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Leukämiezellen (B-Lymphozyten), Foto: STEVE GSCHMEISSNER/SPL/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie

Tyrosinkinasehemmer bei der Philadelphia-Chromosom-positiven CML

  • Bei einem Großteil der Patientinnen und Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) sind die Leukämiezellen genetisch verändert: Bei ihnen liegt das sogenannte Philadelphia-Chromosom vor.
  • Im Zentrum der CML-Behandlung stehen deshalb Medikamente, die auf diese spezielle genetische Veränderung abzielen: sogenannte Tyrosinkinasehemmer. Sie können die CML nicht heilen, aber sehr wirksam zurückdrängen.
  • Eine Chemotherapie und eine Blutstammzelltransplantation kommen in der Regel nur dann infrage, wenn die Therapie mit Tyrosinkinasehemmern nicht mehr wirkt oder wenn die CML bei der Diagnosestellung bereits fortgeschritten ist.
Erstellt: 24.03.2020
Letzte Aktualisierung:
Frau nimmt Medikamente. Foto:Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Eine Übersicht unserer Informationen zur Behandlung von Leukämien, zu Ansprechpartnern, zu den verschiedenen Remissionskriterien sowie Hinweise zur Alternativmedizin finden Sie unter

"Leukämien bei Erwachsenen: Behandlung".

Quellen und Links

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Behandlung der CML: Wichtiges in Kürze

Zielgerichtete Medikamente, die genau auf die Ursache der chronischen myeloischen Leukämie (CML) zugeschnitten sind, haben die Prognose betroffener Patientinnen und Patienten erheblich verbessert: Sie haben fast die gleiche Lebenserwartung wie die gesunde Bevölkerung.

Die Medikamente zielen auf eine genetische Veränderung ab, die bei einem Großteil der CML-Patienten vorliegt: das sogenannte Philadelphia-Chromosom. Chronische myeloische Leukämien, die diese Veränderung nicht aufweisen, sind eine biologisch und klinisch andere Erkrankung und nicht Gegenstand dieses Textes.

Die zielgerichtete Therapie soll die CML so weit wie möglich zurückdrängen und verhindern, dass die Erkrankung fortschreitet. Ärzte können damit eine CML nicht heilen. Aber sie können dafür sorgen, dass sie zu einer chronischen Erkrankung wird, mit der die Betroffenen für gewöhnlich einen normalen Alltag mit guter Lebensqualität leben können.
Schreitet die Erkrankung trotzdem fort, können außerdem eine Blutstammzelltransplantation oder eine Chemotherapie infrage kommen.

Den Erfolg der Behandlung überprüfen die Ärzte mit Hilfe regelmäßiger Verlaufskontrollen. Dafür untersuchen sie regelmäßig Blut- und/oder Knochenmarkproben. Je besser die CML eines Patienten auf die Therapie anspricht, umso besser ist die Prognose, die Erkrankung langfristig kontrollieren zu können.

Viele CML-Patienten lassen sich im Rahmen von Therapiestudien behandeln. Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt können Betroffene entscheiden, welche Studie für sie infrage kommt. Dabei spielen verschiedene Kriterien etwa Erkrankungsmerkmale, Erkrankungsphase, Vorbehandlung, Alter und Risikofaktoren eine Rolle. Informationen hierzu bietet auch die deutsche CML-Studiengruppe.

Tyrosinkinasehemmer-Therapie: Substanzen und Ablauf

Ältere Dame nimmt Medikamente mit einem Glas Wasser ein. Bild: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, DKFZ
CML-Patientinnen und -Patienten können ihre Medikamente als Tabletten oder Kapseln einnehmen. Bild: Tobias Schwerdt © Krebsinformationsdienst, DKFZ

Haben Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) das sogenannte Philadelphia-Chromosom, stehen ihnen zielgerichtete Medikamente aus der Gruppe der sogenannten Tyrosinkinasehemmer zur Verfügung.

Tyrosinkinasehemmer greifen die Erkrankung dort an, wo sie entsteht: Im Fall der CML, bildet das Philadelphia-Chromosom bei den Betroffenen ein fehlerhaftes Eiweiß, das dazu beträgt, dass sich Leukämiezellen unkontrolliert teilen. Tyrosinkinasehemmer hemmen dieses Eiweiß und blockieren damit die permanente Zellteilung.

