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Brustkrebszelle, Foto: Duncan Smith/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Operation bei Brustkrebs

Brusterhaltende Therapie, Amputation und Brustaufbau

Die Operation ist für fast alle Brustkrebspatientinnen ein wichtiger Teil ihrer Behandlung. Während des Eingriffs entfernen Operateure das Tumorgewebe aus der Brust. Wie viel sie dabei insgesamt entnehmen müssen, hängt vor allem von der Größe und der Ausbreitung des Tumors ab. Bei vielen Frauen kann ein Teil der betroffenen Brust erhalten werden. Manchmal ist jedoch auch die Abnahme der gesamten Brust notwendig.
Wie läuft die Operation ab? Ist ein Wiederaufbau der Brust möglich und welche Methoden kommen dafür infrage? Mit welchen Nachwirkungen oder Spätfolgen muss man rechnen?
Die wichtigsten Fakten rund um das Thema Operation beim Mammakarzinom hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengefasst. Interessierte und Fachkreise finden Linktipps und Hinweise auf vertiefende Informationen.

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Quellen und Links

Interessierte und Fachkreise finden Quellenhinweise am Textende. Weitere Quellen, Adressen und Ansprechpartner sind zudem im Text "Mehr wissen über Brustkrebs" zusammengestellt.

Überblick: Das Wichtigste zu Operationen bei Brustkrebs

Muss operiert werden?

Die Entfernung des Tumors ist ein wichtiger Baustein der Behandlung. Nur bei wenigen erkrankten Frauen verzichtet man auf eine Operation: etwa bei älteren, sehr gebrechlichen Patientinnen, oder wenn die Erkrankung schon bei der Diagnosestellung sehr weit fortgeschritten ist.
Der Operation wird heute zunehmend eine Chemotherapie vorgeschaltet. Man spricht dann von einer neoadjuvanten Therapie. Dabei verkleinert sich der Tumor bei den meisten Patientinnen, so dass er schonender operiert und die Brust weitestgehend erhalten werden kann. Fortgeschrittene Tumoren werden damit erst operabel gemacht.

Wer operiert?

In Deutschland sind in der Regel Gynäkologen auf Eingriffe an der Brust spezialisiert. Deshalb geht man für die Operation in eine spezialisierte Frauenklinik oder auf die gynäkologische Station eines größeren Krankenhauses. Frauenärztinnen und Frauenärzte mit entsprechender Zusatzausbildung können auch den Wiederaufbau der Brust durchführen.
Lässt man die Brust nach Entfernung des Drüsengewebes wieder herstellen, können auch Ärzte aus dem Bereich der plastischen oder rekonstruktiv-ästhetischen Chirurgie mit in die Operation einbezogen sein.

Woher weiß man, welche Krankenhäuser erfahren genug sind?
Ein Beispiel: In den sogenannten zertifizierten Brustzentren müssen die operierenden Frauenärztinnen und Frauenärzte jeweils mindestens 50 Brustoperationen pro Jahr durchführen. Das ist eine Vorgabe der Europäischen Gesellschaft für Brusterkrankungen (EUSOMA). Für die Ausstattung der Klinik und die Spezialisierung der weiteren beteiligten Fachleute gibt es ebenfalls Qualitätsvorgaben.
In Deutschland können sich Krankenhäuser oder ihre gynäkologischen Fachabteilungen nach diesen Qualitätskriterien als "Brustzentrum" zertifizieren lassen. Diese Zertifizierung ist jedoch keine Pflicht. Deshalb können auch die Behandler in Brustzentren ohne Zertifikat genauso viel Erfahrung haben.

Ist man sich unsicher, sollte man sich als Patientin nicht scheuen, nach der Erfahrung der beteiligten Fachleute zu fragen.

Operationsplanung: Welche Verfahren kommen in Frage?

Heute operieren Ärzte nach Möglichkeit brusterhaltend. Dabei wird der Tumor vollständig entfernt. Mit anschließender Bestrahlung ist diese brusterhaltende Therapie genauso sicher wie eine Brustamputation.

Ist der Tumor im Verhältnis zur Brust zu groß oder ist eine anschließende Bestrahlung nicht möglich? Dann empfehlen Fachleute eine vollständige Brustentfernung, eine Mastektomie.

Muss die erkrankte Brust vollständig entfernt werden oder ist die operierte Seite nach brusterhaltender Therapie sichtlich kleiner als die gesunde, kann man die Brust wieder aufbauen lassen. Dies sollte man im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin besprechen. So lässt sich schon bei der Operation eine spätere Rekonstruktion berücksichtigen oder vorbereiten.
Je nach Situation bietet es sich auch an, die Brust innerhalb derselben Operation zu entfernen und wieder aufzubauen. Dafür verwendet man in der Regel Silikonimplantate oder körpereigenes Gewebe, mehr dazu im Abschnitt Brustaufbau.

Was passiert vor der Operation?

Vor der Operation bekommt man eine radioaktive und/oder eine blau gefärbte Substanz in die Tumorregion gespritzt. Sie verteilt sich bis in den Achselbereich. Damit werden die Lymphknoten markiert, die dem Tumor am nächsten liegen. Diese sogenannten Wächterlymphknoten sind wichtig, um zu bestimmen, ob sich die Krebserkrankung ausgebreitet hat.

