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Magenkrebs

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Therapiemöglichkeiten für Patienten mit Magenkarzinom

Letzte Aktualisierung: 23.01.2020

Eine Operation ist für viele Patienten mit Magenkrebs das wichtigste Behandlungsverfahren. Dabei wird ihnen ein Teil des Magens oder der ganze Magen entfernt. Je nach Ausbreitung des Tumors kommt eine Chemotherapie hinzu, um den Behandlungserfolg zu sichern, selten auch eine Bestrahlung. Bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren ist eine Operation oft nicht möglich. Dann versuchen die behandelnden Ärzte, das Krebswachstum mit einer Chemotherapie und gegebenenfalls mit neuen, zielgerichteten Medikamenten einzudämmen. Welche Verfahren je nach Situation angewendet werden können und mit welchen Therapiefolgen Patienten rechnen müssen, erläutert dieser Text. Er kann Interessierten allerdings nur einen allgemeinen Überblick bieten. Wie die individuelle Therapie aussieht, hängt von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel vom Allgemeinzustand und den Vorstellungen und Wünschen eines Patienten. Die eigentliche Behandlungsplanung müssen Betroffene und behandelnde Ärzte gemeinsam besprechen.

Für Betroffene stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Die Wahl der Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab: vom Stadium der Erkrankung, der Lage und den feingeweblichen Eigenschaften des Tumors - aber auch von den individuellen Symptomen und dem Allgemeinzustand eines Patienten.

  • Sehr kleine Tumoren können Ärzte unter Umständen endoskopisch entfernen und damit eine belastende offene Operation vermeiden. Das Verfahren funktioniert ähnlich wie eine Magenspiegelung, bei der ein Schlauch über die Speiseröhre eingeführt wird, mehr dazu im nächsten Abschnitt.
  • Weiter fortgeschrittene Magenkarzinome, die aber noch auf den Magen begrenzt sind, werden möglichst vollständig operativ entfernt, mehr dazu im Abschnitt "Operation". Je nach Größe, Ausbreitung und Lage des Tumors entfernen Ärzte dabei entweder einen Teil des Magens oder den ganzen Magen. Der Restmagen wird dann mit dem Darm verbunden, bei Entfernung des gesamten Organs schließen die Ärzte die Speiseröhre an den Darm an, um die Nahrungspassage wieder zu ermöglichen. Bei manchen Patienten ist es auch notwendig, den Magen umgebende Gewebe mit zu entnehmen, wenn diese befallen sind.
  • Je nach Ausbreitung des Tumors kommt bei manchen Betroffenen zur Operation eine Chemotherapie hinzu. Sie wird normalerweise vor der Operation begonnen und anschließend fortgesetzt. Ziel ist es, den Tumor vor dem Eingriff zu verkleinern, und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern.
  • Nur selten empfehlen Ärzte eine zusätzliche Bestrahlung: Magenkrebs reagiert wenig empfindlich auf Strahlen.
  • Bei einem Teil der Patienten hat sich der Tumor bereits zu weit ausgebreitet, um entfernt zu werden. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien hat die Erkrankung oft auch in entfernte Organe und Gewebe gestreut. Die behandelnden Ärzte versuchen dann, den Tumor mit einer Chemotherapie zurückzudrängen und sein Wachstum so lange wie möglich aufzuhalten. Je nach Gewebeeigenschaften des Tumors können zur Chemotherapie Medikamente hinzukommen, die das Wachstum von Krebszellen gezielt hemmen.
  • Treten bei Betroffenen belastende Symptome wie Bauchwasser (Aszites) oder Schmerzen auf, so ist Linderung das wichtigste Behandlungsziel. Solche Beschwerden werden individuell und ganz auf die persönliche Situation ausgerichtet behandelt. Wichtig ist es dabei, die Lebensqualität des Patienten so lange wie möglich so gut wie möglich zu erhalten, und gleichzeitig unnötige Belastungen durch umfängliche Behandlungen zu vermeiden. Welche Möglichkeiten es gibt, erläutert der Text "Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen".
  • Nach der Entfernung des Magens oder durch Tumorwachstum können Ernährung und Gewicht zum Problem werden. Welche Maßnahmen helfen können, beschreibt der Text "Gewicht und Ernährung".
  • Ob es alternative oder komplementäre Methoden gibt, die Magenkrebspatienten nützen, ist bisher nicht geklärt. Bei vielen populären Verfahren konnte die Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden, oder es gibt bisher keine entsprechenden Studien. Weitere Informationen zu den verschiedenen Ansätzen finden Interessierte im Text "Magenkrebs: Leben mit der Erkrankung".
  • Im Text "Leben mit der Erkrankung" finden Betroffene auch Hinweise darauf, was bei der Krankheitsbewältigung helfen kann, und an wen sie sich wenden können, wenn sie beim Umgang mit ihrer Krebserkrankung Hilfe brauchen.

Kann ich mich auch gegen eine Behandlung entscheiden?

Arzt und Patient im Gespräch. Foto: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, DKFZ
Im Gespräch mit dem Arzt können wichtige Therapieentscheidungen ausführlich besprochen werden. © LuckyBusiness Photo Studio/Fotolia

Was passiert, wenn Patienten sich gegen eine Behandlung ihrer Magenkrebserkrankung entscheiden? Eine Heilung ist dann unwahrscheinlich - Spontanheilungen sind bei Krebs sehr selten. Hintergründe bietet der Text "Spontanheilung: Gibt es die unerwartete Genesung?". Selbst für Patienten, bei denen eine Heilung durch die Therapie nicht erzielt werden kann, gilt: Statistisch gesehen würde ihre Erkrankung ohne Therapie schneller fortschreiten, als wenn sie behandelt wird.

Den genauen Verlauf bei einem einzelnen Menschen kann aber niemand vorhersagen – Statistiken geben immer nur allgemeine Anhaltspunkte. Jeder Magenkrebspatient sollte daher für sich ganz persönlich mit seinen Ärzten klären:

  • Welchen Nutzen kann ich von der Therapie erwarten?
  • Welche Nebenwirkungen treten auf, welche will ich in Kauf nehmen?
  • Womit muss ich rechnen, wenn ich mich gegen die Behandlung entscheide?
  • Gibt es Behandlungsalternativen, die mir einen ähnlichen Nutzen bringen?


