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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Prostatakrebs - Diagnostik: Was tun bei Krebsverdacht?

Erstes Anzeichen für Krebs in der Prostata ist oft ein steigender PSA-Wert. Gibt es noch weitere Symptome oder Warnzeichen? Wann sollte eine Biopsie gemacht werden? Lässt sich die Gewebeentnahme durch andere Untersuchungen ersetzen?
Männern, bei denen ein Prostatakarzinom vermutet wird, bietet dieser Text einen Überblick über die wichtigsten Abklärungsuntersuchungen bei Krebsverdacht. Interessierte und Fachkreise finden zudem Linktipps und Hinweise auf weitere Informationsquellen.
Achtung: Für gesunde Männer, die sich über Vorsorgeuntersuchungen informieren möchten, ist der Text "Prostatakrebs-Früherkennung" gedacht.

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Zuletzt überprüft: 30.07.2015

Quellen und Links

Genutzte Quellen und weiterführende Informationen sind am Ende des Textes  zusammengefasst, eine  weitere Übersicht bietet die Seite "Prostatakrebs: Mehr wissen".

Warnzeichen für ein Karzinom? Frühsymptome fehlen

Die meisten Männer erfahren heute von einem Krebsverdacht aufgrund eines PSA-Tests. Dabei wird der Spiegel des Prostata-spezifischen Antigens im Blut gemessen. Erhöhte Werte können auf ein Karzinom hindeuten.
Selbst bei deutlich zu hohem PSA-Wert bemerken viele Betroffene ansonsten aber keine gesundheitlichen Veränderungen oder typische Symptome. Trotzdem sollte man mögliche Hinweise auf eine Erkrankung kennen.

Welche Symptome können ganz allgemein auf Veränderungen an der Prostata hinweisen?

Möglich sind zum Beispiel Probleme beim Wasserlassen. Dahinter steckt allerdings weit häufiger eine gutartige Prostatavergrößerung als ein Karzinom. Karzinome drücken meist erst auf die Harnröhre, wenn sie schon relativ groß sind, denn: 
Die meisten Tumoren entstehen auf der anderen Seite der Vorsteherdrüse, also in dem Anteil der Prostata, der dem Darm zugewandt ist (hier ein Bild).
Zum Arzt sollte man trotzdem gehen. Denn auch eine gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse, die sogenannte benigne Prostatahyperplasie, kann langfristig ernstliche Gesundheitsprobleme verursachen.

Auch Blut oder auffällige Verfärbungen in Urin oder Samenflüssigkeit sollte man abklären lassen. Diese Symptome können Anzeichen einer Entzündung und Infektion sein. Sie können aber auch auf ein Karzinom hindeuten.

Schmerzen verursacht ein Prostatakarzinom meist erst, wenn sich Tumorzellen über das Organ hinaus ausgebreitet haben: Möglich sind Beschwerden beim Wasserlassen und beim Geschlechtsverkehr, oder auch Knochenschmerzen. 

Wohin gehen bei hohem PSA-Wert oder Beschwerden?

Liegt ein auffälliger Befund nach einem PSA-Test vor? Normalerweise veranlasst der Arzt, der den ersten Krankheitsverdacht geäußert hat, auch die weitere Abklärung. 
Oder gibt es andere Anzeichen, die auf eine Prostataerkrankung hindeuten? Dann sind erste Ansprechpartner die Fachärzte für Urologie. Bei Krebsverdacht kann auch die Ambulanz eines spezialisierten Krankenhauses weitere Untersuchungen übernehmen.

Die ersten Tests auf ein Prostatakarzinom und zum Ausschluss anderer Erkrankungen kann man fast immer ambulant durchführen lassen. Ein Krankenhausaufenthalt ist dazu nicht erforderlich.

Wie schnell handeln?

Der Verdacht auf ein Prostatakarzinom ist keine Notfallsituation, bei man sofort handeln müsste. Karzinome wachsen bei vielen Patienten eher langsam.

Für frühe Krankheitsstadien diskutieren Experten sogar, ob eine sofortige Behandlung nicht sogar mehr schadet, als sie nützt – bei regelmäßiger engmaschiger Kontrolle kann  eine Therapie oft lange hinausgezögert oder sogar ganz vermieden werden.