  • Sobald der Arzt die Diagnose gesichert hat, beginnt die medikamentöse Behandlung.

Keine Infusion notwendig: Tyrosinkinasehemmer stehen als Tabletten oder Kapseln zur Verfügung. Das bedeutet, Patientinnen und Patienten können ihr Arzneimittel eigenverantwortlich einnehmen. Insbesondere in der noch stabilen (chronischen) Phase einer CML ist die Behandlung daher meist sehr gut ambulant in einer internistischen oder hämatologischen Praxis oder einer Klinikambulanz möglich.

Regelmäßige Arztbesuche: Experten empfehlen Betroffenen, sich vor Beginn der Therapie sowie in jährlichen Abständen in einem spezialisierten Behandlungszentrum vorzustellen, das Erfahrung in der Behandlung von CML-Patienten hat. Dort planen Ärzte die langfristige Behandlungsstrategie und begleiten die Therapie.

Welche Wirkstoffe kommen infrage?

Lange war der Tyrosinkinasehemmer Imatinib der medikamentöse Standard bei der Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML). Nach dem Erfolg von Imatinib haben Forscher ähnliche Tyrosinkinasehemmer mit verbesserter Wirksamkeit entwickelt. Dazu zählen etwa Nilotinib, Bosutinib und Dasatinib. Fachleute bezeichnen diese Wirkstoffe als "Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation".

Wie lange dauert die Behandlung?

Patientinnen und Patienten nehmen die Tyrosinkinasehemmer in der Regel ein, bis ihre Erkrankung fortschreitet. Das können viele Jahre sein. Wenn die Betroffenen unter der Behandlung an belastenden oder schwerwiegenden Nebenwirkungen leiden, sollten sie mit ihrem behandelnden Arzt über Therapiealternativen sprechen.

Derzeit prüfen Forscher, ob Patienten die Tyrosinkinasehemmer-Behandlung auch irgendwann wieder absetzen können.

Tyrosinkinasehemmer: Therapietreue und Wechselwirkungen

Eine Schüssel mit Müsli und eine Grapefruit © GerDukes, Pixabay
Auf Grapefruits sollten CML-Patienten verzichten: Sie führen zu Wechselwirkungen mit Tyrosinkinasehemmern. © GerDukes, Pixabay

Für Betroffene mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) ist es ein großer Vorteil, dass sie die Medikamente eigenständig als Tabletten und Kapseln einnehmen können. Regelmäßige Infusionen, wie bei einer Chemotherapie, oder Spritzen, wie bei einer Hormontherapie, bleiben ihnen erspart. Das bedeutet aber auch, dass die Betroffenen für sich selbst eine große Verantwortung tragen.

Therapietreue und Einnahmehinweise wichtig

CML-Patientinnen und -Patienten müssen die Tyrosinkinasehemmer regelmäßig und wie verordnet einnehmen.

  • Experten raten davon ab, die Medikamente ohne Rücksprache mit dem Arzt abzusetzen oder die Dosis zu verändern. Das kann den Therapieerfolg gefährden oder zu Nebenwirkungen führen, beziehungsweise Nebenwirkungen verstärken.
  • Hat der Arzt Hinweise zur Einnahme gegeben? Etwa wann man die Medikamente einnehmen soll, oder ob man sie nüchtern oder zu einer Mahlzeit schlucken soll? Dann sollten man sich unbedingt daranhalten. So kann es sich beispielsweise auf den Blutspiegel des Wirkstoffs auswirken, wenn Patienten das Medikament zusammen mit einer fettreichen Mahlzeit einnehmen: Dadurch nimmt der Körper mehr Wirkstoff in die Blutbahn auf, als wenn Patienten bei der Einnahme nüchtern sind.

Wechselwirkungen beachten

Der Körper baut Tyrosinkinasehemmer über einen Stoffwechselweg ab, den sehr viele andere Arzneimittel, pflanzlichen Präparate und Nahrungsmittel beeinflussen.

  • Das kann zu kritischen Wechselwirkungen mit der CML-Therapie führen.
  • Aus diesem Grund müssen Patientinnen und Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) einige Lebensmittel und Medikamente meiden.

