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Gebärmutterhalskrebszelle, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/SPL/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchung und Behandlung

Was bedeuten die Befunde des Pap-Tests?

Was verbirgt sich hinter den Befunden der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung? Was bedeuten die Abkürzungen "Pap" oder "CIN"? Wann muss man sich behandeln lassen, wann reicht Kontrolle? Rein statistisch müssen Frauen, die über Jahre hinweg regelmäßig zur "Krebsvorsorge" gehen, irgendwann einmal mit einem auffälligen Testergebnis rechnen. Das muss kein Anlass zur Sorge sein: Oft handelt es sich nur um eine harmlose Entzündung an Muttermund und Gebärmutterhals, der sogenannten Zervix. Und selbst erste Gewebeveränderungen bilden sich bei vielen Frauen von alleine zurück. Erst wenn solche "Dysplasien" nicht von alleine ausheilen, müssen sie entfernt werden.
Dieser Text bietet einen Überblick über Krebsvorstufen am Gebärmutterhals und die Fragen, die man im Gespräch mit den behandelnden Ärzten klären sollte. Frauen, bei denen die Diagnose "Zervixkarzinom" bereits feststeht, finden Informationen für ihre Situation dagegen im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlung".

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Quellen und Links

Genutzte Quellen sind am Ende dieses Textes aufgeführt. Weitere Informationen finden sich außerdem unter "Mehr wissen über Gebärmutterhalskrebs: Adressen, Links, Broschüren, Fachquellen zum Zervixkarzinom".

Veränderungen am Gebärmutterhals: Das Wichtigste zu "Pap" und "CIN" in Kürze

Viele Frauen, die regelmäßig zur Krebsfrüherkennung kennen das Gefühl: Man wünscht sich, dass alles in Ordnung ist. Bis der Befund des "Pap-Tests" vorliegt, ist man trotzdem ein bisschen beunruhigt. Umso mehr gilt dies, wenn man wegen Beschwerden beim Arzt war.
Was tun, wenn der Befund kommt und tatsächlich nicht alles in Ordnung ist? Fachleute gehen davon aus, dass dies statistisch bei drei bis vier von hundert Untersuchungen der Fall ist.

  • Wichtig: Ein auffälliges Ergebnis des Pap-Tests ist keine Krebsdiagnose!
  • Für viele Veränderungen am Gebärmutterhals sind Entzündungen verantwortlich.
  • Andere Befunde sind zunächst nur ein Hinweis darauf, dass das Risiko für Gebärmutterhalskrebs erhöht ist, weil Krebsvorstufen vorliegen können. Was dahinter steckt, muss mit anderen Untersuchungen weiter abgeklärt werden.

Was bedeutet das Ergebnis des Pap-Tests?

Fachleute unterscheiden beim Abstrich fünf Befundgruppen, von "Pap I" bis "Pap V".

  • Die Abkürzung Pap mit der römischen Ziffer I bedeutet "normale gesunde Zellen".
  • Pap II bedeutet leichte Zellveränderungen, aber kein Verdacht auf Krebsvorstufen oder Krebs.
  • Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann.
  • Pap IIID bedeutet, dass Zellveränderungen vorliegen, sogenannte Dysplasien, aber kein Krebs.
  • Pap IV bedeutet, dass Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder Krebs möglich sind. Die eigentliche Diagnose können Ärzte aber erst nach weiteren Untersuchungen stellen.
  • Anders sieht es beim Befund Pap V aus: Hier wurden tatsächlich Zellen eines bösartigen Tumors nachgewiesen und eine Krebsdiagnose ist sehr wahrscheinlich.

Sind die Zellveränderungen nicht sehr ausgeprägt, bilden sie sich bei vielen Frauen von alleine zurück. Eine Behandlung ist zunächst nicht erforderlich. Wichtig sind dann aber weitere Kontrollen und gegebenenfalls ergänzende Tests. Dazu gehören zum Beispiel umfangreichere gynäkologische Untersuchungen als bei der normalen Früherkennung. Auch der Test auf das Vorliegen einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) kommt hinzu. Mehr dazu bietet der Abschnitt "Der Pap-Test: Befunde nach dem Abstrich". 

Was tun, wenn Zellveränderungen sich nicht von allein zurückbilden?

Mann am Mikroskop © Adam Gault/Getty Images
Entnommenes Gewebe wird unter dem Mikroskop begutachtet. © Adam Gault/Getty Images

Wenn nach einer angemessenen Wartefrist kein Ausheilen zu erkennen ist oder bereits eine hochgradige Zellveränderung vorliegt, veranlassen Frauenärzte die Entnahme einer Gewebeprobe. Sie wird anschließend im Labor untersucht. Möglich ist dies per Scheidenspiegelung (Kolposkopie) und einer kleinen Biopsie aus dem verdächtigen Bereich. Nach Untersuchung des entnommenen Gewebes kann es sein, dass die Diagnose einer "CIN" gestellt wird. CIN bedeutet auf deutsch "zervikale intraepitheliale Neoplasie", mehr dazu im Abschnitt "CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop".

