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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Prostatakrebs: Behandlung bei auf die Prostata begrenzten Tumoren

Auswahl unter mehreren Therapiemöglichkeiten

Wie kann behandelt werden, wenn ein steigender PSA-Wert auf ein Prostatakarzinom hindeutet, aber noch keine Beschwerden vorliegen? Bei vielen Patienten finden sich zum Zeitpunkt der Diagnose ein Tumor, der noch auf die Prostata begrenzt ist, die bindegewebige Hülle nicht überschritten und nicht gestreut hat. Fachsprachlich bezeichnet man dies als "lokal begrenzt".
Männer haben in dieser Situation die Wahl zwischen mehreren, nach bisherigem Wissensstand weitgehend gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten: der Operation, der Bestrahlung, der Brachytherapie oder Bestrahlung "von innen" mit sogenannten Seeds, oder auch der aktiven Überwachung mit regelmäßiger Untersuchung.
Was langfristig die meisten Vorteile erbringt, ist im Detail noch nicht ganz gesichert. Männer in Deutschland haben daher auch die Möglichkeit, an einer der größten vergleichenden Studien zur Behandlung von Prostatakrebs teilzunehmen. Der folgende Text bietet Informationen, die Betroffene für einen ersten Überblick oder zur Vorbereitung auf das Gespräch mit ihren Ärzten nutzen können.

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Zuletzt überprüft: 05.10.2015

Quellen und Links

Die für diesen Text genutzten Quellen sind am Ende aufgeführt, weitere Linktipps und Hinweise für Interessierte und Fachleute finden sich auch im Text "Behandlung bei Prostatakrebs" sowie in der Übersicht "Mehr wissen zu Prostatakrebs".

Diagnose Prostatakarzinom: Welche Rolle spielt das Stadium der Erkrankung?

Aus den Ergebnissen der Voruntersuchungen können die Ärzte bei den meisten Patienten abschätzen, wie weit fortgeschritten ihre Erkrankung ist. Die Befunde werden im so genannten TNM-System zusammengefasst.
In diesem System steht T für die Größe und die Ausbreitung des Tumors, N (von lateinisch "Nodus") für Anzahl der Lymphknotenmetastasen rund um die Prostata, und M gibt an, ob der Tumor Fernmetastasen in den Knochen oder anderen Organen gebildet hat.

Um einen Befund erstellen zu können, berücksichtigen die Ärzte außerdem, wie hoch der PSA-Wert ist, wie schnell er sich verändert, und welche biologischen Eigenschaften das Gewebe aufweist, das bei einer Biopsie entnommen wurde.

Wie kann ein solcher Befund aussehen?

Vorstufen: In den Biopsieproben werden manchmal auch Zellen entdeckt, die als Vorstufen von Prostatakrebs gelten. Sie werden aber noch nicht als Krebserkrankung im engeren Sinn gewertet.

Als "lokal begrenzt" gilt ein Prostatakarzinom,

  • wenn sich das Tumorgewebe noch innerhalb der eigentlichen Vorsteherdrüse befindet und die Gewebe-"Kapsel" darum nicht durchbrochen hat. Im TNM-System werden diese Tumoren je nach Größe als T1 oder T2 eingestuft.
  • Weitere Voraussetzung: Es gibt anhand aller Untersuchungen keine Anzeichen für einen Befall der Lymphknoten oder für Metastasen. Dafür stehen die Angaben N0 und M0.

Alle anderen Befunde führen dazu, dass die Erkrankung streng genommen als "fortgeschritten" bezeichnet wird. Zur Behandlung bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom bietet der Krebsinformationsdienst einen eigenen Text.

Krebsvorstufen in der Prostata: Müssen sie überhaupt behandelt werden?

Bei manchen Männern finden sich in bei einer Biopsie entnommenen Gewebeproben Krebsvorstufen: 

HGPIN steht für eine "hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie". Sie gilt als Hinweis darauf, dass ein Patient ein hohes Risiko hat, ein Karzinom zu entwickeln, oder dass sich an anderer Stelle in der Prostata bereits eines gebildet hat. 

ASAP steht für "atypische mikroazinäre Proliferation" und bezeichnet Gewebe, das auf ein hohes Tumorrisiko hindeutet.