Beispiele: Essen Patienten Grapefruit, kann das beispielsweise die Konzentration des Tyrosinkinasehemmers im Blut erhöhen: Durch den erhöhten Blutspiegel des Medikaments verstärken sich die Nebenwirkungen. Oder bestimmte Arzneimittel, wie Johanniskraut oder Dexamethason, können die Konzentration des Tyrosinkinasehemmers im Blut senken: Ein zu niedriger Blutspiegel des Medikaments gefährdet den Therapierfolg.

Wenn ein Arzneimittel zu Wechselwirkungen mit dem Tyrosinkinasehemmer führt, aber unverzichtbar ist? Dann hat der Arzt manchmal die Möglichkeit, die Dosis des Tyrosinkinasehemmers anzupassen oder ein anderes, ähnliches Medikament zu verwenden, das den Stoffwechselweg des Tyrosinkinasehemmers nicht stört.

  • Fragen zu Wechselwirkungen beantwortet der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin. Auch die Apotheke, in der man seine Arzneimittel holt, kann mögliche Wechselwirkungen prüfen.

Krankheitsphase der CML bestimmt die Therapiestrategie

Die Art der Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) richtet sich nach der Krankheitsphase und den molekulargenetischen Eigenschaften der Leukämiezellen. Außerdem spielen der persönliche Krankheitsverlauf, der eigene Gesundheitszustand sowie das Alter eine Rolle bei der Behandlungswahl.

Erstlinientherapie der CML: Chronische Phase

In der Regel diagnostizieren Ärzte die Erkrankung während der sogenannten chronische Phase. Dann stehen verschiedene, sehr wirksame Tyrosinkinasehemmer für die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) zur Verfügung.

Welchen Tyrosinkinasehemmer Ärzte in dieser Krankheitsphase einsetzen, ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Vor Therapiebeginn spricht die Ärztin oder der Arzt daher sehr ausführlich mit dem Patienten und informiert ihn über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Medikamente. Die Auswahl des Tyrosinkinasehemmers hängt davon ab, welche Wirksamkeit und welche Nebenwirkungen der Arzt erwartet sowie von individuellen Risikofaktoren wie etwa Begleiterkrankungen.

Das soll die Therapie erreichen: Ziel der medikamentösen Behandlung mit Tyrosinkinasehemmern ist es, die Erkrankung möglichst rasch und umfassend zurückzudrängen. Wie gut eine CML-Erkrankung anspricht (Remission), können Ärzte mit verschiedenen Untersuchungen von Blut und Knochenmark heute sehr genau beurteilen.

  • Erstes Ziel der Therapie ist, Blutbild, Knochenmarkfunktion und Milzgröße zu normalisieren und damit krankheitsbedingte Beschwerden zu beheben.
  • Ein weiteres Ziel ist, dass Zell- und Genanalysen kein Philadelphia-Chromosom im Blut und im Knochenmark mehr nachweisen können.

Zweit- und Drittlinientherapie der CML

Unter Umständen spricht die chronische myeloische Leukämie (CML) nicht mehr auf die Tyrosinkinasehemmer-Behandlung an. Manchmal leiden Patientinnen oder Patienten auch an Nebenwirkungen, die nicht mehr gut behandelt werden können und daher den Einzelnen sehr belasten. Oder Leukämiezellen werden resistent gegen die Wirkung des Tyrosinkinasehemmers, weil sich ihr Erbgut verändert hat. Dann stehen alternative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung:

  • Die Patientin oder der Patient kann auf einen anderen Tyrosinkinasehemmer wechseln.
  • Einzelne Patienten profitieren dann auch von einer Blutstammzelltransplantation mit fremden (allogenen) Blutstammzellen.

Welche dieser Möglichkeiten für den Einzelnen infrage kommt, ist vom individuellen Krankheitsverlauf, den Ergebnissen der molekulargenetischen Untersuchungen und dem Gesundheitszustand des Betroffenen abhängig.

Das soll die Therapie erreichen: Der Wechsel auf einen anderen Tyrosinkinasehemmer soll die chronische Phase der Patienten möglichst lange aufrechterhalten und die Erkrankung weiter möglichst umfassend zurückdrängen. Kommt für die Patientin oder den Patienten eine allogene Stammzelltransplantation infrage, kann das eine Heilung erreichen: Die Transplantation der Stammzellen beseitigt vollständig und dauerhaft die Philadelphia-Chromosom-positiven Leukämiezellen.

