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Prostatakrebs © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Prostatakrebs

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Prostatakrebs: Symptome und Diagnostik

Letzte Aktualisierung: 25.08.2020
Hinweis

Gesunde Männer, die sich über Vorsorgeuntersuchungen informieren möchten, finden Informationen unter Prostatakrebs-Früherkennung

Erstes Anzeichen für Krebs in der Prostata ist oft ein steigender PSA-Wert. Gibt es noch weitere Symptome oder Warnzeichen? Wann sollte eine Biopsie gemacht werden? Lässt sich die Gewebeentnahme durch andere Untersuchungen ersetzen?
Männern, bei denen ein Prostatakarzinom vermutet wird, bietet dieser Text einen Überblick über die wichtigsten Abklärungsuntersuchungen bei Krebsverdacht. Interessierte und Fachkreise finden zudem Linktipps und Hinweise auf weitere Informationsquellen.

Die meisten Männer erfahren heute von einem Krebsverdacht aufgrund eines PSA-Tests. Dabei wird der Spiegel des Prostata-spezifischen Antigens im Blut gemessen. Erhöhte Werte können auf ein Karzinom hindeuten. Viele Ärzte sehen aber auch in PSA-Werten, die nicht allzu viel über dem Normbereich liegen, zunächst noch keinen Anlass zur Beunruhigung: Zunächst muss der Wert erst weiter kontrolliert werden.
Selbst bei deutlich zu hohem PSA-Wert bemerken viele Betroffene keine gesundheitlichen Veränderungen oder typische Symptome.

Welche Symptome können ganz allgemein auf Veränderungen an der Prostata hinweisen?

Grafik der Prostata © Frank Geisler
Anatomie der Prostata © Frank Geisler

Häufige Beschwerden und Warnsignale bei Prostatakrebs – auf diese Symptome sollte man achten:

  • Typische Warnzeichen für Prostatakrebs fehlen.
  • Was als erste Bescherden infrage kommt, kann genauso gut durch eine gutartige Veränderung der Prostata oder eine Infektion ausgelöst werden.
  • Probleme beim Wasserlassen sind möglich. Dahinter steckt aber viel häufiger eine gutartige Prostatavergrößerung, eine sogenannte benigne Prostatahyperplasie, als ein Karzinom. Davon sind fast alle Männer in fortgeschrittenem Alter betroffen. Zum Arzt sollte man trotzdem gehen. Denn auch eine gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse kann langfristig ernstliche Gesundheitsprobleme verursachen.
  • Karzinome drücken meist erst auf die Harnröhre, wenn sie schon relativ groß sind, denn: Die meisten Tumoren entstehen auf der hinteren Seite der Vorsteherdrüse, also in dem Anteil der Prostata, der dem Darm zugewandt ist.
  • Blut oder auffällige Verfärbungen in Urin oder Samenflüssigkeit sollte man abklären lassen. Diese Symptome können Anzeichen einer Entzündung und Infektion sein. Sie können aber auch auf ein Karzinom hindeuten.
  • Schmerzen verursacht ein Prostatakarzinom meist erst, wenn sich Tumorzellen über das Organ hinaus ausgebreitet haben: Möglich sind Beschwerden beim Wasserlassen und beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang, oder auch Knochenschmerzen. 

Wohin gehen bei hohem und weiter steigendem PSA-Wert oder Beschwerden?

Liefert der PSA-Test auffällige Werte? Normalerweise veranlasst der Arzt, der den ersten Krankheitsverdacht geäußert hat, auch die weitere Abklärung. In der Regel ist das zunächst eine weitere Blutabnahme, je nach Höhe des Wertes erst nach einigen Wochen, oder sogar in deutlich längerem zeitlichen Abstand. 

Oder gibt es andere Anzeichen, die auf eine Prostataerkrankung hindeuten, etwa Schmerzen? Dann sind erste Ansprechpartner die Fachärzte für Urologie. Bei Krebsverdacht kann auch die Ambulanz eines spezialisierten Krankenhauses weitere Untersuchungen übernehmen.

Die ersten Tests auf ein Prostatakarzinom und zum Ausschluss anderer Erkrankungen kann man fast immer ambulant durchführen lassen. Ein Krankenhausaufenthalt ist dazu nicht erforderlich.

