Muskelinvasiver Blasenkrebs: Therapie, Reha, Nachsorge

Blasenkrebs sollte so früh wie möglich behandelt werden. Doch das setzt voraus, dass die Erkrankung auch entsprechend früh erkannt wird - und das gelingt längst nicht bei allen Betroffenen.

Ist der Tumor bereits in die Muskelschicht der Harnblase eingewachsen? Dann sprechen Fachleute von "muskelinvasivem Harnblasenkrebs".

Diese Diagnose erhalten etwa drei von zehn Frauen und zwei von zehn Männern bereits zu dem Zeitpunkt, zu dem ein Tumor erstmals festgestellt wird. Auch Betroffene, deren Tumor nur oberflächlich wuchs und die zunächst erfolgreich behandelt werden konnten, tragen ein gewisses Risiko für einen Rückfall: Wenn die Erkrankung erneut auftritt, kann der Tumor in die Blasenwand vorgedrungen sein.

Das Erkrankungsstadium beschreiben Ärzte mit dem sogenannten TNM-System: Dabei steht T für Tumor, N für Lymphknoten, lateinisch Nodus lymphaticus, und M für Metastasen.

• Als muskelinvasiv gelten Tumoren ab dem Stadium T2.
• Tumoren des Stadiums T3 haben auch das Binde- und Fettgewebe erreicht, das die Blase umgibt.
• Als T4 bezeichnen Ärzte einen Tumor, der bereits über die Blase hinaus angrenzende Organe befallen hat. Bei Frauen können das Gebärmutter oder Scheide sein, bei Männern zum Beispiel die Prostata. Dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich Tochtergeschwulste bilden, sogenannte Metastasen.

Was ist wichtig für die Planung der richtigen Behandlung? Zunächst sollte geklärt werden, wie weit ein Tumor tatsächlich fortgeschritten ist und ob bereits Metastasen nachweisbar sind.

Für Patienten mit einem muskelinvasiven Blasenkrebs steht daher nicht nur die Untersuchung der Blase bei einer Blasenspiegelung an. Weitere Untersuchungen sind eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), bei Verdacht auf Knochenmetastasen eventuell auch eine Knochenszintigraphie.

Operation mit oder ohne Chemotherapie: Bei Patienten, deren Tumor das Stadium T2, T3 oder T4a aufweist und bei denen noch keine Metastasen nachgewiesen sind (M0), kommt die vollständige Entfernung des Tumors bei einer Operation infrage. Das bedeutet für die allermeisten Betroffenen die Entfernung der Harnblase. Eine Chemotherapie vor der Operation soll zudem das Rückfallrisiko schon vor dem Eingriff senken. Eine Chemotherapie nach der Operation ist ebenfalls möglich. Ein gut wirksames Arzneimittel ist Cisplatin.

• Die Behandlung des muskelinvasiven Karzinoms wird in den Abschnitten Zystektomie: Entfernung der Harnblase und Chemotherapie bei Zystektomie: Rückfallrisiko senken erläutert.

Alternative zum Verlust der Harnblase: Wenn der Tumor klein genug ist, um sich abtragen zu lassen, und Betroffene bereit und in der Lage für eine umfängliche Nachbehandlung sind, ist eine sogenannte trimodale Behandlung möglich. Die Ärzte

• entfernen den Tumor möglichst vollständig aus der Harnblase und
• verabreichen den Betroffenen anschließend eine Chemotherapie
• kombiniert mit einer Strahlentherapie. Fachleute bezeichnen die Kombination von Chemo- und Strahlentherapie als Radiochemotherapie.

Dieses Verfahren bedarf einer engmaschigen Kontrolle auf ein erneutes Tumorwachstum. Trotzdem kann es sein, dass die Blase später doch noch entfernt werden muss, wenn die Therapie nicht anschlägt.

• Mehr zur trimodalen Behandlung finden Sie im Abschnitt Alternative zur Blasenentfernung: OP, Chemo- und Strahlentherapie.

Bei Patienten, die wegen der Krebserkrankung oder aufgrund anderer Erkrankungen eine umfangreiche Behandlung nicht verkraften, kommt auch eine alleinige Bestrahlung infrage.

Die Diagnose Blasenkrebs wirft viele Fragen auf: Welche Operationsmöglichkeiten bestehen? Wie kann eine künstliche Harnableitung aussehen? Gibt es Alternativen zur Blasenentfernung? Kann man nach der Therapie wieder selbstständig im Alltag zurechtkommen? Wenn man noch gearbeitet hat, schafft man trotz der Krebserkrankung den Wiedereinstieg in den Beruf? Lässt sich ein Kinderwunsch noch verwirklichen?

Die wichtigsten Ansprechpartner für diese Fragen sind die behandelnden Ärzte: Sie können den vorliegenden Befund am besten einordnen.

• Fachleute empfehlen: Die Behandlung muskelinvasiver Harnblasenkarzinome sollte in einem Krankenhaus durchgeführt werden, das über viel Erfahrung mit dieser Tumorart verfügt.