Liegen keine belastenden Beschwerden vor? 

  • Dann kann man sich fast immer die Zeit nehmen, sich im Gespräch mit dem Arzt über die verschiedenen Untersuchungsverfahren zu informieren.
  • Dabei sollte man auch nach den Konsequenzen der Untersuchungen für spätere Behandlungsmöglichkeiten fragen.

Kosten für die Diagnostik

Bei Krebsverdacht trägt die Krankenversicherung alle Untersuchungskosten. Dies gilt auch für die Messung des PSA-Wertes. Zur Abklärung eines Krebsverdachtes hat dieser Test einen festen Stellenwert.
Zur "Krebsvorsorge", also zur reinen Früherkennung ohne Beschwerden oder Symptome, muss man ihn dagegen nicht selten selbst zahlen.

Diagnostische Schritte - ein Überblick: Was gehört dazu?

Beim Untersuchungstermin fragt der Arzt allgemein nach Beschwerden oder Veränderungen des Gesundheitszustandes. Wichtig ist die Messung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) in einer Blutprobe. Zur Krebsfrüherkennung ist diese Untersuchung zwar umstritten. Bei der Abklärung eines Krebsverdachts gehört die Messung des PSA-Spiegels jedoch zur Routine.

Dann untersucht der Arzt die Prostata über den Enddarm. Diese "digital-rektale Tastuntersuchung" ist allerdings zu ungenau, um kleinere Tumoren zuverlässig erkennen zu können.

Bei Verdacht auf ein Karzinom kann deshalb eine Ultraschalluntersuchung hinzukommen, die ebenfalls vom Enddarm aus durchgeführt wird. Sie wird fachlich als transrektale Sonographie bezeichnet, abgekürzt TRUS, mehr dazu hier. Die TRUS ist jedoch kein Muss für alle Patienten. Zumindest für die erste Abklärungsuntersuchung raten Fachleute auch von neueren Varianten der Ultraschalluntersuchung ab, etwa von Untersuchungen mit Kontrastmittel.

 

Wirklich gesichert wird eine Krebsdiagnose erst durch die Entnahme von Prostatagewebe, eine Biopsie: Dabei entnimmt der durchführende Arzt mehrere Gewebeproben, zur Sicherheit aus verschiedenen Anteilen der Prostata. Diese werden unter dem Mikroskop auf Tumorgewebe hin untersucht.

Werden Krebszellen gefunden? Dann lässt sich anhand ihres biologischen Verhaltens ableiten, wie schnell oder langsam der Tumor wächst. 

  • Handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein sehr kleines Karzinom? Dann sind weiterführende  Untersuchungen für viele Männer nicht notwendig.
  • Ist der PSA-Wert dagegen sehr hoch, oder steigt er rasch an? Dann sind zusätzliche Diagnoseverfahren sinnvoll: Sie sollen zeigen, ob sich der Tumor über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, und ob es womöglich bereits Absiedlungen in die Knochen oder in andere Körperregionen gibt.

Was tun, wenn bei einer Biopsie kein Krebsgewebe gefunden wird, obwohl der PSA-Wert auf ein Prostatakarzinom hindeutet?

Dann ist je nach Situation eine Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Doch sie ist keine absolut notwendige Untersuchung. Wie beim Ultraschall gilt auch beim MRT: Zwar gibt es  modernere Varianten der Untersuchung. Sie haben aber noch keinen festen Stellenwert und sollten beim ersten Krankheitsverdacht nicht eingesetzt werden.
Auch andere sogenannte bildgebende Verfahren sind in dieser Situation (noch) nicht sinnvoll.
Den meisten Männern in dieser Situation wird zurzeit noch geraten, zunächst den PSA-Wert weiter zu beobachten. Sollte der Wert weiter ansteigen, empfehlen Fachleute nach einiger Wartezeit auch die Wiederholung der Biopsie.

Lässt sich die Biopsie nicht umgehen oder ersetzen?

