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Gebärmutterhalskrebszelle, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/SPL/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchung und Behandlung

Was bedeuten die Befunde des Pap-Tests?

Was verbirgt sich hinter den Befunden bei der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung? Was bedeuten die Abkürzungen "Pap" oder "CIN"? Wann muss man sich behandeln lassen, wann reicht Kontrolle? Rein statistisch müssen Frauen, die über Jahre hinweg regelmäßig zur "Krebsvorsorge" gehen, irgendwann auch einmal mit einem auffälligen Testergebnis rechnen. Anlass zur Sorge besteht meist trotzdem nicht: Oft handelt es sich nur um eine harmlose Entzündung an Muttermund und Gebärmutterhals, der sogenannten Zervix. Und selbst erste Gewebeveränderungen bilden sich nicht selten noch von alleine zurück. Erst wenn solche "Dysplasien" nicht von alleine ausheilen, müssen sie entfernt und weiter untersucht werden.
Dieser Text bietet einen Überblick über Krebsvorstufen am Gebärmutterhals und die Fragen, die man im Gespräch mit den behandelnden Ärzten klären sollte. Beigefügt sind Linktipps und Hinweise auf weiterführende Informationen.

Frauen, bei denen die Diagnose "Zervixkarzinom" bereits feststeht, finden Informationen für ihre Situation dagegen im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlung".

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Zuletzt überprüft: 14.09.2015

Quellen und Links

Genutzte Quellen sind am Ende dieses Textes aufgeführt. Weitere Informationen finden sich außerdem unter "Mehr wissen über Gebärmutterhalskrebs: Adressen, Links, Broschüren, Fachquellen zum Zervixkarzinom".

Veränderungen am Gebärmutterhals: Das Wichtigste zu "Pap" und "CIN" in Kürze

Viele Frauen, die regelmäßig zur Krebsfrüherkennung gehen, kennen das Gefühl: Man wünscht sich, dass alles in Ordnung ist. Bis der Befund des "Pap-Tests" vorliegt, bleibt man trotzdem ein bisschen beunruhigt. Umso mehr gilt dies, wenn man wegen Beschwerden beim Arzt war.
Was tun, wenn der Befund kommt und tatsächlich nicht alles in Ordnung ist? Fachleute gehen davon aus, dass dies statistisch bei drei bis vier von hundert Untersuchungen der Fall ist.

  • Wichtig: Ein auffälliges Ergebnis des Pap-Tests ist keine Krebsdiagnose!
  • Für viele Veränderungen am Gebärmutterhals sind Entzündungen verantwortlich.
  • Andere Befunde sind zunächst nur ein Hinweis darauf, dass das Risiko für Gebärmutterhalskrebs erhöht ist, weil Krebsvorstufen vorliegen können. Was dahinter steckt, muss beobachtet oder, bei starkem Verdacht, mit anderen Untersuchungen weiter abgeklärt werden.

Fachleute unterscheiden beim Abstrich fünf Befundgruppen, von "Pap I" bis "Pap V".

  • Die Abkürzung Pap mit der römischen Ziffer I bedeutet "normale gesunde Zellen", während bei Pap V tatsächlich Zellen eines bösartigen Tumors nachgewiesen wurden, der bereits ins darunter liegende Gewebe vorgedrungen ist. Dann sollte eine baldige Behandlung erfolgen. Dazwischen liegen verschiedene Abstufungen.

Sind die Zellveränderungen nicht sehr ausgeprägt, bilden sie sich bei vielen Frauen von alleine zurück. Eine Behandlung ist zunächst nicht erforderlich. Wichtig sind dann aber regelmäßige Kontrollen und gegebenenfalls weitere, ergänzende Tests. Dazu gehören zum Beispiel umfangreichere gynäkologische Untersuchungen als bei der normalen Früherkennung oder der Test auf das Vorliegen einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV).

Mann am Mikroskop © Adam Gault/Getty Images
Entnommenes Gewebe wird unter dem Mikroskop begutachtet. © Adam Gault/Getty Images

Erst wenn nach einer angemessenen Wartefrist kein Ausheilen zu erkennen ist oder bereits eine hochgradige Zellveränderung vorliegt, veranlassen Frauenärzte die Entnahme einer Gewebeprobe. Sie wird anschließend im Labor untersucht. Möglich ist dies per Scheidenspiegelung (Kolposkopie) und einer kleinen Biopsie aus dem verdächtigen Bereich. Die Befunde der Gewebeuntersuchung werden mit der Abkürzung "CIN" bezeichnet ("zervikale intraepitheliale Neoplasie", siehe Abschnitt "CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop").

