Prostatakrebs - Früherkennung: PSA-Test noch immer umstritten

Angebot in Deutschland: Ab 45 einmal im Jahr

Das gesetzliche Früherkennungsprogramm sieht in Deutschland für Männer ab 45 einmal jährlich eine Prostatauntersuchung vor. Ansprechpartner sind Hausärzte und Fachärzte: Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten führen die Untersuchung entweder selbst durch, oder sie überweisen zu einem Urologen.

Wie läuft die Früherkennung ab? Der Arzt fragt nach der bisherigen Krankengeschichte und nach eventuellen Beschwerden oder Symptomen. Er untersucht die Geschlechtsorgane und die Lymphknoten in der Leiste, und inspiziert auch die Haut in diesem Bereich. Und er tastet die Prostata vom Enddarm aus ab.

Für diese Untersuchung übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten. Auch privat Versicherte und Beihilfeberechtigte haben Anspruch auf diese Krebsfrüherkennung.

Kein Bestandteil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms ist der PSA-Test. Möchten gesetzlich versicherte Männer ihn durchführen lassen, müssen sie die Untersuchung meist selbst bezahlen, mehr dazu im Abschnitt "PSA-Untersuchung".
Ob private Versicherungen den Bluttest zahlen, hängt vom jeweiligen Vertrag ab.

• Die Teilnahme am gesetzlichen Früherkennungsprogramm ist keine Pflicht.

Männer können sich auch dagegen entscheiden. Das Programm in Deutschland sieht jedoch ausdrücklich das Angebot vor, sich umfassend über die Vor- und Nachteile informieren zu können und sich beraten zu lassen, bevor man sich für oder gegen die Früherkennung entscheidet.   

Die Grundlagen sind beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unter www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/frueherkennung/krebsfrueherkennung/ und beim Bundesministerium für Gesundheit unter www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/leistungen/frueherkennung-vorsorgeleistungen.html aufgeführt. 

Was passiert nach der Untersuchung?

Findet der Arzt beim Abtasten Veränderungen, veranlasst er die Suche nach möglichen Ursachen. Dazu gehört dann auf jeden Fall der PSA-Test: Bei Krankheitsverdacht gilt der PSA-Test als Abklärungsuntersuchung und nicht mehr als Früherkennungsverfahren. Dann wird er auch von der Krankenkasse bezahlt. 
Auch eine Ultraschalluntersuchung kommt infrage. 

Bei starkem Krebsverdacht rät der Arzt zur Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie, mehr dazu im nächsten Kapitel "Abklärungsuntersuchungen bei Krebsverdacht".  

Hat man keinen auffälligen Befund und auch keine Beschwerden? Dann ist die Früherkennungsuntersuchung damit abgeschlossen.

Tastuntersuchung: Wie wird sie durchgeführt, wie wird ihr Nutzen beurteilt?

Die Prostata ist vom Enddarm aus mit dem Finger gut tastbar. Für diese sogenannte digital- rektale Untersuchung (DRU) ist keine besondere Vorbereitung notwendig. Man muss vorher also zum Beispiel auch keine Darmspülung durchführen. So bietet sich mit der Tastuntersuchung eine wenig belastende Möglichkeit der Erkennung zumindest oberflächlich gelegener und größerer Karzinome.

Dies reichte zu Beginn der 1970er Jahre als Begründung aus, die digital rektale Austastung in das Programm zur gesetzlichen Früherkennung aufzunehmen. Heute weiß man allerdings, dass die Aussagekraft der Untersuchung ihre Grenzen hat:

• Mit der Tastuntersuchung können - wenn überhaupt - nur oberflächliche Tumoren erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben. Dies bedeutet,  dass die Erkrankung sich meist nicht mehr in einem Frühstadium befindet. 

Die Treffsicherheit sinkt weiter, wenn Tumoren auf der dem Darm abgewandten Seite der Prostata liegen. Diese Veränderungen lassen sich meist gar nicht oder erst dann tasten, wenn sie die Form und Größe der gesamten Prostata verändert haben. Außerdem ist das Untersuchungsergebnis stark von der Erfahrung und den Fähigkeiten des Untersuchers abhängig.

Was den Nutzen  angeht - also den Gewinn an Lebensjahren und die Senkung der Sterblichkeitsrate durch  Früherkennung  -, gibt es kontroverse Einschätzungen.

In den deutschen ärztlichen Leitlinien zum Prostatakarzinom gehen die verantwortlichen  Experten davon aus, dass "die alleinige digitale-rektale Untersuchung der Prostata als Früherkennungsuntersuchung nicht ausreichend" ist. Auch in anderen Industrieländern wird die Tastuntersuchung eher als ergänzende Untersuchung eingestuft. 