Die dort tätigen Fachärzte müssen über die verschiedenen Techniken des Blasenersatzes und die Weiterbehandlung mit Medikamenten oder Strahlentherapie aufklären. Sie sollten auch prüfen können, ob die Blase doch noch erhalten werden kann.

Wie lebt man mit Harnblasenkrebs?
Patienten in dieser Situation kann es helfen, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen: Wer selbst erkrankt war, kann Erfahrungen mit den verschiedenen Formen künstlicher Harnableitung oder einer Neoblase beisteuern oder erzählen, wie er die gesamte Kombinationsbehandlung bei Blasenerhalt erlebt hat. Ansprechpartner findet man in den Selbsthilfegruppen vor Ort, auf deren Internetseiten und in ihren Online-Foren.

• Adress- und Linktipps zur Arztsuche, zur Suche nach weiteren medizinischen Ansprechpartnern sowie Anlaufstellen bei Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen sind im Text Mehr wissen über Blasenkrebs aufgelistet.

Wenn sich der Krebs in tiefe Schichten der Blasenwand ausgebreitet hat oder wenn er aggressiv wächst, entfernen die Ärzte die Blase komplett zusammen mit dem Tumor. Gelingt es, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen, kann die Operation zur einer langfristigen Heilung führen.

Eine Alternative bietet die Entfernung nur des Tumors in einer Blasenspiegelung (TUR), kombiniert mit einer Radiochemotherapie. Damit lässt sich eventuell eine Heilung erzielen.

• Mehr dazu unter Alternative zur Blasenentfernung: OP, Chemo- und Strahlentherapie.

Ist es auch möglich, nur einen Teil der Blase zu entfernen? Eine sogenannte partielle Zystektomie ist beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom keine Standardbehandlung. Klinische Studien konnten bislang nicht belegen, dass eine Blasenteilentfernung genauso gute Behandlungserfolge bringt, wie eine vollständige Entfernung der Blase.

Um alles Tumorgewebe sicher zu entfernen und eine weitere Ausbreitung der Erkrankung zu stoppen, bleibt bei den meisten Betroffenen nur die Entfernung des gesamten Blasengewebes, mehrerer Lymphknoten im Becken und der an die Blase angrenzenden Organe.

Wie belastend ist der Eingriff?
Die Zystektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Wie lange sie dauert, hängt davon ab, wie umfangreich der Eingriff geplant und welche Form der Harnableitung möglich ist. Mit mehreren Stunden müssen Betroffene und ihre Angehörigen allerdings rechnen. Bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus dauert es für die meisten Patienten zwei bis drei Wochen.

Wie läuft der Eingriff ab?
Bei der Operation selbst öffnen die Chirurgen die Bauchhöhle meist mit einem Längsschnitt. Sie trennen zunächst die Harnleiter durch, entnehmen davon Gewebeproben und entfernen Lymphknoten, die in der Nähe der Harnblase liegen. Dabei versuchen sie, die für die Sexualfunktion und die Kontinenz wichtigen Nerven nach Möglichkeit nicht zu verletzten.

• Bei Männern entfernen die Urologen dann außer der Harnblase zusätzlich Prostata und Samenbläschen. Männer, die noch Kinder zeugen möchten, sollten sich deshalb vor dem Eingriff erkundigen, ob die Einlagerung von Sperma möglich ist, mehr dazu hier.
• Bei Frauen entnehmen die Operateure in der Regel die Harnblase, die Gebärmutter, beide Eierstöcke und Eileiter sowie einen Teil der Scheidenwand, je nach Tumorausbreitung. Bei jüngeren Frauen vor den Wechseljahren wird, wenn irgend möglich, ein Eierstock belassen: Man hofft, so die natürliche Hormonproduktion zu erhalten.
  Ein eigenes Kind auszutragen, ist Blasenkrebspatientinnen nach der Entfernung der Gebärmutter jedoch nicht mehr möglich, mehr dazu hier.
• Ist die Harnröhre befallen? Je nach Situation kann dies noch während der Operation anhand einer Gewebeuntersuchung geprüft werden. Dann fällt die Entscheidung, ob sie ebenfalls zusammen mit der Blase entnommen werden muss. Über diese Möglichkeit wird man von den Operateuren vorab aufgeklärt.

Dann legen die Ärzte den dauerhaften neuen Weg der Harnableitung. Hier gibt es mehrere Alternativen: Bei der Planung spielt eine wichtige Rolle, wie gut man als Betroffener langfristig mit der jeweils notwendigen Versorgung zurechtkommen wird. Ist ein künstlicher Ausgang, Stoma genannt, für die Harnableitung geplant, wird dessen genaue Position bereits vor der Operation festgelegt. Dabei lassen sich eigene Wünsche berücksichtigen. Die verschiedenen Möglichkeiten sind im Abschnitt Künstliche Harnableitung dargestellt.

