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Checkliste Entlassmanagement: Gut versorgt aus der Klinik nach Hause

Überleitungspflege, Brückenpflege, häusliche Unterstützung

Viele Krebspatienten bleiben heute vergleichsweise kurz im Krankenhaus. Nach der Entlassung dauert es meist einige Tage bis zum nächsten Arzttermin, oder bis es mit der "Reha" weitergeht. Wie wird sichergestellt, dass man in den ersten Tagen zuhause gut versorgt ist? Wer bietet bei Bedarf Unterstützung? Diese Fragen werden heute in der Regel bereits im Krankenhaus geklärt. Der Fachbegriff lautet "Entlassmanagement", man spricht auch von "Schnittstellenmanagement" oder allgemeiner von "Versorgungsmanagement". Das Ziel: keine Lücke zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Als Patient sollte man das Thema am besten auch von sich aus rechtzeitig ansprechen: vor allem, wenn man sich Sorgen macht, alleine nicht zurechtzukommen.

Der folgende Text erklärt, was zum Entlassmanagement gehören kann und welche Ansprechpartner zur Verfügung stehen.

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Rechtzeitig reden: Gute Planung für die Zeit nach dem Krankenhaus

Visite im Krankenhaus © upixa - Fotolia
Schon bei der Behandlungsplanung fragen: Wie geht es nach dem Krankenhaus weiter? © upixa - Fotolia

Die Krankenhausbehandlung ist beendet, der Termin der Entlassung naht. Manche Patienten können es gar nicht abwarten und möchten so schnell wie möglich wieder nach Hause. Andere Patienten fühlen sich noch stark geschwächt und befürchten, ohne Hilfe in der ersten Zeit nicht zurechtzukommen.

  • Dabei ist nicht nur die medizinische Situation entscheidend. Wie man lebt und wohnt, spielt ebenfalls eine Rolle: Kommt man in der eigenen Wohnung gut zurecht? Können Familie oder Freunde bei Bedarf helfen? Reicht diese Hilfe aus? Oder ist man alleinstehend und benötigt professionelle Unterstützung? Die Entlassungsplanung ist immer etwas Individuelles und auf den Einzelnen Zugeschnittenes. Man sollte daher möglichst frühzeitig das Gespräch mit den Klinikmitarbeitern suchen, wenn man sich Sorgen um die ersten Tage zuhause macht. Kurz vor der Entlassung bieten auch die Klinikmitarbeiter ein solches Gespräch an. Gemeinsam lässt sich der tatsächliche Bedarf klären und Hilfe planen.

Wer sind die Ansprechpartner? An der Planung der Entlassung sind alle Mitarbeiter beteiligt, die schon für die eigentliche Behandlung zuständig waren: die Ärzte, die Pflegefachleute der Station, je nach Situation auch Psychoonkologen, Pharmazeuten und weitere Spezialisten. Bei den Mitarbeitern des Kliniksozialdienstes laufen viele Informationen zusammen: Sie beraten, unterstützen und organisieren.

  • Alle diese Ansprechpartner kann man ansprechen, wenn man sich Sorgen um die ersten Tage nach der Entlassung macht. Das Behandlungsteam tauscht sich aus und leitet die notwendigen Schritte in die Wege.
  • Wünscht man sich, dass Angehörige beim Gespräch mit Ärzten, Pflegefachkräften oder Kliniksozialdienst dabei sein sollen? Dann kann man fragen, ob ein gemeinsamer Termin möglich ist und wie die Terminabsprache am besten geregelt wird.

Überblick: Das sind die Grundlagen

Wie wird die Entlassung im Krankenhaus ganz konkret geplant? Die behandelnden Ärzte entscheiden zunächst anhand des aktuellen Gesundheitszustandes, wann man nach Hause gehen kann. Für ihre Entscheidung beziehen sie Berichte des Pflegeteams und aller weiteren Mitarbeiter ein, die an der Versorgung beteiligt sind. In manchen Kliniken gibt es auch "Case Manager", in der Regel Pflegefachleute, die alle Informationen sammeln und die entsprechende Maßnahmen koordinieren.