Kann man den Tumor in der Brust nicht tasten, aber im Ultraschall oder in der Mammographie sehen? Dann wird er vor der Operation anhand dieser Aufnahmen mit kleinen Titanclips oder Draht markiert, damit die Operateure genau wissen, wo das Krebsgewebe liegt.

Während der Operation: Lymphknotenentfernung und Untersuchung des Gewebes

Während der Brustkrebsoperation entnehmen die Operateure bei fast allen Frauen nicht nur das Tumorgewebe, sondern auch Lymphknoten aus der Achsel. Es wird geprüft, ob diese bereits Tumorabsiedlungen aufweisen, mehr dazu im Abschnitt Lymphknotenentnahme.

Das bei der Operation entnommene Tumorgewebe wird mikroskopisch und mit molekularbiologischen Methoden untersucht. Eine erste Prüfung geschieht meist sogar direkt während der Operation: Sie soll zum Beispiel sicherstellen, dass die Operateure das gesamte Krebsgewebe entfernt haben.

Operation auch bei fortgeschrittener Erkrankung?

Hat sich der Tumor bereits ausgebreitet und Metastasen in Knochen oder anderen Organen gebildet, spricht man nicht mehr von einer lokalen Erkrankung. Deshalb empfehlen die Ärzte in der Regel Therapien, die auf den gesamten Körper wirken, sogenannte systemische Therapien. Informationen zum metastasierten Mammakarzinom gibt unser Text "Brustkrebs: Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen".

Wird der ursprüngliche Tumor in der Brust trotzdem entfernt?
Bei einigen Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs kann es möglicherweise für den Verlauf der Erkrankung sinnvoll sein, diesen sogenannten Primärtumor zu entfernen. Das könnte laut Experten dann der Fall sein, wenn man nur Knochenmetastasen hat. Sind andere Organe befallen, bringt die Operation des Primärtumors keinen Nutzen. Unabhängig von den Absiedlungen kann der Tumor in der Brust operiert werden, wenn er Beschwerden verursacht.

Können Metastasen chirurgisch entfernt werden?
Eine Operation der Metastasen kann in manchen Fällen infrage kommen, wenn man nur vereinzelte Organmetastasen hat und diese vollständig entfernt werden können. Metastasen können auch operativ entfernt werden, wenn man damit eine schnelle Linderung von Symptomen bewirken möchte: beispielsweise wenn man durch die Metastasen Schmerzen hat, sie das Rückenmark quetschen oder den Darm verschließen. In der Regel schließen sich weitere, systemische Therapien an.
Ein Beispiel für operable Tumorabsiedlungen sind Lebermetastasen: Welche Behandlungen bei Lebermetastasen möglich sind, erläutert der Text "Lebermetastasen bei Krebs: Wie werden sie behandelt?".

Brusterhaltende Operation: Entfernung des Tumors aus der Brust

Wann immer möglich, versuchen Ärzte, brusterhaltend zu operieren. Ungefähr dreiviertel der von Brustkrebs betroffenen Frauen in Deutschland werden heute brusterhaltend operiert und anschließend bestrahlt.

Die brusterhaltende Therapie hat zum Ziel, den Tumor vollständig zu entfernen. Dabei bleibt die Brust nach Möglichkeit so weit erhalten, dass sie natürlich aussieht und man keinen Unterschied zur gesunden bemerkt.

Bei manchen Frauen kann es sein, dass zwar eine brusterhaltende Therapie möglich ist, aber so viel Drüsengewebe entfernt werden muss, dass sich die Größe der erkrankten Brust stark von der gesunden unterscheidet. In diesem Fall kann man sich die Brüste operativ angleichen lassen: entweder durch Verkleinerung der gesunden oder durch Aufbau der erkrankten Seite. Aber auch ohne Rekonstruktion lassen sich Größenunterschiede durch Teilprothesen optisch ausgleichen, mehr dazu im Abschnitt Optischer Ausgleich.

Wann kann brusterhaltend operiert werden, wann nicht?

Die brusterhaltende Therapie ist heute Standard. Sie kommt dann in Frage, wenn es sich bei dem Befund um ein duktales in-situ-Karzinom (DCIS) handelt, der Tumor im Verhältnis zur Brust relativ klein ist oder sich zumindest mit tumorfreien Schnittgrenzen entfernen lässt.
Nur wenige Gründe sprechen gegen eine brusterhaltende Therapie:

  • Es handelt sich um einen sogenannten entzündlichen Brustkrebs, ein inflammatorisches Karzinom.
  • Eine Nachbestrahlung ist nicht möglich oder nicht gewünscht.
  • Der Tumor kann nicht mit tumorfreiem Rand ausgeschnitten werden.

Ist der Tumor eigentlich zu groß für eine brusterhaltende Operation?
Dann kann es bei einigen Patientinnen möglich sein, eine Chemotherapie vorzuschalten, mit der der Tumor verkleinert wird. Bei manchen Frauen wird der Tumor durch diese sogenannte neoadjuvante Behandlung so klein, dass er sich nicht mehr tasten lässt. Deshalb wird zur Sicherheit der betroffene Bereich vor der Chemotherapie mit einem Draht oder einem Clip aus Titan markiert.