Die Abtastung ist trotzdem bislang Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms in Deutschland geblieben - bisher sind auch die anderen Möglichkeiten der "Krebsvorsorge nicht unumstritten.  Gibt es andere, weitere Hinweise auf einen Tumor, ist die Tastuntersuchung auf jeden Fall wichtig.

PSA-Bestimmung: Nutzen in der Früherkennung nicht belegt

Viele Krebsmediziner und Urologen setzen als Ergänzung der Tastuntersuchung auf die PSA-Testung, also die Bestimmung  des Prostata-spezifischen Antigens in einer Blutprobe.

• Der Nutzen dieser Untersuchung zur Krebsfrüherkennung ist trotz vieler Studien umstritten.
• Er gehört in Deutschland nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm.
• Auch in vielen anderen Ländern, etwa in den USA, raten Experten vom PSA-Test bei gesunden Männern eher ab.

Ist ein Mann bereits an einem Prostatakarzinom erkrankt, sieht dies anders aus: Zur Behandlungsplanung und zur Kontrolle eines Behandlungserfolgs bei Krebspatienten hat der PSA-Test dagegen einen wichtigen Stellenwert. 

Was ist, wenn man ein hohes Risiko für Prostatakrebs hat?
Hat man enge Verwandte, die auffallend jung an einem Prostatakarzinom erkrankt sind, sollte man sich mit seinen behandelnden Ärzten besprechen, ob ein Test nicht doch sinnvoll ist. Wichtig ist dann auch die Frage nach dem Alter, in dem man damit beginnen sollte.

Was wird beim PSA-Test eigentlich nachgewiesen?
Das Prostata-spezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Im Prostatasekret dient es der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über. Daher lässt es sich mit einem relativ einfachen Labortest aus einer Blutprobe nachweisen.

Der Normalwert liegt bei gesunden Männern im Bereich von null bis höchstens vier Milliardstel-Gramm (Nanogramm, ng) pro Milliliter Blut. Werte zwischen 2 ng/ml und 4 ng/ml gelten den meisten, aber nicht allen Experten allerdings bereits als kontrollbedürftig, vor allem bei jüngeren Männern. Die Untersuchung sollte dann nach einem Jahr oder früher wiederholt werden. 

Als Ursachen eines PSA-Anstiegs kommen zum Beispiel Entzündungen oder andere vergleichsweise harmlose Auslöser infrage, aber auch kleine Tumoren.
Bei höheren Werten (über 4 ng/ml) wird ein Krebsverdacht wahrscheinlicher und muss weiter abgeklärt werden. Eine akute Harnwegsinfektion oder eine Infektion der Prostata kann allerdings kurzfristig ebenfalls zu höheren Werten führen.

Ist der Wert aber mehrfach und über einen längeren Zeitraum erhöht, empfehlen Ärzte  betroffenen Patienten dann meist die Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie.

• Die Biopsie als mögliche Konsequenz sollte allen Männern bewusst sein, die einen PSA-Test durchführen lassen möchten.

Erhöhter PSA-Wert: Fehlerquellen und nicht krebsbezogene Ursachen

Ist ein Prostatakarzinom der einzige Grund für einen hohen PSA-Wert?
Nicht nur Krebs, sondern auch gutartige Prostataadenome sowie Entzündungen der Prostata oder der Blase erhöhen die Ausschüttung des Prostata-spezifischen Antigens ins Blut. Dann verändern sich auch die PSA-Werte. 

Wie sieht es mit Druck, Sport oder Sex vor der Untersuchung aus?
Die Prostata reagiert auf Druck. Es ist nicht auszuschließen, dass dies die PSA-Ausschüttung verändert, wenn auch nur geringfügig. Hier einige Beispiele, etwa die Tastuntersuchung:
Hat der Arzt die Tastuntersuchung bereits durchgeführt, darf danach kein Blut für den PSA-Test mehr abgenommen werden.  
Was ist mit Radfahren? Diese Frage wird immer wieder diskutiert. Aktuell gehen Experten davon aus, dass es keine wirklich eindeutigen Hinweise darauf gibt, dass der PSA-Wert beeinflusst werden kann. Anhand neuerer Studien ist es aber auch nicht auszuschließen. Daher raten viele Ärzte dazu, etwa 24 Stunden vor der Untersuchung nicht Fahrrad zu fahren, um auf Nummer sicher zu gehen.
Samenerguss: Auch hier gibt es anhand der wissenschaftlichen Literatur keine wirklich eindeutigen Aussagen. Man sollte den Arzt fragen, ob man vor der Unterschung auf Sex und Geschlechtsverkehr verzichten muss.