  • CIN 1 steht für noch frühe, aber kontrollbedürfte Befunde.
  • Auch bei CIN 2 sind noch spontane Heilungen ohne Behandlung möglich, wenn auch seltener.
  • CIN 3 sind fortgeschrittene Krebsvorstufen: Hier raten die Ärzte meist gleich zur Entfernung des betroffenen Bereichs.

Handelt es sich nicht mehr um Vorstufen, sondern tatsächlich um Gebärmutterhalskrebs, der bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist? Dann wird der Arzt die Art der Veränderung mit weiteren Untersuchungen abklären und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten prüfen, mehr dazu in einem eigenen Text.

Wie bei auffälligen Veränderungen vorgegangen werden sollte, fassen Fachleute in sogenannten Leitlinien zusammen. In diesen Leitlinien werden auch neue Entwicklungen diskutiert und bewertet.

Wohin gehen: Frauenarzt, Dysplasiesprechstunden, Klinikambulanz

Frau bekommt vom Arzt ihren Befund erklärt © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Ärzte, die Dysplasiesprechstunden anbieten, haben viel Erfahrung bei der Beurteilung von Veränderungen am Gebärmutterhals. © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Bei der Früherkennungsuntersuchung informieren Arzt oder Ärztin darüber, wie und wann man vom Ergebnis erfährt. Den Befund der Abstrichuntersuchung, des sogenannten Pap-Tests, erhalten Frauenärzte meist innerhalb einer Woche vom Labor zugesandt.

  • Hört man nichts mehr? Das heißt in der Regel, dass alles in Ordnung war.
  • Hat sich dagegen etwas Auffälliges gezeigt? Dann schicken die Ärzte eine Benachrichtigung und laden dann meist auch gleich zu einem erneuten Termin ein.

Sind die Ergebnisse unklar oder besonders schwierig zu beurteilen? Oder hatte man bereits bei früheren Untersuchungen auffällige Veränderungen gehabt? Dann können Arzt oder Ärztin auch an eine sogenannte Dysplasiesprechstunde überweisen. Diese besonderen Sprechstunden werden von den Frauenkliniken der Universitäten und anderen größeren Frauenkliniken angeboten. In vielen Städten gibt es zudem spezialisierte Frauenarztpraxen mit Dysplasiesprechstunden. In einem solchen Zentrum arbeiten Ärzte mit viel Erfahrung darin, Abstriche oder Gewebeproben zu entnehmen sowie Veränderungen am Gebärmutterhals zu beurteilen und zu behandeln.
Wo man solche Ansprechpartner findet, ist im Abschnitt "Mehr wissen" aufgeführt.

Der Pap-Test: Befunde nach dem Abstrich

Zur Bezeichnung der Befunde verwenden Ärzte Abkürzungen, die in Deutschland allgemein anerkannt sind. Die wichtigste ist der sogenannte Pap-Befund.

Die Abkürzung "Pap" steht dabei für Test oder Befund nach George Papanicolaou. Dieser Arzt hatte die Untersuchung ursprünglich entwickelt. Hinzu kommen römische Ziffern von I bis V (gesprochen also zum Beispiel Pap "zwei" für Pap II). Zusätzliche Buchstaben zeigen an, wie ausgeprägt Veränderungen sind (Beispiel etwa „Pap IIID") und von welchem Gewebe sie ausgehen.

Die Münchner Nomenklatur III soll es Ärzten ermöglichen, genau zu beschreiben, wie der Befund der Abstrichuntersuchung aussah und aus welchem Gewebe die entnommenen Zellen stammen: Ein kleines p steht dort für Plattenepithelzellen der Schleimhaut, g für glandulär (Drüsenzellen), und e für Endometriumzellen (aus dem Inneren der Gebärmutter). Die Angabe x steht für "unklar".

Ein a bedeutet, dass ein Befund zwar aktuell unauffällig ist, es aber auffällige Veränderungen in der Vorgeschichte gab, also der Anamnese der betreffenden Frau. Berücksichtig wird im Befund auch, wie alt eine Frau und ob sie vor oder nach den Wechseljahren ist. Frauen können sich davon erwarten, dass alle weiteren Maßnahmen besser auf ihre individuelle Situation abgestimmt werden.

HPV-Test auf Krebsviren: Wie es je nach dem Pap-Befund weitergeht, machen viele Frauenärzte von einem weiteren Test abhängig, dem sogenannten HPV-Test. Dabei wird geprüft, ob eine Frau aktuell mit humanen Papillomviren (HPV) infiziert ist. Sie gelten als Auslöser von Gebärmutterhalskrebs. Bisher ist der HPV-Test noch nicht Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms. Soll er nur im Rahmen der "Vorsorge" durchgeführt werden, also zur Krebsfrüherkennung, muss man ihn selbst zahlen. Gibt es jedoch bereits auffällige Befunde, kann der Test zur weiteren Abklärung sinnvoll sein. In dieser Situation übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten.

Ergebnis des Pap-Tests: Was bedeuten die Angaben? Was passiert danach?

