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Lymphödeme behandeln, Rückfälle vermeiden

Therapie und Nachsorge

Ist ein Lymphödem entstanden, benötigen betroffene Krebspatienten viel Durchhaltevermögen. Aber die Geduld lohnt sich: Auch fortgeschrittene Schwellungen lassen sich günstig beeinflussen. Ziel der Behandlung  ist es, die gestaute eiweißreiche Ödemflüssigkeit abzuleiten, den Körper dazu zu bringen, neue Lymphbahnen auszubilden, sowie verhärtetes Gewebe wieder zu erweichen. Für die Behandlung wurde ein mehrstufiges Konzept entwickelt, das bei fast allen Patienten angewendet werden kann.

Der folgende Text ist Teil umfassender Informationen zum Thema "Lymphödem bei Krebspatienten". Er zeigt auf, wie die Behandlung aussehen kann und welche Punkte Patienten bei der Nachsorge berücksichtigen sollten. Ebenfalls aufgeführt sind Linktipps und Hinweise auf Broschüren für Patienten sowie Quellen und Informationen für Fachkreise. Wichtig zu wissen: Informationen aus dem Internet ersetzen nicht das Gespräch mit dem Arzt.

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Genutzte Quellen und Links

Die bei der Erstellung genutzten Quellen, Hinweise auf weiterführende Fachinformationen und der jeweils letzte Stand der Recherche finden sich im Text "Lymphödeme behandeln", unter dem Stichwort "Weitere Informationen: Linktipps, Fachinformationen, Quellen".

Entstauungstherapie: Die wichtigste Behandlung

Bei Patienten mit einem Lymphödem beginnen Ärzte bei der Behandlung mit einer Basistherapie, auch komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) genannt. Die Behandlung ist von zu Hause aus möglich. In spezialisierte Krankenhäuser müssen nur Patienten mit schweren oder komplikationsträchtigen Lymphödemen zum Beispiel an den Genitalien, Betroffene mit ausgeprägten Ödemen in Gesicht und Hals, oder Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung, denen es insgesamt nicht gut geht. Ist eine effektive Betreuung ambulant nicht zu leisten, etwa wenn mehrere Behandlungen pro Tag notwendig sind, kann die stationäre Behandlung aber unter organisatorischen Aspekten eine Alternative bieten.

Die Basistherapie erfolgt in zwei Abschnitten. In der ersten Phase, auch Entstauungsphase genannt, soll die gestaute Flüssigkeit im Gewebe zum Abfließen gebracht und eine Verhärtung des betroffenen Gewebes verhindert werden. Dies geschieht mittels manueller Lymphdrainage und Kompressionsbandagen.
Die zweite sogenannte Erhaltungsphase dient dazu, diesen Therapieerfolg zu bewahren, etwa mit Kompressionsstrümpfen oder Bewegungsübungen. Fachleute finden weiterführende Informationen zur Behandlung in der Leitlinie "Diagnostik und Therapie der Lymphödeme" unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058-001.html.

Manuelle Lymphdrainage: Lymphabfluss fördern, verhärtetes Gewebe lockern

Die manuelle Lymphdrainage wird von speziell ausgebildeten Therapeuten durchgeführt, in der Regel Physiotherapeuten oder Masseure. Ziel ist es, die verbliebenen Lymphgefäße zu stimulieren, damit die Lymphe schneller abtransportiert wird. Außerdem soll durch die Massage die freie Flüssigkeit im Gewebe in Richtung der kleinsten Lymphgefäße verschoben werden. In der ersten Phase der Entstauung wird täglich, mindestens aber mehrmals pro Woche eine Lymphdrainage durchgeführt und danach ein Kompressionsverband mit elastischen Binden angelegt. Diese Phase dauert drei bis sechs Wochen und wird erst dann nicht mehr fortgeführt, wenn die Schwellung nicht mehr weiter zurückgeht.