Wie sicher ist eine brusterhaltende Therapie?

Bei einer brusterhaltenden Operation wird der Tumor vollständig entfernt und das gesunde Gewebe bleibt bestehen.
Noch während der Operation wird das entnommene Gewebe unter dem Mikroskop auf Tumorzellen untersucht. Sollte sich herausstellen, dass sich noch Tumorausläufer im Randbereich befinden, können die operierenden Ärzte noch weiteres Gewebe aus der Brust herausschneiden. Mit anschließender Bestrahlung ist die brusterhaltende Therapie genauso sicher wie eine vollständige Brustentfernung (Mastektomie).
Trotzdem lassen sich auch einige Frauen auf eigenen Wunsch die Brust komplett abnehmen. Diese Entscheidung ist individuell immer möglich, wenn man sich damit besser und sicherer fühlt.

Vor- und Nachteile der brusterhaltenden Therapie

Vorteil der brusterhaltenden Therapie ist, dass die Brust erhalten bleibt und die Erkrankung dadurch später nicht oder nur wenig sichtbar ist. Man hat nur eine relativ kleine Narbe. Außerdem können die meisten jüngeren Frauen mit der Brust noch stillen, wenn ausreichend Drüsengewebe erhalten bleibt. Die Operation ist ein vergleichsweise kleiner Eingriff mit kurzem Krankenhausaufenthalt.

Gibt es auch Nachteile?
Ein kleines Risiko bleibt, dass bei der Operation nicht alle Tumorzellen entfernt werden: Wenn bei der feingeweblichen Untersuchung im Randbereich des entnommenen Gewebes noch Tumorzellen gefunden werden, ist eine erneute Operation notwendig. Die brusterhaltende Therapie gilt nur als onkologisch sicher, wenn die Brust nach der Operation bestrahlt wird. Es kann vorkommen, dass sich durch den chirurgischen Eingriff oder auch durch die Bestrahlung Dellen oder Verhärtungen in der behandelten Brust bilden.

Mastektomie: Amputation der Brust

Kann nicht brusterhaltend operiert werden oder möchte man nicht bestrahlt werden? Dann wird die Brust ganz abgenommen. Die vollständige Entfernung des Brustdrüsengewebes bezeichnet man als Mastektomie oder auch als Ablatio (mammae).

Möchte man einen Wiederaufbau, eine Rekonstruktion, der Brust? Dann sollte man das im Vorfeld mit dem Arzt besprechen. Denn dann können spätere Rekonstruktionseingriffe berücksichtigt werden. Meist können Entfernung der Brust und Wiederaufbau auch in einem Eingriff erfolgen.

Was wird bei der Operation gemacht? Wie viel wird entfernt?

Bei der Mastektomie entfernt man nach derzeitigem Standard das gesamte Drüsengewebe mitsamt der darüber liegenden Haut und der Brustwarze sowie die Bindegewebshaut, die zwischen dem Brustmuskel und dem Drüsengewebe liegt. Der Brustmuskel bleibt erhalten. Soll die Brust mit einem Implantat oder Eigengewebe wieder aufgebaut werden, können gegebenenfalls die Haut und/oder die Brustwarze stehen bleiben. Dann spricht man von "skin sparing" beziehungsweise "nipple sparing". Diese Verfahren kommen jedoch nur infrage, wenn die Haut und Brustwarze frei von Tumorzellen sind.

Bei den meisten Frauen verläuft die Narbe nach der Mastektomie als eine waagerechte Linie über die ganze Breite der erkrankten Brustseite, so dass die Narbe im Dekolleté nicht zu sehen ist.

Vor- und Nachteile der Mastektomie

Der Vorteil der Mastektomie ist, dass eine anschließende Bestrahlung in der Regel nicht notwendig ist. Für manche Betroffene empfehlen Fachleute in ihren Leitlinien aber auch trotz vollständiger Brustentfernung eine anschließende Bestrahlung. Damit muss man rechnen, wenn beispielsweise der Tumor sehr groß war oder mehr als drei Lymphknoten befallen waren.

Welche Nachteile hat die Mastektomie gegenüber der brusterhaltenden Operation?
Die vollständige Abnahme der Brust ist ein größerer Eingriff als die brusterhaltende Operation. Dies gilt insbesondere dann, wenn gleichzeitig ein Brustaufbau erfolgt. Man hat nach der Operation eine größere Narbe. Ohne Rekonstruktion oder Prothese ist die Krankheit sichtbar. Das veränderte Körperbild kann für manche betroffene Frauen eine psychische Belastung sein. Wird die Brust nicht wieder aufgebaut, kann es aufgrund der Gewichtsunterschiede zu einer Fehlbelastung mit Schulter- oder Rückenschmerzen kommen.

Optischer Ausgleich: Epithesen, spezielle BHs und Badeanzüge

Um eine fehlende Brust optisch auszugleichen, gibt es verschiedene Hilfsmittel. Einige Sanitätshäuser bieten Epithesen und spezielle Büstenhalter an. Diese Spezial-BHs haben eingesetzte Taschen, in die eine Prothese aus Schaumstoff oder Silikon eingelegt werden kann. Entsprechend gibt es auch Badeanzüge und Bikinis.
Über geeignete Sanitätshäuser informieren die Krankenkassen oder auch die behandelnden Krankenhäuser.