Pap 0
Pap I
Pap II
Pap II-a
Pap III
Pap IIID
Pap IV
Pap V

Befund Pap 0: Test wiederholen

Das Ergebnis Pap 0 (Pap "Null") bedeutet, dass der Abstrich im Labor nicht beurteilbar war, in der Regel aus technischen Gründen.

  • Der Abstrich muss wiederholt werden. Man sollte einen neuen Untersuchungstermin ausmachen.

Befund Pap I: Alles in Ordnung, nach einem Jahr zur Früherkennungsuntersuchung

Beim Ergebnis Pap I sehen die Zellen völlig gesund aus.
Es handelt sich um einen unauffälligen, normalen Befund. Zur nächsten Krebsfrüherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs muss man erst in einem Jahr wieder einen Termin vereinbaren.

Befund Pap II: Normalbefund trotz leichter Auffälligkeiten

Bei Pap II liegen einzelne, leicht entzündete, aber nicht stark veränderte Zellen vor. Es besteht kein Verdacht auf Krebs oder eine andere schwerwiegende Gewebeveränderung. Pap II gilt noch als "Normalbefund". Oft sind Keime die Ursache für diese leichten Zellveränderungen. Trotzdem ist bei vielen Frauen keine Behandlung notwendig.

Besteht anhand des Zellbildes der Verdacht auf eine Entzündung oder einen Hormonmangel, kann der Arzt eventuell eine Behandlung einleiten: Bei bakteriellen Infektionen mit Antibiotika, bei auf Pilze zurückgehenden Veränderungen mit Antimykotika, zum Beispiel als Salbe oder Vaginalzäpfchen. Bei Frauen in und nach den Wechseljahren kann Hormonmangel das Zellbild beeinflussen. Bestehen Symptome, hilft vielen Betroffenen eine lokale Behandlung der Scheide mit Vaginalgels, unter Umständen auch mit hormonhaltigen Salben oder Gels.

Fachleute können den Befund weiter unterteilen, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht: Pap II-p, II-g oder II-e.

  • Bei Pap II-p oder Pap II-g empfehlen Fachleute einen HPV-Test nach sechs Monaten. Alternativ gibt es die Möglichkeit, bestimmte Eiweiße nachzuweisen, die in HPV-befallenen Zellen verstärkt gebildet werden. Zeigt ein solcher Test keine Auffälligkeiten, dann muss man erst nach einem Jahr wieder zur Untersuchung gehen. Ist er auffällig, dann müssen die Ärzte mit einer Scheidenspiegelung - einer sogenannten Kolposkopie - weiter abklären, wie stark die Veränderungen sind.
  • Bei Pap II-e, also bei einem Nachweis auffälliger Zellen aus dem Inneren der Gebärmutter, wird der Arzt individuell entscheiden, welche weiteren Untersuchungen sinnvoll sind.

Befund Pap II-a: Alles in Ordnung, gegebenenfalls Kontrolle wegen Auffälligkeiten in der Vorgeschichte

Der Befund Pap II-a bedeutet: Der aktuelle Befund ist zwar unauffällig. Allerdings war in der Vorgeschichte - der "Anamnese" - schon einmal ein Befund auffällig. In diesem Fall entscheiden Arzt oder Ärztin individuell, wann die nächste Abstrichuntersuchung stattfinden sollte – das hängt zum Beispiel davon ab, wie die Befunde in der Vergangenheit genau aussahen.

Befund Pap III: Unklare Veränderungen

Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann. Die Zellen sind deutlich auffällig und stärker verändert als bei einem Pap II. Es kann aber auch sein, dass nur das Probenmaterial ungewöhnlich schlecht erhalten ist.
Daher können die Untersucher im Labor nicht beurteilen, ob eine einfache Zellveränderung oder Dysplasie, eine Krebsvorstufe oder bereits Krebs im Frühstadium vorliegt. Selbst ein bösartiger Tumor, der bereits in umliegende Gewebe eingewachsen ist, ist nicht sicher auszuschließen.

Daher sind zur Abklärung weitere Untersuchungen notwendig:
Nach drei Monaten geht man dafür erneut zur Frauenärztin oder zum Frauenarzt. Diese führen einen HPV-Test durch oder testen auf bestimmte Eiweiße, die in HPV-befallenen Zellen verstärkt gebildet werden. Warum testet man erst nach drei Monaten? Es kann sein, dass der Körper in dieser Zeit eine mögliche HPV-Infektion zurückdrängen kann. Mit der Wartezeit kann man eventuell unnötige weitere Untersuchungen und Behandlungen vermeiden.

  • Liegt keine HPV-Infektion vor? Dann genügt es, Pap-Abstrich und HPV-Test nach zwölf Monaten zu wiederholen.
  • Lässt sich hingegen eine Infektion mit humanen Papillomviren nachweisen? Dann sollte innerhalb von drei Monaten eine sogenannte Kolposkopie durchgeführt werden, eine Scheidenspiegelung. Dabei lässt sich auch eine Gewebeprobe entnehmen, die mehr Material für eine Untersuchung liefert als der Abstrich. Ob der bisherige Frauenarzt die Kolposkopie vornehmen kann, sollte man fragen. Viele Ärzte überweisen dazu auch in eine Dysplasiesprechstunde.