Ist der Tumor noch klein und auf die innerste Schicht des Magens - die Magenschleimhaut - begrenzt, dann können die Ärzte ihn unter Umständen mittels Endoskop entfernen. Das bedeutet: Es ist keine große Operation notwendig, bei der die Bauchdecke geöffnet werden muss. An den Tumor gelangen die Ärzte über Mund und Speiseröhre – der Eingriff ähnelt einer Magenspiegelung. Anders als diese kann der Eingriff aber nicht ambulant durchgeführt werden, Patienten müssen also stationär aufgenommen werden. Sie bekommen außerdem eine leichte Narkose: Die für die Magenspiegelung üblichen Beruhigungsmittel reichen nicht aus.

Bevor sich Patienten für einen endoskopischen Eingriff entscheiden, ist ein ausführliches Gespräch mit ihren Ärzten notwendig: über die Heilungsaussichten ebenso wie über mögliche Risiken und langfristige Folgen des Eingriffs.

Wie läuft ein endoskopischer Eingriff ab?

Gastroskopie © Hakan Corbaci, Thinkstock
Bei einer Endoskopie werden die Instrumente durch einen Schlauch über Mund und Speiseröhre in den Magen eingeführt © Hakan Corbaci/Thinkstock

Der Arzt führt einen biegsamen Schlauch - das Endoskop - durch Mund und Speiseröhre in den Magen ein. Am vorderen Ende befindet sich eine Kamera, und durch den Schlauch können weitere Instrumente eingeführt werden.

Der Arzt entfernt den Tumor möglichst im Ganzen. Stellt sich während des Eingriffs heraus, dass das Karzinom mit den endoskopischen Instrumenten nicht vollständig entfernt werden kann, dann müssen Patienten unter Umständen doch offen operiert werden.

Eine mikroskopische Untersuchung des entnommenen Gewebes zeigt im Nachhinein, ob der Tumor wirklich komplett entfernt wurde. Befinden sich am Rand des Gewebeteils Tumorzellen, dann kommt unter Umständen ein erneuter endoskopischer Eingriff infrage.

Auch bei einem Rückfall ist dies eventuell noch einmal möglich. Voraussetzung ist aber, dass der Tumor weiter klein genug ist. Bei größeren Tumoren wird eine Operation notwendig.

Welche Folgen kann der Eingriff haben?

Bei der endoskopischen Entfernung eines Magenfrühkarzinoms kann es zu Komplikationen kommen, auch wenn der Eingriff an sich weniger belastend ist als eine große Bauchoperation. Am häufigsten sind Blutungen im Magen. Sie kommen bei 2 bis 23 von 100 Patienten vor, die Angaben dazu in der wissenschaftlichen Literatur schwanken.

Bei einer sofortigen erneuten Endoskopie können Ärzte die Blutung meist stillen. Dabei verschließen sie das blutende Gefäß zum Beispiel mit einem Clip oder spritzen Medikamente, die die Blutgefäße verengen.

Seltener wird bei der Endoskopie versehentlich die Magenwand durchstochen. Kleinere Verletzungen können durch lokale Maßnahmen behandelt (verschlossen) werden. Bei größeren Verletzungen ist unter Umständen eine sofortige offene Bauchoperation notwendig. Je mehr Erfahrung ein Ärzte-Team mit der endoskopischen Behandlung hat, desto seltener sind diese Komplikationen.

Patienten mit einem Magentumor, der nicht mehr auf die innerste Schicht der Magenschleimhaut begrenzt ist, werden wenn möglich operiert. Voraussetzung ist, dass ihr Tumor nicht zu weit in benachbarte Organe eingewachsen ist und noch nicht in entfernt liegende Organe gestreut hat (Stadium I bis Stadium III). Mehr zur Einteilung in Krankheitsstadien finden Interessierte im Text "Befunde und Therapieplanung".

Die Operation ist die einzige Möglichkeit, Magenkrebs zu heilen, der schon über die Schleimhaut hinaus in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist ("kurative" Behandlung). Oft kommt zur Operation eine Chemotherapie hinzu, um den Tumor vor dem Eingriff zu verkleinern und die Heilungsaussichten zu verbessern.

Teilresektion oder vollständige Magenentfernung?

Lexikon

Resektion: operative Entfernung eines Organs oder Gewebes
Magenteilresektion: operative Entfernung mehr oder weniger großer Magenanteile
Gastrektomie: vollständige Magenentfernung

Ob die Chirurgen einen Teil des Magens erhalten können oder den ganzen Magen entfernen müssen, hängt von der Lage des Tumors, seinem Wachstumsverhalten und seiner Größe ab. Ist der Tumor bereits in umliegende Gewebe oder Organe eingewachsen, dann müssen auch diese unter Umständen mit entfernt werden.
Dies kann zum Beispiel ein Teil der Bauchspeicheldrüse oder der Speiseröhre sein. Milz und Bauchspeicheldrüse sollten allerdings wenn möglich erhalten bleiben, da Patienten nach ihrer Entfernung häufig von Komplikationen betroffen sind.

Ist das Bauchfell befallen, dann können die Operateure zwar auch dieses mit entfernen. Ob sich durch diesen aufwändigen Eingriff die Prognose eines Patienten verbessert, ist bisher aber noch nicht geklärt. Es wird deshalb in klinischen Studien untersucht.
Bei der Magenoperation entnehmen Chirurgen zudem die umliegenden Lymphknoten: Sie werden anschließend auf Tumorbefall untersucht, da sich Tumorzellen über die Lymphbahnen verbreiten können. Je mehr Lymphknoten befallen sind, umso höher ist für Betroffene das Risiko eines Rückfalls.

Je mehr benachbarte Gewebe von der Krebserkrankung mit betroffen sind, desto schwieriger ist die Operationsplanung für Patienten und Ärzte: Der mögliche Nutzen muss gegen das Risiko abgewogen werden, an den Folgen einer sehr umfangreichen Operation zu sterben oder langfristig eine sehr schlechte Lebensqualität zu haben. Hinzu kommt: Eine sehr radikale Operation ist nur dann sinnvoll, wenn dadurch die Wahrscheinlichkeit steigt, den Krebs tatsächlich zu heilen.