In der Regel bezuschussen die gesetzlichen Krankenkassen diese spezielle Wäsche und die Prothesen. Brustprothesen und Spezial-BHs gelten als Hilfsmittel und müssen vom Arzt verordnet werden. Da der Zuschuss je nach Krankenkasse unterschiedlich sein kann, sollte man sich bei seiner Kasse erkundigen.

Lymphknotenentnahme: Warum ist sie notwendig?

Lymphknoten in der Achselhöhle © Axel Koch – Fotolia.com
Tumorzellen können sich über die Lymphbahnen ausbreiten. © Axel Koch – Fotolia.com

Während der Brustkrebsoperation entnehmen die operierenden Ärzte in der Regel auch Lymphknoten. Die Lymphknoten liegen auf den Lymphbahnen und fungieren dort wie Filter. Wenn der Tumor beginnt, sich über die Lymphbahnen auszubreiten, würden sich die Krebszellen zunächst dort festsetzen. Deshalb sind die sogenannten Wächterlymphknoten (auch Sentinel-Lymphknoten) am wichtigsten. Das sind diejenigen, die dem Tumor am nächsten liegen.

Die meisten Patientinnen haben etwa drei dieser Wächterlymphknoten. Es werden jedoch nicht unbedingt alle entfernt. Bei der Untersuchung der entnommenen Lymphknoten unter dem Mikroskop kann man sehen, ob sich Tumorzellen über die Brust hinaus ausgebreitet haben. Das ist wichtig zu wissen, um die weitere Therapie zu planen.

Wird brusterhaltend operiert, zieht die operierende Ärztin oder der operierende Arzt einen weiteren feinen Schnitt in der Achselhöhle. Bei einer Mastektomie erfolgt die Lymphknotenentnahme über den gleichen Operationsschnitt.

Entnahme der Wächterlymphknoten: Hat sich der Tumor schon ausgebreitet?

Die Lymphknoten werden bereits vor der Operation durch Abtasten und Ultraschall untersucht. Von auffälligen Lymphknoten wird eine winzige Gewebeprobe in örtlicher Betäubung entnommen und unter dem Mikroskop auf Bösartigkeit überprüft. Gibt es keine Hinweise auf eine Absiedlung von Tumorzellen, entfernen die Ärzte bei der Operation nur die Wächterlymphknoten. Sind sie unauffällig, müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden.

Finden sich dagegen Tumorzellen, weiß man: Die Krebserkrankung ist nicht mehr auf die Brust begrenzt, sondern hat schon begonnen, sich über die Lymphflüssigkeit weiter im Körper auszubreiten. Diese Information fließt in die Beschreibung des Stadiums ein und ist wichtig für die weitere Behandlungsplanung, mehr dazu im Text "TNM-System und Staging: Befunde verstehen und einordnen".

Was passiert, wenn sich Tumorzellen im Wächterlymphknoten finden?

Finden die Ärzte bösartig veränderte Zellen im Wächterlymphknoten, werden je nach Situation auch noch weitere Lymphknoten entfernt. Ob dies notwendig ist, hängt davon ab, wie groß diese Lymphknotenmetastasen sind und wie viele gefunden werden.
Finden sich Tumorabsiedlungen, die größer sind als zwei Millimeter, sogenannte Makrometastasen? Dann kann eine Ausräumung der Achsellymphknoten nötig sein. Dabei werden mindestens zehn Lymphknoten entfernt. Der Fachbegriff dafür lautet Axilladissektion.

Nach der Lymphknotenentnahme: Mögliche Folgen

Die Lymphgefäße oder Lymphbahnen transportieren Gewebsflüssigkeit zu den Lymphknoten. Werden Lymphknoten entfernt und damit die Lymphbahnen durchtrennt, kann der Abfluss von Gewebsflüssigkeit mehr oder weniger stark gestört sein. Welche kurzfristigen und langfristigen Folgen können auftreten?

Wurden nur einzelne Wächterlymphknoten entfernt, kann die Lymphflüssigkeit über die verbleibenden Lymphbahnen abfließen. Dennoch kann es in den ersten Tagen und Wochen nach der Operation zu Schwellungen und zur Ansammlung von Wundflüssigkeit, einem sogenannten Serom, kommen.

Um Schwellungen, Spannungsgefühlen und einer Schonhaltung entgegenzuwirken, ist eine frühzeitige Physiotherapie mit Dehnung und Bewegung der Schultern wichtig. In der Regel zeigen bereits Physiotherapeuten im Krankenhaus entsprechende Übungen.

Wurden mehrere Lymphknoten entfernt, kann es zu einem dauerhaft gestörten Lymphabfluss kommen: Es bildet sich ein sogenanntes Lymphödem. Die Schwellungen können sich dann bis in die Hand oder in den Bereich der Brustwand ausdehnen. Lymphdrainage und Kompressionsbandagen ("Armstrümpfe") können den Lymphfluss verbessern. Mehr dazu bietet der Text "Lymphödeme behandeln, Rückfälle vermeiden".