Die Drainage wird mittels sanfter und rhythmischer Massagen erreicht. Den Therapeuten stehen verschiedene Griffe zur Verfügung. Sie dehnen und verschieben mit fließenden und weichen Dreh- und Pumpbewegungen ihrer Handflächen und Fingerspitzen die Haut und Unterhaut der Betroffenen. Sie üben dabei nur einen ganz leichten Druck aus. Die an- und abschwellenden Pump- und Kreisbewegungen der Lymphdrainage dehnen die Lymphgefäßwände: Die angesammelte Flüssigkeit im Gewebe fließt dadurch leichter ab. Bestimmte Griffe bei der manuellen Lymphdrainage lockern außerdem verhärtetes Gewebe.

Kompressionstherapie: Bandagen und Strümpfe verdrängen Flüssigkeit aus dem Gewebe

Um bei einem Lymphödem gestaute Flüssigkeit kontinuierlich aus dem Gewebe in die Lymphbahnen abzuleiten, kommen medizinische Kompressionsbinden sowie maßgeschneiderte Kompressionsmaterialien zum Einsatz. Sie liegen eng an der Haut an und üben einen konstanten Druck auf das geschwollene Gewebe aus. In der ersten Phase der Entstauungstherapie legen Physiotherapeuten, Pflegefachpersonal oder Ärzte die medizinischen Kompressionsbandagen meist täglich neu an. Diese mit Binden angefertigten und gepolsterten Bandagen bieten den Vorteil, dass sie sich dem abnehmenden Umfang von Armen und Beinen bei zurückgehender Schwellung während einer manuellen Lymphdrainage anpassen lassen.

Um in der zweiten Phase den Behandlungserfolg zu erhalten, verordnen die Ärzte passformgerechte medizinische Kompressionsmaterialien. Mehr Information zu den Kosten hat der Krebsinformationsdienst im Kapitel "Lymphödem bei Krebspatienten: Häufige Fragen" zusammengestellt.

Welchen Druck die Materialien auf das betroffene Gewebe ausüben, hängt vom Ausmaß des Lymphödems ab: Es gibt Kompressionsklassen von I bis IV, wobei Klasse I den niedrigsten Kompressionsdruck ausübt und Klasse IV den höchsten. Betroffene erhalten die Kompressionsware über ein ärztliches Rezept in Sanitätshäusern. Verwendung finden kurze und lange Handschuhe und Armstrümpfe bei Armlymphödemen oder Zehenkappen, Socken, Kniestrümpfe, Oberschenkelstrümpfe und Strumpfhosen bei Lymphödemen in Füßen und Beinen. Auch für Lymphödeme im Brust-, Rumpf- und Beckenbereich können passende Kompressionskleidungsstücke gefertigt werden. Leidet ein Patient an einem Gesichtslymphödem, wird man versuchen, auf auffällige komprimierende Bandagen zu verzichten; gegebenenfalls ist aber auch die Kompressionsversorgung im Kopf-Hals-Bereich notwendig und möglich.

  • Die Kompressionskleidung kann nachts meist abgelegt werden. Betroffene sollten jedoch auf jeden Fall mit ihrem Arzt oder den betreuenden Pflegefachkräften klären, wann und wie lange sie die Materialien tragen sollten. Dabei spielt der Zustand der Haut eine gewisse Rolle, vor allem aber die Frage, ob das Lymphödem nachts "nachläuft".

Nur bei wenigen Patienten ist unterstützend zur manuellen Lymphdrainage und zur Kompressionsbehandlung mit Strümpfen eine sogenannte apparative intermittierende Kompression notwendig: Dabei üben mit Luft gefüllte Manschetten einen wechselnden Druck auf die vom Lymphödem betroffene Körperregion aus. Diese Form der Behandlung setzen Ärzte nur bei ausgeprägten Lymphödemen und bei Patienten mit starker Einschränkung der Beweglichkeit ein. Sie wird meist nur zeitlich begrenzt und unter ärztlicher Aufsicht in einer Klinik angewandt, die besondere Erfahrung mit der Behandlung von Lymphödemen aufweist. Die Wirksamkeit ist bisher jedoch noch nicht ausreichend mit Studien belegt.

Entstauende Bewegungs- und Atemtherapie: Mit Übungen dem Lymphödem entgegenwirken

Als Ergänzung vermitteln Physiotherapeuten Lymphödempatienten unkomplizierte Bewegungs-und Atemübungen, die sie zuhause selbst durchführen können. Physiotherapie und Bewegungsübungen können auch helfen, wenn ausgeprägte Lymphödeme zu Schonhaltung, Verspannungen und Schmerzen führen.