Wie schnell handeln?

Der Verdacht auf ein Prostatakarzinom ist keine Notfallsituation, bei man sofort handeln müsste. Karzinome wachsen bei vielen Patienten eher langsam. Ist der PSA-Wert nicht allzu sehr erhöht  und liegen keine weiteren Symptome vor? Dann reichen sogar zunächst weitere Kontrollen, das haben Experten in der aktuell gültigen ärztlichen Leitlinie bestätigt. Denn:

Für frühe Krankheitsstadien diskutieren Experten sogar, ob eine sofortige Behandlung nicht sogar mehr schadet, als sie nützt – bei regelmäßiger engmaschiger Kontrolle kann  eine Therapie oft lange hinausgezögert oder sogar ganz vermieden werden.

Dann kann man sich fast immer die Zeit nehmen, sich im Gespräch mit dem Arzt über die verschiedenen Untersuchungsverfahren zu informieren.

  • Dabei sollte man auch nach den Konsequenzen der weiteren Untersuchungen für spätere Behandlungsmöglichkeiten fragen.

Wer trägt die Kosten für die Diagnostik?

Bei Krebsverdacht trägt die Krankenversicherung alle Untersuchungskosten. Dies gilt auch für die Messung des PSA-Wertes. Zur Abklärung eines Krebsverdachtes hat dieser Test einen festen Stellenwert.
Zur "Krebsvorsorge", also zur reinen Früherkennung ohne Beschwerden oder Symptome, muss man ihn dagegen nicht selten selbst zahlen.

Beim Arzt

Die Abklärungsuntersuchungen bei Krebsverdacht ähneln der Krebsfrüherkennung. Der PSA-Wert gibt wichtige Hinweise. Bei Krebsverdacht machen die Ärzte eine Biopsie: Das aus der Prostata entnommene Gewebe wird unter dem Mikroskop untersucht.

Beim Untersuchungstermin fragt der Arzt allgemein nach Beschwerden oder Veränderungen des Gesundheitszustandes. Wichtig ist die Messung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) in einer Blutprobe. Zur Krebsfrüherkennung ist diese Untersuchung zwar umstritten. Bei der Abklärung eines Krebsverdachts gehört die Messung des PSA-Spiegels jedoch zur Routine.

Dann untersucht der Arzt die Prostata über den Enddarm. Diese digital-rektale Tastuntersuchung ist allerdings zu ungenau, um kleinere Tumoren zuverlässig erkennen zu können.

Bei Verdacht auf ein Karzinom kann deshalb eine Ultraschalluntersuchung hinzukommen, die ebenfalls vom Enddarm aus durchgeführt wird. Sie wird fachlich als transrektale Sonographie bezeichnet, abgekürzt TRUS. Die TRUS ist jedoch kein Muss für alle Patienten.

Zumindest für die erste Abklärungsuntersuchung sind weitere Untersuchungen nicht notwendig. Fachleute raten zum Beispiel von neueren Varianten der Ultraschalluntersuchung ab, etwa von Ultraschalluntersuchungen mit Kontrastmittel.

Sichere Diagnose nur nach Entnahme von Gewebe?

Eine Krebsdiagnose lässt sich erst durch die Entnahme von Prostatagewebe sichern, eine Biopsie: Dabei entnimmt der durchführende Arzt mehrere Gewebeproben, zur Sicherheit aus verschiedenen Anteilen der Prostata. Diese werden unter dem Mikroskop auf Tumorgewebe hin untersucht. Das Ergebnis der Biopsie entscheidet über das weitere Vorgehen.

Lässt sich die Biopsie nicht umgehen oder ersetzen?

Es gibt eine ganze Reihe von Ansätzen in der klinischen Forschung, die eine Biopsie durch andere Tests überflüssig machen. Bislang lässt sich eine Biopsie jedoch nicht ersetzen.

Denn: Studien zielen darauf, durch zusätzliche Untersuchungen mehr Informationen zum Befund zu bekommen, etwa mehr Sicherheit über die tatsächliche Tumorgröße.
Bisher gilt: keiner dieser Tests ist Standard. Die meisten müssen erst in klinischen Studien zeigen, wie zuverlässig sie sind.