Ist die Erkrankung schon weit fortgeschritten und haben sich bereits Metastasen gebildet, dann ist eine Operation zur Tumorentfernung nur bei wenigen Patienten sinnvoll. Voraussetzungen sind: Der Allgemeinzustand des Betroffenen ist gut, die Chemotherapie vor der Operation zeigt Wirkung und die Metastasen lassen sich gut entfernen. Bei den meisten Patienten würde eine Operation dagegen nicht zur Heilung führen, sich aber negativ auf die Lebensqualität auswirken. Die behandelnden Ärzte versuchen dann eher, mit einer medikamentösen Behandlung das Krebswachstum einzudämmen. Trotzdem wird manchmal ein chirurgischer Eingriff notwendig: Wenn Patienten durch die Ausbreitung des Tumors keine Nahrung mehr aufnehmen können, wird versucht, mit einer kleineren Operation die Passage zum Darm aufrechtzuerhalten.

Vorbereitung der Operation

Wie vor jeder Operation führen die behandelnden Ärzte ein Aufklärungsgespräch mit dem Betroffenen durch. Als Patient kann man diese Gelegenheit nutzen, um Fragen zum Ablauf der Operation zu stellen. Haben Betroffene in der Zeit vor der Operation eine Chemotherapie erhalten, dann wird erneut geprüft, ob sich in der Zwischenzeit Fernmetastasen gebildet haben – dies würde gegen eine Operation sprechen.

Hinzu kommen weitere Voruntersuchungen wie etwa Bluttests, um mögliche Risiken durch Narkose und Operation rechtzeitig zu erkennen. Patienten, die regelmäßig Medikamente einnehmen, sollten den behandelnden Arzt darüber informieren. Gegebenenfalls müssen diese kurzfristig abgesetzt werden.

Vor der Operation wird auch geprüft, ob Betroffene unter einer Mangelernährung leiden. Viele Patienten mit Magenkrebs erhalten einige Tage bis Wochen vorher schon zusätzliche Trinknahrung mit für sie wichtigen Nährstoffen ("Astronautenkost"): Ziel ist es, sie  gegen die Belastung der Behandlung so widerstandsfähig wie möglich zu machen. Dies gilt auch dann, wenn die Erkrankung noch nicht zu einer ausgeprägten Gewichtsabnahme geführt hat.

Bei Patienten, die sehr abgemagert sind, muss manchmal sogar die Operation um einige Tage verschoben werden: Eine gezielte Ernährungstherapie, unter Umständen sogar über einen Tropf, soll dazu beitragen, dass sich ihr Allgemeinzustand möglichst schnell bessert.

Wie läuft die Operation ab?

Zum Weiterlesen

Für die eigentliche Operation ist eine stationäre Aufnahme in eine Klinik notwendig. Patienten erhalten vor der Operation abführende Medikamente, damit Magen und Darm möglichst vollständig leer sind. Der Eingriff findet unter Vollnarkose statt. Die Dauer der Operation hängt von der Ausdehnung des Tumors und dem Operationsverfahren ab.
Der Chirurg öffnet zunächst den Bauchraum mit einem Schnitt, meist ist dies ein Längsschnitt, der unterhalb des Brustbeins beginnt und bis zum Unterbauch reicht. Es kommt aber auch ein Querschnitt oder ein T-förmiger Schnitt infrage. Bei Tumoren im Bereich des Mageneingangs kann unter Umständen ein sogenannter Zweihöhleneingriff erforderlich sein: Hier werden sowohl der Bauchraum als auch die Brusthöhle eröffnet, um an die oberhalb des Zwerchfells liegende Speiseröhre zu gelangen.

Ein weiteres Verfahren, das bei Tumoren im Frühstadium zum Einsatz kommen kann, ist die Bauchspiegelung oder Laparoskopie. Dabei führt der Arzt ein Endoskop mit Kamera und Instrumenten durch kleine Schnitte in der Bauchdecke in den Bauchraum ein. Diese "Schlüsselloch-OP" ist für Patienten weniger belastend, die Operation dauert allerdings länger und ist technisch schwierig.

Unabhängig von der Operationsmethode entfernen die Ärzte nach dem Öffnen der Bauchdecke die befallenen Gewebe und Strukturen möglichst vollständig. Sie achten dabei darauf, einen Sicherheitsabstand von mehreren Zentimetern zum sichtbaren Tumor einzuhalten. Die Ränder des entfernten Gewebes werden unter dem Mikroskop daraufhin untersucht, ob sie auch wirklich kein Tumorgewebe enthalten.
Ist dies doch der Fall, wird dieser Befund als R1 (für "Resttumor") bezeichnet. Dann wird eine weitere Operation notwendig. Ist diese dem Patienten nicht zuzumuten, kann die nachfolgende Chemotherapie mit einer Bestrahlung kombiniert werden, um das Tumorwachstum zu bremsen.

Ist ein Magenersatz möglich?

Wenn der Magen fehlt

Chirurgen schließen den Dünndarm an den Restmagen oder direkt an die Speiseröhre an. Kleine Schlingen können dabei eine Art Magenersatz bilden. Sie können aber die Magenfunktion nur teilweise übernehmen.

Damit Patienten später wieder möglichst normal essen können, muss nach der Entfernung oder Teilentfernung des Magens der Nahrungsweg wieder hergestellt werden. Dafür gibt es verschiedene Operationstechniken.

  • Welche genau zum Einsatz kommt und was dies für die Operationsdauer, eventuelle Risiken und die spätere Lebensqualität bedeutet, sollten Patienten mit ihren behandelnden Ärzten besprechen.