Bei körperlichen Übungen sollten Patienten jedoch darauf achten, dass sie sich nicht überfordern. Dies gilt auch für alle anderen Formen von Training oder Sport, die bei Patienten mit Lymphödem heute nicht mehr automatisch verboten sind. Patienten sollten im Einzelfall jedoch immer mit ihrem Arzt Rücksprache halten, bevor sie mit körperlicher Belastung beginnen. Eventuell sind in Absprache mit dem Arzt auch eine medizinische Trainingstherapie und medizinisches Krafttraining in von Physiotherapeuten geleiteten Sportstudios möglich. Weitere Informationen zum Thema bietet der Text "Sport und Bewegung: Unterstützung für Krebspatienten".

Gegenanzeigen: Wann ist eine Entstauungstherapie nicht möglich?

In einigen Situationen sollte die physikalische Entstauungstherapie mit Lymphdrainage und Kompression nicht oder nur unter Abwägung aller Risiken eingesetzt werden, auch wenn ein ausgeprägtes Ödem vorhanden ist:

  • Entzündungen und Infektionen der Haut: Die manuelle Lymphdrainage muss pausieren, wenn krankmachende Keime das geschädigte Gewebe besiedeln, insbesondere bei einem Erysipel.
  • Thrombosen und entzündete Venen: Eine manuelle Lymphdrainage darf ebenfalls nicht angewandt werden, wenn der Verdacht auf eine Thrombose besteht, bei der ein Blutpfropf eine Vene in dem vom Lymphödem betroffenen Arm oder Bein verstopft. Auch entzündete Venen in den vom Lymphödem betroffenen Bereich sind ein Grund, die Lymphdrainage-Behandlung zu unterbrechen.
  • Herzschwäche: Leidet ein Patient unter Herzschwäche, einer sogenannten Herzinsuffizienz, kann es zu Ödemen vor allem in den Beinen kommen. Diese sind nicht mit einem Lymphödem zu verwechseln. Eine manuelle Lymphdrainage ist bei betroffenen Pateinten nicht zu empfehlen. Unter Umständen ist die Herzleistung dem Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts nicht gewachsen.
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit, "Schaufensterkrankheit": Vor allem bei älteren Menschen sind die Arterien in den Beinen und gelegentlich auch den Armen oft nicht mehr in der Lage, das Gewebe ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Eine Kompressionsbehandlung durch Strümpfe oder Bandagen würde dann ein Problem darstellen, da sie den gestörten Sauerstofftransport weiter behindern könnte. Ob zumindest Lymphdrainage möglich ist, muss mit dem Arzt geklärt werden.

Es gibt weitere Vorerkrankungen, die eine Anpassung der Behandlung an die individuelle Situation betroffener Patienten notwendig machen, auch wenn sie Lymphdrainage und Kompressionstherapie nicht grundsätzlich ausschließen. Dazu gehören zählen beispielsweise

  • Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) mit Folgeschäden an Nerven und Gefäßen,
  • ausgeprägte Krampfadern mit offenen Stellen an dem vom Lymphödem betroffenen Bein sowie
  • rheumatischen Erkrankungen, bei denen es zu chronischen Entzündungen im Weichteilgewebe und an den Gelenken kommen kann.

Massagen: Können sie einen Tumor aktivieren?

Lange Zeit gingen Mediziner davon aus, dass eine mechanische Beeinflussung eines Tumors durch Lymphdrainage, Massage oder andere sogenannte physikalische Verfahren zur Rückenentspannung zwar theoretisch denkbar, im Einzelfall aber eher unwahrscheinlich sei.

Für eine Tumorart gibt es möglicherweise eine Ausnahme: Bei Kopf-Hals-Tumoren können Fachleute anhand von Einzelfallbeobachtungen nicht sicher ausschließen, dass eine Lymphdrainage das Risiko von Metastasen nicht doch erhöht. Möglicherweise drängt die Lymphdrainage verbliebene Krebszellen in gesundes Gewebe, wo sie sich festsetzen. Gerade Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren leiden jedoch abhängig von ihrer Behandlungsform nicht selten unter schweren Lymphödemen im Gesicht, die sich ohne Drainage nicht von alleine zurückbilden. Daher muss jeder Patient gemeinsam mit seinem Arzt eine Nutzen-Risiko-Abwägung treffen - meist ist die Lymphdrainage unbedingt notwendig, um Beschwerden zu lindern.