Bei der Operation in der Achselhöhle kann es passieren, dass Hautnerven verletzt werden. Vorübergehende und unter ungünstigen Umständen auch dauerhafte Taubheitsgefühle im Bereich der Schulter und des Oberarms sind möglich.

Eine neue Brust: Aufbau nach Amputation

Allgemeines: Welche Gründe sprechen für den Brustaufbau und welche Methoden gibt es?

Sich die Brust wieder aufbauen zu lassen, kann sowohl psychische als auch körperliche Beweggründe haben. Fehlt eine Brust, verändert sich das Körperbild. Auch wenn der Unterschied mit Epithesen optisch ausgeglichen werden kann, kann es für betroffene Frauen belastend sein, sich selbst so "unvollständig" zu sehen. Außerdem kann die Entfernung einer Brust je nach Körperproportionen zu Haltungsschäden und Rückenschmerzen führen. Daher ist der Wiederaufbau der Brust medizinisch gerechtfertigt und keine "Schönheitsoperation" aus Eitelkeit. Letztendlich kann man sich als Betroffene frei entscheiden, ob man die Brust wieder herstellen lässt oder nicht.

  • Man sollte beachten, dass eine nachgebildete Brust nie ganz der natürlichen Brust gleichkommt. Sie wird insbesondere weniger empfindsam sein.

Wann kann man die Rekonstruktion machen lassen?

Muss man als Betroffene nicht bestrahlt werden? Dann kann ein Brustaufbau in der gleichen Operation wie die Brustentfernung erfolgen. Dieses Vorgehen kann für Betroffene weniger belastend sein, weil man sich gar nicht erst ohne Brust sieht. Andererseits braucht man vielleicht auch mehr Zeit, um zu entscheiden, ob man die Brust wieder rekonstruieren lassen möchte und falls ja, mit welcher Methode. Dann ist auch ein späterer Aufbau noch möglich.

Für die Wiederherstellung der Brust eignen sich verschiedene Methoden. Man unterscheidet zunächst zwischen dem Aufbau mit einem Implantat, das in der Regel aus Silikon besteht, und der Verwendung von körpereigenem Gewebe aus Bauch, Rücken, Oberschenkel oder Gesäß. Welche Methode am besten geeignet ist, hängt vom Körperbau, der Größe der Brust, den Narben und den persönlichen Wünschen ab. Außerdem spielt es eine Rolle, ob man bestrahlt wurde oder noch bestrahlt werden muss.

Die Methoden bringen jeweils ihre Vor- und Nachteile mit sich. Entscheidet man sich für einen Brustaufbau, sollte man die verschiedenen Möglichkeiten mit seinem Arzt oder seiner Ärztin besprechen und sich im Zweifelsfall eine zweite Meinung einholen.

Brustaufbau mit Implantat: Silikonimplantate sind am häufigsten

Brustimplantate © Peter Dazeley/Getty Images
Brustimplantate aus Silikon © Peter Dazeley/Getty Images

Der Brustaufbau mit einem Implantat ist die einfachste Möglichkeit, die Brust wieder herzustellen. Es ist eine vergleichsweise kleine Operation. Für das Implantat verwendet man meistens silikonhaltige Kissen mit einer rauen Oberfläche. Diese Methode eignet sich für einen sofortigen wie auch für einen späteren Wiederaufbau.

Was wird bei der Operation gemacht?
Wenn der Aufbau zeitgleich mit der Brustentfernung erfolgt, kann man die Haut bestehen lassen, sofern sie nicht von Tumorzellen befallen ist. Das bezeichnet man als hautsparende / hauterhaltende oder auch skin-sparing Mastektomie. Dann kann das Implantat sofort eingelegt werden. Dazu wird das Implantat in der Regel zu einem Teil unter dem Brustmuskel platziert.
Wenn die Brusthaut bei der Amputation entfernt wurde, muss die verbliebene Haut erst einige Monate gedehnt werden. Dazu wird als Platzhalter eine Ballonprothese (ein sogenannter Expander) an die vorgesehene Stelle eingesetzt. Diese kann nach und nach von außen mit Flüssigkeit aufgefüllt werden und sorgt durch die Dehnung für einen ausreichenden Hautmantel.

Wie lange hält das Implantat?
Die heute verwendeten Silikonimplantate sind ziemlich stabil. Aber sie halten meist nicht ein Leben lang. Ein Implantat muss in der Regel nach etwa zehn bis zwanzig Jahren ausgewechselt werden. Besonders jüngere Patientinnen sollten sich dies bewusst machen.

Ist Silikon sicher?
In der Vergangenheit ist Silikon mehrfach in Verruf geraten. Brustimplantate sind Medizinprodukte und werden von den nationalen Gesundheitsbehörden kontrolliert. In Deutschland sind es Gesundheitsbehörden auf Landesebene, die die Hersteller kontrollieren. Eventuelle Vorkommnisse müssen an das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet werden. Die heute verwendeten Silikonimplantate sind stabile Gelkissen, die im Alltag und selbst unter Belastung so gut wie nicht auslaufen oder zerreißen können.