Es gibt eine ganze Reihe von Ansätzen in der klinischen Forschung, die Biopsie durch andere Tests überflüssig zu machen. Andere Studien zielen darauf, durch zusätzliche Untersuchungen mehr Informationen zum Befund zu bekommen, etwa mehr Sicherheit über die tatsächliche Tumorgröße. Bisher gilt jedoch keiner dieser Tests als Standard, die meisten müssen erst in klinischen Studien zeigen, wie zuverlässig sie sind.

  • Weitere Hintergründe und Einzelheiten bieten die folgenden Abschnitte.
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Beim Arzttermin: Körperliche Untersuchung und Tastuntersuchung (DRU)

Die Untersuchung beginnt mit der Frage nach dem Allgemeinzustand, nach Beschwerden oder früheren Erkrankungen.

Dann untersucht der Arzt die Prostata vom Enddarm aus mit dem Finger ab. Bei der Tastuntersuchung oder digital-rektalen Untersuchung (DRU) vom Enddarm aus kann der Arzt jedoch in der Regel erst größere Veränderungen tasten. Die Untersuchung wird trotzdem durchgeführt: Auch gutartige Vergrößerungen können für Beschwerden verantwortlich sein und müssen behandelt werden.

Eine besondere Vorbereitung ist für diese Untersuchung nicht erforderlich. Man muss keine Darmreinigung machen und nicht vorher abführen.

  • Tastet der Arzt eine Vergrößerung? Dann empfehlen Experten eine Biopsie, unabhängig vom PSA-Wert.

Ist man wegen Beschwerden zum Arzt gegangen? Dann wird er mit entsprechenden Untersuchungen auch nach anderen möglichen Ursachen für Beschwerden suchen. Er achtet zum Beispiel auf geschwollene Lymphknoten im Beckenbereich. Oder er sucht nach Ursachen, die Knochenschmerzen erklären könnten.

PSA-Messung: Kein Krebstest, aber wichtige Hinweise bei Krebsverdacht

Das prostataspezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Es ist Bestandteil des Prostatasekrets und dient der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über – so lässt es sich mit einem Labortest aus einer Blutprobe nachweisen. Dafür entnimmt der Arzt aus der Armvene einige Milliliter Blut.

Den Normalwert für gesunde Männer geben die meisten Experten mit null bis vier Nanogramm pro Milliliter Blut an, abgekürzt ng/ml. 

  • Eine Prostatakrebserkrankung bei PSA-Werten unter vier Nanogramm pro Milliliter ist wenig wahrscheinlich. Sie ist aber auch nicht ausgeschlossen. 
  • Bei Werten, die über 1 ng/ml und unter 4 ng/ml liegen, empfehlen Experten regelmäßige Kontrollen in größeren Abständen. 

Bösartige Tumoren der Prostata, die gar kein PSA bilden, sind extrem selten. Dazu gehören beispielsweise Prostatasarkome.

Ist ein Mann tatsächlich an einem behandlungsbedürftigen Karzinom erkrankt, finden sich in seinem Blut meist höhere PSA-Werte.
Selbst Blutspiegel von vier bis zehn Nanogramm und manchmal noch darüber können aber immer noch auf eine Entzündung oder andere gutartige Veränderungen im Prostatagewebe hindeuten; seltener machen sich auch ausgedehnte Harnwegsinfekte durch einen erhöhten PSA-Spiegel bemerkbar. Die Prostata schüttet zudem bei Druck, körperlicher Anstrengung oder Geschlechtsverkehr ebenfalls PSA aus.

Was tun, wenn der PSA-Wert höher als 4 ng/ml ist, oder wenn er bei mehreren Messungen hintereinander rasch ansteigt? Oder wenn es weitere Anzeigen für Veränderungen gibt, etwa einen auffälligen Tastbefund?

  • Dann nennen die aktuellen ärztlichen Leitlinien eine Prostatabiopsie als nächsten Schritt.

Wurde noch keine Tastuntersuchung durchgeführt, sollte dies nachgeholt werden. Weitere Untersuchungen, etwa mit Ultraschall, sind nicht zwangsläufig notwendig und können letztendlich die Biopsie auch nicht ersetzen.

