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Nachricht

Recherche des Monats: Zahnersatz und Implantate bei Krebs

Rechtliche Hintergründe zur Kostenübernahme

Für gesetzlich versicherte Krebspatienten gelten in besonders schweren Fällen spezielle Regelungen. krebsinformationsdienst.med informiert über die Höhe von Eigenanteil und Festzuschuss bei Implantaten und Zahnersatz.

Probleme mit den Zähnen können Krebspatienten sehr belasten: Bei der Strahlentherapie bildet sich häufig Karies ("Strahlenkaries"). Manchmal müssen schon vor Beginn einer Krebsbehandlung Zähne gezogen werden. Trotz allem sieht die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen bei Krebspatienten meist nur einen Zuschuss zu den Kosten vor. 

Zahnersatz

Geldscheine © Moerschy, Pixabay
Zahnersatz oder Implantate können für Krebspatienten teuer werden. © Moerschy, Pixabay

Zahnersatz ist keine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, wie es beispielsweise Arztbesuche sind. Das bedeutet, dass die Kosten für den Zahnersatz nicht nach Vorlage der Versichertenkarte von der jeweiligen Krankenkasse automatisch mit dem Arzt abgerechnet werden. Patienten erhalten vor Beginn der Behandlung von ihrem Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP), aus dem sich die gesamten Kosten für den Zahnersatz ergeben. Auf Grundlage des HKP legt die Krankenkasse fest, welchen Anteil der Behandlungskosten sie übernimmt.

Zuschuss der Krankenkasse: Er richtet sich nach der zahnmedizinischen Diagnose und basiert auf einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Bei dem Zuschuss wird nicht berücksichtigt, was die Ursache für die fehlenden oder beschädigten Zähne ist. Deshalb gelten beim Zahnersatz für Krebsbetroffene dieselben Zuzahlungsregelungen wie für alle anderen. Die Kosten für Zahnersatz werden bei Krebspatientinnen und -patienten auch dann nicht vollständig übernommen, wenn sie eine direkte Folge der Krebsbehandlung sind. Der Zuschuss der Krankenkasse beträgt die Hälfte der Kosten der Regelversorgung (siehe Infokasten zur Regelversorgung).

Bonusheft und Härtefälle: Der Zuschuss der Krankenkasse steigt, wenn die Versicherten regelmäßig zur Kontrolle beim Zahnarzt waren und dies entsprechend in ihrem Bonusheft vermerkt ist. Das Bonusheft ist beim Zahnarzt erhältlich.

Für Menschen ohne oder mit geringem Einkommen gelten zudem Härtefallregelungen. Der Zuschuss der Krankenkassen kann sich dann auf bis zu 100 Prozent der Regelversorgung erhöhen – Wünsche über die Regelversorgung hinaus müssen die Betroffenen aber auch hier vollständig selbst tragen. Für die Härtefallregelung müssen Versicherte einen separaten Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen. Auch hier gelten keine Sonderregelungen für Krebspatienten.

Implantate

Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die im zahnlosen Kiefer direkt in den Kieferknochen eingebracht werden. Auf dem Implantat wird dann der Zahn(ersatz) befestigt. Die Kosten für Implantate und den implantatgetragenen Zahnersatz (Suprakonstruktion) werden nur in besonders schweren Fällen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen – und nur dann, wenn Betroffene nicht mit Zahnersatz im Rahmen der Regelleistung versorgt werden können.

Besonders schwere Fälle: Wann ein besonders schwerer Fall vorliegt, regelt eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Für Krebspatientinnen und Krebspatienten ist dabei relevant, dass diese Richtlinie bei größeren Gesichts- oder Kieferdefekten infolge von Tumorerkrankungen oder einer dauerhaft bestehenden extremen Xerostomie (Mundtrockenheit) zur Anwendung kommt. Darüber hinaus dürfen die Krankenkassen keine Ausnahmen zulassen, in denen sie die Kosten für Implantate übernehmen. Die Krankenkassen müssen ein Gutachten erstellen lassen, um zu klären, ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt.

Folgen für Krebsbetroffene: Patienten, ohne größeren Gesichts- und Kieferdefekte oder Mundtrockenheit, bei denen dennoch kein konventioneller Zahnersatz möglich ist, müssen die Kosten für Implantate vollständig selbst bezahlen. Dies trifft z. B. Krebspatienten, die bereits vor der Erkrankung schlechte Zähne hatten oder bei denen die Tumortherapie zu Entzündungen im Mund-Rachen-Bereich führt. Sie erhalten lediglich – wie allen anderen gesetzlich Versicherten – den Festzuschuss, der nur einen Bruchteil der Implantat-Kosten deckt.

Rechtsprechung: Zu diesen ohnehin schon sehr engen Voraussetzungen für die Kostenübernahme bei Implantaten kommt hinzu, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine weitere Hürde für die Kostenübernahme geschaffen hat. Danach reicht es nicht aus, dass mit der implantologischen (zahnmedizinischen) Versorgung die Kaufunktion wiederhergestellt wird. Es muss darüber hinaus ein weiteres humanmedizinisches Gesamtziel verfolgt werden ("medizinisches Gesamtziel").

Das Sozialgericht (SG) Hannover hat sich in einem aktuellen Urteil gegen die einschränkenden Voraussetzungen der G-BA-Richtlinie und des Bundessozialgerichts gestellt. Das SG Hannover sieht diese Einschränkungen nicht mit dem Gesetzeswortlaut vereinbar. Es vertritt die Ansicht, dass an besonders schwere Fälle keine zusätzlichen Anforderungen gestellt werden dürfen, da sonst viele Versicherte, bei denen eine Implantatversorgung alternativlos ist, von der Versorgung ausgeschlossen sind. Das Urteil ist zwar für andere Gerichte oder vergleichbare Fälle nicht verbindlich. Seine Argumentation kann jedoch auch in anderen Fällen gegenüber den Krankenkassen vorgebracht werden.

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