Auch der Befund Pap III wird weiter in Pap III-p, III-g, III-e oder III-x unterteilt, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht.

Hat man Pap III-g, III-e oder III-x, dann können je nach Befund weitere Untersuchungen hinzu kommen, zum Beispiel eine Ultraschalluntersuchung der Scheide, eine Gebärmutterspiegelung oder eine Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut.

Befund Pap IIID: Deutliche Zellveränderungen, aber kein Krebs

Ein Pap IIID unterscheidet sich deutlich von einem Pap III: Hier liegen leichte bis mittelschwere Veränderungen der Schleimhautzellen vor, also eindeutige Dysplasien. Daher ist der Befund mit dem Buchstaben D gekennzeichnet. Pap IIID heißt aber auch: Noch liegt keine Krebserkrankung vor, die Zellveränderungen können sich immer noch von alleine zurückbilden. Es bleibt aber ein Risiko, dass sich die Vorstufen zu einem bösartigen Tumor entwickeln.
Pap IIID wird noch einmal untergliedert in Pap IIID1 und Pap IIID2, abhängig von der Schwere der Veränderungen.

Bei Pap IIID1 gilt: Es liegt nur eine leichte Dysplasie vor. Daher empfehlen Fachleute einen HPV-Test nach sechs Monaten. Ein anderer infrage kommender Test weist bestimmte Eiweiße nach, die in HPV-befallenen Zellen verstärkt gebildet werden.
Zeigt ein solcher Test keine HPV-Infektion an, dann muss man erst ein Jahr danach wieder zur Untersuchung gehen. Ist er auffällig, dann sollte man innerhalb von drei Monaten eine Kolposkopie durchführen lassen. Bei dieser Scheidenspiegelung wird eine etwas größere Gewebeprobe entnommen, als es beim Abstrich möglich ist. Ein Pathologe untersucht das betroffene Gewebe unter dem Mikroskop. Zur Kolposkopie überweisen viele Frauenärzte in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde.

Bei Pap IIID2 gilt: Die Zellveränderungen sind bereits etwas schwerer ausgeprägt. Zur Abklärung sollte zeitnah eine Kolposkopie (Scheidenspiegelung) durchgeführt werden.

Befund Pap IV: Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder invasives Karzinom sind möglich

Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass es sich um unmittelbare Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs handelt, und es ist nicht auszuschließen, dass schon ein Karzinom vorliegt. Der Befund Pap IV wird weiter unterteilt in Pap IVa und Pap IVb. Ergänzt sind außerdem Angaben, aus welchem Gewebe die Zellen entstanden sind.

Pap IVa bedeutet, dass der Verdacht auf eine schwere Gewebeveränderung oder auf Krebs im Frühstadium (In-situ-Karzinom) besteht.

Pap IVb bedeutet, dass sich die Krebszellen eventuell schon ausgebreitet haben: Der Befund deutet zwar ebenfalls auf eine Krebsvorstufe oder ein Karzinom im Frühstadium hin. Es kann aber sein, dass ein invasives Karzinom vorliegt, das bereits in tiefere Gewebeschichten eingewachsen ist.

Um die Diagnose abzusichern, ist die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe wichtig. Sie lässt sich bei einer Kolposkopie gewinnen. Bei Pap IV überweisen viele Frauenärzte in eine Dysplasiesprechstunde oder die Ambulanz einer spezialisierten Frauenklinik.

Befund Pap V: Krebsdiagnose sehr wahrscheinlich

Bei Pap V sind Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch, dass dieser Tumor nicht mehr auf die oberflächliche Schleimhaut des Gebärmutterhalses begrenzt ist.

Dennoch gilt: Die Abstrichuntersuchung allein ist keine Krebsdiagnose. Zwar lässt sich bei betroffenen Frauen oft schon bei der gynäkologischen Untersuchung erkennen, dass es deutliche Veränderungen am Gebärmutterhals gibt.

Trotzdem folgt auf einen Pap V-Befund zunächst die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe. Sie wird bei einer Kolposkopie entnommen. Auch bei diesem Befund kann die weitere Abklärung in einer Dysplasie-Sprechstunde erfolgen.

Kolposkopie und Biopsie: Mehr Sicherheit bei der Beurteilung

Anhand des Pap-Tests lässt sich beurteilen, ob und wie stark Zellen krankhaft verändert sind. Beim Abstrich werden aber nur vergleichsweise oberflächliche Zellen vom Muttermund und dem oberen Teil des Gebärmutterhalses gewonnen.

Erst eine Biopsie zeigt, wie tief sich Veränderungen bereits innerhalb des Gewebes der Zervix ausgebreitet haben, oder gegebenenfalls bis in den Zervikalkanal hinein. Wichtig ist auch die Frage, ob Veränderungen nicht nur am Gebärmutterhals, sondern auch an anderen Stellen in der Scheide oder der äußeren Genitalregion auffallen.