Diese Krebsvorstufen müssen nicht behandelt werden - die Wahrscheinlichkeit, damit betroffenen Männern mehr zu schaden als zu nutzen, ist sehr hoch. Experten empfehlen ihnen jedoch, eine erneute Biopsie durchführen zu lassen: Der Befund deutet darauf hin, dass an einer anderen Stelle der Prostata doch ein Karzinom vorliegen könnte. Wie lange man mit dieser zweiten Biopsie warten kann, und wie hoch das Risiko ist, dass dann Tumorzellen gefunden werden, erfahren Betroffene von ihren Ärzten: Sie können anhand des Befunds der Gewebeuntersuchungen die individuelle Situation zumindest abschätzen.

Ein LGPIN-Befund (für englisch "Low Grade" = niedriggradige Veränderung) gilt dagegen als harmlos. Eine erneute Biopsie ist bei diesem Befund nicht notwendig. Erst wenn der PSA-Wert weiter deutlich ansteigt, kommen weitere Kontrollen infrage.

Behandlung bei lokal begrenzten Tumoren: Welche Verfahren sind möglich?

Prostatakrebspatienten mit einer lokal begrenzten Erkrankung stehen vor einer nicht immer einfachen Wahl: Für viele Männer kommen mehrere Verfahren infrage, die nach bisherigem Wissen vergleichbar erfolgreich sind.

  • Für die eigene Entscheidung ist es daher wichtig, sich möglichst umfassend zu informieren, und auch eigene Wünsche und Kriterien beim Gespräch mit den Ärzten einzubringen.

Bei kleinen, wenig aggressiven Tumoren ist es unter Umständen gerechtfertigt, gar nicht zu behandeln, sondern zunächst regelmäßig zu kontrollieren und zu beobachten, ob die Erkrankung überhaupt fortschreitet. Nach den bisher vorliegenden Daten haben Männer dadurch keine Nachteile: Sollte sich der Tumor merklich verändern und zum Beispiel der PSA-Wert steigen, ist immer noch ausreichend Zeit, mit einer Behandlung zu beginnen.

Operation oder verschiedene Formen der Bestrahlung zielen darauf ab, vorhandenes Tumorgewebe möglichst vollständig zu entfernen oder zu zerstören. Sowohl Operation wie auch die verschiedenen Bestrahlungsformen gelten als "kurative" oder heilende Therapien.

Bei der Therapieplanung spielen auch Allgemeinzustand und Alter eine große Rolle:
Für sehr betagte Männer oder Patienten mit belastenden Zweiterkrankungen kann die Wahl der Behandlung auch davon bestimmt werden. Macht ihre Erkrankung Beschwerden, können sie sich statt einer Therapie, die auf Heilung abzielt, aber mit vielen belastenden Nebenwirkungen verbunden ist, auch für eine Antihormontherapie entscheiden. Sie ist bei fast allen Patienten sehr wirksam, und ihre Nebenwirkungen lassen sich gut einschätzen. Sie kann ambulant und ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden.  Die antihormonellen Medikamente können Prostatakrebs allerdings nur eine gewisse Zeit aufhalten, nicht heilen.

PREFERE: Warum eine Studie für Männer mit lokal begrenztem Prostatakrebs?

Die jeweiligen Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen, fällt Patienten oft nicht leicht. Hinzu kommt: Noch sind Fragen zu Details offen. Welche Unterschiede im biologischen Verhalten gibt es bei Prostatakarzinomen - welche wachsen besonders schnell, welche eher langsam? Wer wird voraussichtlich von den Nebenwirkungen einer Therapie besonders betroffen sein, und daher eher zunächst abwarten? Ist das Abwarten unter Kontrolle eher eine Erleichterung? Oder wird es auf längere Sicht zur psychischen Belastung, wenn man nicht aktiv gegen die Erkrankung tätig wird? Welche Rolle spielen das Alter und die eigene Lebenserwartung?

2012 wurde in Deutschland mit einer großen Untersuchung begonnen, von der sich Fachleute mehr Klarheit über Nutzen und Risiken der einzelnen Behandlungsverfahren versprechen: die PREFERE-Studie.
Die Abkürzung steht für das ausführliche "Präferenzbasierte randomisierte Studie zur Evaluation von vier Behandlungsmodalitäten bei Prostatakarzinom mit niedrigem und ‚frühem intermediären’ Risiko".