Auch die Nutzung verschiedener Testverfahren oder Laborsets unterschiedlicher Firmen können zu Abweichungen bei den Ergebnissen führen. Nach Möglichkeit sollte bei Kontrolluntersuchungen immer der gleiche Test wie beim vorigen Mal verwendet werden.  

Wie verlässlich sind die Messungen insgesamt?
Ein einzelner Befund reicht für einen Krebsverdacht nicht aus. Ist der Wert erhöht, sollte der Test wegen möglicher Fehlerquellen zunächst wiederholt werden, eventuell auch erst im Abstand von einigen Wochen oder Monaten.
Bei Verdacht auf eine Entzündung der Harnwege oder der Prostata ist der Wert nicht zuverlässig. Er sollte allenfalls zur Kontrolle genutzt werden, ob eine Behandlung des Infekts wirkt, nicht aber zur Krebsfrüherkennung. 

Bleibt der Wert bei mehreren Messungen über mehrere Wochen hinweg immer hoch, oder steigt er sogar weiter an?
Dies erhärtet zwar einen Krebsverdacht, vor allem wenn die Tastuntersuchung ebenfalls Veränderungen an der Prostata ergibt. Sicherheit bietet letztendlich jedoch nur die Untersuchung entnommener Gewebeproben unter dem Mikroskop.

PSA-Test bei Gesunden: Für wen kommt der Test infrage?

Der Test ist kein Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms – der Nutzen gilt als umstritten. Gesetzlich versicherte Männer haben keinen Anspruch darauf, dass ihre Krankenversicherung die Kosten für eine PSA-Testung trägt, falls sie gesund sind und die Untersuchung nicht notwendig ist, um Symptome abzuklären. Auch privat Versicherte sollten wegen der Kostenübernahme nachfragen, wenn es nur um die Krebsfrüherkennung geht.

Was spricht für den Test? 
Viele Patienten mit Prostatakrebs sind allerdings davon überzeugt, dass der Test ihr Leben gerettet hat. Verfechter der Früherkennung mit dem PSA-Test gehen unter anderem davon aus, dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, deren Tumoren schnell und aggressiv wachsen. Bei ihnen könnte eine frühe Erkennung durch regelmäßige Untersuchungen tatsächlich dazu beitragen, ihre Lebenserwartung zu verlängern. 

Ein solches aggressives Wachstum findet sich zum Beispiel nicht selten bei Männern, bei denen mehrere Erkrankungen in der Familie auf ein eventuell ererbtes Risiko hindeuten. Ein weiterer Hinweis sind Prostatakrebspatienten in der Familie, die im Alter von unter 60 oder sogar mit unter 50 Jahren erkrankt sind. Allerdings gehören gerade diese Betroffenen nicht selten zu der Gruppe von Männern, bei denen selbst ein sehr aggressives Prostatakarzinom den PSA-Wert nur wenig ansteigen lässt - eine mögliche Fehlerquelle des Tests.

Was spricht gegen den Test? 
Geht es dagegen nach den schärfsten Kritikern des PSA-Tests, sollten Männer auf seine Durchführung besser ganz verzichten, weil der Nutzen nicht gesichert ist. Was nutzt es, so die Mahnung vieler Krebsexperten, sehr früh von einer Krebserkrankung zu erfahren, wenn sich dies nicht in einem Gewinn an Lebensjahren auswirkt? 
Dahinter steht die Überlegung, dass die meisten Männer erst in sehr fortgeschrittenem Alter erkranken - ihr Tumor würde oft gar nicht zu Beschwerden führen und ihr Leben nicht verkürzen. Erfahren sie dagegen von ihrer Krebserkrankung, führt dies zu psychischer wie körperlicher Belastung und zu möglicherweise unnötigen Behandlungen. Es gibt Hochrechnungen, dass auf einen Patienten, der dank des Tests länger lebt, zwischen 30 und 40 Patienten kommen, die keinen Vorteil, sondern nur Nebenwirkungen der Therapie erleben.

Auch die aktuelle ärztliche Leitlinie zum Thema Prostatakarzinom mahnt zur Zurückhaltung: „Ein Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit ist nicht nachgewiesen" (für Fachkreise und Interessierte: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html).