Für alle anderen Tumorarten gilt aber derzeit noch: Ein Zusammenhang zwischen Massage, Lymphdrainage und Metastasierung ist nicht bewiesen. Auf jeden Fall gehen ausgebildete Fachkräfte bei Krebspatienten nur mit Vorsicht vor.

Spätfolgen: Warum eine Behandlung wichtig ist

Bleiben Lymphödeme über sehr lange Zeit unbehandelt, treten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit folgende Spätfolgen eines Lymphödems auf. Unter Umständen kommt es auch dazu, wenn Entstauungs- und Kompressionstherapie nicht die gewünschte Wirkung zeigen.

  • Infektionen und offene Stellen an der Haut: Da das Immunsystem durch ein Lymphödem örtlich eingeschränkt ist, werden Patienten an den Stellen auch anfälliger für Infektionen: Es können vermehrt bakterielle Infektionen der Haut, auch Erysipel genannt, auftreten.
  • Bewegungseinschränkung und schiefe Körperhaltung: Durch die Schwellung lassen sich Gelenke nicht mehr ganz so gut bewegen: Bei einem Armlymphödem ist beispielsweise nicht selten die Beweglichkeit im Schultergelenk eingeschränkt. Bei Arm- oder Beinlymphödemen führt das einseitige Gewicht unter Umständen zu einer ungleichen Belastung der Wirbelsäule. Rückenschmerzen können die Folge sein. Bei Gesichtslymphödemen ist die Mimik beeinträchtigt, je nach Schweregrad das Sprechen, unter Umständen sogar Schlucken oder Atmen.
  • Veränderungen an den Lymphgefäßen: Bei manchen Patienten mit ausgeprägten chronischem Lymphstau weiten sich unter Umständen die Lymphgefäße an oder unter der Haut aus. Man spricht in diesen Fällen auch von Lymphzysten. Es entstehen dabei mit glasklarer Flüssigkeit gefüllte Bläschen. Außerdem ist es möglich, dass diese Lymphzysten platzen und sich sogenannte Lymphfisteln bilden. Da diese innere oder äußere Körperoberfläche verbinden, können sie zur Eintrittspforte für Krankheisterreger werden. Unter konsequenter Behandlung sind solche Verläufe aber äußerst selten.
  • In sehr seltenen Fällen kann ein ausgeprägtes und schwer behandelbares Lymphödem sogar selbst zum Krebsrisiko werden. Solche Gewebeveränderungen steigern vor allem das Risiko für eine Form von Weichteilsarkomen, den Lymphangiosarkomen. Andere Tumorformen wurden in Einzelfällen ebenfalls mit schweren Lymphödemen in Zusammenhang gebracht. Insgesamt ist diese Spätfolge jedoch außerordentlich selten.

Operation: Lymphgefäße wiederherstellen, Lymphe umleiten, Gewebe entfernen

Bevor Ärzte eine Operation zur Therapie eines chronischen Lymphödems ins Auge fassen, muss über mindestens sechs Monate eine Kombination aus manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie sowie Bewegungs- und Atemtherapie erfolgt sein. Erst wenn diese Anwendungen erfolglos bleiben, ziehen Ärzte unter Umständen eine Operation in Erwägung. Alle entsprechenden Möglichkeiten gelten als mehr oder weniger experimentell: Es existieren bisher nur wenige wissenschaftliche Studien zum Einsatz operativer Verfahren beim Lymphödem. Die Daten wurden zudem meist nicht bei Krebspatienten erhoben, sondern bei Patienten, die aus anderen Gründen an einem Lymphödem litten.