Welche Komplikationen können auftreten?
Die meisten Frauen vertragen das Implantat sehr gut. Der Körper erkennt das Implantat als Fremdkörper und umschließt es mit einer sogenannten Kapsel aus Bindegewebe. Das ist eine natürliche Reaktion. Diese Kapsel kann sich in manchen Fällen verhärten und das Implantat zusammendrücken. Man spricht dann von einer Kapselfibrose. Sie kann sehr schmerzhaft sein und zu Verformungen führen. Dann muss das Implantat ausgewechselt oder im äußersten Fall mitsamt der Kapselfibrose entfernt werden.

Um dieser Komplikation entgegenzuwirken, werden heute überwiegend Implantate mit einer rauen Oberfläche verwendet. Diese werden vom Körper besser angenommen. Allerdings wird diese Oberfläche mit der Entstehung einer sehr seltenen Lymphomart (anaplastisches großzelliges Non-Hodgkin Lymphom, ALCL aus dem englischen "Anaplastic Large-Cell Lymphoma") in Verbindung gebracht. Das Risiko, dass man im Zusammenhang mit einem Brustimplantat ein solches Lymphom entwickelt, ist sehr gering.
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) stellt klar: Für Deutschland sind bisher keine Fälle gemeldet, die auf einen solchen Zusammenhang hinweisen würden. Auch in den meisten anderen europäischen Ländern sind keine betroffenen Frauen bekannt.

 

Brustaufbau ohne Implantat: Eigengewebe verwenden

Eine Rekonstruktion der Brust ist auch mit körpereigenem Gewebe möglich. In der Regel ist die neue Brust dann weicher und bewegt sich natürlicher. Eigenes Gewebe kann man auch verwenden, um das Volumen nach einer brusterhaltenden Therapie wieder aufzufüllen.
Auch bei dieser Methode ist eine Sofortrekonstruktion möglich. Allerdings müssen weitere Therapien wie Bestrahlung und Chemotherapie berücksichtigt werden, weil sie das Brustgewebe und die Wundheilung beeinflussen können.
Ist eine Bestrahlung vorgesehen, erfolgt der Wiederaufbau mit Eigengewebe in der Regel nach der Strahlentherapie, also in einer gesonderten Operation.

Diese Form des Aufbaus ist mit einer großen Operation, größerem Blutverlust und weiteren Narben an anderen Körperstellen verbunden. Außerdem können je nach Methode unterschiedliche Komplikationen auftreten, wie etwa Absterben des transplantierten Gewebes, Bruch der Bauchdecke oder Kraftverlust bei Verwendung von Muskelgewebe.

Das "Material" zum Aufbau wird meist aus Rücken oder Bauch gewonnen. Grundsätzlich ist es auch möglich, Gewebe aus Gesäß oder Oberschenkel zu transplantieren. Diese Verfahren werden in Behandlungsleitlinien nicht eindeutig empfohlen, können für manche Betroffene jedoch eine mögliche Methode sein.

Damit das Gewebe anwächst und nicht abstirbt, muss es durchblutet sein. Wenn man einen Teil des Rückenmuskels oder des Bauchs verlegt, können die Blutbahnen erhalten bleiben und verschoben werden. Damit ist die Durchblutung der neuen Brust gesichert und das transplantierte Gewebe stirbt nicht so leicht ab. Man spricht dann von einem gestielten Lappen.
Welche Entnahmestelle sich im Einzelfall am besten eignet, hängt hauptsächlich vom Körperbau und von bereits bestehenden Narben ab. Es lässt sich mit diesen Eigengewebsmethoden eine kleine neue Brust bilden. Weicht die Größe deutlich von der gesunden Seite ab, kann die Brust zusätzlich mit einem Implantat gefüllt oder die gegenüberliegende Seite verkleinert werden.

Brustrekonstruktion mit dem großen Rückenmuskel
Die Brustrekonstruktion mit dem Rückenmuskel ist eine sichere Möglichkeit, Gewebe zu versetzen. Man bezeichnet diese Methode nach dem anatomischen Namen des Rückenmuskels Latissimus dorsi-Lappen (LADO-Lappen oder LDF für Latissimus dorsi flap). Es wird ein Lappen aus Teilen des Muskels, der Haut und des Fettgewebes gebildet und unter der Haut hindurch nach vorne verschoben.

Für diese Methode ist eine große Operation mit mehrtägigem Krankenhausaufenthalt notwendig. Im Anschluss an die Operation ist man mehrere Wochen bis Monate bewegungseingeschränkt. Der Arm an der operierten Seite verliert an Kraft, die allmählich jedoch von anderen Muskeln im Schulterbereich übernommen wird.
Es entsteht eine Narbe auf dem Rücken. Meistens liegt sie jedoch so, dass man sie unter dem Büstenhalter oder Bikini verstecken kann.

Brustrekonstruktion mit Gewebe aus dem Bauch
Neben der Latissimus dorsi-Lappentechnik ist es auch üblich, für den Brustaufbau Gewebe aus dem Bauch zu verwenden.