Im Behandlungsteam wird in der Regel frühzeitig besprochen, welche Hilfe Patienten in der ersten Zeit benötigen. Wichtig sind auch die Fragen, ob eine stationäre oder ambulante Anschlussrehabilitation sinnvoll ist, und wie die Nachsorge aussehen kann. Diese Informationen nutzt der Kliniksozialdienst, um konkrete Fragen mit Patienten oder mit deren Einverständnis auch mit Angehörigen zu besprechen und organisatorisch tätig zu werden. Die behandelnden Ärzte stellen die notwendigen Verordnungen aus.
Bei seiner Arbeit kann der Kliniksozialdienst auf die Informationen der Kranken- und Pflegekassen und der Rentenversicherungsträger zurückgreifen, auf Adressen von Reha-Einrichtungen, Pflegediensten oder anderen möglichen Ansprechpartnern. Ist man damit einverstanden, hilft der Kliniksozialdienst auch dabei, wichtige Formalitäten in die Wege zu leiten. Ebenfalls wichtig ist der Kontakt zur Krankenkasse, wenn es um die Kostenübernahme einzelner Leistungen geht.

Gesetzliche Grundlagen

Ein verbindliches Entlassmanagement an deutschen Krankenhäusern gibt es seit dem Jahr 2012. Grundlage ist eine Regelung im Sozialgesetzbuch V. Das im Juli 2015 in Kraft getretene "GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes" legt fest, dass das Krankenhaus-Entlassmanagement verbessert werden soll. Dazu wurden der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beauftragt, einen Rahmenvertrag zu schließen.
Ab 1. Oktober 2017 gilt dieser Rahmenvertrag Entlassmanagement. Krankenhäuser sind nun verpflichtet festzustellen, ob man als Patient eine Anschlussversorgung benötigt. Falls erforderlich, müssen sie einem ein strukturiertes Entlassmanagement anbieten.
Die konkreten Abläufe können sich von Klinik zu Klinik unterscheiden. Auf den Internetseiten vieler Kliniken kann man sich zum Entlassmanagement informieren.

Betreuung nach Bedarf: Welche Bereiche umfasst das Entlassmanagement?

  • Einschätzung des allgemeinen Unterstützungs- und Behandlungs- und Pflegebedarfs in den ersten Tagen nach Entlassung
  • Organisation von Rehabilitationsmaßnahmen, die sich zeitnah anschließen sollen
  • Sicherstellung der ärztlichen Weiterbetreuung
  • Versorgung mit Medikamenten, Verbandsmaterial, Hilfs- oder Heilmitteln für die ersten Tage
  • Sicherstellung der häuslichen Versorgung und pflegerischen Betreuung
  • Organisation von Übergangs-/ Brückenpflege
  • bei Bedarf Kontakt zu ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen
  • Bei Berufstätigen: falls notwendig eine "Krankmeldung", also die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für bis zu sieben Tage

Zu einer gut organisierten Entlassung gehört auch die Weitergabe von Informationen: Patienten und die später zuständigen Ärzte erhalten bei der Entlassung Dokumente, die alle wichtigen Informationen für die Weiterbehandlung enthalten sollten. Dazu gehören ein Arztbrief als sogenannter Überleitungs- oder Entlassungsbericht, je nach Bedarf auch Rezepte und weitere Verordnungen. Je nach Klinikorganisation kommt bei Pflegebedarf ein gesonderter pflegerischer Entlassungsbericht dazu.

Das Krankenhaus kann auch eine Bescheinigung über den stationären Aufenthalt für den Arbeitgeber und die Krankenkasse ausstellen. Seit dem 17. März 2016 darf die entlassende Klinik bei Bedarf zudem die weitere "Krankschreibung" ausstellen, also die Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit für bis zu sieben Tage.
Kann man voraussichtlich nach dieser einen Woche immer noch nicht zurück an den Arbeitsplatz? Dann sollte man sich allerdings rechtzeitig eine Anschlussbescheinigung vom Hausarzt oder Facharzt geben lassen. Nur so lassen sich Probleme mit der Zahlung von Krankengeld oder Ärger mit dem Arbeitgeber vermeiden.

Befund und Prognose: Wie wird es mir nach der Entlassung aus medizinischer Sicht gehen?

Spätestens, wenn der Entlassungstermin feststeht, sollte man sich als Patient bei den behandelnden Ärzten erkundigen, wie sie den voraussichtlichen körperlichen Zustand nach dem Krankenhausaufenthalt einschätzen. Mit Pflegern und Schwestern kann man konkret klären: Brauche ich vor der Entlassung noch Anleitung, zum Beispiel im Umgang mit bestimmten Hilfsmitteln? Welche Alltagstätigkeiten kann ich voraussichtlich selbst übernehmen, wobei werde ich vielleicht Hilfe benötigen? Geht es um kurzfristige Hilfe, und bin ich nach kurzer Zeit wieder genauso belastbar wie vorher? Oder werde ich voraussichtlich längerfristigen Unterstützungsbedarf haben?