Entscheiden sich Ärzte für eine Operation, stehen ihnen grundsätzlich drei Verfahren zur Verfügung:

  • Wiederherstellung des unterbrochenen Lymphsystems: Dies geschieht, indem Chirurgen körpereigene Lymphgefäße oder auch körpereigene Venen des Patienten transplantieren und eine Lymphbahnunterbrechung rückgängig machen.
  • Umleiten der Flüssigkeit im Gewebe: Durch künstlich geschaffene Verbindungen von Lymphgefäßen und Venen wird die Lymphe nicht über das Lymphgefäßsystem, sondern über das Blutgefäßsystem abgeleitet.
  • Entfernung von Gewebe: Um das Ausmaß eines Lymphödems einzudämmen, wird bei einem chirurgischen Eingriff betroffenes Gewebe entfernt.

Bei der Auswahl der operativen Behandlung prüfen Ärzte in der Regel die Wiederherstellung des unterbrochenen Lymphsystems als erste Möglichkeit. Das Entfernen von Gewebe sollte, nach Ansicht von Fachleuten, erst als letzte Option in Betracht gezogen werden.

Lymphödeme im Kopf- Halsbereich: Besonderheiten der Behandlung

Es existieren nur wenige wissenschaftliche Studien, in denen gezielt die Entstehung und wirksame Behandlung von Lymphödemen im Kopf- Halsbereich erforscht wurde. Die Behandlung Betroffener orientiert sich deshalb vor allem an praktischen Erfahrungen.

Wichtig ist auch bei Patienten mit Gesichtslymphödemen die Entstauungstherapie. Sie wird im Kopf-Hals-Bereich jedoch grundsätzlich den besonderen anatomischen Gegebenheiten und dem Allgemeinzustand betroffener Patienten angepasst. Im Unterschied zu anderen Lymphödemen wie etwa dem Armlymphödem nach Brustkrebs liegt bei Kopf-Hals-Lymphödemen außerdem meist der Tumor selbst im betroffenen Bereich. Nicht sicher ausgeschlossen ist, dass bei einer Lymphdrainage Tumorzellen in den Körper gedrängt werden. Vor einer manuellen Lymphdrainage müssen deshalb Ärzte und Patienten gemeinsam abwägen, wie ausgeprägt und belastend das Lymphödem ist und wie hoch das Risiko ist, dass nach der Krebsbehandlung mit unsichtbar im Gewebe verbliebenen Tumorzellen zu rechnen ist.

Durchführung

Im Kopf- Halsbereich finden sich vor allem nach einer doppelseitigen Neck dissection wenige verbliebene Lymphgefäße, über die der Physiotherapeut die Lymphe ableiten kann. Zur Vorbehandlung erfolgt deshalb häufig eine manuelle Lymphdrainage von Achsellymphknoten sowie vom oberen Rücken und den Schulterblättern. Damit wird der Lymphabfluss zunächst in diesem Bereich angeregt. Physiotherapeuten streichen dann die Lymphe vom Gesicht über den Hinterkopf in Richtung Achsel aus.

Obwohl eine Kompressionstherapie von Lymphödemen im Kopf-Hals-Bereich grundsätzlich möglich und gelegentlich notwendig ist, wird diese im Alltag kaum durchgeführt. Für die Patienten stellen das Bandagieren des Halses und des Gesichts oder das Tragen einer Kompressionsmaske eine starke Belastung dar, nicht nur körperlich, sondern auch psychisch.

Lymphödeme im Genitalbereich: Besonderheiten der Behandlung

Ausgeprägte Genitallymphödeme führen häufiger als andere Lymphödeme zu einer Lymphzystenbildung. Dabei sammelt sich Lymphe in sicht- und tastbaren "Bläschen". Liegen diese Zysten dicht unter der Hautoberfläche, öffnet sich das "Bläschen" unter Umständen schon bei geringer Belastung. Immer wiederkehrende Infektionen der Haut im Genitalbereich können die Folge sein.

Die Entstauungsbehandlung kann Abhilfe schaffen, ist jedoch schwierig und erfordert viel Geduld. Deshalb ziehen Ärzte bei Genitallymphödemen eher als bei anderen Ödemen eine operative Versorgung in Betracht. Sofern dies möglich ist, sollten unterbrochene Lymphbahnen wieder hergestellt werden, damit die Flüssigkeit von alleine wieder in die Gefäße zurückfließt und das Lymphödem zurückgeht. Ist dies nicht möglich und bleibt eine Entstauungstherapie ohne messbaren Erfolg, können bei den Betroffenen die geschwollenen Areale wie Penis und Hodensack bei Männern sowie bei Frauen die Schamlippen (Labien) operativ verkleinert werden.