Im Labor untersuchen Pathologen nach der Operation, ob das entnommene Gewebe und die Lymphknoten Tumorzellen enthalten. Sind die Schnittränder nicht krebsfrei oder sind viele Lymphknoten befallen, ist dies ein Hinweis darauf, dass die Erkrankung bereits fortgeschritten ist und sich Krebszellen auch auf Bereiche außerhalb der Blase ausgebreitet haben.

Eine radikale Zystektomie ist ein belastender Eingriff. Patienten benötigen im Anschluss ausreichend Erholungszeit. Für ältere Patienten, die schon vor der Blasenkrebserkrankung körperlich eingeschränkt waren, kann es lange dauern, bis sie wieder annähernd so belastbar wie vor der Operation sind.

Um Patienten möglichst gut durch diese Zeit zu helfen, hat sich in spezialisierten Krebszentren eine sehr intensive Betreuung durchgesetzt, das sogenannte Fast-track-Konzept: Ärzte, Pflegefachkräfte und alle weiteren an der Behandlung Beteiligten entwickeln Pläne, die Belastungen möglichst gering und den allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten so gut wie möglich zu halten.

Dazu gehört zum Beispiel, möglichst innerhalb von 24 Stunden nach der Operation die Magensonde zu entfernen. Außerdem wird auf eine sogenannte parenterale Ernährung  verzichtet, bei der eine Lösung mit Nährstoffen über eine Infusion verabreicht wird. Wichtig ist dagegen eine der Krebsbehandlung angepasste Ernährungsberatung, bei Bedarf auch eine Ernährungstherapie – wenn notwendig, sogar schon vor der Operation.

Außerdem werden die Narkoseverfahren individuell abgestimmt. Eine gute Schmerztherapie soll es Patienten zudem ermöglichen, sich so früh wie möglich nach dem Eingriff wieder selbständig zu bewegen.

Auch eine angepasste Physiotherapie trägt dazu bei. Für Betroffene bedeutet das: So soll dem körperlichen Abbau und dem steigenden Risiko von Infektionen und anderen Komplikationen durch langes Liegen vorgebeugt werden.

Auch wenn man als Patientin oder Patient diese frühe Mobilisierung direkt nach einer so belastenden Operation unter Umständen als "zu viel, zu anstrengend" empfindet: Studien zeigen, dass man insgesamt schneller wieder "auf die Beine kommt". Die eigentliche Erholung soll bereits im Krankenhaus einsetzen, nicht erst in der Rehabilitationsphase. Fachleute sprechen auch von "Frührehabilitation".

Verbesserte Operationstechniken haben dazu geführt, dass unerwünschte Nebenwirkungen und Risiken der OP geringer ausfallen als früher. Dennoch sind manche nicht vermeidbar – das Risiko ist selbst bei größter Sorgfalt der Operateure nie gleich Null. Dazu gehören etwa Blutungen oder Wundinfektionen.

• Einen allgemeinen Überblick zur Versorgung solcher Probleme bietet der Text Operationen bei Krebs.

Nach Zystektomien sind insbesondere Infektionen der verbleibenden Harnwege bis hin zu den Nieren möglich. Bei entsprechender Behandlung klingen diese zwar meist rasch ab. Da viele Betroffene mit Blasenkrebs bereits in fortgeschrittenem Alter sind und noch weitere gesundheitliche Probleme haben, gilt jede Infektion aber als besonderes Risiko.

• Mehr zur Vorbeugung und Behandlung bieten die Texte unter Entzündung, Fieber und Infektionen bei Krebs.

Wie gelangt der Urin aus dem Körper, wenn die Harnblase fehlt? Heute gibt es verschiedene Möglichkeiten, den Urin auf andere Weise abzuleiten. Und bei nicht wenigen Patienten lässt sich die Speicherfunktion der Blase zumindest teilweise ersetzen. Grob zusammengefasst werden alle als "künstliche Harnableitung" bezeichnet. Welches Verfahren jeweils in Betracht kommt, ist abhängig davon,

• wie weit fortgeschritten die Erkrankung ist und wie umfangreich operiert werden muss,
• wie die Ärzte den Allgemeinzustand eines Betroffenen einschätzen und was ihm an belastenden Eingriffen zugemutet werden kann.

Wichtig ist aber vor allem, was man sich selbst als Patient wünscht und womit man im Alltag voraussichtlich am besten leben kann.

Eine grundsätzliche Frage ist wichtig für die Planung: Wird es gelingen, eine sogenannte "trockene" Harnableitung zu schaffen? Das bedeutet, man kann den Urinabgang weiter selbst kontrollieren und ist im günstigsten Fall "kontinent", selbst wenn die Blase fehlt. Die entsprechenden Operationsverfahren sind jedoch aufwändig und körperlich nicht selten sehr belastend. Und nicht allen Patienten gelingt es im Alltag, wirklich zufriedenstellend mit der Versorgung einer "Neoblase" oder eines "Pouches" zurechtzukommen.