Fortgeschrittene Phasen der CML

Sind Patienten in der akzelerierten Phase der chronischen myeloischen Leukämie (CML), finden sich im Blut mehr unreife Vorläufer der Blutzellen (Blasten) als in der chronischen Phase und bei Laboruntersuchungen lassen sich zusätzlich Veränderungen feststellen.

Ob und zu welchem Zeitpunkt diese eingreifende Behandlung sinnvoll ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören beispielsweise Alter und Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten.

In der Blastenkrise (Blastenphase) schreitet die CML rasch fort und das Knochenmark bildet immer mehr funktionsuntüchtige Blasten, die die Bildung normaler Blutzellen behindern. Patienten entwickeln schwere Krankheitszeichen, die sehr den akuten Leukämien ähneln.

  • Die Blastenkrise ist eine schwere Erkrankung, die eine Chemotherapie notwendig macht. Außerdem prüft die Ärztin oder der Arzt, ob eine allogene Blutstammzelltransplantation bei dem Betroffenen möglich ist.

Kinderwunsch und CML

Bauch einer schwangeren Frau © Krebsinformationsdienst, DKFZ
Möchten CML-Patientinnen schwanger werden, müssen sie ihre Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer unterbrechen. © Krebsinformationsdienst, DKFZ

Tyrosinkinasehemmer können zu Fehlbildungen bei Embryos führen: Sie gelten als "teratogen". Deshalb ist es für Frauen mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) unter einer Tyrosinkinasehemmer-Behandlung nicht empfehlenswert, schwanger zu werden. Ein Kinderwunsch ist nach einer CML-Diagnose deswegen aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen.

Wenn betroffene Patientinnen schwanger werden möchten, müssen sie die Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer unterbrechen oder die Behandlung wechseln, etwa hin zu Interferon.

Wann und unter welchen Voraussetzungen dies möglich ist, können Fachleute nicht pauschal beantworten. Das hängt von verschiedenen individuellen Faktoren ab. Zum Beispiel davon, wie weit der Tyrosinkinasehemmer die CML bei der Patientin bis zu diesem Zeitpunkt schon zurückgedrängt hat. Fachleute raten eine Schwangerschaft zu planen, wenn sich die Krankheit in einer vollständigen molekularen Remission befindet. Dann sind die Erfolgsrate und die Sicherheit für die Patientin am größten.

  • Wenn Sie einen Kinderwunsch haben, sollten Sie mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt besprechen, welche Möglichkeiten Sie haben, eine Schwangerschaft zu verwirklichen. Dabei können Sie gemeinsam Risiken und Vorteile einer Unterbrechung oder eines Wechsels der Behandlung besprechen.

Therapie-Nebenwirkungen bei einer chronischen myeloischen Leukämie

Für die Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stehen verschiedene Tyrosinkinasehemmer zur Verfügung. Da ihre Wirkprofile unterschiedlich sind, haben sie auch unterschiedliche Nebenwirkungen.

Manche dieser Nebenwirkungen können Begleiterkrankungen verschlimmern. Deshalb achtet die Ärztin oder der Arzt bei der Wahl des Tyrosinkinasehemmers sehr genau auf die Krankheitsvorgeschichte des Betroffenen.

Beispiele für Nebenwirkungen von Tyrosinkinasehemmern:

  • Alle Tyrosinkinasehemmer, auch die der neuen Generation wie Ponatinib, können sich auf das Herz auswirken. Haben Patienten eine Herzschwäche, dürfen Ärzte sie nur mit großer Vorsicht anwenden.
  • Dasatinib kann Erkrankungen von Herz und / oder Lunge verstärken. Außerdem hemmt Dasatinib die Plättchenfunktion und erhöht das Blutungsrisiko bei Patienten, die zusätzlich Blutverdünner erhalten.
  • Nilotinib kann zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel führen und Erkrankungen der Arterien auslösen.
  • Bosutinib kann der Leber schaden und zu Durchfällen führen – insbesondere zu Beginn der Behandlung.
  • Imatinib ist bekannt für Dauernebenwirkungen, die zwar häufig mild verlaufen, aber die Lebensqualität der Betroffenen deutlich beeinträchtigen können. Hierzu gehören beispielsweise Muskelkrämpfe, Durchfälle, Gewichtszunahme, Erschöpfung (Fatigue), Knochen- und Gelenkschmerzen, Übelkeit oder Flüssigkeitsansammlungen in Geweben (Ödeme).