Lymphödem - soziale und psychische Belastung: Unterstützung finden

Für Patienten stellen ausgeprägte Lymphödeme nicht nur eine körperliche, sondern oft auch eine große psychische Belastung dar. Meist schließt sich die Behandlung eines Lymphödems an eine Krebstherapie an. Die Betroffenen haben das Gefühl, dass sie gar nicht zur Ruhe kommen. Die Schwellungen wie die Kompressionsverbände oder -strümpfe beeinträchtigen das Körperbild. Insbesondere Patienten mit Kopf- Halslymphödemen leiden stark unter ihrem veränderten Aussehen. Hinzu kommt: Die fortlaufend notwendigen Behandlungen verlangen Betroffenen viel Disziplin und Durchhaltevermögen ab. Patienten sind nicht selten in Alltag und Beruf stark eingeschränkt und ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück.

Wer Probleme bei der Bewältigung der psychisch belastenden Situation hat, kann sich an die regionalen Krebsberatungsstellen wenden, eine Adressliste bietet der Krebsinformationsdienst in der Rubrik "Wegweiser". Gerade in Alltagsfragen kann es auch sinnvoll sein, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, die in der gleichen Situation leben. Wie haben sie die Belastungen verkraftet, welche Tipps können sie geben? Kontaktmöglichkeiten bieten die örtlichen und regionalen Krebsselbsthilfegruppen. Adressen kann man über die Bundesverbände erfahren, mehr dazu in der Liste "Adressen und Links: Selbsthilfegruppen und Patientenverbände".

Sozialrechtliche Fragen

Für Patienten mit einem Lymphödem stellen sich oft auch sozialrechtliche Fragen: Wer finanziert die zur Behandlung notwendigen Materialien? Welche Zuzahlungen muss man selbst leisten? Wie wirkt sich das Lymphödem auf die Fähigkeit aus, den Alltag zuhause zu bewältigen? Ist für Berufstätige die Rückkehr an den Arbeitsplatz auch dann möglich, wenn weiter ein hohes Risiko für Ödeme besteht?

Alle diese Fragen sollten Betroffene mit ihren behandelnden Ärzten und auch mit ihrer Krankenversicherung besprechen. Wird die Krebsbehandlung oder die Therapie des Lymphödems in einer Klinik durchgeführt, steht als Ansprechpartner zudem der Kliniksozialdienst zur Verfügung, sowohl für stationär wie für ambulant betreute Patienten. Dessen Mitarbeiter können zu vielen sozialrechtlichen Fragen beraten. Ebenfalls beraten können die Reha-Servicestellen, deren Adressen können bei der Krankenkasse oder dem Rentenversicherungsträger erfragt werden. Eine Liste bietet auch die Deutsche Rentenversicherung unter www.reha-servicestellen.de, unter dem Stichwort: "Rehabilitation".

Nachsorge: Eine gute Beobachtung notwendig

Ein chronisches Lymphödem kann sich unter Behandlung überwiegend oder sogar vollständig zurückbilden, auch wenn dies Wochen oder sogar Monate dauert. Das Lymphsystem bildet auch Ersatzbahnen aus. Doch der alte Zustand wird selten erreicht. Die Neigung zu mehr oder weniger ausgeprägten Ödemen bleibt fast allen Patienten deshalb lebenslang erhalten.

Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass Betroffene auch lebenslang Lymphdrainage brauchen: Mit Kompressionsbandagen oder -strümpfen und etwas Vorsicht im Alltag lässt sich eine erneute Verschlechterung einschränken oder ganz vermeiden. Schulung und eine regelmäßige Kontrolle durch Fachleute helfen, dies zu vermeiden. Wer Warnzeichen kennt und rechtzeitig zum Arzt geht, sorgt auch dafür, dass bei Bedarf schnell wieder mit der Behandlung begonnen werden kann. Schwere Komplikationen eines Lymphödems lassen sich so in Schach halten.

Weitere Informationen: Linktipps, Fachinformationen, Quellen (Auswahl, Stand August 2011)