Wird nur ein Teil des Magens entfernt, verbinden die Chirurgen einen Abschnitt des Dünndarms mit dem Restmagen. Musste der ganze Magen herausoperiert werden, dann wird der Dünndarm direkt an die Speiseröhre angeschlossen. Dabei können die Chirurgen aus Dünndarmschlingen eine Art Magenersatz herstellen, einen sogenannten "Pouch". Er dient als Reservoir und  trägt dazu bei, den Übertritt der Nahrung aus der Speiseröhre in den Dünndarm zu verlangsamen.

Ein echter Magenersatz sind diese Schlingen oder Taschen aber nicht. Sie können die Drüsenfunktion des Magenschleimhautgewebes nicht übernehmen. Es werden nicht dieselben Verdauungsenzyme und andere für die Verdauung wichtigen Moleküle gebildet, wie im Magen. Auch fehlt ein sicherer Abschluss zum weiteren Verdauungssystem, weil der Schließmuskel zum Darm hin entfernt wurde, der Magenpförtner. Trotzdem haben die meisten Patienten keine oder nur selten Probleme mit  dem Rückfluss von Gallensaft oder Enzymen und Hormonen der Bauchspeicheldrüse in die Speiseröhre.

Welche Folgen kann die Magenoperation haben?

Ernährung rund um die Operation

Pauschale Angaben über Zeiten und die genaue Vorgehensweise sind kaum möglich: Wie ein Patient ernährt wird, hängt von der individuellen Krankheitssituation und dem Allgemeinzustand ab.

Die Entfernung des Magens oder großer Teile davon ist belastend, die Operation gilt als vergleichsweise schwerer Eingriff. Patienten brauchen Zeit, um sich davon zu erholen. Wie lange man alles in allem im Krankenhaus bleiben muss, hängt außer vom Allgemeinzustand auch davon ab, ob Komplikationen auftreten. Dies lässt sich nicht immer vermeiden. So kann es bei einem Teil der Patienten zu Blutungen und Schwellungen im Operationsgebiet oder zu Störungen der Wundheilung kommen. Auch können die Nähte zwischen Darm und Speiseröhre oder Restmagen undicht werden oder sich lösen. Unter Umständen ist dann eine Nachoperation notwendig.

Infektionen und Entzündungen lassen sich ebenfalls nicht immer vermeiden. Zwar erhalten Magenkrebspatienten vor der Operation vorbeugend Antibiotika. Außerdem bekommen sie abführende Medikamente, damit Magen und Darm möglichst vollständig entleert sind. Steril ist der Verdauungstrakt jedoch nie, und so können bei der Eröffnung des Magens Keime in die Bauchhöhle austreten. Das Risiko für Komplikationen steigt, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen schlecht und sein Gewicht schon vor dem Eingriff niedrig war.

Schmerzen, die in der Zeit nach der Operation auftreten, lassen sich heute gut behandeln. Bei Patienten mit so umfangreichen Eingriffen, die zunächst wenig bis gar nicht mobil sind, achten Ärzte und Pflegefachkräfte außerdem auf eine gute Vorbeugung von Blutgerinnseln, so genannten Thrombosen. Dazu werden oft blutverdünnende Medikamente eingesetzt, und Patienten tragen Kompressionsstrümpfe.

Direkt nach der Operation werden Patienten zunächst künstlich ernährt, anfangs über eine Vene direkt ins Blut ("parenteral"). Möglichst bald bekommen sie aber Nahrung über eine Sonde direkt in den Darm, damit dieser die Nährstoffaufnahme nicht "verlernt". Diese Sonde kann über die Nase geführt werden; manchmal wird sie auch schon während der Operation über einen winzigen Schnitt direkt im Dünndarm platziert. Ein kleiner Schlauch führt dann durch die Bauchdecke nach außen.

Trinken ist den meisten Betroffenen schon bald nach der Operation erlaubt. Bis zur Entlassung aus der Klinik werden Patienten dann nach und nach auf eine - zunächst vorsichtige - Nahrungsaufnahme durch den Mund umgestellt. Nach Hause dürfen sie aber je nach Situation schon, wenn noch zusätzlich Nährstoffe über die Sonde gegeben werden müssen. In die Handhabung einer solchen Sonde werden Patienten und ihre Angehörigen während des Krankenhausaufenthaltes oder zu Hause durch Pflegedienste eingewiesen. Auch eine erste Ernährungsberatung findet meist noch in der Klinik statt.
Wie es mit der Ernährung langfristig weitergeht, welche Probleme auftreten können und welche Abhilfen möglich sind, erläutert der Text "Magenkrebs: Gewicht und Ernährung".

Mithilfe einer Chemotherapie kann man Krebszellen abtöten - auch solche, die sich vom Ursprungstumor gelöst und im Körper verbreitet haben. Allerdings lässt sich eine Magenkrebserkrankung mit dieser Behandlung allein nur bei den wenigsten Betroffenen heilen. Die Chemotherapie ist daher für viele Patienten eine ergänzende Behandlung zur Operation, um die Heilungsaussichten zu verbessern. Oder sie wird "palliativ" eingesetzt, um das Tumorwachstum zu verlangsamen und Beschwerden zu lindern.

Wann ist eine Chemotherapie möglich?

  • Vor einer Operation (neoadjuvant): um den Tumor möglichst so zu verkleinern, dass er vollständig entfernt werden kann. Gleichzeitig wirkt die Behandlung auch gegen einzelne Tumorzellen, die sich möglicherweise bereits im Körper ausgebreitet haben.
  • Nach einer Operation (adjuvant): um möglicherweise im Körper noch vorhandene Tumorzellen abzutöten.

Bei Patienten, die vor und nach der Operation eine Chemotherapie erhalten, ist auch die Bezeichnung "perioperative Chemotherapie" üblich. Eine alleinige adjuvante Chemotherapie nach dem Eingriff ist heute eher die Ausnahme.

  • Bei fortschreitender Tumorerkrankung (palliativ): um das Tumorwachstum zu verlangsamen oder zeitweilig zu stoppen, und um tumorbedingte Beschwerden zu vermindern; als alleinige Therapie oder zusammen mit zielgerichteten Tumormedikamenten.