Trotz dieser kritischen Aussage sieht die deutsche Leitlinie vor, dass Männern mit dem Wunsch nach Früherkennung der PSA-Test auf eigene Kosten als Individuelle Gesundheitsleistung, kurz IGeL, angeboten werden kann.
Der durchführende Arzt muss sie jedoch, so die Vorgabe der Leitlinie, über die tatsächliche Aussagekraft des Tests und die möglichen Folgen aufklären, also auch über die eventuelle Durchführung von Biopsien und Behandlungen, die vielleicht gar nicht notwendig sind.
Und Männer sollten mindestens 45 Jahre alt sein und eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben. Liegt ein besonderes Risiko vor, vor allem bei mehreren Erkrankungen in der Familie, können Männer auch schon mit 40 zum Test gehen.

Neubewertung in den USA

In anderen Ländern sehen die nationalen Gesundheitsbehörden und medizinische Fachgesellschaften den PSA-Test ähnlich kritisch. Hier das Beispiel USA: 
Seit Frühsommer 2012 rät die amerikanische "U.S. Preventive Services Task Force" von der Blutuntersuchung zur Krebsfrüherkennung ab (in englischer Sprache unter www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening).

Forschung zum PSA-Test: Neue Erkenntnisse durch Studien?

Lange hofften Experten weltweit auf eine große europäische und eine U.S.-amerikanische Studie zum Nutzen der Früherkennung: Die ersten Ergebnisse aus der "ERSPC-Studie" und der "PLCO-Studie, im März 2009 gleichzeitig veröffentlicht, zeigten allerdings keinen beziehungsweise nur einen vergleichsweise geringen Nutzen der Früherkennung auf. Beide Studien laufen weiter, in regelmäßigen Zeitabständen werden neue Ergebnisse berechnet. 

Weitere Daten kamen im Sommer 2010 von einer schwedischen Forschergruppe, aus der "Göteborg-Studie". Sie konnten mit steigender Nachbeobachtungszeit einen gewissen Überlebensvorteil durch das PSA-Screening aufzeigen, vor allem für jüngere Männer. Die ihren Studien zugrundeliegenden Teilnehmerzahlen sind allerdings kleiner, und es gibt weitere Einschränkungen ihrer Aussagen.
Im Frühjahr 2011 veröffentlichten schwedische Wissenschaftler Daten aus einer der am längsten laufenden Studien zum Thema. Sie konnten nach 20 Jahren Nachbeobachtungszeit keinen Überlebensvorteil durch regelmäßige Früherkennung finden.

In einer Übersichtsarbeit fassten Experten für die "Cochrane Collaboration" alle aktuellen Daten zusammen. Diese Übersichtsarbeit erschien Anfang 2013.

Für Interessierte hat der Krebsinformationsdienst am Ende dieses Textes Details zu den Studien zusammengestellt. Bei Fragen zu weiteren Studien und Veröffentlichungen steht der Dienst am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung.

• Bisher lässt sich der Nutzen regelmäßiger PSA-Tests bei gesunden Männern nicht eindeutig bewerten. Ob man wirklich länger lebt, wenn man regelmäßig testen lässt, bleibt offen.
• Klar ist: Die Fehlerrate des Tests ist hoch. Und viele Männer werden möglicherweise zu Krebspatienten, die ohne den Test von ihrer Erkrankung nie etwas gespürt hätten. 

Aussagekraft eines PSA-Tests: Wie wahrscheinlich ist eine Krebserkrankung?

Männer, die sich für einen PSA-Test entscheiden, sollten von ihren Ärzten über die Konsequenzen aufgeklärt werden. Eine klare Krebsdiagnose wird zwar mit steigendem PSA-Wert wahrscheinlicher. Eine Rolle spielt jedoch auch, wie zuverlässig die Tests selbst sind. Daher schließt auch ein vergleichsweise niedriger Wert ein Karzinom nie völlig aus.

• Eine endgültige Aussage ist deshalb - auch bei hohen Werten - erst dann möglich, wenn Krebszellen in einer Gewebeprobe nachweisbar sind.