Sonographie: Transrektaler Ultraschall (TRUS) für ein Bild der Prostata

Die Sonographie der Prostata ist keine Untersuchung, die alle Männer zwangläufig benötigen. Zur Krebsdiagnose allein reicht die Ultraschalluntersuchung nicht aus: Nicht alle Karzinome lassen sich im Ultraschallbild darstellen.

  • Die TRUS ist hauptsächlich notwendig, um die Gewebeentnahme bei einer Biopsie zu steuern.

Eine besondere Vorbereitung muss man in der Regel nicht durchführen, vor allem nicht, wenn die Untersuchung nicht gleich mit einer Biopsie verbunden wird.
Der Arzt führt die Ultraschallsonde in den Enddarm ein und kann dann auf einem angeschlossenen Bildschirm Größe, Form und auffällige Veränderungen in der Dichte der Prostata beurteilen.

Technische Weiterentwicklungen beruhen unter anderem auf einer computergestützten Analyse der Bilder. Da noch nicht klar ist, ob sie tatsächlich mehr Nutzen für den Patienten bedeuten, sind diese Verfahren noch kein Standard und müssen bei Routineuntersuchungen nicht zum Einsatz kommen.

Biopsie: Gewebeentnahme zur Untersuchung unter dem Mikroskop

Die Entnahme von mehreren Gewebeproben aus der Prostata ist die derzeit einzig verlässliche Methode zum Nachweis eines Karzinoms. Zwar wird intensiv an anderen Verfahren gearbeitet. Die "biopsiefreie Prostatadiagnostik" gilt unter Fachleuten aber derzeit noch als nicht praxisreif.

Wie bereitet man sich auf die Biopsie vor?

Die Gewebeentnahme kann man ambulant in einer spezialisierten Praxis oder Klinik machen lassen. Komplikationen sind selten. Ein stationärer Krankenhausaufenthalt ist daher bei den meisten Männern nicht erforderlich.
Eine besondere Vorbereitung muss man in der Regel nicht durchführen. Bei der Terminvereinbarung sollte man danach aber trotzdem für alle Fälle fragen, und auch, wie viel Zeit man einplanen muss.

Um Entzündungen durch die kleinen Wunden vorzubeugen, erhält man am Tag der Biopsie Antibiotika zum Einnehmen, eventuell auch noch für einige weitere Tage. Da es zu kleinen Blutungen kommen kann, ist eine gesunde Blutgerinnung wichtig. Männer, die Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen, sollten mit ihren Ärzten besprechen, ob diese vorher abgesetzt werden müssen.

Wie läuft die Untersuchung ab?

Bei der Untersuchung selbst liegt man meist mit angezogenen Knien auf der Seite, unter Umständen aber auch auf dem Rücken mit gespreizten und angezogenen Knien. Der Arzt betäubt die Umgebung der Prostata, in dem er ein schmerzstillendes Medikament unter die Haut und etwas tiefer ins Gewebe spritzt.

Wenn die örtliche Betäubung wirkt, führt er eine Ultraschallsonde in den Enddarm ein. So kann er während der Gewebeentnahme immer wieder kontrollieren, in welchen Bereich der Prostata er die Biopsienadel einsticht.
Diese Nadel zur Entnahme der Gewebestanzen ist direkt in den Ultraschallkopf integriert. Durch die Darmwand schiebt der Arzt dann die Hohlnadel in die Prostata vor. Das kann unangenehm sein, ist durch die Betäubung aber meist nur wenig oder gar nicht schmerzhaft.

Wenn es die Situation erfordert, kann der Arzt die Prostata auch über den Damm statt über den Enddarm biopsieren, also durch die Haut zwischen After und Penis.

Um möglichst viel Sicherheit über die tatsächliche Diagnose zu gewinnen, sind heute zehn bis zwölf einzelne Gewebeproben aus verschiedenen Bereichen der Prostata üblich. War der Tastbefund auffällig? Dann wird der betreffende Bereich der Drüse gesondert biopsiert.

Wie geht es weiter?

Das entnommene Gewebe wird zur weiteren Aufarbeitung an Speziallabors geschickt. Bis das Ergebnis vorliegt, kann es einige Tage dauern.
Die Untersuchung des Materials mit mikroskopischen und molekularbiologischen Methoden liefert Ärzten über die eigentliche Tumordiagnose hinaus eine Reihe von weiteren Informationen über das biologische Verhalten des Tumors. Diese Daten sind wichtig für die Behandlungsplanung.