Soll die Chemotherapie vor der Operation eingesetzt werden, ist es für Patienten und Ärzte manchmal nicht ganz einfach, den voraussichtlichen Nutzen im Vergleich zu den Risiken abzuschätzen.  Als gesichert gilt: Von einer Chemotherapie profitieren vor allem diejenigen Patienten, deren Tumor schon weiter in die Magenwand eingewachsen ist oder in die umliegenden Lymphknoten gestreut hat. Patienten mit kleineren Tumoren ohne Lymphknotenbefall haben womöglich keinen Nutzen von einer solchen Therapie, müssen aber ihre Nebenwirkungen in Kauf nehmen.

In den Voruntersuchungen lässt sich bei vielen Betroffenen allerdings nicht sicher erkennen, ob Krebszellen bereits in die Lymphknoten eingewandert sind oder nicht. Um das Risiko eines Rückfalls so gering wie möglich zu halten, empfehlen Ärzte im Zweifelsfall dann meist die Chemotherapie. Dies bedeutet allerdings auch, dass möglicherweise manche Patienten die Behandlung durchlaufen, obwohl sie sie nicht benötigt hätten.

Gibt es Ausnahmen?

Findet die Operation in einer Notfallsituation statt, etwa wegen Magenblutungen, kann die Chemotherapie vor der Operation allein aus Zeitgründen nicht stattfinden. Dann gibt es die Möglichkeit, die nachfolgende Chemotherapie durch eine Bestrahlung zu ergänzen, um ihre Wirkung zu verstärken. Die Ärzte entscheiden aber individuell, welche Therapie für Patienten in dieser Situation am besten geeignet ist.

Bei der Therapieplanung spielt auch eine Rolle, wie gut ein Patient die Chemotherapie voraussichtlich verkraften wird. Viele Magenkrebspatienten sind nicht mehr jung und leiden zusätzlich unter anderen Erkrankungen, etwa Herz-Kreislauf-Problemen oder Problemen mit den Nieren. Besonders bei einer fortgeschrittenen Erkrankung ist es daher wichtig, den voraussichtlichen Nutzen gegen das Risiko von schwerwiegenden Nebenwirkungen abzuschätzen.

Wie läuft die Behandlung ab?

Ambulant oder stationär?

Die meisten Chemotherapien können heute ambulant durchgeführt werden. Wie die Fahrt zur Behandlung organisiert wird, sollte man rechtzeitig mit den Ärzten abstimmen.

Bei einer perioperativen Chemotherapie beginnt die Behandlung mehrere Wochen vor der Operation und wird dann nach der Operation für einige Zeit fortgeführt. Bei der Behandlung einer fortgeschrittenen Erkrankung kann eine Chemotherapie unter Umständen auch fortlaufend angewendet werden, solange sich eine ausreichende Wirkung zeigt und der Patient die Therapie verträgt. Welche weiteren Maßnahmen helfen können, belastende Symptome einer fortgeschrittenen Magenkrebserkrankung zu lindern, beschreibt der Text "Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen".

Die meisten Patienten müssen für eine Chemotherapie nicht stationär ins Krankenhaus. Viele niedergelassene Fachärzte für Innere Medizin sind heute als Onkologen auf die ambulante Chemotherapie spezialisiert, größere Krankenhäuser bieten die Betreuung in Tageskliniken oder spezialisierten Ambulanzen an. Patienten erhalten dort ihre Therapie und können noch am gleichen Tag wieder nach Hause gehen.

Vor allem für Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand kann die Organisation dieser ambulanten Behandlung und ihrer Versorgung zu Hause schwierig werden. Wer sich deshalb Sorgen macht, sollte die behandelnden Ärzte unbedingt rechtzeitig darauf ansprechen: Unterstützung ist zum Beispiel durch vorübergehende häusliche Krankenpflege möglich. Stellen Ärzte ein Attest aus, dass ein Patient nicht selbst gehen oder mit dem Auto fahren kann und ihm öffentliche Verkehrsmittel aus medizinischen Gründen nicht zuzumuten sind, dann erstatten die Kassen auch einen Teil der Kosten für Taxis oder Krankentransporte.

Braucht man einen Port?

Die Chemotherapie-Medikamente werden nach einem individuell festgelegten Schema in sogenannten Zyklen verabreicht, das heißt, in festen Zeitabständen. Dazwischen liegen jeweils mehrere Tage oder Wochen Pause, in denen sich der Körper erholen kann.

Die meisten Medikamente erhalten Patienten als Infusion in eine Vene. Eine solche Infusion kann mehrere Stunden dauern. Ist absehbar, dass Betroffene häufig Infusionen erhalten werden, dann empfehlen Ärzte einen Port. Dabei handelt es sich um ein Reservoir, das bei einem kleinen Eingriff mit örtlicher Betäubung unter die Haut eingesetzt wird. Über einen dünnen Schlauch besteht eine Verbindung mit einer großen Vene. Ist der Port nach rund einer Woche erst einmal eingeheilt, muss man nicht jedes Mal neu gestochen werden, wenn der Arzt Blut abnehmen möchte oder man eine Infusion bekommen soll.

Es gibt für Magenkrebspatienten auch Chemotherapien, die als Tabletten eingenommen werden können. Sie kommen allerdings nicht in jeder Situation und für alle Betroffenen in Betracht.

Welche Medikamente kommen infrage?

Viele Magenkrebspatienten erhalten eine Kombination aus verschiedenen Chemotherapie-Medikamenten, sogenannten Zytostatika.

  • Welche Zytostatika Sie erhalten, erfahren Sie von Ihren behandelnden Ärzten. Das kann von Ihrer individuellen Erkrankungssituation, ihrem Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen abhängen.
  • Informationen zu den Medikamenten einer Chemotherapie finden Sie unter "Chemotherapie: Mit Zytostatika gegen Krebs".

Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Zytostatika schädigen insbesondere Zellen, die sich häufig teilen. Neben Tumorzellen können das zum Beispiel die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, Haarwurzeln und Schleimhautzellen in Mund und Verdauungsorganen sein. Welche Beschwerden als Folge einer Chemotherapie auftreten und wie stark sie sind, hängt aber davon ab, welche Medikamente Betroffene bekommen. Auch kann die gleiche Substanz bei verschiedenen Menschen unterschiedliche Reaktionen auslösen. Die meisten Symptome klingen nach Abschluss der Therapie relativ bald ab, Langzeitfolgen sind möglich, betreffen aber nicht alle Patienten.

Wie hoch die Wahrscheinlichkeit für schwere Nebenwirkungen ist, wissen daher am ehesten die behandelnden Ärzte, die die Situation eines Patienten überblicken. Pauschale Auskünfte sind schwierig, daher hier nur ein Überblick:

  • Übelkeit lässt sich bei den meisten Patienten wirksam verhindern. Entsprechende Medikamente erhalten Betroffene schon vorbeugend.
  • Auswirkungen auf die Schleimhäute und Hautprobleme sind ebenfalls möglich. Ist Haarausfall wahrscheinlich, dann bekommen Frauen schon vor Beginn der Therapie ein Rezept für eine Perücke. Bei Männern übernehmen nur wenige Versicherungen die Kosten dafür, da bei ihnen vorübergehender Haarausfall als nicht so belastend gilt wie bei Frauen.
  • Zytostatika können die Bildung von Immunzellen stören und damit das Risiko für Infektionen steigern. Bei Magenkrebspatienten kann dies ein besonderes Problem sein, weil sie aufgrund ihres oft eingeschränkten Allgemeinzustands von vornherein anfälliger sind. Ist die Immunschwäche besonders ausgeprägt, können Ärzte sie durch die Gabe von Wachstumsfaktoren mildern: Diese Stoffe regen die Neubildung von Immunzellen an.
  • Auch Blutarmut kann eine Folge der Behandlung sein und zu Schwäche führen. Ist sie sehr stark ausgeprägt, können Transfusionen helfen oder ein Wachstumsfaktor, der die Bildung von roten Blutkörperchen anregt. Schwäche und Erschöpfung sind bei Krebspatienten jedoch nicht zwangsläufig eine Folge der Blutarmut: Die Erkrankung selbst, die Belastung durch die Chemotherapie sowie die oft länger anhaltenden Probleme mit der Nahrungsaufnahme führen bei vielen Magenkrebspatienten zu sogenannter Fatigue, einer Erschöpfung, die sich durch Ruhen oder viel Schlafen nicht bessert.
  • Vor allem platinhaltige Zytostatika können Nervenschäden bewirken, sogenannte Neuropathien. Oft sind Hände oder Füße betroffen. Patienten leiden dann unter Gefühlsstörungen, Kribbeln oder Schmerzen in den betroffenen Regionen. Auch Hörprobleme sind möglich. Diese Störungen sind oft vorübergehend, können aber bei manchen Betroffenen auch nach Ende der Therapie bestehen bleiben.

Weitere Informationen zu möglichen Nebenwirkungen der Chemotherapie und ihrer Behandlung finden Interessierte auch im Text "Nebenwirkungen und Langzeitfolgen der Chemotherapie – Kann man sie vermeiden?" sowie in den Texten unter "Belastende Symptome".

Bei einer Strahlentherapie werden Tumorzellen mit energiereicher Strahlung so stark geschädigt, dass sie sich nicht mehr teilen können und nach einiger Zeit absterben. Gegen Magenkrebs wirkt eine Bestrahlung allerdings nur eingeschränkt. Deshalb erhalten vergleichsweise wenige Magenkrebspatienten eine solche Therapie. Wenn sie doch zum Einsatz kommt, dann wird sie meist durch eine Chemotherapie ergänzt, um ihre Wirkung zu verstärken.

Bei wem kommt eine Bestrahlung oder eine Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie in Betracht?

Alleinige Strahlentherapie
Die alleinige Strahlentherapie kommt in der Regel nur für Patienten in Betracht, deren Erkrankung fortgeschritten ist und die deshalb nicht operiert werden: Bei ihnen soll die Bestrahlung belastende Symptome lindern, etwa bei leichten, aber andauernden Magenblutungen oder bei Verengungen des Verdauungstraktes durch den Tumor.

Strahlenchemotherapie vor der Operation
Die Kombinationstherapie aus Bestrahlung und Chemotherapie vor der Operation ist eine gleichwertige Option zur perioperativen Chemotherapie, wenn der Tumor im Übergangsbereich zwischen Magen und Speiseröhre liegt und örtlich fortgeschritten ist.

Strahlenchemotherapie nach der Operation
Nach der Operation wenden Ärzte eine kombinierte Strahlenchemotherapie bei Patienten an, bei denen die Chemotherapie nicht bereits vor der Magenoperation begonnen werden konnte. Das kann nach einer Notoperation wegen einer Magenblutung sein oder weil sich erst bei der Operation herausstellte, dass der Tumor sich weiter ausgebreitet hatte, als es in den Voruntersuchungen zu erkennen war. Bei diesen Patienten ist nach der Operation eine kombinierte Strahlenchemotherapie sinnvoll, wenn sie ein erhöhtes Rückfallrisiko haben – zum Beispiel, weil der Tumor bei der Operation nicht vollständig herausoperiert oder nicht alle wichtigen Lymphknoten entfernt wurden.

Alleinige Strahlenchemotherapie
Eine weitere Situation, bei der die Kombinationstherapie in Frage kommt: Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand oder mit großen Tumoren können unter Umständen gar nicht operiert werden, obwohl sich noch keine Tumorabsiedlungen in entfernten Organen gebildet haben. Ist ihnen eine Strahlenchemotherapie noch zuzumuten, kann das das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.

Wie läuft die Strahlentherapie ab?

Patienten können eine Bestrahlung meist ambulant in spezialisierten Arztpraxen oder radiologischen Abteilungen von Kliniken durchführen lassen. Die notwendige Strahlendosis bekommt man dabei nicht auf einmal, sondern verteilt über mehrere Sitzungen, so dass die gesamte Behandlung sich über einige Wochen erstreckt. Die Bestrahlung selbst dauert üblicherweise nur wenige Minuten, Vorbereitung und Nachbesprechung können aber pro Termin mehr Zeit in Anspruch nehmen.
Wird die Strahlentherapie mit einer Chemotherapie kombiniert, orientiert sich der zeitliche Ablauf der beiden Behandlungen am Krankheitsstadium und am Behandlungsziel. Üblich ist beispielsweise eine Abfolge von einigen Chemotherapie-Gaben, gefolgt von einer mehrtägigen Pause. Daran schließen sich Bestrahlungen bei gleichzeitiger Chemotherapie an, dann folgen erneut einige Chemotherapie-Tage.