Man sollte dabei auch selbst überlegen: Aus welcher Situation heraus bin ich ins Krankenhaus gekommen? Habe ich selbst das Gefühl, dass ich ohne Hilfe klarkomme, oder brauche ich eigentlich schon länger Unterstützung, zum Beispiel bei der Körperpflege und beim An- und Ausziehen, oder bei der Versorgung mit Lebensmitteln? Ist meine Wohnung ausreichend "barrierefrei"? Oder muss ich zum Beispiel mehrere Treppen überwinden, wenn ich zum nächsten Arztbesuch oder zum Einkaufen aus dem Haus gehe? Können Verwandte oder Bekannte helfen?

Als Patient sollte man auch rechtzeitig klären, wie man nach der Entlassung nach Hause kommt: Gibt es jemanden, der mich bei Bedarf abholen kann? Oder halten die Ärzte eine Taxifahrt oder einen Krankentransport für sinnvoll?

Ambulante Behandlung: Welcher Arzt übernimmt die Weiterbetreuung?

Wie es mit der Therapie weitergeht, haben viele Krebspatienten schon bei der Planung der gesamten Behandlung mit ihren Ärzten besprochen. Vor der Entlassung sollte man aber auf jeden Fall klären, ob sich an der vorgesehenen Planung etwas geändert hat.

Eine ambulante Krebstherapie kann man in einer Klinikambulanz oder bei einem niedergelassenen Facharzt erhalten, der Erfahrung in der Behandlung von Krebs hat. Auch den Hausarzt kann man weiter einbeziehen: Er verfügt zwar selten über die Möglichkeit, zum Beispiel eine Bestrahlung oder eine ambulante Chemotherapie durchzuführen, kann als vertrauter Ansprechpartner aber ebenfalls Arztbriefe bekommen.

  • Sind mehrere Ärzte beteiligt? Klären sollte man dann, wer der "therapieführende" Arzt für die eigentliche Krebsbehandlung sein soll.

Für viele Krebspatienten sind außerdem weitere Kontrollen und Nachuntersuchungen wichtig. Muss man dafür in die Krankenhausambulanz oder eher zu einem niedergelassenen Arzt? Auch hier helfen die Klinikärzte mit Informationen weiter.

Nicht nur ärztliche Ansprechpartner sind für die Weiterbehandlung wichtig: In der Phase der Rehabilitation können noch weitere Berufsgruppen Unterstützung  bieten, zum Beispiel Physiotherapeuten. Wie der Bedarf aussieht, können ebenfalls die behandelnden Ärzte am besten beurteilen.

Medikamente und Heilmittel: Wie wird die Versorgung sichergestellt?

Im Krankenhaus erhält man als Patient jeden Tag alle benötigten Medikamente. Dazu gehören in der Regel auch solche, die man schon vorher gegen andere Erkrankungen als die eigentliche Krebserkrankung eingenommen hat: etwa Mittel gegen Bluthochdruck oder Diabetes.

Nicht selten macht die Krebserkrankung aber eine Anpassung dieser Arzneimittel notwendig. Manche Medikamente müssen zeitweilig abgesetzt werden, bei anderen ist eine andere Dosierung notwendig.
Wie weiß man, wie die Medikamenteneinnahme nach der Entlassung aussehen muss? 
In den meisten Kliniken ist eine Übersicht über die bisherige und die empfohlene weitere "Medikation" üblich. Fachleute sprechen von einem Medikationsplan. Der Entlassungsbericht oder Arztbrief, den das Krankenhaus ausstellt, enthält in der Regel ebenfalls die relevanten Informationen zu den Arzneimitteln. Diese Informationen gehen an den weiterbehandelnden Arzt.

Ein Rezept vom Krankenhaus?