Kolposkopie: Scheidenspiegelung

Hat eine Frau einen auffälligen Pap-Befund, also Pap IIID2 und höher, dann steht eine erweiterte gynäkologische Untersuchung an: die sogenannte Kolposkopie oder Scheidenspiegelung. Bei dieser Kolposkopie lassen sich auch Gewebeproben aus verdächtigen Bereichen entnehmen.

Die einfache Kolposkopie können viele niedergelassene Frauenärzte selbst durchführen. Je nach Situation ist jedoch auch eine Überweisung in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde möglich: Dort haben die Ärzte und Ärztinnen viel Erfahrung mit dem Vergleich von gesundem und verändertem Gewebe. Diese Untersuchung nennt man auch "Differentialkolposkopie".

Sowohl Untersuchung wie auch Gewebeentnahme können ambulant durchgeführt werden. Eine besondere Vorbereitung ist nicht notwendig. Jüngere Frauen sollten nur bei der Terminabsprache darauf achten, dass die letzte Regelblutung sicher beendet ist.

Bei der Kolposkopie spürt man selbst kaum einen Unterschied zu einer normalen gynäkologischen Untersuchung. Was anders ist: Arzt oder Ärztin begutachten die Schleimhaut nicht mit bloßem Auge, sondern nutzen dazu eine Art Lupe mit einer Lichtquelle. Das Gerät selbst muss dazu nicht in die Scheide eingeführt werden.

Um veränderte Zellen besser erkennen zu können, wird der Gebärmutterhals unter Umständen mit verschiedenen Flüssigkeiten betupft. Infrage kommen eine verdünnte Essiglösung oder eine Jodlösung: Kranke Zellen verfärben sich eher als gesunde Schleimhaut. Davon spürt man in der Regel kaum etwas.

Biopsie: Gewebeentnahme

Bösartige Veränderung im Gebärmutterhals © MediDesign Frank Geisler
Bösartige Veränderung im Gebärmutterhals © MediDesign Frank Geisler

Sind bei der Kolposkopie Veränderungen aufgefallen? Dann knipst der Arzt mit einer kleinen Zange ein Gewebestückchen aus den verdächtigen Bereichen an Muttermund und Gebärmutterhals. Diese Entnahme heißt daher auch Knipsbiopsie. Besteht der Verdacht, dass die Veränderung weiter innen im Gebärmutterhalskanal liegen könnte, entnimmt der untersuchende Arzt zusätzlich aus diesem Zervikalkanal eine Gewebeprobe.

Die Biopsie ist an sich kaum schmerzhaft, der Gebärmutterhals ist sehr unempfindlich. Frauen, die die Untersuchung trotzdem als sehr unangenehm empfinden oder bei früheren Untersuchungen Schmerzen hatten, sollten ihre Ärzte darauf ansprechen. Dann ist eventuell eine örtliche Betäubung möglich.

Das entnommene Gewebe wird anschließend in einem spezialisierten Labor von Pathologen sehr genau unter dem Mikroskop begutachtet. Man spricht auch von feingeweblicher oder histologischer Untersuchung. Bis der Befund vorliegt, können einige Tage vergehen.

Die Biopsie ist kein großer Eingriff. Trotzdem sollte man danach für einige Tage auf Geschlechtsverkehr, Vollbäder oder Schwimmen verzichten. Leichte Blutungen oder rötlicher Ausfluss sind möglich. Statt Tampons sollte man Binden oder Slipeinlagen verwenden. Treten allerdings Schmerzen oder stärkere Blutungen auf, ist es ratsam, sofort zum Arzt zu gehen

CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop

Die Befunde der Gewebeuntersuchung werden danach eingeteilt, ob eine Veränderung vorliegt oder nicht, und ob sie auf die Schleimhaut begrenzt war, oder ob sie bereits auf tiefere Gewebeschichten übergegriffen hat. Auf die Schleimhaut begrenzte Veränderungen am Gebärmutterhals bezeichnen Fachleute als zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN, englisch: cervical intraepithelial neoplasia).

Dazu können leichte bis mittelschwere Veränderungen zählen, die als Krebsvorstufe gelten, aber auch oberflächliche Karzinome, die noch nicht über die Schleimhaut hinaus vorgedrungen sind, sogenannte In-situ-Karzinome.

Diese Einteilung ist nicht zu verwechseln mit der Pap-Einteilung: Beim Pap-Abstrich werden oberflächlich abgestrichene Zellen untersucht, und die Befunde sind sehr wichtig als Hinweis auf Veränderungen. Bei der Biopsie wird dagegen so viel Gewebe entnommen, dass sich Ärzte und Patientin ein Bild machen können, wie fortgeschritten die Veränderung tatsächlich ist.

