzen, die sich nur mit hohen Dosen an Schmerzmitteln wieder kontrollieren lassen, sollten gar nicht erst entstehen.
Viele Betroffene kommen so unter dem Strich nicht nur mit weniger Medikamenten aus - sie haben auch weniger Nebenwirkungen.

Worum viele Patienten allerdings nicht herumkommen: Eine bei der regelmäßigen Einnahme von Opioiden typische langfristige Nebenwirkung ist Verstopfung. Ärzte berücksichtigen das schon bei der Verordnung und verschreiben zusätzliche Abführmittel.

Weitere mögliche Nebenwirkungen bei Opioideinnahme sind Übelkeit und Erbrechen. Bei vielen Betroffenen lassen diese Beschwerden aber nach einer gewissen Zeit wieder nach oder verschwinden ganz. Sind die Probleme sehr belastend, können Mittel gegen Übelkeit schützen, die der Arzt zusätzlich verordnet. Nur bei sehr wenigen Patienten halten sich Übelkeit und Erbrechen so hartnäckig, dass die Schmerztherapie umgestellt werden muss.

Insbesondere zu Beginn einer Opioidtherapie kann die Reaktionsfähigkeit eingeschränkt sein. Häufig leiden Patienten unter Schwindel, Schläfrigkeit, Benommenheit sowie Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen.

Juckreiz kann ebenfalls vorkommen. Fachleute raten, die Haut gut zu pflegen, lockere Kleidung aus angenehmen Stoffen zu tragen und Kratzen zu vermeiden.

Nur bei zu hoher Dosis und zu schneller Gabe von Injektionen oder Tropfen besteht die Gefahr von Atemproblemen. Daher sollte man als Patient oder Angehöriger auf keinen Fall die Menge an Opioiden ohne Rücksprache mit den Ärzten verändern.

Machen Opioide abhängig?

Viele Menschen fürchten sich davor, abhängig von Schmerzmitteln zu werden. Bei einer angepassten Schmerztherapie ist in der Regel wenig zu befürchten, auch dann nicht, wenn man die Medikamente lange genommen hat.
Der Grund: Bei einer gut angepassten Schmerztherapie vermeidet man Schwankungen und setzt auf eine möglichst gleichbleibende Wirkung. Damit verhindert man den plötzlichen "Kick" oder "Reiz", der eine Abhängigkeit fördert.

Plötzlich absetzen sollte man die Mittel allerdings nicht, wenn man sie nicht mehr benötigt. Besser: in Absprache mit den Ärzten nach und nach die Dosis verringern.

Weitere Medikamente zur Schmerzlinderung: Koanalgetika

Einige Antidepressiva helfen aufgrund ihres besonderen Wirkungsmechanismus gegen sogenannte neuropathische Schmerzen, deren Auslöser geschädigte oder verletzte Nerven sind. Auch von manchen Antiepileptika gegen Krampfanfälle ist eine solche Wirkung bekannt. Beide Medikamentengruppen werden hier also nicht gegen Depressionen oder Anfälle eingesetzt, sondern tatsächlich gegen eine besondere Form von Schmerzen.

Bisphosphonate oder zielgerichtete Antikörper, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen, lindern die sehr belastenden Schmerzen bei Knochenmetastasen.

Kortikosteroide mit ihrer abschwellenden Wirkung können Betroffene mit Schmerzen helfen, die durch Flüssigkeitsansammlungen aufgrund von Entzündungsreaktionen verursacht werden. Ein Beispiel sind Kopfschmerzen durch erhöhten Hirndruck oder schwere Schmerzen, wenn entzündetes Gewebe auf Nervenwurzeln oder das Rückenmark drückt.

Krampflösende oder muskelentspannende Medikamente, sogenannte Muskelrelaxanzien, sind ebenfalls wichtige Koanalgetika: Sie helfen je nach Schmerzursache gegen Muskelschmerzen, kolikartige Magen-Darm-Beschwerden oder Schmerzen in den Harn- oder Gallenwegen.

Angstlösende, beruhigende und antidepressive Mittel: Krebs belastet nicht nur den Körper, sondern auch die Seele. Doch Angst, Sorgen und Schlaflosigkeit können Schmerzen verstärken, und stärkere Schmerzen machen ihrerseits Angst und kosten Kraft. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen, können auch Medikamente sinnvoll sein, die beruhigend, angstlösend oder schlafvertiefend wirken.