 

Die Untersuchung beginnt mit der Frage nach dem Allgemeinzustand, nach Beschwerden oder früheren Erkrankungen.

Dann untersucht der Arzt die Prostata vom Enddarm aus mit dem Finger ab. Bei der Tastuntersuchung oder digital-rektalen Untersuchung (DRU) vom Enddarm aus kann der Arzt jedoch in der Regel erst größere Veränderungen tasten. Die Untersuchung wird trotzdem durchgeführt: Auch gutartige Vergrößerungen können für Beschwerden verantwortlich sein und müssen behandelt werden.

Eine besondere Vorbereitung ist für diese Untersuchung nicht erforderlich. Man muss keine Darmreinigung machen und nicht vorher abführen.

  • Tastet der Arzt eine Vergrößerung? Dann empfehlen Experten eine Biopsie, unabhängig vom PSA-Wert.

Ist man wegen Beschwerden zum Arzt gegangen? Dann wird er mit entsprechenden Untersuchungen auch nach anderen möglichen Ursachen für Beschwerden suchen. Er achtet zum Beispiel auf geschwollene Lymphknoten im Beckenbereich. Oder er sucht nach Ursachen, die Knochenschmerzen erklären könnten.

 

Das prostataspezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Es ist Bestandteil des Prostatasekrets und dient der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über – so lässt es sich mit einem Labortest aus einer Blutprobe nachweisen. Dafür entnimmt der Arzt aus der Armvene einige Milliliter Blut.

Den Normalwert für gesunde Männer geben Experten mit null bis maximal vier Nanogramm pro Milliliter Blut an, abgekürzt ng/ml. 

Eine Prostatakrebserkrankung bei PSA-Werten unter vier Nanogramm pro Milliliter ist wenig wahrscheinlich. Sie ist aber auch nicht ausgeschlossen. Bösartige Tumoren der Prostata, die gar kein PSA bilden, sind extrem selten. Dazu gehören beispielsweise Prostatasarkome.

  • Bei Werten unter einem Nanogramm PSA pro Milliliter Blut sollte der Test frühestens nach vier Jahren wiederholt werden, so die aktuelle Leitlinie.
  • Liegt das PSA zwischen 1 ng/ml und und 2 ng/ml, reicht ein erneuter Test nach zwei Jahren.
  • Bei PSA über 2 ng/ml sollte jährlich kontrolliert werden.

Ist ein Mann tatsächlich an einem behandlungsbedürftigen Karzinom erkrankt, finden sich in seinem Blut meist höhere PSA-Werte.
Selbst Blutspiegel von vier bis zehn Nanogramm und manchmal noch darüber können aber immer noch auf eine Entzündung oder andere gutartige Veränderungen im Prostatagewebe hindeuten; seltener machen sich auch ausgedehnte Harnwegsinfekte durch einen erhöhten PSA-Spiegel bemerkbar. Die Prostata schüttet zudem bei Druck, körperlicher Anstrengung oder Geschlechtsverkehr ebenfalls PSA aus.

Was tun, wenn der PSA-Wert höher als 4 ng/ml ist, oder wenn er bei mehreren Messungen hintereinander rasch ansteigt?
Oder wenn es weitere Anzeigen für Veränderungen gibt, etwa einen auffälligen Tastbefund?

  • Dann nennen die aktuellen ärztlichen Leitlinien eine Prostatabiopsie als nächsten Schritt.

Wurde noch keine Tastuntersuchung durchgeführt, sollte dies nachgeholt werden. Weitere Untersuchungen, etwa mit Ultraschall, sind nicht zwangsläufig notwendig und können letztendlich die Biopsie auch nicht ersetzen.

Die Sonographie der Prostata ist keine Untersuchung, die alle Männer zwangläufig benötigen. Zur Krebsdiagnose allein reicht die Ultraschalluntersuchung nicht aus: Nicht alle Karzinome lassen sich im Ultraschallbild darstellen.

  • Die TRUS ist hauptsächlich notwendig, um die Gewebeentnahme bei einer Biopsie zu steuern.