  • CIN 1: leichtere Form der Zellveränderung, die sich bei gut der Hälfte der betroffenen Frauen noch von allein zurückbildet.
  • CIN 2: mittelschwere Form der Zellveränderungen, die sich noch bei etwas mehr als einem Drittel der betroffenen Frauen zurückbildet.
  • CIN 3: weit fortgeschrittene Zellveränderungen, Krebsvorstufe im Übergang zum Karzinom: Diese frühen Tumoren sind noch auf die oberen Gewebeschichten begrenzt. Sie umfassen auch das In-situ Karzinom oder Carcinoma in situ, abgekürzt CIS. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich daraus ohne Behandlung invasiver Gebärmutterhalskrebs entwickelt, ist hoch, auch wenn eine spontane Rückbildung nicht ganz ausgeschlossen ist.

Gehen die Gewebeveränderungen über die Schleimhaut hinaus und sind sie in das darunter liegende Muskelgewebe vorgedrungen? Dieser Befund gilt als invasives Zervixkarzinom und damit als Gebärmutterhalskrebs im engeren Sinn. Für betroffene Frauen hat der Krebsinformationsdienst eigene Texte zusammengestellt.

Befund CIN 1 oder CIN 2: Zunächst Kontrolle

Diese Krebsvorstufen oder "Präkanzerosen" entwickeln sich nicht zwangsläufig zu einem bösartigen Tumor des Gebärmutterhalses weiter. Sie sind aber ein Warnzeichen: Wichtig ist deshalb regelmäßige Kontrolle. Man sollte bei diesen Befunden etwa alle sechs Monate zum Arzt gehen. Er führt erneut eine Kolposkopie mit Pap-Abstrich und HPV-Test durch. Falls notwendig, entnimmt er eine Biopsie und schickt diese zur Untersuchung ein.
Liegen Anzeichen für eine Entzündung vor, zum Beispiel durch Bakterien oder Pilze, sollte diese behandelt werden.
Zeigte ein vorheriger Pap-Abstrich allerdings schon weiter fortgeschrittene Veränderungen an, dann kann auch eine Ausschabung der Schleimhaut des Gebärmutterhalses sinnvoll sein. Je nach Vorbefund kommt bei CIN 1 auch eine weitere Kontrolle erst nach zwölf Monaten infrage.

Was, wenn die Veränderungen auch nach zwei bis vier Kontrolluntersuchungen weiter bestehen bleiben?
Dann sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine spontane Rückbildung, vor allem, wenn es Anzeichen für eine anhaltende Infektion mit humanen Papillomviren gibt. Und das Risiko steigt, dass sich aus einer solchen Vorstufe tatsächlich ein invasives Zervixkarzinom entwickeln könnte.
Den meisten Patientinnen in dieser Situation wird geraten, die Veränderungen am Muttermund entfernen zu lassen, mehr dazu im Abschnitt "Konisation".

Kann man als Frau selbst etwas tun, um die Ausheilung zu fördern?
Fachleute diskutieren, ob der Schutz vor weiteren Infektionen oder Reizungen eine Rolle spielen könnte: Untersuchungen zeigen, dass sich bei regelmäßiger Verwendung von Kondomen CIN1- oder CIN2-Befunde häufiger zurückbilden, als bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
Wie sicher ist dieser Schutz? Die bisher vorliegenden Daten reichen noch nicht aus, um Kondome uneingeschränkt bei auffälligen Pap- oder CIN-Befunden zur zuverlässigen Vorbeugung einer weiteren Zellveränderung zu empfehlen. Deshalb gilt: Auf keinen Fall sollte man auf die regelmäßige Kontrolle des Befunds beim Frauenarzt verzichten.

CIN 3: Besser gleich Behandlung

Wie hoch ist die Chance, dass sich ein CIN 3-Befund wieder zurückbildet, also eine fortgeschrittene Neoplasie oder ein In-situ-Karzinom?
Ganz ausgeschlossen scheint dies nicht zu sein, vor allem bei Mädchen und Frauen bis 25 Jahren. Bei ihnen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Veränderungen zurückbilden, höher. Daher können sie mit ihrem Arzt besprechen, ob zunächst abgewartet und kontrolliert werden kann.

Bei Frauen über 25 ist ein Ausheilen nicht mehr sehr wahrscheinlich. Gleichzeitig steigt das Risiko stark an, dass sich ohne Behandlung aus diesem Befund tatsächlich ein invasives Karzinom entwickelt. Betroffenen Frauen wird daher zur baldigen operativen Entfernung geraten, mehr dazu im nächsten Abschnitt.

Konisation: Veränderungen schonend entfernen

Bei diesem Eingriff wird das erkrankte Gewebe aus dem Gebärmutterhals ausgeschnitten. Die restliche Gebärmutter bleibt davon unberührt. Die Konisation ist also nicht zu verwechseln mit der Entfernung des kompletten Gebärmutterhalses oder gar der Entfernung der gesamten Gebärmutter, der Hysterektomie.
Nach einer Konisation bleibt man körperlich weiter so belastbar wie bisher. Nach dem Abheilen der Wunde muss man keine Einschränkungen beim Geschlechtsverkehr beachten. Und auch einer Schwangerschaft steht nach einer Konisation bei den meisten Frauen nichts im Weg.

Wie läuft der Eingriff ab?

Überweisungsschein Gynäkologie © Boris Zerwann - Zerbor Fotolia.com
Überweisungsschein Gynäkologie © Boris Zerwann - Zerbor Fotolia.com

Zur Konisation überweisen Frauenärzte in der Regel in eine Frauenklinik mit viel Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Krebsvorstufen, ein sogenanntes Dysplasiezentrum. Bei der Terminvereinbarung sollte man klären, ob man über Nacht im Krankenhaus bleiben wird. Üblich sind ein bis höchstens zwei Tage. Kann der Eingriff eventuell auch ambulant gemacht werden, muss man sich allerdings abholen lassen und sollte die nächsten Stunden nicht alleine zuhause sein. Auch die voraussichtliche Dauer der Krankmeldung am Arbeitsplatz kann man erfragen.

Der Eingriff selbst ist wenig belastend und dauert meist nicht länger als etwa eine halbe Stunde. Man erhält eine Kurznarkose. Der Operateur schneidet das erkrankte Gewebe in einem kleinen Kegel aus dem Gebärmutterhals aus. Dabei achtet er darauf, dass ein Randsaum von gesundem Gewebe mit entfernt wird: So ist sichergestellt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls so niedrig wie möglich bleibt.

Es gibt verschiedene Techniken zum Ausschneiden des Gewebes: Häufig setzen Ärzte die sogenannte "Schlingenkonisation" ein. Dabei verwendet der Arzt oder die Ärztin eine Elektroschlinge. Auch mithilfe eines Laserstrahls kann man das Gewebe entfernen. Bei manchen Frauen benutzen die Operateure ein Skalpell, dann spricht man von einer "Messerkonisation".

Nur für wenige Frauen kommen Techniken infrage, bei denen das Gewebe nicht ausgeschnitten, sondern zerstört wird. Ein Beispiel ist die sogenannte Laservaporisation, bei der das Gewebe mithilfe eines Lasers verdampft wird. Nachteil dieser Methoden: Es ist es nicht mehr möglich, die Zellen im Nachhinein unter dem Mikroskop zu beurteilen.

Je nach Situation schabt der Arzt mit einem scharfen Löffel noch das Innere des Gebärmutterhalses aus: So soll verhindert werden, dass eventuell in den Zervikalkanal reichende Zellveränderungen übersehen werden. Zur genaueren Diagnose kommt das entfernte Gewebe zur Untersuchung ins Labor. Die Befunde liegen meist innerhalb weniger Tage vor.

Sollte man die Gebärmutter nicht besser ganz entfernen lassen, wenn man keine Kinder mehr bekommen möchte? Aus medizinischer Sicht ist dies nicht notwendig. Anders sieht es höchstens aus, wenn eine Frau bereits mehrfach Veränderungen am Gebärmutterhals hatte und keine erneute Konisation mehr möchte, oder wenn zusätzlich andere Erkrankungen die Entfernung des Uterus notwendig machen.

Folgen der Konisation: Was ist wichtig zu wissen?

Vor dem Eingriff informieren die behandelnden Ärzte über mögliche Komplikationen oder langfristige Folgen. Die behandelnden Ärzte klären auch darüber auf, ob und wie lange man bei der Arbeit und im Alltag die körperliche Belastung etwas reduzieren sollte und welche Verhaltensregeln wichtig sind.

Nach der Konisation sollte man etwa drei bis vier Wochen lang auf Schwimmen, Vollbäder, Saunabesuche, Tampons und Geschlechtsverkehr verzichten. Wie bei allen Operationen sind trotzdem Infektionen nie ganz auszuschließen, auch wenn das Risiko nicht hoch ist. Duschen ist dagegen ab dem ersten Tag nach der Operation erlaubt.

Möglich sind leichte Schmerzen und Blutungen unmittelbar nach der Operation. Nach etwa einer Woche, wenn der Wundschorf abgestoßen wird, kann es erneut zu leichten Blutungen oder rötlichem Ausfluss kommen. Bei stärkeren Blutungen sollte man sofort zum Arzt gehen.

Die meisten Frauen haben einige Wochen nach dem Eingriff keine Probleme mehr. Selten, aber nicht gänzlich ausgeschlossen ist langfristig eine Verengung oder Vernarbung des äußeren Muttermunds. Bei betroffenen Frauen kann dies bei einer späteren Geburt den Geburtsverlauf verzögern. Musste die Zervix sehr verkürzt werden, steigt das Risiko für spätere Frühgeburten.

Kontrolle wichtig: Wie geht es weiter nach der Konisation?

Wurde alles kranke Gewebe durch eine Konisation "im Gesunden" entfernt? Ob dies der Fall ist, zeigen die Aufarbeitung des entnommenen Gewebekegels im Labor und die Begutachtung unter dem Mikroskop.

Nach einer vollständigen Entfernung ist keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Bei betroffenen Frauen ist dann meist auch die Infektion mit humanen Papillomviren beseitigt. Dennoch sollten Patientinnen nach einer Konisation nach 6, 12 und 24 Monaten zur Nachkontrolle gehen.