Bei einer "nassen" oder "inkontinenten" Ableitung fließt der Urin aus einer Öffnung in der Bauchdecke kontinuierlich ab und wird in einem Sammelbeutel aufgefangen. Dies hört sich zunächst schlimmer an, als es Betroffene langfristig im Alltag erleben: Dank moderner Versorgungssysteme merken andere Menschen von der Situation in der Regel nichts.

Hinzu kommt: Die entsprechenden Operationsverfahren sind meist weniger belastend. Sie sind auch für Patienten möglich, deren Erkrankung bereits sehr weit fortgeschritten ist oder deren Allgemeinzustand umfangreiche andere Eingriffe nicht zulässt.

Neoblase
Ist die Harnröhre frei von Tumorzellen und kann sie erhalten bleiben? Ist der Allgemeinzustand eines Patienten gut genug, um eine umfängliche Operation zu rechtfertigen, und gibt es keine Darmerkrankungen? Dann kann er eine Ersatzblase aus einem längeren Stück Dünndarm oder aus Dünndarm und Dickdarm erhalten, eine sogenannte Neoblase.

Das entnommene Darmstück schließen die Operateure als Harnreservoir wieder an: zur Niere hin an die Harnleiter und für den Abfluss des Urins an den erhalten gebliebenen Teil der Harnröhre. Es gibt mehrere Varianten, meist benannt nach dem entwickelnden Operateur (zum Beispiel Hautmann, Studer) oder dem Standort des jeweiligen Klinikums (zum Beispiel Mainz, Ulm, Indiana).

Ist die Wundheilung abgeschlossen, können Betroffene mit der Neoblase wieder ganz normal auf die Toilette gehen. Es gibt jedoch Unterschiede zu vorher, weil das Darmgewebe die Funktion der Blase nicht vollständig ersetzt: Patienten spüren nicht, wenn das Reservoir voll ist. Sie müssen daher die neue Blase in regelmäßigen Abständen entleeren, je nach Flüssigkeitsaufnahme mindestens alle drei bis vier Stunden. Auch läuft der Urin nicht ohne Weiteres ab, man muss mit der Bauchmuskulatur pressen, um die Neoblase möglichst vollständig zu entleeren.

Zur Sicherheit lernen Patientinnen und Patienten, wie sie sich selbst einen Katheter einführen und den Urin ablaufen lassen können, wenn die Entleerung nicht klappt. Nur so lässt sich einer Überdehnung des Reservoirs und einem Rückstau von Urin bis in die Niere vorbeugen. Auch das Risiko von Harnwegsinfekten sinkt, wenn die Neoblase regelmäßig und möglichst vollständig entleert wird.

Andererseits belasten das Pressen und die Katheterisierung den Schließmuskel. Es bleibt ein Restrisiko, nicht vollständig kontinent zu sein: Etwa acht bis zehn von hundert Patienten mit einer Neoblase verlieren tagsüber ungewollt Urin. Nachts sind es etwa zwanzig bis dreißig von hundert Patienten.

Harnableitung über die Haut
Bei der "kutanen Harnableitung" bilden die Operateure aus Darmteilen im Bauchraum ein Reservoir, von Fachleuten "Pouch" genannt. Der Pouch wird jedoch nicht an die verbliebene Harnröhre angeschlossen, sondern endet mit einer Art Auslassventil im Bereich des Nabels ("Bauchnabelblase", kontinente Urostomie).

Genutzt wird als Harnreservoir oft der Blinddarm, aber auch andere Darmteile sind möglich. In dieses Reservoir werden die von der Niere ausgehenden Harnleiter eingenäht. Als letzten Schritt schaffen die Chirurgen einen Ausgang durch die Bauchdecke, etwa im Bereich des Nabels. Diese Hautöffnung schließt dicht: Aus Darmteilen wird eine Art Ventil konstruiert. Es schließt umso dichter, je mehr sich der Pouch füllt und auf den künstlichen Ausgang drückt. Diese Form der Harnableitung wird daher auch als "trockenes" Urostoma bezeichnet. Gelingt die Operation, benötigen Patienten keinen Urinbeutel zum Auffangen des Urins. Dies ist laut Fachliteratur bei etwa 93 von 100 Betroffenen der Fall.

Auch für sie gilt allerdings: Das Gefühl dafür fehlt, wie voll das Reservoir ist. Die regelmäßige Entleerung mit einem Einmalkatheter ist wichtig, um einer Überdehnung des Pouches und einem Rückstau in die Niere vorzubeugen. Diese Katheterisierung erfordert etwas Geschick und gute Hygiene, um ungewollte Verletzungen und Infektionen zu vermeiden.