Die Bestrahlung wirkt nicht im gesamten Körper, sondern nur dort, wo tatsächlich Strahlen auftreffen. Bei Magenkrebspatienten werden der Magen selbst - wenn er nicht entfernt wurde – und das umliegende Gewebe sowie die Lymphknoten in seiner Umgebung bestrahlt. Von der Bestrahlung selbst spürt man als Patient nichts.

Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Im Verlauf der Strahlentherapie kann es dennoch zu Nebenwirkungen kommen: Die bestrahlte Haut im Bauchbereich reagiert ähnlich wie bei einem Sonnenbrand. Sie erholt sich aber meist  schnell. Manche Patienten fühlen sich während der Strahlenbehandlung sehr erschöpft. Auch können Durchfälle, Übelkeit und Brechreiz auftreten, die sich aber mit zusätzlichen Medikamenten gut behandeln lassen. Wichtig ist diese begleitende Behandlung auch, weil Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme von vornherein viele Magenkrebspatienten betreffen. Ob eine unterstützende Ernährung, die sogenannte "Astronautenkost", oder das Legen einer Ernährungssonde notwendig ist, entscheiden die behandelnden Ärzte anhand des individuellen Ernährungszustandes.
Bei der Kombination einer Strahlentherapie und einer Chemotherapie können sich die Nebenwirkungen beider Behandlungen gegenseitig verstärken.

Die meisten dieser Beschwerden klingen einige Zeit nach der Behandlung wieder ab. Es gibt jedoch auch eine gewisse Wahrscheinlichkeit für langfristige Folgen einer Bestrahlung: Bei einigen Patienten entsteht im späteren Verlauf eine dauerhafte Entzündung oder ein Geschwür im (Rest)magen. Manche Patienten müssen aufgrund der Gewebeschädigung mit Spätfolgen wie Übelkeit, Durchfall oder Schmerzen in der bestrahlten Region rechnen. Entsprechende Diäten oder symptomlindernde Medikamente können hier helfen. Was für sie jeweils angezeigt ist, sollten Betroffene mit ihrem Arzt und gegebenenfalls mit einem Ernährungsberater besprechen.

Moderne Krebsmedikamente richten sich gezielt gegen Angriffspunkte im Tumor. Sie blockieren zum Beispiel Prozesse, die es der Krebszelle ermöglichen, schnell zu wachsen und sich oft zu teilen. Diese Merkmale sind entweder nur bei den Tumorzellen vorhanden, oder sie finden sich in Krebsgewebe besonders häufig oder besonders ausgeprägt. Trotzdem können auch zielgerichtete Arzneimittel Nebenwirkungen haben.
Für die Behandlung von Magenkrebspatienten sind bisher zwei solche Medikamente zugelassen: Die Antikörper Trastuzumab und Ramucirumab.

Trastuzumab: Hemmung des Zellwachstums

Bei wem wirkt Trastuzumab?

Der Antikörper wirkt nur bei einem Teil der Patienten. Ihre Krebszellen haben veränderte Oberflächenmerkmale. Das kann man im Labor untersuchen.

Der Antikörper bindet an das Zelloberflächenmolekül HER-2. Die Abkürzung "HER-2" steht für "Humaner Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor Typ 2". Wenn dieser Rezeptor aktiviert wird, bewirkt er, dass die betreffende Zelle sich schneller teilt. Der Antikörper kann diese Aktivierung verhindern und damit das Tumorwachstum verlangsamen oder sogar zeitweilig stoppen.

Das Medikament ist nur zur Behandlung von Patienten zugelassen, deren Magentumor bereits Metastasen gebildet hat. Es soll mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Der Antikörper ist aber nicht bei allen Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung wirksam: Nur wenn die Tumorzellen viel mehr HER-2  auf ihrer Oberfläche haben als normale Zellen, ist die Behandlung sinnvoll. Diese "Überproduktion" findet man bei etwa einem Fünftel der Magenkrebspatienten. Die Untersuchung des Tumorgewebes auf HER-2 gehört heute zur Routinediagnostik bei Patienten mit metastasiertem Magenkrebs hinzu, mehr dazu im Text "Untersuchungsverfahren".

Patienten erhalten Trastuzumab als Infusionslösung über eine Armvene, wenn sie wegen der Chemotherapie einen Port haben, auch darüber. Die Behandlung wird alle drei Wochen wiederholt. Sie kann bei metastasiertem Magenkrebs so lange fortgesetzt werden, wie sie wirksam bleibt.

Wie verträglich ist die Behandlung? Der HER-2-Rezeptor ist auch auf normalen Zellen nachweisbar, wenn auch in geringerer Menge als auf Tumorgewebe. Deshalb ist die Trastuzumab-Behandlung nicht nebenwirkungsfrei. Meist wird sie jedoch als nicht so belastend erlebt wie eine Chemotherapie.

Kurzfristige Nebenwirkungen sind am häufigsten: Schüttelfrost, Fieber oder andere grippeähnliche Symptome treten häufig schon während der Infusion auf. Geschultes Personal überwacht die Patienten deshalb während und direkt nach der Infusion. Weitere Nebenwirkungen können später noch auftreten: Sehr häufig berichten Patienten von Durchfall, Übelkeit, Schwächegefühl, Schwindel oder Hautausschlag. Auch Schmerzen im Brustkorb sowie Kopf-, Bauch-, Gelenk- oder Muskelschmerzen kommen oft vor.
Diese Nebenwirkungen sind aber selten stark ausgeprägt und lassen sich bei den meisten Betroffenen gut mit lindernden Medikamenten behandeln. Außerdem lassen sie ab der zweiten Infusion in der Regel deutlich nach.