Fallen sowohl Pap-Test als auch der Virennachweis drei Mal unauffällig aus? Dann reichen auf Dauer die jährlichen Besuche beim Frauenarzt zur Früherkennung aus. Heute weiß man: Fällt das Ergebnis des nächsten HPV-Tests negativ aus, müssen auch langfristig nur wenige Frauen mit einem Rückfall rechnen. Das gilt selbst dann, wenn die Schnittränder des entfernten Gewebsstückes nicht frei von veränderten Zellen waren.

Ist der Pap-Test auffällig oder lassen sich die krebsfördernden HPV-Erreger nach einer Konisation noch nachweisen? Dann müssen die Ärzte eine weitere Kolposkopie durchführen und Gewebe entnehmen, das dann im Labor untersucht wird.

Rückfall: Erneute Konisation möglich

Was tun, wenn sich bei der Kontrolluntersuchung erneut Gewebeveränderungen zeigen oder wenn sich der CIN-Befund sogar verschlechtert?

Die Wiederholung der Konisation ist an sich möglich. Wichtig ist das vor allem dann, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Gelingt es, mit einer weiteren Konisation das erkrankte Gewebe vollständig zu entfernen, kann die Gebärmutter erhalten bleiben.

Bei fortschreitenden Gewebeveränderungen oder mehreren Rückfällen gelingt dies allerdings nicht mehr: Das Risiko steigt, dass sich die Erkrankung so nicht mehr unter Kontrolle bringen lässt. Auch falls ein Tumor bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist, reicht eine Konisation nur sehr selten zur Behandlung aus. Betroffene Frauen müssen damit rechnen, dass bei ihnen die Gebärmutter ganz entfernt werden muss. Ob eine Teilentfernung möglich ist und damit eine wenn auch geringe Chance auf eine Schwangerschaft bestehen bleibt, hängt von der individuellen Situation ab.

Wie die weiteren Behandlungsschritte aussehen, wenn keine Konisation mehr möglich ist, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Behandlungsmöglichkeiten bei Gebärmutterhalskrebs" zusammengestellt.

Kinderwunsch nach Krebsvorstufen: Schwangerschaft nicht ausgeschlossen

Krebsvorstufen, die sich von alleine zurückgebildet haben, sind kein Grund, auf Kinder zu verzichten. Auch wenn eine Konisation notwendig war, gilt: Die meisten Frauen können selbst nach diesem Eingriff schwanger werden und ein Kind austragen. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff wiederholt werden musste. Allerdings steigt mit jeder Verkürzung des Gebärmutterhalses das Risiko einer Frühgeburt an.
Als betroffene Schwangere sollte man daher auf jeden Fall seinen Arzt schon beim ersten Schwangerschaftsvorsorge-Termin darauf aufmerksam machen, dass man eine Konisation hatte.

Behandlung während der Schwangerschaft: Nur bei Verdacht auf Krebs

Was gilt, wenn während einer Schwangerschaft verdächtige Zellveränderungen auftreten? Betroffen sind laut Statistik bis zu fünf von hundert Frauen, die ein Kind erwarten. Der Pap-Abstrich lässt sich bei ihnen allerdings schwerer beurteilen: Der veränderte Hormonspiegel verändert auch die Beschaffenheit des Gewebes an und in der Zervix. Daher raten Fachleute bei auffälligen Befunden zur Überweisung in eine Dysplasiesprechstunde, zur Kontrolle.
Bestätigt sich der Verdacht, sind eine Kolposkopie und bei Bedarf eine Biopsie sinnvoll. Die Schwangerschaft ist dadurch nicht gefährdet.

Was tun, wenn sich ein auffälliger CIN-Befund ergibt? Die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche Dysplasien nach der Geburt zurückbilden, ist hoch. Sie hängt allerdings auch davon ab, wie fortgeschritten der CIN-Befund nach der Biopsie ist. Auch wenn der Befund normalerweise eine sofortige Behandlung notwendig macht: Bei Schwangeren werden die Ärzte versuchen, die Geburt abzuwarten, bevor sie mit einer Behandlung beginnen.

Wie riskant dies für die Patientin ist, ob eine natürliche Geburt möglich bleibt oder ein Kaiserschnitt notwendig wird, ob das Kind eventuell sogar früher zur Welt kommen muss - dies sind Fragen, die betroffene Frauen nur individuell mit ihren behandelnden Ärzten besprechen sollten.

Und wenn sich bei der Untersuchung zeigt, dass womöglich keine Krebsvorstufe, sondern Krebs vorliegt? Davon sind rein statistisch nur sehr wenige Frauen betroffen. Auch hier gilt: Wenn es medizinisch vertretbar erscheint, werden die Ärzte versuchen, die Therapie zumindest solange aufzuschieben, bis das Kind lebensfähig ist, mehr dazu im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlungsmöglichkeiten".

Mehr wissen: Linktipps, Fachinformation, Quellen zu Veränderungen an der Zervix (Auswahl)