Uretero-Sigmoidostomie
Bei der sogenannten Uretero-Sigmoidostomie verbinden die Operateure beide von der Niere ausgehenden Harnleiter (Ureter) mit dem Sigma, dem letzten Abschnitt des Dickdarms vor dem Mastdarm. Patienten scheiden Urin dann zusammen mit dem Stuhl über den After aus. Dieses Verfahren wird auch als "Mainz Pouch 2" bezeichnet.

Um mit dieser Form der Harnableitung kontinent zu sein und den Abgang kontrollieren zu können, müssen die Schließmuskeln im After die zusätzliche Belastung verkraften können. Mit steigendem Alter lässt allerdings bei vielen Menschen die Kraft der Schließmuskulatur nach, was zu Problemen mit der Kontinenz führt. Patienten mit dieser Form der Harnableitung tragen außerdem ein gewisses Risiko für Zweittumoren an der Nahtstelle zwischen Harnleiter und Darm. Dieses Verfahren der Harnableitung hat daher heute an Bedeutung verloren.

Noch im Krankenhaus werden Patienten im Umgang mit der künstlichen Harnableitung geschult, unabhängig davon, ob es sich um eine Neoblase, ein "trockenes" oder ein "nasses" Stoma handelt. Ansprechpartner sind die Pflegefachkräfte auf der Station, die in spezialisierten Kliniken und Reha-Einrichtungen oft auch eine Weiterbildung zum "Stomatherapeuten" absolviert haben.

Ist absehbar, dass ein Patient nach der Entlassung nach Hause Unterstützung bei der Versorgung eines Urostomas oder beim Umgang mit einer Neoblase benötigt?
Dann können auch pflegende Angehörige in die Schulung mit einbezogen werden. In dieser Situation sollte man sich allerdings nicht scheuen, rechtzeitig nach professioneller Hilfe durch einen Pflegedienst zu fragen, möglichst noch von der Klinik aus. Bei der Organisation können die Kliniksozialdienste helfen.

Die Pflege selbst und die notwendigen Hilfsmittel für zuhause verordnet der Arzt, der die Nachbetreuung übernehmen wird. Die Krankenkassen übernehmen einen großen Teil der Kosten. Sie bieten meist auch Beratung zur Pflegeorganisation an. Vertragspartner der Krankenkassen oder beauftragte Sanitätshäuser liefern die Hilfs- und Pflegemittel und helfen bei der Auswahl geeigneter Produkte. Weitere Informationen bietet der Text So wird häusliche Krankenpflege organisiert: Ansprechpartner.

Bei allen Formen der kontinenten, also "trockenen" Harnableitung besteht ein gewisses Risiko, dass vorübergehend oder auch langfristig doch Urin unkontrolliert abgeht. Patienten mit einer Neoblase oder einer kontinenten Urostomie können außerdem Probleme bekommen, das Urinreservoir aus Darmteilen ausreichend zu entleeren.

Ansprechpartner ist der behandelnde Arzt. Er kann prüfen, ob dahinter körperliche Veränderungen stehen, die sich behandeln lassen: etwa ein Bauchwand- oder Narbenbruch, oder aber Narbenbildungen und Verhärtungen des Gewebes, die zu einer sogenannten Stenose führen, einer Verengung der neuen Harnwege oder des Stomas.

Auch auf Anzeichen für eine Infektion muss man achten: Bei Symptomen wie ungewöhnlichem Geruch des Urins, Unwohlsein oder Fieber darf man mit dem Arztbesuch nicht warten. Durch die veränderte anatomische Situation bleiben Patientinnen und Patienten nach Harnblasenkrebs besonders anfällig für Keime. Erschwerend kommt hinzu: Erste sonst übliche Warnzeichen wie Brennen oder leichte Schmerzen nimmt man nicht mehr wahr.

Was kann man selbst tun? Zur Vorbeugung hilft viel Trinken. Bei anderen Hausmitteln gegen Entzündungen sollte man eher vorsichtig sein und nichts ohne Rücksprache mit dem Arzt einsetzen.

Patienten, bei denen Darmanteile zur Rekonstruktion der Harnwege verwendet wurden, haben außerdem ein gesteigertes Risiko für Harnsteine und Störungen im Elektrolyt- oder Salzhaushalt des Körpers. Haben die Ärzte größere Anteile des Dünndarms verwendet, kann auch die Verwertung von Vitamin B12 aus der Nahrung beeinträchtigt sein. Auch hier gilt: Produkte, die man selbst kaufen kann, etwa Mineraltabletten oder Vitaminpräparate, sind zum Ausgleich nicht geeignet.

• Was jeweils hilft und wie viel man davon benötigt, hängt von der individuellen Situation ab und sollte mit dem Arzt besprochen werden.

Ein "nasses" Stoma erfordert sorgfältige Hautpflege: Auch wenn die heute verwendeten Materialien zur Stomaversorgung sehr gut hautverträglich sind, kann es doch durch Urin, Allergien auf die Klebebeutel oder mechanische Reizung zu Hautschäden kommen. Hier helfen Stomatherapeuten und andere spezialisierte Pflegekräfte weiter, auch die Stomaberater in Sanitätshäusern. Viele praktische Tipps erhält man über die genannten Selbsthilfegruppen im letzten Textteil.