Begleitmedikamente: Nebenwirkungen der Schmerztherapie lindern

Wegen der möglichen Nebenwirkungen der Schmerztherapie erhalten viele Krebspatienten gleichzeitig Mittel zur Vorbeugung und Linderung. Auch sie zählen im weiteren Sinn zu den Begleitmedikamenten. Hier die wichtigsten Beispiele: 

Magenschutzmittel bei NSAR: Viele der "Aspirin"-ähnliche nichtsteroidale Antirheumatika können zu Magenbeschwerden führen. Ärzte verordnen bei längerer Behandlung zusätzlich Medikamente, die Übelkeit, Sodbrennen oder einer Schleimhautentzündung vorbeugen sollen. 

Abführmittel bei Opioiden: Die Opioide führen bei den meisten Menschen zu Verstopfung, die sich mit Hausmitteln, durch Ballaststoffe oder mehr Flüssigkeit nicht lindern lässt. Daher gehören Abführmittel zur Therapie hinzu.

Cannabis und Cannabinoide: Wie ist die rechtliche Lage?

Hanf, auch als Cannabis bezeichnet, hat sowohl als Rauschmittel wie auch in der Medizin eine lange Tradition. Die Anwendung gegen Krebsschmerzen ist jedoch nicht ganz unproblematisch: Auch wenn eine aktuelle Gesetzesänderung den Zugang erleichtern wird, so ist doch aus wissenschaftlich-medizinischer Sicht nicht wirklich geklärt, wann Hanf-Arzneimittel besser gegen Schmerzen wirken als konventionelle Medikamente, und bei wem.

Wie ist die rechtliche Lage?

Niemand muss illegale Drogen kaufen, um eine Cannabis-Therapie zu erhalten. Alle Produkte fallen zwar unter das Betäubungsmittelgesetz, aber Ärzte können zur Verordnung ein sogenanntes BtM-Rezept nutzen. Verfügbar sind sogenannter Medizinalhanf sowie Arzneimittel mit den wichtigsten Inhaltsstoffen, den sogenannten Cannabinoiden.

Getrocknete Hanfblüten, gelegentlich auch die Blättchen rund um die Blüte, sind auch als Marihuana bekannt. Haschisch, das daraus hergestellte und gepresste Harz, enthält die bewusstseinsverändernden Inhaltsstoffe in besonders konzentrierter Form. Diese nicht weiter aufgereinigten oder konzentrierte Produkte spielten lange nur in der medizinischen Forschung eine Rolle.
Der Grund: Die Anwendung lässt sich schlechter kontrollieren, da die Wirkung von der jeweiligen Qualität und den tatsächlichen Inhaltsstoffen abhängt, wie bei allen natürlichen Produkten. Eine Rolle spielt auch, wie man Hanfprodukte zu sich nimmt: als Tee oder Aufguss, geraucht oder in anderer Form.
Am 17.1.2017 hat der Bundestag trotzdem beschlossen, dass voraussichtlich ab März 2017 Ärzte bei Bedarf ein Rezept über Medizinalhanf aus der Apotheke ausstellen dürfen, ohne dass wie bisher dazu eine Sondergenehmigung erforderlich ist.

Zur Therapie stehen aber auch Auszüge zur Verfügung, die nur die wirksamen Stoffe der Hanfpflanzen enthalten. Außerdem werden chemisch ähnliche Substanzen hergestellt. Solche Stoffe bezeichnet man als natürliche oder synthetische Cannabinoide.
Ärzte können auf Rezept Cannabinoide verordnen, die dann in der Apotheke als Kapsel oder Tropfen zubereitet werden. Nabilon ist seit kurzem als Fertigpräparat in Deutschland zugelassen, allerdings nicht gegen Schmerzen, sondern Übelkeit. Ebenfalls verfügbar sind Importpräparate aus dem Ausland mit Cannabinoiden.

Zahlen die Kassen die Kosten?

Die Gesetzesänderung von 2017 wird auch die Kostenübernahme der Behandlung durch die gesetzlichen Kassen erleichtern - nachfragen sollte man jedoch trotzdem, für alle Fälle.
Warum?
Bei der Kostenübernahme gibt es möglicherweise Einschränkungen: Das in Deutschland zugelassene Fertigarzneimittel mit einem Cannabinoid ist nicht zur Krebsschmerztherapie gedacht, sondern zur Behandlung von Übelkeit. Ähnliche Einschränkungen kann es auch bei den Importpräparaten geben.