Europäische und deutsche Leitlinien geben Anhaltspunkte, was sich hinter bestimmten PSA-Werten verbergen kann:

• Bei Werten unter zwei Nanogramm PSA pro Milliliter Blut (ng/ml) ist eine Kontrolle erst nach zwei oder mehr Jahren notwendig. Bei Männern zwischen 40 und 50 Jahren, deren Wert unter einem Nanogramm pro Milliliter liegt, reichen sogar vier Jahre, so die aktuelle Leitlinie.
  Selbst bei so niedrigen Werten entwickelt sich allerdings bei bis zu zehn von 100 Männern trotzdem ein Karzinom in der Prostata. Diese sehr kleinen Tumoren haben aber meist keine Auswirkungen auf die Gesundheit. Eine weitere, wenn auch sehr seltene Ausnahmen sind bösartige Tumoren, die den PSA-Spiegel gar nicht beeinflussen. Sie lassen sich zurzeit mit keiner Früherkennungsmethode nachweisen.
• Bei Werten von 2 - 4 ng/ml müssen zwischen 22 und 30 von hundert Männern damit rechnen, dass tatsächlich ein - wenn auch kleines - Karzinom die PSA-Quelle ist. Hier bietet vor allem die Tastuntersuchung eine wichtige Ergänzung zur Abklärung. Sofern keine weiteren Symptome vorliegen und die Tastuntersuchung unauffällig ist, sollte der Wert nach einem Jahr kontrolliert werden.
• Bei Werten von 4 - 10 ng/ml wird eine Prostatakarzinom-Diagnose wahrscheinlicher: Vier von zehn Männern müssen bei weiterführenden Untersuchungen damit rechnen, dass tatsächlich Tumorgewebe entdeckt wird. Eine Biopsie sollte überlegt werden.
• Steigt der Wert weiter und/oder liegt er bereits bei den ersten Messungen über 10 ng/ml, haben sieben von zehn Männern ein Prostatakarzinom, das sich bei den weiterführenden Untersuchungen Seite auch durch den Nachweis von Tumorgewebe sicher diagnostizieren lässt.

Unklare Befunde: Was kann den PSA-Test ergänzen?

Eine Situation, die gar nicht so selten auftritt: Der PSA-Wert ist seit einiger Zeit erhöht. Bei der anschließenden Biopsie wird aber kein Tumorgewebe gefunden. Für betroffene Männer kann dies psychisch sehr belastend sein. Für sie bedeutet dies zunächst Abwarten, weitere Untersuchungen und, vor allem bei anhaltend hohen PSA-Werten, auch eine erneute Gewebsentnahme, mehr dazu im Kapitel "Krebsverdacht abklären".

Forschung zu ergänzenden Verfahren: Neue Biomarker

In der Forschung wird intensiv nach Verbesserungen oder Alternativen zum Test auf das Prostata spezifische Antigen gesucht.

• Solche Untersuchungen müssten spezifischer für krebstypische Merkmale sein,
• und sie müssten sicherer als das eher unspezifische PSA auf eine Krebserkrankung hinweisen.

Nur so ließen sich bösartige Veränderungen der Prostata deutlich von gutartigen unterscheiden. Heute gibt es beispielsweise bereits die Möglichkeit, das Verhältnis des "freien" zum gesamten PSA zu bestimmen: Diese Angabe bezieht sich auf die molekulare Form, in der das prostataspezifische Antigen im Blut vorliegt. Einen festen Stellenwert hat dieser Test jedoch bisher nicht. 

Andere Weiterentwicklungen setzen auf neue Biomarker. Sie könnten das PSA als Marker ergänzen oder ganz ablösen. Eine ganze Reihe solcher tumorspezifischer Marker ist bereits bekannt. Ob sie sich als Prognosefaktoren eignen und sich die weitere Entwicklung der Erkrankung an ihnen ablesen lässt, oder ob sie als prädiktive Marker das Ansprechen auf eine Behandlung vorhersagen - das alles muss noch in Studien geprüft werden. Einige dieser Marker lassen sich im Urin nachweisen. Einige weitere werden im Ejakulat nachgewiesen, also in einer Spermaprobe. Wieder andere finden sich in Blutproben.
Hier einige Beispiele: Die Abkürzung EPCA steht für das schon früh in der Tumorbildung nachweisbare Protein "Early prostate cancer antigen". Hinter PCA3 verbirgt sich ein Gen, das in Krebszellen weitaus aktiver zu sein scheint als in normalem Prostatagewebe. 

• Reif für den Einsatz in der Praxis sind die bisher beforschten Verfahren alle noch nicht, auch wenn manche Werbung anderes suggeriert.

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Für Interessierte: Neuere Studiendaten zum PSA-Test (Auswahl, Stand 3/2016)

Im Folgenden geht der Krebsinformationsdienst auf Studien zum PSA-Test ein. Aufgrund der Fülle aktueller Veröffentlichungen zum Thema handelt es sich dabei um eine Auswahl. Bei Fragen zu weiteren aktuellen Veröffentlichungen steht der Krebsinformationsdienst am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung.

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