Für manche Patienten kann ein sogenanntes "trimodales" oder "multimodales" Therapiekonzept infrage kommen. Übersetzt heißt das: Drei Therapieverfahren werden miteinander kombiniert. Die Behandlung kann zu einer vollständigen Heilung führen, sie ist insgesamt jedoch belastend.

Operation: Bei der trimodalen Therapie entfernen die Ärzte zunächst den Harnblasentumor (transurethrale Resektion, TUR-B). Voraussetzung: Der Tumor ist klein genug, um mit dieser oberflächlichen Abtragung vollständig entfernt zu werden. Wie dieser Eingriff abläuft, lesen Sie unter nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome.

Bestrahlung in Kombination mit Chemotherapie: Eine kombinierte Radiochemotherapie schließt sich an die TUR an. Nur mit dieser Kombinationstherapie lässt sich das Risiko eines Rückfalls ausreichend senken. Für die Behandlung muss man körperlich ausreichend fit sein, da sich die Nebenwirkungen gegenseitig verstärken.

Mögliche Nebenwirkungen sind unter anderem:

• erschwertes Wasserlassen und vermehrter Harndrang, auch nachts.
• Entzündungen des Enddarms infolge der Therapie, manchmal kommt es auch zu Durchfällen. Langfristig kann sich eine sogenannte Fibrose der Blase entwickeln, bei ausgeprägter Form auch als "Schrumpfblase" bezeichnet: Das Blasengewebe wird weniger elastisch und auch empfindlicher. Die Betroffenen müssen häufiger auf die Toilette.
• ein Risiko für Blasenentzündungen, weil das Organ nicht mehr so viel Urin aufnehmen kann.

Nach der Behandlung, bei der die Blase erhalten werden konnte, sind regelmäßige Nachsorgetermine sehr wichtig, damit eine erneute Tumorbildung nicht unerkannt bleibt: Nicht wenige Patienten müssen damit rechnen, dass ihnen die Therapie keine ausreichende Sicherheit bietet, etwa weil noch Tumorreste verbleiben. Dann bringt auch ihnen nur die Zystektomie, die Entfernung der Blase, Aussicht auf Heilung.

Die Therapie-Entscheidung hängt von folgenden Faktoren ab:

• Sind die Patienten in der Lage, die Therapie zu verkraften?
• Liegen bei den Patienten Faktoren vor, die gegen eine Therapie mit Cisplatin sprechen (Kontraindikationen)?
• Welche „Therapielinie" liegt vor? Handelt es sich um die erste palliative Behandlung (Erstlinientherapie) oder ist der Tumor unter der Erstlinientherapie weitergewachsen und man sucht nun nach anderen Möglichkeiten (Zweitlinientherapie)?
• Wie hoch sind die Biomarker (sogenannter PD-L1-Status)?

Sollte man mit Metastasen bei Erstdiagnose die Blase noch entfernen? In der Regel wird dann die Harnblase nicht mehr entfernt. Ausnahmen gibt es, wenn der Blasenkrebs Beschwerden verursacht, beispielsweise Schmerzen oder Blutungen. In solch einem Fall kann das Behandlungsteam den Betroffenen eine operative Entfernung der Blase anbieten.

Überwachung der medikamentösen Therapie: Eine medikamentöse Therapie wirkt in der Regel nur für einen begrenzten Zeitraum. Dann müssen Ärzte die Therapie anpassen. Deshalb empfehlen Experten, den Krankheitsverlauf unter der Behandlung regelmäßig mittels bildgebender Verfahren zu überwachen.

Bei der Immuntherapie mit Immun-Checkpoint-Hemmern wird das körpereigene Immunsystem dazu genutzt, den Krebs zu bekämpfen. Patienten mit einem fortgeschrittenen oder metastasierten Blasenkrebs können in folgenden Situationen Immun-Checkpoint-Hemmer erhalten:

• Wenn eine Behandlung mit Cisplatin nicht möglich ist und der Tumor eine bestimmte Höhe des Biomarkers PD-L1 aufweist,
• als Zweitlinientherapie, wenn eine Chemotherapie mit Cisplatin nicht mehr wirkt oder
• als Erhaltungstherapie, wenn der Tumor auf die Cisplatin-haltige Chemotherapie angesprochen hat oder die Erkrankung unter der "Chemo" stabil geblieben ist

Die Entscheidung für eine Immuntherapie hängt vom Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten und der individuellen Erkrankungssituation ab. Darüber hinaus ist wichtig, welche Wünsche sie oder er bezüglich der Therapie äußert.

• Wichtig zu wissen: Eine Immuntherapie kann aufgrund von überschießenden Immunreaktionen Nebenwirkungen haben, über die Ärzte ihre Patienten aufklären müssen.