Nicht jeder Betroffene mit einer CML ist gleichermaßen von Nebenwirkungen betroffen. Und viele Nebenwirkungen, die während der ersten Behandlungsphase auftreten, kann der Arzt gut behandeln. Manchmal muss er die Behandlung zeitweise absetzen oder die Dosis verringern, um die Nebenwirkungen in den Griff zu bekommen. Ganz selten muss er die Behandlung ganz abbrechen.

Haben Tyrosinkinasehemmer Spätkomplikationen? Das können Fachleute noch nicht sicher ausschließen. Manche Experten nehmen an, dass Tyrosinkinsehemmer langfristig das Herz, die Blutgefäße, die Atemwege, Organe wie Leber oder Bauchspeicheldrüse sowie den Stoffwechsel beeinträchtigen können. Langzeitdaten zu Imatinib bestätigen das allerdings noch nicht. Bei den neueren Tyrosinkinasehemmern sind späte oder langfristige Nebenwirkungen noch nicht vollständig geklärt. Deshalb überwachen Mediziner CML-Patienten fortlaufend.

Absetzen der Tyrosinkinasehemmer: Spezialwissen für Interessierte

Die Tyrosinkinasehemmer-Behandlung von Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) setzen Ärzte in der Regel so lange fort, bis die Erkrankung fortschreitet.

Dass ein Absetzen der Behandlung möglich sein kann, haben verschiedene klinische Studien gezeigt. Voraussetzung: Der zuletzt verabreichte Tyrosinkinasehemmer hat bei der Patientin oder dem Patienten eine anhaltende molekulare Remission erreicht. Das bedeutet: Sehr empfindliche molekulargenetische Untersuchungen können kein Philadelphia-Chromosom (BCR-ABL-Fusionsgen) mehr in Blut und Knochenmark nachweisen.

Ergebnisse der Studien: Selbst nach einer jahrelangen Therapiepause waren etwa die Hälfte der Studienteilnehmer noch in anhaltender molekularer Remission. Die übrigen Studienteilnehmer erlitten einen "Rückfall". Das bedeutet, es war wieder eine Resterkrankung im Blut nachweisbar. Bekamen diese Patienten erneut einen Tyrosinkinasehemmer, normalisierten sich die Werte wieder. Die Studien zeigten auch: Möglicherweise ist für den Erfolg des Absetzens entscheidend, wie lange die Patienten schon vor dem Absetzen in molekularer Remission waren.

Praktische Aspekte

Wann kann man Tyrosinkinasehemmer absetzen? Fachleute gehen davon aus, dass die mindestens notwendige Therapiedauer abhängig vom Tyrosinkinasehemmer ist, den die Patientin oder der Patient einnimmt. Es gibt daher noch keine verbindlichen Empfehlungen, wie lange man den Tyrosinkinasehemmer eingenommen haben sollte, bevor ein Patient die Behandlung unterbrechen kann. Fachleute raten aktuell: Es sollte bereits eine mehrjährige Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer vorausgegangen sein und der Patient sollte sich in anhaltender molekularer Remission befinden.

Gibt es Risiken? Bei etwa 30 Prozent der Patienten kommt es zu einem sogenannten Absetzsyndrom. Das ist ein akutes entzündliches Krankheitsbild, vor allem begleitet von Gelenk- und Muskelschmerzen. Bei den meisten Betroffenen verschwinden die Beschwerden in wenigen Wochen wieder. Daneben besteht das Risiko, dass es zu einem "Rückfall" kommt. Aus diesem Grund untersuchen Ärzte Blut und/oder Knochenmark ihrer Patienten nach dem Absetzen des Tyrosinkinasehemmers in kurzen Abständen mit molekulargenetischen Verfahren.

Fachleute raten bei einem Absetzen der Therapie außerdem, dass die behandelnde Praxis oder das behandelnde Klinikum Mindestvoraussetzungen erfüllen müssen. Sie müssen sicherstellen, dass

  • die Patienten sicher überwacht werden,
  • standardisierte Labore zur Verfügung stehen und,
  • dass sie die Befunde zeitnah den Patienten zurückmelden können.

Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise