Nicht-muskelinvasiver Blasenkrebs: Therapie, Reha, Nachsorge

Bei vielen Patienten mit nicht-muskelinvasivem Harnblasenkrebs lässt sich der Tumor durch die Harnröhre hindurch mit einer Elektroschlinge entfernen. Dieses Verfahren bezeichnen Fachleute als "transurethrale Resektion von Blasengewebe" oder "TUR-B". Damit können Ärzte nicht-muskelinvasiven Blasenkrebs behandeln aber auch bei vielen Betroffenen einen Krankheitsverdacht abklären.

Das bei der TUR entnommene Gewebe wird im Labor auf Auffälligkeiten hin untersucht. Wie es nach der TUR weitergeht, hängt von der individuellen Situation ab.

Therapie bei nicht-muskelinvasivem und wenig aggressivem Tumor

• Konnte das Karzinomgewebe vollständig entfernt werden? Dann dient der Eingriff nicht nur der Diagnostik, sondern ist gleichzeitig die erste Behandlung. Auch wenn sich alles sichtbare Tumorgewebe entfernen ließ, so besteht trotzdem das Risiko, dass einzelne, für den Operateur nicht sichtbare Tumorzellen in der Blase zurückbleiben. Um das Risiko eines Rückfalls zu verringern, schlagen Ärzte in der Regel eine anschließende Therapie mit Medikamenten vor. Dabei werden die verschiedenen möglichen Medikamente direkt in die Blase gegeben. Diese Spülungsbehandlung heißt "Instillationstherapie".
• Ist nicht das gesamte Krebsgewebe bei der TUR entfernt worden? Oder zeigt sich bei der Untersuchung, dass das Tumorgewebe auffallend aggressiv wächst? Wurden mehrere Tumoren gefunden? Dann wird die transurethrale Resektion wiederholt, als sogenannte Nachresektion. Auch hier schließt sich für betroffene Patienten eine Instillationstherapie an, um das Rückfallrisiko zu senken.

Therapie bei hohem Rückfallrisiko oder tiefer in die Blasenwand eingewachsenem Tumor

• Fachleute empfehlen je nach Situation statt einer TUR mit anschließender Instillationstherapie, die Harnblase vollständig operativ zu entfernen oder eine TUR mit organerhaltender Strahlen- und Chemotherapie zu kombinieren, mehr dazu im Text Muskelinvasiver Blasenkrebs.

Um die Behandlung langfristig zu verbessern, werden in Deutschland wie in anderen Ländern außerdem klinische Studien durchgeführt. Bei Patienten, die sich im Rahmen solcher Studien behandeln lassen, kann die Therapie anders aussehen, als in diesem Text beschrieben. Allgemeine Hintergründe erläutert das Informationsblatt Klinische Studien (PDF).

Die transurethrale Elektroresektion von Blasengewebe (TUR oder TUR-B) ist für viele Blasenkrebspatienten eine wichtige Untersuchungsmethode, mehr dazu im Text Diagnostik bei Verdacht auf Blasenkrebs. Bei kleineren, oberflächlich wachsenden Blasentumoren (Stadien Ta, T1, Tis) ist die TUR aber auch dazu geeignet, das Krebsgewebe vollständig zu entfernen – dann ist die Untersuchung gleichzeitig auch die Behandlung.

Der Eingriff wird in Teil- oder Vollnarkose durchgeführt. Daher gehen die allermeisten Patientinnen und Patienten für einen oder mehrere Tage ins Krankenhaus. Wie vor anderen Operationen durchlaufen Betroffene vorab einige wichtige Untersuchungen: Wie ist ihr Allgemeinzustand? Gibt es Gründe, die gegen eine Teil- oder Vollnarkose sprechen?

Der Eingriff selbst dauert meist zwischen 20 und 60 Minuten: je nachdem, wie weit sich ein Tumor bereits ausgebreitet hat und wie viele auffällige Bereiche in Blase und eventuell auch in der Harnröhre vorliegen. Die Ärzte führen ein starres Untersuchungsinstrument in die Harnröhre ein. Dann entnehmen sie verdächtige oder bereits als Tumor erkannte Bereiche aus der Blasenwand.

Im Labor untersuchen Spezialisten das entnommene Gewebe. Bis die vollständigen Untersuchungsergebnisse vorliegen, kann es einige Tage dauern. Wurden nicht bereits bei einem früheren Eingriff Gewebeproben entnommen? Dann ergeben sich erst aus dieser Untersuchung die eigentliche Tumordiagnose und die Beurteilung des Tumorstadiums.

Ob die TUR zur Therapie ausreicht, beurteilen die Pathologen anhand der Schnittränder: In der entnommenen Probe muss ein Saum gesunden Gewebes vorhanden sein. Die Gewebeprobe sollte außerdem auch gesundes Muskelgewebe aus der Blasenwand enthalten: Nur so lässt sich beurteilen, ob es sich nicht doch um einen muskelinvasiven Tumor handelt und ob die Operateure den Tumor bis in ausreichende Tiefe abgetragen haben.

Bei den meisten Patienten, deren Tumor noch nicht in die Muskelschicht der Blase eingewachsen ist, kann die Blase erhalten bleiben.

Es gibt jedoch Ausnahmen, wenn auch vergleichsweise selten: Dazu gehören Patienten mit hohem Rückfallrisiko, die zwar keine muskelinvasiven, aber sehr aggressive Tumoren oder zum Beispiel viele kleine Krebsherde auf einmal haben. Auch für Betroffene, bei denen nach einer zunächst erfolgreichen Therapie erneut Blasenkarzinome auftreten, kann eine zweite TUR unter Umständen keine ausreichende Sicherheit bieten, auch dann nicht, wenn sich noch eine medikamentöse Nachbehandlung anschließt.

Die Entscheidung für oder gegen eine Blasenentfernung fällt weder betroffenen Patienten noch ihren behandelnden Ärzten leicht. Dies gilt auch deshalb, weil die Fachempfehlungen für diese Situation auf weniger schlüssigen Daten aufbauen, als es für fortgeschrittene, muskelinvasive Blasenkarzinome der Fall ist.

In klinischen Studien wird geprüft, ob sich mit weiteren und experimentellen Behandlungen nicht doch die Blase erhalten lässt. Ob eine solche Studie eine weitere Behandlungsmöglichkeit bietet, sollte man individuell mit den behandelnden Ärzten besprechen.

Je höher die behandelnden Ärzte anhand der individuellen Situation das Rückfallrisiko bei der TUR einschätzen, desto eher werden sie Betroffenen aber zur Zystektomie raten.

• Wie die Operation abläuft und welche Konsequenzen der Eingriff für betroffene Patienten nach sich zieht, hat der Krebsinformationsdienst im Abschnitt zur "Zystektomie" im Text Muskelinvasiver Blasenkrebs: Therapie, Reha, Nachsorge zusammengestellt.

Selbst wenn bei einer transurethralen Resektion das gesamte Krebsgewebe entfernt wurde, bleibt Patientinnen und Patienten ein gewisses Rückfallrisiko. Auf eine Nachbehandlung verzichten daher heute nur wenige Betroffene.

Um zurückgebliebene Tumorzellen zu zerstören, setzen Ärzte eine Art Blasenspülung ein, die sogenannte adjuvante intravesikale Instillationstherapie. Adjuvant bedeutet ergänzend, zusätzlich, unterstützend. Intravesikal steht für "in die Harnblase". Und als Instillation bezeichnen Ärzte die Gabe von Flüssigkeiten oder flüssigen Arzneimitteln in einen Körperhohlraum.

Als Medikamente eignen sich Zytostatika zur Chemotherapie, etwa Mitomycin, Epirubicin und Doxorubicin. Auch ein immunstimulierendes Medikament kommt infrage: der eigentlich für die Impfung gegen Tuberkulose entwickelte, abgeschwächte Erreger Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

• Beide Behandlungsformen können die Rückfallrate deutlich senken.

Voraussetzung für die Instillationsbehandlung ist eine unverletzte tiefere Blasenwand. Wenn bei der transurethralen Resektion sehr viel Gewebe auch aus tieferen Schichten entnommen wurde oder es zu Verletzungen kam, bei denen die Blasenwand durchstoßen wurde: Dann klären die Ärzte individuell, wie und wann die Behandlung weitergeht.

Wenig aggressives Tumorgewebe und niedriges Rückfallrisiko: In diesem Fall kann eine "Frühinstillation" mit Zytostatika gleich im Anschluss oder innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation als ergänzende Behandlung zur TUR ausreichen. Ein niedriges Rückfallrisiko besteht beispielsweise, wenn man nur einen einzelnen Tumor anstatt mehrerer hatte. Kleine Tumoren (kleiner als drei Zentimeter) haben zudem ein geringeres Risiko wiederzukehren als größere.

• Induktionstherapie: Wenn die Ärzte das Rückfallrisiko als höher einschätzen, folgen 6 weitere Spülungen im Abstand von jeweils einer Woche.
• Erhaltungstherapie: Schließt sich daran an und kann 1 bis 3 Jahre andauern., vor allem bei Patienten mit hohem Rückfallrisiko. In dieser Zeit erhalten Patienten weiterhin regelmäßige Instillationsbehandlungen, abhängig von ihrer individuellen Krankheitssituation.

Bei einem hohen Rückfallrisiko scheinen Patienten von einer Frühinstillation hingegen keinen Vorteil zu haben.

Nach einer Blasenkrebs-Erkrankung haben Patienten Anspruch auf Rehabilitation. Ziel aller dazu gehörigen Maßnahmen ist es, den gewohnten Alltag wieder meistern zu können und die Erkrankung körperlich wie seelisch besser zu verkraften. Für ältere Patienten bedeutet dies, möglichst selbstständig und wenig bis gar nicht eingeschränkt leben zu können. Für jüngere Menschen soll eine Rehabilitation nach Möglichkeit zusätzlich die Rückkehr in den Beruf erleichtern.

Die "Reha" besteht zum einen im Weiterführen der medizinischen Behandlung. Zum anderen kommen Sportangebote und/oder Physiotherapie hinzu, psychoonkologische Beratungen und Behandlungsangebote, eine Ernährungsberatung sowie viele weitere Maßnahmen, die die Erholung fördern.

Die meisten Patienten nutzen eine dreiwöchige Anschluss-Rehabilitation (AHR) in einer spezialisierten Klinik. Sie wurde früher auch als Anschluss-Heilbehandlung (AHB) bezeichnet. Rein rechtlich schließt sich die AHR direkt an die eigentliche Krebsbehandlung an. Wann das im Einzelfall genau ist, dazu sollten sich Betroffene rechtzeitig beraten lassen. In einigen spezialisierten Zentren kann die Reha auch wie in einer Tagesklinik von zuhause aus erfolgen.

Für die meisten Patienten mit nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs sind die Heilungsaussichten gut. Trotzdem gilt: Regelmäßige Nachuntersuchungen sind wichtig, zunächst in kürzeren, dann in längeren Abständen. Beim regelmäßigen Gang zum Arzt kann man außerdem Symptome und Beschwerden ansprechen, die möglicherweise als Folge der Erkrankung oder ihrer Behandlung auftreten. Und natürlich dienen die Untersuchungen auch dazu, einen Rückfall frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Wohin gehen zur Nachsorge? Ansprechpartner für die Nachsorge kann entweder ein niedergelassener Urologe sein. Oder man macht Termine über die Ambulanz des Krankenhauses aus, in dem die eigentliche Krebsbehandlung durchgeführt wurde. Voraussetzung ist, dass die Klinik solche ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen erbringen darf.

Wie oft man zur Untersuchung muss, und was jeweils dazu gehört, orientiert sich am Rückfallrisiko, aber auch am Alter und daran, ob weitere Erkrankungen vorliegen, die den Allgemeinzustand beeinträchtigen.

Wichtigste Untersuchung ist für die meisten Betroffenen die Blasenspiegelung. Sie wird das erste Mal drei Monate nach der transurethralen Resektion (TUR) empfohlen. Findet zu diesem Zeitpunkt noch eine Instillationstherapie mit Medikamenten statt, dient die Blasenspiegelung gleichzeitig der Überprüfung des Therapieerfolgs.

• Stufen die Ärzte das Rückfallrisiko als niedrig ein und ist diese erste Nachuntersuchung unauffällig, reicht es, die Untersuchung nach neun Monaten, also etwa ein Jahr nach der TUR, zu wiederholen, und dann jeweils einmal jährlich über einen Zeitraum von fünf Jahren.
• Bei mittlerem Risiko empfehlen Fachleute eine Blasenspiegelung alle drei Monate im ersten Jahr. Im zweiten und dritten Jahr kann die Untersuchung alle sechs Monate erfolgen, ab dem vierten Jahr einmal jährlich. Die Nachsorgeuntersuchungen umfassen dann neben der Blasenspiegelung auch eine Untersuchung des Urins auf Tumorzellen (Urinzytologie).
• Bei hohem Risiko wird die Untersuchung in den ersten zwei Jahren alle drei Monate durchgeführt, dann in halbjährlichen Abständen. Nach fünf Jahren reicht die Untersuchung einmal im Jahr. Experten empfehlen, diese jährlichen Kontrollen möglichst lebenslang beizubehalten.
  Die Nachsorgeuntersuchungen umfassen dann neben der Blasenspiegelung auch eine Untersuchung des Urins auf Tumorzellen (Urinzytologie). Einmal im Jahr kommt eine bildgebende Untersuchung des oberen Harntraktes hinzu, da auch hier neue Tumoren entstehen können.