Eine besondere Vorbereitung muss man in der Regel nicht durchführen, vor allem nicht, wenn die Untersuchung nicht gleich mit einer Biopsie verbunden wird.
Der Arzt führt die Ultraschallsonde in den Enddarm ein und kann dann auf einem angeschlossenen Bildschirm Größe, Form und auffällige Veränderungen in der Dichte der Prostata beurteilen.

Technische Weiterentwicklungen beruhen unter anderem auf einer computergestützten Analyse der Bilder. Da noch nicht klar ist, ob sie tatsächlich mehr Nutzen für den Patienten bedeuten, sind diese Verfahren noch kein Standard und müssen bei Routineuntersuchungen nicht zum Einsatz kommen.

Die Entnahme von mehreren Gewebeproben aus der Prostata ist die derzeit einzig verlässliche Methode zum Nachweis eines Karzinoms. Zwar wird intensiv zu anderen Verfahren geforscht. Die "biopsiefreie Prostatadiagnostik" gilt unter Fachleuten aber derzeit noch als nicht praxisreif.

Untersuchung: Was ist vor und nach der Biopsie zu beachten?

Vorbereitung vor einer Biopsie?

In der Regel muss sich ein Betroffener vor einer Biopsie nicht speziell vorbereiten. Bei der Terminvereinbarung kann man sich jedoch danach erkundigen und auch nachfragen wie lange die Untersuchung ungefähr dauert.

Die Gewebeentnahme können Männer ambulant in einer spezialisierten Praxis oder Klinik vornehmen lassen. Komplikationen sind eher selten. Ein stationärer Krankenhausaufenthalt ist daher bei den meisten Männern nicht erforderlich.

Um Entzündungen durch den Eingriff vorzubeugen, erhält man am Tag der Biopsie Antibiotika zum Einnehmen, eventuell auch für einige weitere Tage. Da es zu kleinen Blutungen kommen kann, ist eine gesunde Blutgerinnung wichtig. Männer, die Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen, sollten mit ihren Ärzten besprechen, ob diese vorher abgesetzt werden müssen.

Wie läuft die Untersuchung ab?

Bei der Untersuchung selbst liegt man meist mit angezogenen Knien auf der Seite, unter Umständen aber auch auf dem Rücken mit gespreizten und angezogenen Knien. Der Arzt betäubt die Umgebung der Prostata, indem er ein schmerzstillendes Medikament unter die Haut und etwas tiefer ins Gewebe spritzt.

Wenn die örtliche Betäubung wirkt, führt die Ärztin oder der Arzt eine Ultraschallsonde in den Enddarm ein. Ärzte können dadurch während der Gewebeentnahme kontrollieren, in welchen Bereich der Prostata sie die Biopsienadel einstechen.

Durch die Darmwand schiebt der Arzt dann die Hohlnadel in die Prostata vor. Das kann unangenehm sein, ist durch die Betäubung aber meist nur wenig oder gar nicht schmerzhaft. Die Nadel zur Entnahme der Gewebestanzen ist direkt in den Ultraschallkopf integriert.
Wenn es die Situation erfordert, kann der Arzt die Prostata auch über den Damm statt über den Enddarm biopsieren, also durch die Haut zwischen After und Penis.

Zusätzliche Gewebeentnahmen möglich: Um möglichst viel Sicherheit über die tatsächliche Diagnose zu gewinnen, sind heute 10 bis 12 einzelne Gewebeproben aus verschiedenen Bereichen der Prostata üblich, eventuell auch mehr: War der Tastbefund auffällig? Dann wird der betreffende Bereich der Drüse gesondert biopsiert.

Wie geht es danach weiter?

Ergebnis beim nächsten Arzttermin

Auf das Untersuchungsergebnis muss man einige Tage warten. Falls man direkt nach der Biopsie auffällige Schmerzen oder Beschwerden hat, sollte man das aber dem Arzt gleich sagen, nicht erst beim nächsten Termin.