  • TRAM-Lappen: Diese Technik nennt man nach der Bezeichnung für den Bauchmuskel transversale Rectus abdominis Muskelhautlappen (TRAM-Lappen). Es wird eine Spindel aus Muskel- und Fettgewebe unterhalb des Bauchnabels gelöst und an die Stelle der neuen Brust verschoben. Die TRAM-Lappen können als freie oder auch als gestielte Lappen verlegt werden, also mit oder ohne Durchtrennung der Blutgefäße.
  • MS-TRAM-Lappen: Der muskelsparende TRAM-Lappen (MS-TRAM-Lappen) enthält neben Unterbauchhaut und -fett nur einen kleinen Anteil des geraden Bauchmuskels für die Blutversorgung.
  • DIEP-Lappen: Wird ein Lappen aus dem Bauch ohne Muskelanteil, also nur mit Fettgewebe und Haut, transplantiert, spricht man von einem DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator-Lappen). Die Blutgefäße werden am Zielort an die Blutgefäße der Brustwand angeschlossen. Dazu muss während der Operation ein kurzer Abschnitt einer Rippe entfernt werden.

Auch bei diesen Eingriffen ist ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt nötig. In den ersten Monaten darf man nicht schwer heben. Es entsteht eine quer verlaufende Narbe am Unterbauch, gegebenenfalls muss der Bauchnabel versetzt werden.
Wird ein Teil des Bauchmuskels transplantiert, bleibt die Bauchdecke für immer geschwächt. Es besteht das Risiko, dass es zum Bruch der Bauchwand kommt. Dieses Risiko ist bei der DIEP-Lappen-Technik etwas geringer. Die TRAM-Lappen-Technik ist unter den Aufbau-Methoden diejenige, die für den Körper die größte Belastung bedeutet.

Rekonstruktion mit Eigenfettverpflanzung
Um eine rekonstruierte Brust oder eine Brust nach brusterhaltender Therapie aufzufüllen oder Unebenheiten auszugleichen, eignet sich eine Eigenfettverpflanzung. Diese Methode nennt man auch Lipofilling, Lipotransfer oder autologe Fett-Transplantation. Bei diesem Verfahren werden keine ganzen Gewebeanteile, sondern Fettzellen von einer Körperstelle in die Brust versetzt. Die Zellen werden in Spritzen aufgesogen, gereinigt und anschließend an die vorgesehene Stelle gespritzt.
Dafür ist in der Regel nur ein ambulanter Aufenthalt in der Klinik oder Praxis notwendig. Der Nachteil dieser Methode ist, dass man nicht vorhersagen kann, wie viele der transplantierten Fettzellen erhalten bleiben. Bei manchen Patientinnen werden die Fettzellen vom Körper wieder abgebaut. Dabei können sich Zysten und Verkalkungen bilden.

Mehr Erfolg mit Fettstammzellen? Grundsätzlich möglich ist eine Methode, bei der man das Transplantat mit Stammzellen anreichert. Damit will man erreichen, dass die Fettzellen besser in ihre neue Umgebung einwachsen. Allerdings ist derzeit noch nicht klar, ob die Übertragung der Stammzellen onkologisch sicher ist. Eine mit Stammzellen angereicherte Fett-Transplantation wird deshalb von den Experten der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie (AGO) nicht empfohlen.

Implantat oder Eigengewebe: Welche Vor- und Nachteile haben die Methoden?

Die jeweiligen Methoden bringen verschiedene Vor- und Nachteile mit sich. Diese können für die betroffene Patientin unterschiedlich ins Gewicht fallen. Um eine Entscheidung zu treffen, sollte man sich mit seinem behandelnden Arzt oder seiner behandelnden Ärztin besprechen. Folgende Vor- und Nachteile der Rekonstruktionsmethoden mit oder ohne Eigengewebe lassen sich zusammenfassen:

Brustrekonstruktion mit Implantat hat den Vorteil, dass es sich dabei um einen vergleichsweise kleinen operativen Eingriff mit nur einer behandelten Körperstelle handelt. Dadurch hat man eine deutlich schnellere Heilung als nach einem Wiederaufbau mit Eigengewebe.

Dem gegenüber steht das Risiko, dass sich eine Kapselfibrose bildet oder der Körper das Fremdmaterial abstößt. Das Implantat ist eine Art Kissen, das nur innerhalb der Hülle beweglich ist. Bei Bewegung oder im Liegen verhält sich die nachgebildete Brust nicht so wie es die natürliche tut. Da das Implantat in der Regel unter den Brustmuskel gesetzt wird, bewegt es sich etwas mit, wenn man den Muskel anspannt. Die natürliche Brust kann sich mit dem Alter oder auch, wenn man ab- oder zunimmt, verändern. Unter Umständen entsteht dann ein Unterschied zu der nachgebildeten Brust.

Brustaufbau mit Eigengewebe hat den Vorteil, dass es sich um körpereigenes Gewebe handelt. Deshalb ist keine Abstoßungsreaktion zu erwarten. Es ist weicher als ein Implantat und bewegt sich natürlich mit.