Zu den Nebenwirkungen zählen vor allem Entzündungen, die grundsätzlich in allen Organen des Körpers auftreten können: Beispielsweise in der Lunge, Leber oder im Darm. Dies steht im Gegensatz zu den klassischen Nebenwirkungen einer Chemotherapie mit Blutbildveränderungen und Übelkeit.

• Zum Weiterlesen: Informationen zur Immuntherapie gegen Krebs finden Sie auf den Internetseiten des Krebsinformationsdienstes. Hier gibt es auch ein Informationsblatt Immuntherapie gegen Krebs (PDF) zum Herunterladen und Ausdrucken.

Auch wenn es keine Therapie gegen den Blasenkrebs mehr gibt, stehen den Patientinnen und Patienten weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, um ihre Lebensqualität zu verbessen. Ziele der palliativen Betreuung sind:

• Beschwerden der Krebserkrankung lindern, dazu gehören beispielsweise Schmerzen
• Belastungen vermeiden: In der palliativen Situation finden keine weiteren Behandlungen mehr statt, die das Tumorwachstum bremsen, aber schwere Nebenwirkungen haben
• Unterstützung bieten: Sowohl den Patienten als auch den Angehörigen kann eine pflegerische, psychosoziale und spirituelle Begleitung angeboten werden

Wo Unterstützung finden? Für Betroffene, aber auch für ihre Angehörigen ist es wichtig, sich rechtzeitig Unterstützung zu suchen. Das kann die psychische und seelische Verarbeitung der Situation betreffen: Einen Überblick bieten die entsprechenden Texte der Rubrik Krankheitsverarbeitung. Mögliche Ansprechpartner hat der Krebsinformationsdienst im Informationsblatt Psychoonkologische Hilfe bei Belastungen zusammengestellt, zum Hochladen und Ausdrucken als PDF.

Wie alles organisieren? Unterstützung kann aber auch wichtig sein, wenn es um die konkrete Versorgung zu Hause geht: Wie man alles Notwendige organisiert und wer dabei hilft, erläutert eine Übersicht unter Häusliche Krankenpflege. Mehr zur Pflege und Betreuung bei einer fortgeschrittenen Krebserkrankung bietet außerdem das gleichnamige Informationsblatt als PDF.

Die Behandlung eines muskelinvasiven Blasentumors ist belastend. Die körperliche wie die psychische Erholung und je nach Situation auch die Anpassung an die neue Harnableitung benötigen Zeit. Um trotz Erkrankung den gewohnten Alltag wieder meistern zu können, haben Krebspatienten Anspruch auf Rehabilitation (kurz: Reha). Jüngeren Erkrankten soll eine Rehabilitation nach Möglichkeit auch die Rückkehr in den Beruf erleichtern.

Heute üblich ist die Anschlussrehabilitation oder AHR (früher Anschlussheilbehandlung, AHB): Sie schließt sich unmittelbar an die Akutbehandlung an. Patienten, für die dies nicht möglich ist, können die "Reha" aber auch zu einem späteren Zeitpunkt nachholen.

Bei dem meist dreiwöchigen Aufenthalt in einer spezialisierten AHR-Klinik erhalten Krebspatienten vielfältige Angebote, über die rein medizinische Betreuung hinaus: Betroffene üben den Umgang mit der jeweiligen künstlichen Harnableitung, also zum Beispiel das Versorgen eines Stomas. Patientinnen und Patienten, bei denen die Blase erhalten wurde, werden zum Beispiel darin geschult, auf körperliche Probleme zu achten und rechtzeitig zu reagieren. Dabei sind auch Themen, wie etwa die veränderte Sexualität nach der Behandlung eines Harnblasenkarzinoms, nicht tabu.

Eine qualifizierte psychoonkologische Beratung ist ebenfalls Teil des Programms. Hinzu kommen der jeweiligen Situation angepasste Bewegungs- und Sportangebote, eine Ernährungsberatung und natürlich Zeit zum Erholen.

Beim Beantragen einer Reha helfen die Kliniksozialdienste noch während des Krankenhausaufenthaltes. Sie sind auch Ansprechpartner, wenn ältere Blasenkrebspatienten nach Abschluss der ersten Behandlung noch nicht fit genug sind, um sich selbständig zu versorgen. Dann ist eventuell der Aufenthalt in einer spezialisierten Reha-Einrichtung sinnvoll, in der ihre Pflege möglich ist.

Bei Bedarf können Blasenkrebspatienten einzelne Rehabilitationsmaßnahmen auch von zuhause aus fortsetzen. Ein Beispiel wäre etwa die Physiotherapie, wenn die Beweglichkeit und Belastbarkeit im Alltag durch die Erkrankung noch eingeschränkt ist. Ansprechpartner für die entsprechende Verordnung ist dann der Arzt, der die Nachsorge durchführt.