Seit Mitte März 2016 kann man bei Bedarf auch vom Krankenaus ein Rezept für Arzneimittel bekommen, oder im Notfall sogar einen kleinen Medikamentenvorrat, mit dem man über die ersten Tage kommt. Krankenhausärzte dürfen aber nur die kleinste Packungsgröße von Arzneimitteln verordnen. Für Anschlussrezepte ist der weiterbehandelnde Arzt zuständig.
Wichtig zu wissen: Ein in der Klinik ausgestelltes Arzneimittelrezept ist besonders gekennzeichnet. Man muss es innerhalb von drei Werktagen, einschließlich Samstag, in der Apotheke einlösen. Sonst verfällt es.
Vor allem bei Entlassungen zum Wochenende sollten Patienten nachfragen, wie die Arzneimittelversorgung geregelt werden kann: Hat man alle nötigen Medikamente vorrätig? Oder muss noch schnell ein Rezept in der Apotheke einlösen?
Ist man noch nicht mobil genug, um selbst zur Apotheke zu gehen? Dann gibt es vielleicht eine Apotheke in der Nähe, die einen Bestell- und Lieferdienst anbietet.

Auch die Verordnung für erste Krankengymnastik oder Lymphdrainage darf die Klinik für 7 Tage ausstellen, wenn die Behandlung zeitnah und ohne Unterbrechung erfolgen sollte.
Umfangreiche Physiotherapie-Verordnungen über mehrere Wochen oder Rezepte für einen großen Vorrat an Arzneimitteln dürfen die Kliniken aber nicht ausstellen.

Hilfsmittel: Was ist nötig, wer kümmert sich um die Beschaffung?

Vom Verbrauchsmaterial zur Wundversorgung über die Gehhilfe bis hin zum Krankenbett: Das sind Beispiele für Hilfsmittel, die Patienten nach einer Krankenhausbehandlung unter Umständen benötigen. Oft verordnet erst der weiterbehandelnde Arzt solche Hilfsmittel, die nach der Entlassung nötig sind.

Doch wer beschafft Hilfsmittel, die vom ersten Tag an gebraucht werden?
Auch Hilfsmittel können im Rahmen des Entlassmanagements von Krankenhausärzten verordnet werden. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, kann man eine Verordnung für 7 Tage nach der Entlassung erhalten. Ein Beispiel sind Hygieneinlagen. Bei Hilfsmitteln, die nicht für den Verbrauch bestimmt sind, etwa eine Gehhilfe oder ein Pflegebett, gilt diese Begrenzung der Verordnungsdauer nicht.

Nach der Klärung des voraussichtlichen Bedarfs mit den Ärzten und Pflegefachleuten kann der Kliniksozialdienst noch vor der Entlassung die eigentliche Organisation übernehmen.
Die Mitarbeiter nehmen dafür Kontakt mit der Krankenkasse auf: Die gesetzlichen Kassen haben für viele Hilfsmittel entsprechende Verträge mit bestimmten Lieferanten abgeschlossen. Viele Produkte können dann sogar nach Hause geliefert werden -  man muss also zumindest in den ersten Tagen meist nicht gleich ins Sanitätshaus oder zu anderen Hilfsmittelanbietern.

Später helfen die Hilfsmittelberater der Krankenversicherungen weiter und stimmen sich mit den niedergelassenen Ärzten ab, die weitere notwendige Verordnungen ausstellen.

Versorgung im Alltag: Wer hilft bei wichtigen Aufgaben und Besorgungen in den ersten Tagen?

Ist man als Patient nach der Krankenhausentlassung voraussichtlich noch einige Tage zu geschwächt, um beispielsweise allein zur Apotheke oder zum ersten Arzttermin zu kommen? Viele Patienten bitten in dieser Situation Verwandte, Freunde oder Nachbarn um ihre Begleitung oder Unterstützung bei Erledigungen.
Ist dies nicht möglich, sollten Patienten mit dem Kliniksozialdienst darüber sprechen, um gemeinsam nach Alternativen zu suchen. So kann man zum Beispiel fragen, ob die Krankenkasse die Fahrt mit dem Taxi oder einem Krankentransport zur Arztpraxis oder Klinikambulanz oder zur Rehaklinik übernimmt. Ist der Gesundheitszustand des Patienten sehr schlecht, machen viele Ärzte Hausbesuche.

Auch Liefer- und Bringdienste können eine große Hilfe sein. Viele Apotheken bieten die Lieferung von Medikamenten beziehungsweise von Hilfsmitteln an. Sanitätsfachgeschäfte liefern in Absprache mit der Krankenkasse ebenfalls notwendige Produkte.

Häusliche Krankenpflege: Wer kümmert sich, wenn man mehr Unterstützung braucht?