Allerdings kann es insbesondere bei den freien Lappen passieren, dass das versetzte Gewebe nicht anwächst und abstirbt. Die Rekonstruktionsmethoden mit Eigengewebe bedeuten eine große Operation mit mehr Risiken und einer längeren Heilungsphase. Man hat zusätzlich zum Brustbereich eine weitere wunde Stelle am Körper, die heilen muss und an der man später eine Narbe hat.
Werden Teile der Muskulatur versetzt, ist sie an der ursprünglichen Stelle verringert, etwa an Bauch oder Rücken. Das führt zu Bewegungseinschränkungen und bei manchen Betroffenen auch zu Beschwerden. Wird Gewebe vom Bauch entnommen, besteht das Risiko, dass es zum Bruch der Bauchdecke kommt (auch Hernie genannt).

Das i-Tüpfelchen: Die Nachbildung der Brustwarze

Hat man die Brustrekonstruktion hinter sich, ist die Nachbildung der Brustwarze nur noch ein verhältnismäßig kleiner Schritt. Dennoch ist es ein nicht zu unterschätzendes Detail: Denn erst die Brustwarze lässt eine Brust natürlich aussehen. Eine nachgebildete Brustwarze kann jedoch nie der Empfindsamkeit einer echten Brustwarze gleichkommen und reagiert auch nicht auf Berührung oder Temperatur. Sie bleibt immer gleich groß.

Die Brustwarze sollte man erst rekonstruieren lassen, wenn der Brustaufbau gut verheilt ist und sich die neue Brust "zurechtgerückt" hat. Bei den meisten Frauen wird die Brustwarze erst mehrere Monate nach dem Wiederaufbau der Brust nachgebildet.

Der Warzenvorhof lässt sich nachbilden, indem man dunklere Hautpartien verpflanzt, beispielsweise von der Innenseite der Oberschenkel oder von den Schamlippen. Er kann jedoch auch tätowiert werden. Dafür gibt es spezielle Praxen, die Erfahrung mit medizinischer Pigmentierung haben. Damit die Brustwarze auch plastisch wirkt, kann man eine kleine Erhebung aus anderem Haut- oder Knorpelgewebe bilden. Wird ein Teil der gesunden Brustwarze übertragen, spricht man von "Nipple sharing". Die Brustwarze lässt sich aber auch mit körperfremdem Material verstärken, etwa mit Silikon.

Die Kostenübernahme sollte man mit der eigenen Krankenkasse im Vorfeld klären. Die Rekonstruktion der Brustwarze wird nicht von allen Kassen übernommen.

Möchte man keine bleibende, operativ hergestellte Brustwarze, gibt es auch die Möglichkeit, sich selbsthaftende Brustwarzenprothesen aufzukleben. Man bekommt sie im Sanitätshaus.

Kontrolle nach Brustaufbau: Wie verläuft die Nachsorge?

Wenn bei einer Brust das Drüsengewebe vollständig entfernt wurde (Mastektomie), wird die betroffene Seite nicht mammographiert, sondern nur die gesunde. Wurde die Brust nach einer brusterhaltenden Therapie aufgebaut – mit einem Silikonimplantat oder mit Eigengewebe? Dann ist die Mammographie grundsätzlich möglich.

Brustkrebsnachsorge nach Brustaufbau mit Implantat

Hat man sich nach einer Mastektomie die Brust mit einem Implantat rekonstruieren lassen, lässt sich die betroffene Seite mittels Ultraschall gut beurteilen. Auch wenn kein Drüsengewebe mehr vorhanden ist, schauen die Ärzte nach Veränderungen unter der Haut oder an der Brustwand.

Wurde die Brust nach einer brusterhaltenden Therapie mit einem Implantat aufgebaut, ist eine Mammographie möglich. Allerdings ist es für die untersuchenden Ärzte schwieriger, die Untersuchung durchzuführen und die Bilder auszuwerten. Deshalb kann zusätzlich zur Mammographie ein Ultraschall oder auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) infrage kommen.

Die Prothese selber kann durch eine Mammographie nicht beurteilt werden. Sie sollte in regelmäßigen Abständen von einem erfahrenen Arzt kontrolliert werden.

Brustkrebsnachsorge nach Brustaufbau mit Eigengewebe

Wurde die Brust nach brusterhaltender Therapie mit Eigengewebe aufgefüllt, ist die Mammographie nicht ganz einfach. Vernarbtes Gewebe sowie Muskelgewebe lassen sich nur eingeschränkt beurteilen. Dennoch können die Ärzte Mikrokalk und Zysten gut erkennen. Zusätzlich kann mit Ultraschall untersucht werden.

Kostenübernahme: Brustrekonstruktion ist Kassenleistung

Wiederherstellende Operationen nach einer Brustkrebserkrankung werden in der Regel von den Krankenkassen übernommen. Dies gilt auch, wenn sie erst lange nach der eigentlichen Krebsbehandlung durchgeführt werden.
Welche Leistungen genau übernommen werden, ist allerdings nicht einheitlich geregelt. Das betrifft insbesondere Maßnahmen, die über die eigentliche Wiederherstellung hinaus gehen, wie etwa die Tätowierung der Brustwarze oder die Anpassung der gegenseitigen Brust. Welche Kosten übernommen werden, sollte man mit dem behandelnden Arzt und seiner Krankenkasse im Vorfeld abklären.

Mehr wissen zum Thema Operationen bei Brustkrebs: Linktipps, Fachinformationen und Quellen (Auswahl)