Das entnommene Gewebe wird zur weiteren Aufarbeitung an Speziallabors geschickt. Bis das Ergebnis vorliegt, kann es einige Tage dauern.
Die Untersuchung des Materials mit mikroskopischen und molekularbiologischen Methoden liefert Ärzten über die eigentliche Tumordiagnose hinaus eine Reihe von weiteren Informationen über das biologische Verhalten des Tumors. Diese Daten sind wichtig für die Behandlungsplanung.

Wann man das Ergebnis besprechen kann, erfährt man nach der Biopsie vom zuständigen Arzt.
Falls dies nicht der bisher behandelnde Urologe ist, sollte man sicherheitshalber auch abklären, wohin man sich bei möglichen Komplikationen hinwenden kann. In den ersten Tagen sind leichte Blutspuren in Urin und Sperma möglich. Sie verschwinden meist von alleine wieder. Bei stärkeren Blutungen sollte man aber zum Arzt gehen, ebenfalls bei stärkeren Schmerzen, bei Veränderungen beim Wasserlassen, bei Fieber oder anderen Anzeichen dafür, dass sich eine Infektion entwickelt haben könnte.

Wie sieht es mit einer Zellstreuung durch die Biopsie aus? Kann der Tumor nicht sogar zum Wachstum angeregt werden? Weitere allgemeine Informationen zu möglichen Nebenwirkungen und Risiken bietet der Text zu Biopsie: So werden Gewebeproben entnommen.

Biopsie-Ergebnis beeinflusst weiteres Vorgehen

Werden Krebszellen in den Gewebeproben gefunden?

Dann lässt sich anhand ihres biologischen Verhaltens und des PSA-Wertes ableiten, wie schnell oder langsam der Tumor wächst.

Handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein kleines, langsam wachsendes Karzinom, bespricht der Betroffene das weitere Vorgehen mit seiner Ärztin oder seinem Arzt.

Eine Biopsie weist kein Krebsgewebe nach, der PSA-Wert deutet jedoch auf ein Prostatakarzinom hin?

Diese Situation ist gar nicht so selten. Wenn sich kein Tumorgewebe bei einer Biopsie findet, obwohl der PSA-Wert hoch ist, erhält ein Betroffener einen negativen Biopsie-Befund. Das "negativ" ist hier nicht wertend gemeint, es steht lediglich für "nichts gefunden".

Je nach Situation kommt dann eine spezielle Magnetresonanztomographie (MRT), die sogenannte multiparametrische MRT (mpMRT), infrage. Dadurch kann die Ärztin oder der Arzt die Prostata auf tumorverdächtige Bereiche untersuchen.

Wie eine mpMRT in dieser Situation helfen kann: Mithilfe der mpMRT entdecken Ärzte vor allem behandlungsbedürftige Prostatakarzinome. Mediziner bezeichnen solche Tumoren als signifikant. Diese Tumoren schreiten unbehandelt wahrscheinlich fort und führen zu Beschwerden: Mit einer Therapie können Männer mit signifikantem Prostatakrebs oftmals geheilt werden. Nicht signifikante „harmlose" Prostatakarzinome hingegen, die bei Betroffenen zu Lebzeiten nie Symptome verursacht hätten, zeigen sich bei dieser Untersuchung in der Regel nicht.

Lexikon

Fusionsbiopsie: Nach einer sogenannten multiparametrischen Magnetresonanztomographie (MRT) bewerten ein Radiologe und ein Urologe die Aufnahmen der Prostata. Dabei markieren sie tumorverdächtige Bereiche. Vor der Biopsie werden die MRT-Bilder und die Bilder aus dem Echtzeit-Ultraschall übereinandergelegt (fusioniert). Dies ermöglicht eine gezielte Entnahme von Gewebe aus tumorverdächtigen Bereichen der Prostata.