Ist man als Patientin oder Patient nach der Entlassung stark eingeschränkt, kann man bei der Krankenkasse einen Antrag auf zeitlich befristete häusliche Krankenpflege stellen. Voraussetzung ist eine entsprechende ärztliche Verordnung, dann kann der Kliniksozialdienst bei der praktischen Organisation weiterhelfen. Der Grund: Niemand soll länger im Krankenhaus bleiben müssen, als unbedingt nötig. Auch diese Verordnung ist zeitlich befristet: Im Rahmen des Entlassmanagements können Krankenhausärzte häusliche Krankenpflege nur bis zu 7 Tage nach der Klinikentlassung verordnen. Voraussetzung ist außerdem, dass niemand mit im Haushalt lebt, der den Kranken im erforderlichen Umfang versorgen kann.

  • Zur häuslichen Krankenpflege gehört zunächst die eigentliche Behandlungspflege: zum Beispiel die Versorgung von Operationswunden und der Verbandswechsel, die Gabe von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung, Blutdruckmessen und Ähnliches.
  • Zur Grundpflege gehört die Unterstützung bei alltäglichen Verrichtungen, wie etwa beim Waschen oder beim Gang auf die Toilette.
  • Die häusliche Pflege umfasst auch die hauswirtschaftlichen Versorgung, wenn sie nicht von Angehörigen oder Freunden übernommen werden kann: Dazu zählt die Zubereitung kleinerer Mahlzeiten, die Verrichtung notwendiger Hausarbeiten, aber auch Erledigungen wie etwa Einkaufen oder Wäschewaschen.

Die häusliche Pflege wird meist von ambulanten Pflegediensten erbracht, die dafür Fachpflegekräfte und bei Bedarf auch weitere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für die häusliche Versorgung einsetzen. An vielen Kliniken gibt es außerdem Angebote der Brücken- oder Überleitungspflege: Hier wird insbesondere die Behandlungspflege von einem Überleitungs-Pflegeteam der Klinik übernommen, das sich in den ersten Tagen zuhause um den Patienten kümmert.

Wichtig: Häusliche Krankenpflege als Leistung der Krankenversicherung ist eine vorübergehende Leistung. Ist absehbar, dass man als Krebspatient auf Dauer Pflege benötigt? Dann muss geklärt werden, ob Leistungen aus der Pflegeversicherung sinnvoller sind.
Patienten, die bereits vor der Krebserkrankung pflegebedürftig waren, können kurzfristig jedoch zusätzlich häusliche Krankenpflege bekommen: Dieses vorübergehende "Mehr" an Pflege als Leistung der Krankenkasse anstatt der Pflegeversicherung ist sogar für Betroffene möglich, die im Heim versorgt werden. Patienten oder ihre Angehörigen sollten allerdings gemeinsam mit dem Kliniksozialdienst prüfen, ob die bisherige Einrichtung kurz- wie langfristig noch für sie geeignet ist und die zusätzliche Pflege übernehmen kann.

Welche Möglichkeiten der Versorgung gibt es, wenn die Pflege zu Hause nicht ausreicht?

Was tun, wenn die Behandlung im Krankenhaus zwar abgeschlossen ist, man zuhause aber auf keinen Fall zurechtkommt? Für manche Patienten reichen die verschiedenen Möglichkeiten der Unterstützung einfach nicht aus: etwa weil ihre Wohnung keine Pflege zuhause erlaubt oder gar nicht für sie zugänglich wäre, oder weil sie ganz besondere Versorgung benötigen.

Für sie gibt es die Möglichkeit, eine "Kurzzeitpflege" zu beantragen. Diese Form der Pflege erfolgt in einem spezialisierten Pflegeheim, normalerweise für eine Dauer von maximal vier Wochen. In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung möglich.

Was tun, wenn sich der gesundheitliche Zustand voraussichtlich nicht bessern wird und die Versorgung daheim nicht infrage kommt? Stellt sich während der Kurzzeitpflege heraus, dass die Pflegebedürftigkeit längere Zeit bestehen bleiben wird, dann ist ein Antrag auf eine dauerhafte Pflegeeinstufung sinnvoll.

Für sehr kranke Patienten kommt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eventuell statt eines Pflegeheims auch ein Hospiz oder eine ähnliche Einrichtung in Betracht. Möglich ist auch die Verlegung auf die Palliativstation eines Krankenhauses. Auch hier können die Kliniksozialdienste gemeinsam mit den behandelnden Ärzten bei der Organisation helfen. 

Zum Weiterlesen: Informationen, Links und Quellen