  • Ärzte und Patienten können sich trotzdem zur Therapie mit diesen eigentlich nicht für Schmerz zugelassenen Mitteln entscheiden, wenn sie keine andere Möglichkeit sehen und sich über mögliche Risiken verständigt haben. Weitere Hintergründe zum sogenannten Off-Label-use, also dieser rechtlich möglichen Anwendung,  bietet ein eigener Text.
  • Die Alternative sind die Möglichkeiten der Cannabis-Anwendung, die nicht durch eine feste Indikation begrenzt sind.

Wie wirken Cannabinoide und Cannabis ganz allgemein bei Kranken?

Helfen Cannabinoide gegen Übelkeit?

Diskutiert wird vor allem die Linderung tumor- oder therapiebedingter Übelkeit. Die bisherigen Zulassungen von Cannabinoiden für Krebspatienten beziehen sich allein darauf, nicht auf die Linderung von Schmerzen. Hier ist die Wirksamkeit relativ gut belegt.
Doch Patientinnen und Patienten sollten wissen: Cannabis-Präparate sollten erst angewendet werden, wenn die gängigen Standardtherapien nicht ausreichend wirken. Und die Mittel können deutliche Nebenwirkungen haben, mehr dazu im Text "Übelkeit bei Krebs".

Welche weiteren Therapiemöglichkeiten gibt es?

Cannabisextrakte gelten vielen Menschen auch als appetitsteigernd. Zusätzlich wirken Cannabinoide stimmungsaufhellend. Dies kann die Lebensqualität schwer kranker Betroffener positiv beeinflussen. Auch hier profitieren Patienten vor allem dann, wenn andere Maßnahmen nicht mehr ausreichend helfen. Eine anerkannte Standardtherapie sind Cannabinoide oder die Anwendung von Medizinalhanf bisher weder zur Appetitsteigerung noch zur Stimmungsaufhellung.

Wie sieht es konkret mit der Schmerzherapie aus?

Bisher ist nicht sicher, wie gut Cannabis-Extrakte gegen Krebsschmerzen helfen - ihre schmerzlindernde Wirkung ist insgesamt jedoch eher schwach. Einige Studien deuten aber darauf hin: Zumindest Krebspatienten, bei denen andere Schmerztherapien nicht ausreichend wirken, können trotzdem von Cannabinoiden profitieren.

Ärzte raten daher dazu, Cannabis nicht ohne eine konventionelle Schmerztherapie einzusetzen und beides zu kombinieren. Vermutet wird auch, dass Cannabinoide eine sogenannte Opioidresistenz positiv beeinflussen können, das heißt: Sie könnten in der Kombination dafür sorgen, dass Opioide wieder oder besser wirken. 

  • Noch gibt es keine allgemeine Empfehlung zur Schmerzbehandlung mit Cannabis. Ärzte und Patienten, die sich dazu entscheiden, müssen wissen: Noch sind viele Fragen zur Wirkung und zur besten Form der Anwendung offen.
  • Daher hat der Bundestag im Januar 2017 beschlossen: Ärztinnen und Ärzte, die Betroffene bei einer Cannabis-Therapie begleiten, sollen zukünftig anonymisierte Daten an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte melden. So soll mehr Wissen über den langfristigen Gebrauch von Cannabis zu medizinischen Zwecken gesammelt werden.

Schmerzmedikamente richtig einsetzen: WHO-Stufenschema, Anwendungsformen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat einen grundlegenden Text zur medikamentösen Krebsschmerztherapie veröffentlicht. Dieses sogenannte Stufenschema, englisch "Cancer Pain Ladder for Adults", ist international die Grundlage für eine individuell angepasste Schmerztherapie bei erwachsenen Krebspatienten.

Geachtet wurde dabei auch darauf, welche Medikamente sich gut kombinieren lassen, und welche sich nicht vertragen. Für jede Schmerzstufe werden deshalb ganz bestimmte Medikamente empfohlen. Stufe 1 entspricht der Behandlung von leichten Schmerzen, Stufe 2 der Behandlung von mittelstarken Schmerzen und Stufe 3 der Behandlung von starken Schmerzen. Reicht eine Stufe der Schmerzbehandlung nicht aus, wird die nächst höhere gewählt.

Aber: Das Stufenschema ist trotzdem kein starrer Plan, der unbedingt von oben nach unten durchlaufen werden muss. Es ist nicht sinnvoll, bei sehr starken Schmerzen zunächst nur mit schwachen Schmerzmitteln zu behandeln – als Krebspatient erhält man die Medikamente, die in der jeweiligen Situation am besten wirken. 

  • Stufe 1 – Nichtopioid-Analgetika: Bei schwachen bis mäßigen Schmerzen erhält man zunächst Schmerzmittel, die keine Opioide enthalten, also nichtsteroidale Antirheumatika und vergleichbare Medikamente.
  • Stufe 2 – Schwache bis mittelstarken Opioid-Analgetika, auch in Kombination mit Mitteln aus der Stufe 1: Bei stärkeren Schmerzen kommen diese Opioide infrage, von denen die meisten nicht unter die Betäubungsmittelverordnung fallen. Sie können bei Bedarf mit Medikamenten der Stufe 1 kombiniert werden.
  • Stufe 3 – Starke Opioide, auch in Kombination mit Mitteln aus der Stufe 1: Bei starken Schmerzen kommen diese Opioide infrage, die in der Regel vom Arzt auf einem besonderen Rezept verordnet werden müssen. Sie können ebenfalls bei Bedarf mit Stufe-1-Medikamenten kombiniert werden.

Nicht kombinieren sollte man dagegen schwächere und stärkere Opioide: Sie könnten sich in ihrer Wirkung gegenseitig aufheben statt sich zu ergänzen. Auch die Nebenwirkungen würden sich sehr verstärken.

Individuelle Dosis, gleichmäßige Einnahme, auf Schmerzspitzen achten

Tabletten einnehmen © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Schmerzmittel sollte man regelmäßig einnehmen, damit ein gewisser Spiegel im Blut aufrechterhalten wird. Dazu trinken sollte man besser Wasser als Tee, Kaffee oder Säfte - außer, der Arzt hat es erlaubt. © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrums

So wenig Schmerzmittel wie möglich – das kann bei einer Krebserkrankung eher schaden als nützen. Auf keinen Fall sollte man als Krebspatient mit der Einnahme der verordneten Medikamente warten, bis man es nicht mehr aushält. Regelmäßig eingenommene Medikamente wirken besser: So wird immer ein gewisser Spiegel im Blut aufrechterhalten, und man ist besser vor plötzlichen Schmerzattacken geschützt.

Wenn es die Situation erlaubt, verschreiben die Ärzte deshalb auch möglichst langwirksame Medikamente, bei denen der Wirkstoff erst nach und nach und sehr gleichmäßig freigesetzt wird. Beispiele sind sogenannte Retard-Tabletten oder auch Schmerzpflaster.

  • Welche Dosis individuell am besten verträglich ist, prüfen die Ärzte anhand der Krankengeschichte und der vorliegenden Befunde.

Bei sehr untergewichtigen Menschen kann es beispielsweise notwendig sein, die Dosis zu verringern. Bei vielen älteren Krebspatienten muss die Schmerzbehandlung auch auf andere vorliegende Erkrankungen abgestimmt werden, etwa auf Nierenprobleme oder auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, mehr dazu im Text "Krebs im Alter: Individuelle Behandlung und Betreuung".

  • Beim Gespräch sollte man auch sagen, wenn man mit den verordneten Medikamenten nicht gut zurechtkommt.

Hat man beispielsweise Probleme mit dem Schlucken größerer Tabletten, können die Ärzte prüfen, ob der notwendige Wirkstoff auch in anderer Form zur Verfügung steht, etwa als Lutschtablette, Tropfen, Zäpfchen oder Pflaster. Auf keinen Fall sollte man ohne Absprache Tabletten teilen oder Kapseln öffnen, um sie leichter schlucken zu können. Weitere Tipps bietet der Text "Arzneimittelinformationen: Medikamente richtig anwenden".

Was tun, wenn trotz individueller Planung stärkere Beschwerden auftreten?
Dann sollte man umgehend mit den Ärzten Rücksprache halten, und nicht ohne Absprache weitere Medikamente einsetzen oder die Dosis erhöhen.

Was sind sogenannte Durchbruchschmerzen?
Plötzliche Schmerzattacken können etwa bei körperlicher Anstrengung, bei Bewegung oder Lagewechsel, beim Toilettengang, Niesen, Lachen oder Husten oder bei Berührungen auftreten, manchmal auch ohne Grund, während man ansonsten weitgehend schmerzfrei ist.