Die sorgfältige medizinische Überwachung bleibt trotzdem wichtig: HER-2-Rezeptoren finden sich unter anderem auch im Gewebe des Herzens. Deshalb sind kurz- wie langfristig Herzprobleme und Blutdruckschwankungen möglich. Bei Patienten, die Trastuzumab erhalten, wird deshalb während der gesamten Therapie die Herzfunktion regelmäßig überwacht. Lagen schon vor der Krebserkrankung Herzschäden vor, kann dies allerdings die Behandlung mit Trastuzumab unmöglich machen.

Ramucirumab: Hemmung der Tumor-Blutversorgung

Um seine Nährstoffversorgung sicherzustellen, bildet ein Tumor Wachstumsfaktoren. Sie regen die Bildung von neuen Blutgefäßen an. Diesen Prozess bezeichnet man als Angiogenese.
Ein solcher Faktor ist VEGF, englisch für "vascular endothelial growth factor", übersetzt "Vaskularer Endothelialer Wachstumsfaktor". Er bindet an einen Rezeptor auf der Oberfläche von Blutgefäßzellen und stimuliert so deren Wachstum. Der Wirkstoff Ramucirumab hemmt diese Bindung, indem er den Rezeptor blockiert. So entstehen keine neuen Blutgefäße, und der Tumor wird sozusagen ausgehungert.

Der Antikörper ist zugelassen für Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung, die vorher bereits andere Therapien erhalten hatten. Er kann entweder allein oder zusammen mit einer Chemoterapie gegeben werden. Auch Ramucirumab erhalten Patienten als Infusion in eine Vene oder über einen Port. Diese dauert etwa eine Stunde und wird alle zwei Wochen wiederholt. Die Ärzte führen die Behandlung solange weiter, wie sie wirkt.

Welche Nebenwirkungen sind möglich? Da Ramucirumab in die Bildung von Blutzellen und Blutgefäßen eingreift, kann die Behandlung vor allem Nebenwirkungen auf den Blutkreislauf und das Gefäßsystem haben: Manche Patienten leiden zum Beispiel unter Bluthochdruck oder häufigem Nasenbluten. Werden zu wenige rote Blutzellen gebildet, dann können Blutarmut und Müdigkeit die Folge sein. Fehlen Immunzellen, dann ist die Neigung zu Infektionen erhöht. Manche Betroffene berichten außerdem während der Behandlung über Durchfall oder Bauchschmerzen. Welche Nebenwirkungen in der persönlichen Situation wahrscheinlich sind und wie man sie behandeln kann, sollten Betroffene mit ihren Ärzten diskutieren.

Was können Patienten von der Behandlung erwarten?

Patienten mit metastasiertem Magenkrebs können durch die Behandlung mit zielgerichteten Medikamenten nicht dauerhaft geheilt werden. Allerdings haben sie durch die Antikörper die Chance, länger mit ihrer Erkrankung zu leben. Das haben wissenschaftliche Untersuchungen mit großen Gruppen von Patienten gezeigt.

Forschung zu weiteren zielgerichteten Therapien

In klinischen Studien untersuchen Forscher, ob sogenannte Checkpoint-Hemmer zur zielgerichteten Immuntherapie bei Magenkrebs infrage kommen.

Bei der Therapie richten sich Antikörper gegen eine Art "Bremse" im Immunsystem, englisch "Checkpoints" genannt. Die Antikörper verhindern, dass der Tumor die Immunantwort unterdrückt, und sorgen so dafür, dass das Immunsystem den Tumor verstärkt angreift.



Quellen zum Weiterlesen (Auswahl)

Leitlinien
Einen Rahmen für die Therapieplanung bietet die S3-Leitlinie "Magenkarzinom - Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs" www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-009OL.html. Sie wurde herausgegeben  im "Leitlinienprogramm Onkologie" der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Krebshilfe. Federführende Fachgesellschaft war die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Eine allgemein verständliche Version finden Interessierte auf den Internetseiten des "Leitlinienprogramms Onkologie" unter dem Stichwort "Patientenleitlinien" (www.leitlinienprogramm-onkologie.de/patientenleitlinien/magenkrebs).

Die Europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (European Society for Medical Oncology, ESMO, www.esmo.org) publiziert in englischer Sprache die Leitlinie "Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up". Sie ist im Internet abrufbar unter www.esmo.org/Guidelines/Gastrointestinal-Cancers/Gastric-Cancer.

Wenn Bestrahlung Teil des Therapiekonzeptes ist: Die S2e-Leitlinie "Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie" ist abrufbar unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/052-014.html. Sie wird herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO).

Arzneimittel: Herstellerinformationen, Zulassungen, Nutzenbewertungen
Als Quelle für Aussagen zu Medikamenten hat der Krebsinformationsdienst aktuelle Fachinformationen der Hersteller herangezogen (zum Beispiel über www.fachinfo.de für Fachkreise zugänglich). Frei zugänglich sind Arzneimittelinformationen in deutschen Datenbanken (vor allem www.pharmnet.bund.de). Aktuelle Hinweise des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte gibt es unter www.bfarm.de, die Informationen der EU-Arzneimittelbehörde EMA unter www.ema.europa.eu/ema.
Zu neueren Arzneimitteln können als Quelle auch Nutzenbewertungen gemäß § 35a des SGB V herangezogen werden. Die bisher vorliegenden Berichte sind abrufbar beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin unter www.iqwig.de, Stichwort „Projekte & Ergebnisse“, dann „Publikationen“.
Auch der Gemeinsame Bundessausschuss (G-BA) als Auftraggeber der Nutzenbewertung bietet Informationen zu aktuellen Änderungen. In der Regel handelt es sich dabei um Anpassungen der Arzneimittel-Richtlinie. Eine Übersicht bietet der G-BA unter www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/arzneimittel/.

Übersichtsarbeiten und Fachartikel
Die im Folgenden aufgeführten Artikel stellen eine Auswahl genutzter Quellen und Hintergrundinformationen dar. Fachveröffentlichungen liegen überwiegend in englischer Sprache vor, sie richten sich an vorinformierte Leser und sind meist nur über wissenschaftliche Bibliotheken oder kostenpflichtige Onlinedienste zugänglich.

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Erstellt: 23.01.2020

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