• Was alles zur Reha dazu gehört und wer bei der Organisation weiterhilft, hat der Krebsinformationsdienst im Text Rehabilitation nach Krebs: Was hilft beim Gesundwerden? zusammengestellt.
• Die Krankenkassen informieren zum Thema "Reha" in ihren Geschäftsstellen, über ihre Servicetelefone und auf ihren Internetseiten.
• Umfassende Informationen bietet die Deutsche Rentenversicherung.
• Ansprechpartner für Patienten, die schon wieder zu Hause sind, ist der jeweilige Reha-Träger, also beispielsweise die Renten- oder Krankenversicherung.
• Einen Überblick über Ziel und Finanzierung der Rehabilitation im deutschen Gesundheitswesen bietet das Bundesministerium für Gesundheit.

Für Patientinnen und Patienten mit Blasenkrebs ist ein guter und regelmäßiger Kontakt zu den behandelnden Ärzten wichtig: Regelmäßige Nachsorgetermine bieten Gelegenheit, über eventuell bestehende körperliche Probleme zu sprechen und deren Ursachen abzuklären. Nachsorgetermine sind jedoch auch eine Möglichkeit, die Krankheitsverarbeitung oder Probleme in Alltag und Beruf anzusprechen.

Wer die Nachsorge durchführt, hängt von der individuellen Situation ab. Patienten können zu den regelmäßigen Terminen zum Beispiel in die Ambulanz des Krebszentrums kommen, in dem die Operation durchgeführt wurde. Ebenfalls möglich ist die Betreuung durch einen Facharzt für Urologie, der Erfahrung in der Nachsorge von Blasenkrebspatienten hat. In beiden Fällen sollte aber auch die Frage geklärt sein, wer die übrige medizinische Betreuung übernimmt und als Hausarzt fungiert. Geregelt werden muss auch, welcher Arzt notwendige Hilfsmittel verordnet, etwa Kontinenzeinlagen, Katheter oder Produkte zur Stomaversorgung.

Was Patienten nach der Behandlung eines muskelinvasiven Karzinoms benötigen, hängt von der individuellen Situation ab: vom Tumorstadium und von der Behandlung. Betroffene, deren Blase entfernt wurde, benötigen eine andere Betreuung als Patienten, die mit Chemotherapie und Bestrahlung behandelt wurden.

Im Mittelpunkt des Nachsorgetermins stehen zunächst das Gespräch mit dem Arzt und die körperliche Untersuchung. Gibt es Anzeichen für eine Infektion oder treten Schmerzen auf? Klappt es mit dem Wasserlassen? Hat man den täglichen Umgang mit der künstlichen Harnableitung im Griff? Gibt es sonstige Beschwerden, die sich auf die Erkrankung und ihre Behandlung zurückführen lassen? Auch Ängste und Sorgen sollte man ansprechen, die sich aus der Erkrankung und ihren Folgen ergeben.

Alle weiteren Untersuchungen in der Nachsorge kennen Patienten mit Blasenkrebs bereits aus der Zeit der Diagnosestellung: Der Arzt nimmt beispielsweise Blut- und Urinproben ab und schickt sie zur Laboranalyse. Besonders geachtet wird auf Tumorzellen im Urin, aber zum Beispiel auch auf Harnwegsinfektionen. Hinzu kommen je nach Situation eine Ultraschalluntersuchung der Harnwege und bei Bedarf auch eine Ausscheidungsurographie, eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel.

Bei Patienten, deren Harnblase erhalten bleiben konnte, empfehlen viele Fachleute bei Auffälligkeiten eine Blasenspiegelung. Je nachdem, wie hoch die Ärzte das Rückfallrisiko einschätzen, führen sie außerdem CT-Untersuchungen oder MRT-Aufnahmen des Brustkorbs, des Bauchraums und der Beckenregion durch.

Besondere Tests sind für Patientinnen und Patienten nötig, deren Ersatzblase aus einem größeren Dünndarmstück geformt wurde. Die Ärzte achten unter anderem auf Stoffwechselprobleme, die nach der Operation möglich sind. Langfristig messen sie beispielsweise den Vitamin-B12-Spiegel, um einen Mangel auszuschließen. Der Grund: Vitamin B12 nimmt der Mensch über den Darm auf, fehlt ein wichtiges Stück, können die körpereigenen Speicher nach einigen Jahren nicht mehr ausreichen.

Diese Untersuchungen finden in regelmäßigen Abständen statt, wenn auch nicht immer alle gleichzeitig. Patienten, denen die Blase entfernt wurde, gehen im ersten Jahr alle drei bis sechs Monate zur Nachsorge. Nach einer blasenerhaltenden Therapie erfolgt die Nachsorge über die ersten drei Jahre im Abstand von drei Monaten. Danach werden die zeitlichen Abstände größer. Experten empfehlen ehemaligen Harnblasenkrebspatienten aber langfristig, auch dann noch einmal im Jahr zur Kontrolle zu gehen, wenn sie sich wieder gesund fühlen.