Die behandelnden Ärzte werden auch bei Durchbruchschmerzen zunächst prüfen, ob die bisherige Schmerztherapie insgesamt nicht mehr ausreicht und verändert werden muss.

Handelt es sich tatsächlich um kurzfristige, aber sehr belastende Schmerzspitzen? 
Für diese Situationen sollte man die behandelnden Ärzte um die Verordnung einer Bedarfsmedikation bitten, die zusätzlich zur bisherigen Schmerztherapie eingesetzt wird. Dabei kommen in der Regel kurzwirksame Opioide zum Einsatz.
Es kann sich dabei durchaus um den gleichen Wirkstoff handeln, den man schon erhält, nur in einer anderen Zubereitungsform: Die Bedarfsmedikamente gegen Durchbruchschmerzen wirken viel schneller, aber ihre Wirkung hält dafür kürzer an. Ein Beispiel sind Opioide als Nasenspray statt als lang wirkende Retardtablette, oder als Lutschtablette, bei der der Wirkstoff über die Mundschleimhaut aufgenommen wird.

Wer stationär im Krankenhaus ist, kann kurz wirksame Analgetika auch als Spritze oder Infusion über eine Vene erhalten.

Anwendungsformen von Schmerzmedikamenten: Tabletten, Tropfen, Pflaster, Pumpen

Tabletten, Lutschtabletten, Tropfen

Wenn es irgendwie möglich ist, nimmt man Schmerzmedikamente "oral" über den Mund ein, als Tabletten, Kapseln, Tropfen, Brause- oder Lutschtabletten, Sticks, Granulat oder Saft.

Welche Form geeignet ist, hängt zum einen vom Wirkstoff ab, zum anderen davon, wie lange das Schmerzmittel wirken soll. Tabletten und Kapseln benötigen zum Beispiel meist länger als Tropfen, bis sie wirken. Sogenannte Retardmedikamente haben eine besondere Umhüllung, die ein schnelles Auflösen im Körper verhindert: Ihre Wirkung setzt langsam ein, hält dafür aber auch länger an.

Sogenannte Buccaltabletten, Sublingualtabletten oder "Sticks" sind dagegen Schmerzmittel, die man nicht schluckt, sondern im Mund behält: Sie setzen den Wirkstoff sehr schnell frei, der über die Mundschleimhaut auch schnell in den Körper aufgenommen wird. Deshalb eignen sie sich auch als Zusatzmedikamente gegen plötzliche Schmerzspitzen.

Zäpfchen

Schmerzmittel in Form von Zäpfchen werden in den Enddarm eingeführt. Sie können beispielsweise vorübergehend helfen, wenn Betroffene aufgrund von Übelkeit und Erbrechen die Einnahme von Tabletten und Tropfen nicht möglich ist.

Zäpfchen eignen sich bei Schmerzen, die voraussichtlich nur über einen kurzen Zeitraum bestehen, etwa nach einer Operation. Opioide, die wichtig für eine länger andauernde Schmerztherapie sind, gibt es nicht als Zäpfchen.
Wann ist Vorsicht geboten? Auf Zäpfchen sollte man nicht zurückgreifen bei Durchfall, bei erhöhter Blutungsneigung, oder wenn After oder Enddarm verletzt und entzündet sind.

Nasenspray

Vor allem gegen plötzlich auftretende starke Schmerzen, sogenannte Durchbruchschmerzen, können Ärzte auch Nasensprays mit starken Opioiden verordnen. Solche Sprays helfen insbesondere Patienten mit Schluckbeschwerden und mit Tumoren in Mund, Rachen oder oberem Verdauungstrakt.

Sie wirken schnell, sind aber für die allermeisten Patienten eher eine Ergänzung und kein Ersatz für eine grundlegende Behandlung gegen Schmerzen: Ihre Wirkung lässt auch schnell wieder nach.

Schmerzpflaster

Die Opioide Fentanyl und Buprenorphin kann man über ein sogenanntes Schmerzpflaster erhalten. Diese geben ihren Wirkstoff über mehrere Tage über die Haut ab.

Schmerzpflaster sind sehr einfach in der Handhabung, aber nicht für jeden Patienten geeignet.

Gut ist diese Form der Schmerzmittelgabe für Patienten mit Schluckstörungen, bei länger anhaltendem Erbrechen und bei Magen-Darm-Problemen. Ihre Wirkung ist gleichmäßig und sehr lang anhaltend. Chronische Schmerzen lassen sich vergleichsweise gut unter Kontrolle bringen.