Wann man das Ergebnis besprechen kann, erfährt man nach der Biopsie vom zuständigen Arzt.
Falls dies nicht der bisher behandelnde Urologe ist, sollte man sicherheitshalber auch abklären, wohin man sich bei möglichen Komplikationen hinwenden kann. In den ersten Tagen sind leichte Blutspuren in Urin und Sperma möglich. Sie verschwinden meist von alleine wieder. Bei stärkeren Blutungen sollte man aber zum Arzt gehen, ebenfalls bei stärkeren Schmerzen, bei Veränderungen beim Wasserlassen, bei Fieber oder anderen Anzeichen dafür, dass sich eine Infektion entwickelt haben könnte.

Wie sieht es mit einer Zellstreuung durch die Biopsie aus? Kann der Tumor nicht sogar zum Wachstum angeregt werden? Weitere allgemeine Informationen zu möglichen Nebenwirkungen und Risiken bietet der Text zu "Biopsie: So werden Gewebeproben entnommen".

Negative Biopsie?

Was tun, wenn sich kein Tumorgewebe findet, obwohl der PSA-Wert hoch ist? Diese Situation ist gar nicht so selten, nicht wenige Männer werden mit einem solchen "negativen" Befund konfrontiert. Das "negativ" ist hier nicht wertend gemeint, es steht lediglich für "nichts gefunden".
Bleiben die anderen auffälligen Befunde bestehen und steigt zum Beispiel der PSA-Wert in der nächsten Zeit sogar noch weiter an? Dann raten Experten zu einer erneuten Biopsie nach einer Wartezeit, die mit dem Arzt besprochen werden muss.
Bleibt eine weitere Untersuchung wieder ohne Ergebnis, kann man nur individuell gemeinsam mit den betreuuenden Ärzten klären, wie es weiter geht.

Forschung: Bessere Bildgebung? Neue biochemische Marker?

Bildgebung: Noch viele Fragen offen

Gibt es bildgebende Verfahren, mit denen man als Patient eine Biopsie vermeiden kann? Oder klären kann, ob bei negativer Biopsie nicht doch ein Karzinom vorhanden ist? Zurzeit ist dies nicht der Fall. Doch es gibt sehr viel Forschung zu diesem Thema.

Bei einer sogenannten multiparametrischen MRT (mpMRT) werden verschiedene Techniken der Magnetresonanztomographie miteinander kombiniert. Auch die Nachverfolgung der Stoffwechselaktivität mit einer Kernspinspektroskopie kann dazu kommen.
Die bisher vorliegenden Daten lassen hoffen: So könnten sich zum Beispiel Karzinome mit niedrigem Risikoprofil, die nicht unbedingt behandelt werden müssen, von gefährlicheren Krebsherden leichter unterscheiden lassen.
Eine Biopsie kann man damit aber bisher nicht vermeiden. Langfristig erhoffen sich Wissenschaftler jedoch, dass für eine sichere Diagnostik zumindest weniger Gewebestanzen als bisher notwendig sein werden.
Die Methode ist vergleichsweise häufig in Deutschland schon verfügbar, jedoch kein Standardverfahren. Noch sind Fragen offen. Daher sollten Männer, die sich für diese Untersuchung interessieren, auf jeden Fall auch die Kostenübernahme mit ihrer Krankenkasse klären.

Ebenfalls diskutiert werden die Positronenemissionstomographie (PET) mit Markern, die gezielt an Prostatakrebszellen binden. Auch die Kombination mit einer Computertomographie als PET-CT sowie die Kombination von Ultraschall und MRT sollen langfristig eine gezieltere Diagnostik ermöglichen.
Experten prüfen außerdem, ob die endorektale MRT über den Enddarm bereits bei der ersten Abklärung, noch vor einer Biopsie sinnvoll sein könnte.

Zumindest beim ersten Krebsverdacht wird bisher jedoch keines dieser Verfahren als Standard angesehen.