Wie kam diese Studie überhaupt zustande?

Diese Studie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefordert, weil lange wenig Wissen vorlag: So gibt es bisher zum Beispiel kaum Daten dazu, welche dieser Behandlungen Patienten in frühen Krankheitsstadien am meisten nützt und gleichzeitig am wenigsten schadet.
Diese Information ist für den G-BA wichtig: Er ist in Deutschland zuständig für die Frage, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen finanziert werden können, und muss daher auch kontinuierlich verfolgen, wie sich die Krebstherapie weiterentwickelt.

Welche Therapiemöglichkeiten sollen verglichen werden?

Männern mit Prostatakarzinom, deren Erkrankung noch auf das Organ selbst beschränkt ist, bietet die PREFERE-Studie alle vier Therapiemöglichkeiten an, die für ihre Situation zur Verfügung stehen. Obwohl es sich um eine Studie handelt, werden also keine neuen oder gar experimentellen Verfahren getestet. Möglich sind:

  • operative Entfernung der Prostata,
  • Bestrahlung von außen, 
  • Bestrahlung mit kleinen implantierten Strahlungsquellen (Seeds-Bestrahlung oder Brachytherapie) oder
  • aktive Überwachung (engl. active surveillance) mit regelmäßiger Untersuchung.

Was ist dann überhaupt der Unterschied zur "normalen" Behandlung bei einem frühen Prostatakrebs?

Der Vorteil: Teilnehmer werden besonders sorgfältig medizinisch überwacht, alle Zwischenschritte werden gezielt dokumentiert und ausgewertet, und an der Behandlungsplanung sind in der Regel mehrere ausgewiesene Experten beteiligt.
Der Nachteil: Als Studienteilnehmer kann man sich nur bedingt frei entscheiden, welche Behandlung man möchte. Vorgesehen ist zunächst die Zuteilung zu einer der vier Therapiegruppen nach dem Zufallsprinzip. So soll sichergestellt werden, dass alle Gruppen eine in etwa vergleichbare Zusammensetzung haben.
Wer diese Zuteilung nicht möchte, kann trotzdem an der PREFERE-Studie teilnehmen: Man kann einen ersten Vorschlag und auch noch einen zweiten von vornherein ablehnen. So wird die Auswahl auf nur noch zwei oder drei der insgesamt vier Therapiemöglichkeiten eingeschränkt.

Wer sich aber bereits für eine ganz bestimmte Therapie entschieden hat und alle anderen ausschließt, kann tatsächlich nicht an PREFERE teilnehmen.

Welche Bedingungen gibt es noch?

  • Die Teilnahme an der Studie bieten sehr viele Kliniken und zum Teil auch niedergelassene Ärzte in Deutschland an.
  • Die Studienteilnahme ist für Patienten kostenlos. Die Finanzierung tragen gesetzliche und private Krankenversicherungen sowie die Deutsche Krebshilfe.

Wie viele Männer werden insgesamt teilnehmen? Und wie lange dauert es, bis Ergebnisse vorliegen?

Insgesamt sollen etwa 7.600 Patienten unter Studienbedingungen betreut werden. Wie sich die Behandlungswahl auf das den Krankheitsverlauf der Teilnehmer auswirken wird, soll bis 2030 nachbeobachtet werden. Die Teilnahme an der Untersuchung ermöglichen rund 1.000 niedergelassene Urologen und langfristig rund 90 Prüfzentren an spezialisierten Kliniken. Beteiligt sind außerdem medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften, Universitäten und Berufsverbände.

Zum Weiterlesen: Linktipps, Quellen, Fachinformationen (Stand 10/2015, Auswahl)

Fragen zum Thema beantwortet der Krebsinformationsdienst auch am Telefon, jeden Tag von 8.00 bis 20 Uhr unter der kostenlosen Telefonnummer 0800 - 420 30 40, oder per E-Mail an krebsinformationsdienst@dkfz.de (beim Klick öffnet sich ein datensicheres Kontaktformular).

Die folgenden Links führen zu weiteren Texten, in denen einzelne Behandlungsansätze näher erläutert werden.