Es gibt jedoch auch Nachteile.

Die Dosierung über ein einmal geklebtes Pflaster lässt sich nicht verändern, und sie lässt sich kaum individuell an schwankende Schmerzstärken im Tagesverlauf anpassen. Auf keinen Fall dürfen Pflaster geteilt oder durchschnitten werden. Daher sind Pflaster auf keinen Fall für plötzlich einsetzende akute Schmerzen geeignet.

Es kann ein bis zwei Tage dauern, bis der Wirkstoff in der langfristig geplanten Konzentration im Blut ankommt. Werden die Schmerzpflaster abgesetzt, dauert es ebenfalls einige Tage, bis die Konzentration des Schmerzmittels im Blut wieder sinkt.

Wie viel Wirkstoff durch die Haut aufgenommen wird, hängt von der Hauttemperatur ab. Dies bedeutet: Hat man Fieber, strengt sich körperlich an oder verwendet Heizdecken und Wärmflaschen, nimmt man unter Umständen mehr Wirkstoff auf als nötig. Dann kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen.
Bei sehr fettiger oder behaarter Haut kann die Aufnahme über die Haut ebenfalls schwanken.

Injektionen, Infusionen, Schmerzpumpen

Schmerzmittel können als Spritze in oder unter die Haut gegeben werden, fachsprachlich als intrakutan (i.c.) oder subcutan (s.c.) bezeichnet. Diese Darreichungsform hat bei chronischen Schmerzen allerdings keinen großen Stellenwert. Die meisten Medikamente verteilen sich so nicht ausreichend im Körper. Sie eignen sich eher, wenn es um das Auffangen kurzfristiger Schmerzen geht, etwa bei der Behandlung von Wunden oder bei der Entnahme von Gewebeproben.

Eine weitere Möglichkeit sind Schmerzmittel als Spritze oder Infusion über eine Vene. Durch die rasche Verteilung des Medikaments im Blutkreislauf lassen Schmerzen in der Regel schnell nach. Der Nachteil dieser Darreichungsform: Intravenöse Injektionen dürfen nur ausgebildete Fachleute geben. Zur Dauerbehandlung lässt sich das bei der Versorgung Krebskranker zuhause im Alltag kaum umsetzen. Wichtig sind intravenöse Injektionen aber zum Beispiel bei sehr starken und plötzlichen Schmerzattacken.

Erhält man über einen längeren Zeitraum Schmerzmittel und andere Medikamente über die Vene, ist ein sogenannter Port sinnvoll. Dabei handelt es sich um einen fest implantierten Venenzugang, der bei einem kleinen Eingriff unter die Haut eingepflanzt wird.

Auch Schmerzpumpen werden meist an eine Vene angeschlossen: Sie ermöglichen es Patienten, sehr gleichmäßig Medikamente zu erhalten, die am besten bei der Gabe ins Blut wirken. Außerdem können Betroffene die Dosis innerhalb eines vom Arzt festgelegten Rahmen individuell anpassen: Werden die Schmerzen stärker, können sie per Knopfdruck mehr Medikamente hinzu geben. Der Fachbegriff dafür lautet "patientenkontrollierte Schmerztherapie", wegen der englischsprachigen Bezeichnung "patient controlled analgesia" auch in Deutschland oft als PCA abgekürzt.

Seltener sind Schmerzpumpen, bei denen die Medikamente nicht in eine Vene, sondern unter die Haut gespritzt werden, etwa am Bauch. Sie kommen vor allem für Patienten infrage, denen es körperlich schlecht geht und bei denen es schwer ist, einen Venenzugang zu legen.

Rückenmarknahe Gabe von Schmerzmitteln

Schmerzmittel direkt ins Rückenmark kommen zum Beispiel für Krebspatienten mit neuropathischen Schmerzen infrage, etwa wenn Tumore im Beckenbereich auf Nerven drücken.
Diese Behandlung ist sehr aufwändig und wird meist nur dann eingesetzt, wenn Schmerzen auf anderem Weg nicht gelindert werden können.
Bei Betroffenen wird dann meist eine Schmerzpumpe verwendet, mit der die Behandlung weiter fortgesetzt werden kann. Um das Rückenmark beim Legen des Katheters nicht zu verletzen, kontrollieren die Ärzte den Eingriff unter Röntgen, CT oder MRT. Dazu ist meist ein kurzer Aufenthalt im Krankenhaus erforderlich.