Biomarker aus Blut oder Urin: Noch kein Stellenwert

Tumorzellen haben zwar noch viele Eigenschaften des Gewebes, aus dem sie ursprünglich stammen. Trotzdem kennt man heute dank neuer molekularbiologischer Untersuchungsmethoden immer mehr Abweichungen, die typisch für Prostatakarzinomzellen sind.
Auch hier gilt jedoch: Noch hat keiner der Tests auf solche Veränderungen aber seinen Stellenwert in der Routinediagnostik gefunden.

Zwar ist die Labortechnik an sich meist ausgereift. Doch noch weiß man nicht genau, was die Werte dann tatsächlich bedeuten. Wie verlässlich ein positiver Befund tatsächlich auf Krebs hindeutet, oder ob ein negatives Ergebnis eine Tumorerkrankung sicher ausschließt, muss erst noch in klinischen Studien gezeigt werden. 

  • Keines dieser Verfahren ersetzt die Messung von PSA-Wert oder die Biopsie.

Obwohl der Nutzen solcher Tests noch nicht feststeht, bieten nicht wenige Hersteller sie bereits als Zusatzuntersuchung an, außerhalb von klinischen Studien. Entschließt man sich für die Durchführung, muss man sich darüber im Klaren sein, worauf man sich einlässt. Für die meisten Tests zahlen die Krankenkassen nicht, sie gelten als sogenannte IGeL-Angebote.
Viel wichtiger: Eine Behandlungsentscheidung ist aufgrund dieser Tests heute noch nicht möglich.

  • Meist muss dann doch eine Biopsie gemacht werden, um mehr Klarheit zu gewinnen.

Ausbreitungsdiagnostik: Was tun, wenn sich der Krebsverdacht erhärtet?

Werden in den Biopsieproben Krebszellen gefunden? Dann klären die Ärzte ab, ob weitere Untersuchungen sinnvoll sind. Dazu beziehen sie Radiologen als Fachärzte für die bildgebende Diagnostik mit ein, oder sie überweisen an die Ambulanz eines spezialisierten Krankenhauses.

Die Entscheidung für oder gegen weitere Tests hängt davon ab, ob die Ärzte von

  • einem lokal begrenzten Prostatakarzinom ausgehen, oder
  • einem Karzinom, das die Kapsel rund um die Drüse durchbrochen hat, oder
  • ob es Anhaltspunkte für Metastasen in anderen Organen gibt.

Ausschlaggebend dafür ist bei Männern ohne Beschwerden vor allem der PSA-Wert. Auch tastbare Veränderungen oder eventuell vorliegende Ultraschallbefunde sind wichtig. Für die Planung weiterer Untersuchungen kommt die Einstufung der Aggressivität der Krebszellen in den Biopsieproben hinzu.  Einen Überblick bietet der Text "Prostatakrebs: Befunde verstehen".

  • Deutet alles eher auf ein niedriges Risiko hin? Dann sind keine weiteren Untersuchungen notwendig zur Behandlungsplanung.
  • Ist man wegen Beschwerden zum Arzt gegangen? Oder gibt es Anzeichen für ein größeres Karzinom? Dann raten Fachleute aktuell zu einer Untersuchung der Beckenorgane in einer Magnetresonanztomographie oder einer Computertomographie.
  • Liegt der PSA-Wert über 10 ng/ml? Oder zeigt die Gewebeuntersuchung ein sehr aggressiv wachsendes Karzinom? Sind Knochenschmerzen aufgetreten? Dann sollte man zusätzlich ein Knochenszintigramm anfertigen lassen.

Weitere Verfahren, mit denen man gezielter erkennen können, wo im Körper Krebszellen sind, werden derzeit getestet. Weder die Positronenemissionstomographie mit spezifischen Markern noch andere Untersuchungen haben aktuell jedoch schon einen nachgewiesenen Nutzen für alle betroffenen Männer.

Zum Weiterlesen: Linktipps, Quellen, Fachinformationen (Auswahl, Stand 7/2015)

Bei Fragen zum Thema steht der Krebsinformationsdienst auch am Telefon zur Verfügung, unter 0800 – 420 30 40, täglich von 8.00 bis 20.00 Uhr.
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