Experten empfehlen eine mpMRT in folgenden Situationen:

  • Krebsverdacht bleibt nach Erstbiopsie bestehen: Steigt zum Beispiel der PSA-Wert in der nächsten Zeit noch weiter an, raten Experten zu einer erneuten Biopsie (Zweitbiopsie oder Re-Biopsie).
    Fachleute empfehlen vorher zunächst eine bildgebende Darstellung der Prostata durch eine mpMRT. Zeigt sie tumorverdächtige Bereiche, folgt eine Kombination aus der sogenannten Fusionsbiopsie und der systematischen Routinebiopsie.
  • Zweitbiopsie ohne Ergebnis: Ist die Zweitbiopsie ebenfalls negativ, folgen bei gleichbleibenden Befunden (PSA-Wert und Tastbefund) keine weiteren Gewebeentnahmen oder zusätzliche bildgebende Untersuchungen. Gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt entscheiden Betroffene, ob und in welchen Abständen Kontrollen des PSA-Wertes sinnvoll sind.
    Ändern sich PSA-Wert und/oder Tastbefund, kommen erneut Biopsien, gegebenenfalls mit vorgeschalteter mpMRT infrage.

Wenn sich nach den Untersuchungen doch ein Tumor nachweisen lässt, können weitere Verfahren sinnvoll sein.

Wenn eine Biopsie einen Krebsverdacht bestätigt, können je nach Situation weitere Untersuchungen sinnvoll sein. Die Entscheidung für oder gegen weitere Tests hängt davon ab, ob die Ärzte von

  • einem lokal begrenzten Prostatakarzinom ausgehen, oder
  • einem Karzinom, das die Kapsel rund um die Drüse durchbrochen hat, oder
  • ob es Anhaltspunkte für Metastasen in anderen Organen gibt

Ausschlaggebend für die Einstufung eines Prostatakarzinoms ist bei Männern ohne Beschwerden vor allem der PSA-Wert. Auch tastbare Veränderungen oder eventuell vorliegende Ultraschallbefunde sind wichtig.

Für die Planung weiterer Untersuchungen ist zudem ausschlaggebend wie aggressiv der Tumor ist. Die Kriterien für die Einstufung eines Prostatatumors können Sie unter Prostatakrebs: Befunde verstehen nachlesen.

  • Deuten die Befunde eher auf ein niedriges Rückfallrisiko hin? Dann sind keine weiteren Untersuchungen notwendig zur Behandlungsplanung.
  • Ist man wegen Beschwerden zum Arzt gegangen? Oder gibt es Anzeichen für ein größeres Karzinom? Dann raten Fachleute aktuell zu einer Untersuchung der Beckenorgane in einer Magnetresonanztomographie oder einer Computertomographie.
  • Liegt der PSA-Wert über 10 ng/ml? Oder zeigt die Gewebeuntersuchung ein sehr aggressiv wachsendes Karzinom? Sind Knochenschmerzen aufgetreten? Dann sollte man zusätzlich ein Knochenszintigramm anfertigen lassen.

Weitere Verfahren, mit denen man gezielter erkennen können, wo im Körper Krebszellen sind, werden derzeit getestet. Weder die Positronenemissionstomographie mit spezifischen Markern noch andere Untersuchungen haben aktuell jedoch schon einen nachgewiesenen Nutzen für alle betroffenen Männer.

Immer wieder gelangen neue Verfahren in die Medien, und viele Berichte machen betroffenen Männern Hoffnung: Gibt es bildgebende Verfahren, mit denen man als Patient eine Biopsie vermeiden kann? Zurzeit ist dies nicht der Fall.

Doch es gibt sehr viel Forschung zu diesem Thema. Darunter sind nicht nur Techniken, mit denen man sich ein genaueres Bild von verdächtigen Geweben in und rund um die Prostata machen kann. Mit einigen Verfahren kann es sogar gelingen, Unterschiede im Stoffwechsel von gesunden und erkrankten Zellen sichtbar zu machen. Ein Beispiel dafür ist die PSMA- Positronenemissionstomographie. Auch an neuen Blut- und Urintests wird geforscht.





Quellen zum Weiterlesen (Auswahl)

Leitlinien:
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Langversion 5.1, 2019, AWMF Registernummer: 043/022OL (abgerufen am: 14.08.2020).

Einzelne Übersichtsartikel (Auswahl):

Ahmed HU, El-Shater-Bosaily A, Brown LC, Gabe R, Kaplan R, Parmar MK, Collaco-Moraes Y, Ward K, Hindley RG, Freeman A, Kirkham AP, Oldroyd D, Parker C, Emberton M. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet 2017, online Januar 19. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

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Erstellt: 17.07.2015

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