Alltag mit Schmerzmitteln: Worauf man achten sollte

Die meisten Schmerzmedikamente, die Krebspatienten auf längere Sicht helfen können, erhält man nur auf Rezept. Damit man an Wochenenden und Feiertagen nicht plötzlich ohne Versorgung dasteht, ist eine gute Vorplanung sinnvoll. Für Ferienzeiten sollte man auch absprechen, wer bei deren Abwesenheit zur Not ein Rezept ausstellen oder die Therapie begleiten kann.
Besonders wichtig ist das bei Schmerzmitteln, die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen (BtM-Gesetzgebung). Achtung: Ein BtM-Rezept ist nur sieben Tage nach Ausstellung gültig – dann sollte man es spätestens eingelöst haben.

Kommt man selbst nur schwer zum Arzt oder zur Apotheke? Können auch Angehörige oder Freunde keine Rezepte oder Arzneimittel besorgen?
Das sollte man möglichst rasch bei den Ärzten ansprechen: Dann können ambulante Pflegedienste weiterhelfen, oder man organisiert einen Lieferdienst über die Apotheke. Weitere Informationen finden sich im Text "So wird häusliche Krankenpflege organisiert: Ansprechpartner".

Wichtig ist die Versorgung mit Schmerzmitteln auch für Patienten, die zum Wochenende hin aus dem Krankenhaus entlassen werden. Sie können seit kurzem ein Rezept oder zur Not auch einen kleinen Vorrat an Medikamenten mit nach Hause bekommen, mehr dazu im Text "Checkliste Entlassmanagement".

Unterwegs als Krebspatient: Darf man unter Schmerzmitteln Auto fahren oder arbeiten?

Wie mobil kann man insgesamt während der Schmerztherapie bleiben? Hier gibt es einige Besonderheiten: Möchte man während der Behandlung mit starken Schmerzmitteln weiter Auto fahren oder zum Beispiel Maschinen bedienen, sollte man sich von seinem Arzt ein Attest über die Tauglichkeit ausstellen lassen. Unter Umständen sind die Teilnahme am Straßenverkehr oder das Arbeiten nicht möglich.

Mit Morphinen und weiteren Opioiden, die unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) fallen, sowie einigen anderen Medikamenten ist Fahren nur erlaubt, wenn ein dafür qualifizierter Arzt die Fahrtüchtigkeit bescheinigt. Noch offen ist dies bei der Anwendung von Cannabinoiden. 

Bei Auslandsreisen kann es an der Grenze oder beim Sicherheitscheck am Flughafen allerdings zu Problemen kommen: Wer Schmerzmittel mitnimmt, die unter das BTM-Gesetz fallen, sollte sich sicherheitshalber vom Arzt einen Opioid-Ausweis ausstellen lassen. Für Cannabinoide gibt es bisher keine verbindliche Regelung, die sich auf alle Länder anwenden ließ.

Weiterführende Informationen finden Interessierte im Text "Autofahren, Fliegen, Urlaub: Als Krebspatient unterwegs".

Zusätzliche Hilfe: Wärme, Kälte, Physiotherapie, Stimulation, Entspannung

Was kann man selbst tun gegen Schmerzen? Müssen es immer Tabletten oder Spritzen sein? Sogenannte nichtmedikamentöse Verfahren der Schmerztherapie kommen bei vielen Patienten als ergänzende Maßnahmen infrage. Bei stärkeren Tumorschmerzen können sie die medikamentöse Therapie aber nicht ersetzen.

Helfen Wärme oder Kälte, oder Massage? Oder ist das eher nur "Wellness"?
Die Anwendung von Wärme kennt jeder als Hausmittel, etwa bei Muskelverspannungen. In die gleiche Kategorie gehören Bäder oder Packungen. Bei Wundschmerzen oder bei Entzündungen kann auch Kühlen helfen. Ebenfalls zu den nichtmedikamentösen Verfahren zählen Massagen und Physiotherapie sowie Lymphdrainage.
Viele dieser Anwendungen gehören in Krankenhäusern und Reha-Kliniken zur Schmerztherapie hinzu. Bei ambulant versorgten Schmerzpatienten kann sie der Arzt verordnen.

Was kann man von Akupunktur erwarten? Was verbirgt sich hinter der Abkürzung TENS?
Akupunktur und Akupressur gelten zwar als nicht ausreichend wirksam, um echte Tumorschmerzen zu lindern. Doch für manche Patienten kann sich ein Versuch der zusätzlichen Anwendung lohnen. Ob die Krankenkasse die Kosten trägt, sollte vorher gemeinsam mit den Ärzten geklärt werden, die die Anwendung übernehmen.
Die sogenannte Elektrotherapie oder transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) soll helfen, um aus dem Kreislauf von Schmerz und Verspannung heraus zu finden. Dabei werden mit einem kleinen Gerät kurze, nicht schmerzende Stromreize an die Haut angelegt. Es gibt bisher keinen eindeutigen Beleg dafür, dass TENS-Anwendungen gegen die verschiedenen Formen von Schmerz helfen. Fachleute weisen aber auf die guten Erfahrungen vieler Menschen vor allem bei Muskelverspannungen hin. Auch zeigt die Erfahrung, dass TENS zumindest nicht schadet. Hier gilt ebenfalls: Die Kostenfrage sollte man mit der Versicherung abklären.

Entspannung, Yoga, Biofeedback - sind solche Verfahren einen Versuch wert?

Entspannungsmethoden sind eine Möglichkeit, Schmerzen nicht mehr als so belastend wahrzunehmen. Sie helfen vielen Patienten auch dabei, unangenehme Untersuchungen oder Behandlungen besser durchzustehen: etwa eine unangenehme Blutabnahme oder das Stillliegen bei längeren Untersuchungen.
Die Bandbreite reicht von einfachen Übungen zur besseren Körperwahrnehmung über autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Yoga bis hin zu Hypnose oder sogenannten Biofeedback-Verfahren.

Können nichtmedikamentöse Verfahren auch schaden?

Eine pauschale Auskunft dazu ist nicht möglich, dazu sind die hier aufgeführten Angebote zu verschieden. Wie bei allen unterstützenden Therapien gilt auch für die nichtmedikamentösen Verfahren: Wer gerne darauf zurückgreifen möchte, sollte zuerst mit den behandelnden Ärzten darüber sprechen.
Am Telefon oder per E-Mail kann der Krebsinformationsdienst außerdem weitere Informationen zum Stellenwert der einzelnen Verfahren bieten.

Schmerztherapie bei fortgeschrittener Erkrankung: Was jetzt wichtig ist

Bei Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Krebserkrankung haben Schmerzen endgültig ihre Funktion als Warnsignal des Körpers verloren. Umso wichtiger ist eine gute Schmerzlinderung, um Betroffenen den Alltag zu erleichtern und ihnen nicht unnötig Kraft zu rauben.

In der letzten Lebensphase sind viele Menschen zu schwach oder zu schläfrig, um ihre Schmerzen zu äußern. Wichtig ist dann, dass Angehörige und Betreuer Schmerzsignale richtig deuten. Unruhe oder Stöhnen können ein Hinweis auf Schmerzen sein, sie können aber auch andere Ursachen haben. Gleichzeitig gilt: Ist ein Betroffener zunehmend weniger bei Bewusstsein und zeigt immer weniger Reaktionen, heißt dies nicht, dass deshalb die Schmerzen nachlassen. 

  • Eine begonnene Schmerztherapie sollte auch dann unbedingt fortgeführt werden, wenn ein Patient viel schläft oder nicht mehr ansprechbar ist.

Unter Umständen müssen die behandelnden Ärzte jedoch andere Medikamente verschreiben: Je schwächer Patienten werden, desto schwerer fällt vielen das Schlucken von Tabletten oder Kapseln. Sinnvoll ist es dann, Schmerzmedikamente auf anderem Wege zu geben, etwa als Infusion in eine Vene oder als Zäpfchen.
Auch die Dosis sollte immer wieder überprüft und gegebenenfalls angepasst werden.

Besonders achten sollte man bei der Versorgung Schwerkranker auf Situationen, in denen es kurzfristig zu starken Schmerzen kommen kann. Typische Auslöser sind zum Beispiel das Umlagern beim Richten des Betts oder beim Waschen. Solchen "Durchbruchschmerzen" kann man vorbeugen, etwa durch zusätzliche, nur kurz wirksame Schmerzmedikamente oder durch eine Anpassung der gesamten Schmerzbehandlung.

Eine wichtige Rolle bei der Versorgung Schwerkranker zuhause spielen nicht nur die behandelnden Ärzte. Wesentliche Unterstützung erhalten Angehörige oder Freunde von spezialisierten Pflegediensten.