  • CIN 1 steht dabei für noch frühe, aber kontrollbedürfte Befunde. Auch bei CIN 2 sind noch spontane Heilungen ohne Behandlung möglich, wenn auch seltener. CIN 3 sind fortgeschrittene Krebsvorstufen: Hier raten die Ärzte meist gleich zur Entfernung des betroffenen Bereichs.

Handelt es sich nicht mehr um Vorstufen, sondern tatsächlich um Gebärmutterhalskrebs, der bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist? Dann wird der Arzt die Art der Veränderung mit weiteren Untersuchungen abklären und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten prüfen, mehr dazu in einem eigenen Text.
Wie bei auffälligen Veränderungen vorgegangen werden sollte, fassen Fachleute in sogenannten Leitlinien zusammen. In diesen Leitlinien werden auch neue Entwicklungen diskutiert und bewertet.

Wohin gehen: Frauenarzt, Dysplasiesprechstunden, Klinikambulanz

Bei der Früherkennungsuntersuchung informieren Arzt oder Ärztin darüber, wie und wann man vom Ergebnis erfährt: Den Befund der Abstrichuntersuchung, des sogenannten Pap-Tests, erhalten Frauenärzte meist innerhalb einer Woche vom Labor zugesandt. Die Ärzte schicken eine Benachrichtigung, falls das Ergebnis auffällig war, und laden dann meist auch gleich zu einem erneuten Termin ein. Hört man nichts mehr, heißt das in der Regel, dass alles in Ordnung war.

Sind die Ergebnisse unklar oder besonders schwierig zu beurteilen, oder hat eine Frau bereits bei früheren Untersuchungen auffällige Veränderungen gehabt? Dann kann ihr Arzt sie auch an eine sogenannte Dysplasiesprechstunde überweisen. Diese besonderen Sprechstunden werden von den Frauenkliniken der Universitäten und anderen größeren Frauenkliniken angeboten. In vielen Städten gibt es zudem spezialisierte Frauenarztpraxen mit Dysplasiesprechstunden. In einem solchen Zentrum arbeiten Ärzte mit viel Erfahrung darin, Abstriche oder Gewebeproben zu entnehmen sowie Veränderungen am Gebärmutterhals zu beurteilen und zu behandeln. Wo man solche Ansprechpartner findet, ist im Abschnitt "Mehr wissen" aufgeführt.

Der Pap-Test: Befunde nach dem Abstrich

Zur Bezeichnung der Befunde verwenden Ärzte Abkürzungen, die in Deutschland allgemein anerkannt sind. Die Abkürzung "Pap" steht dabei für Test oder Befund nach George Papanicolaou. Dieser Arzt hat die Untersuchung ursprünglich entwickelt. Hinzu kommen römische Ziffern (etwa Pap II für Pap "zwei"), und zusätzliche Buchstaben, je nachdem, wie ausgeprägt Veränderungen sind (wie etwa bei Pap IIID) und von welchem Gewebe sie ausgehen.

Neue Befundeinteilung

Seit Mitte 2014 können Ärzte und Labore eine Erweiterung der bisherigen Bezeichnungen nutzen. Seit 2015 ist diese Neueinstufung verbindlich. Die sogenannte Münchner Nomenklatur III soll es Ärzten ermöglichen, noch genauer zu beschreiben, wie der Befund der Abstrichuntersuchung aussah und aus welchem Gewebe die entnommenen Zellen stammen.

  • Ein kleines p steht für Plattenepithelzellen der Schleimhaut, g für glandulär (Drüsenzellen), e für Endometriumzellen (aus dem Inneren der Gebärmutter) und x für "unklar".
  • Ein a bedeutet, dass der Befund zwar unauffällig war. Dennoch sollte wegen auffälliger Veränderungen in der Vorgeschichte ("Anamnese") eine Kontrolluntersuchung erfolgen.

Berücksichtig wird auch, wie alt eine Frau ist, ob sie vor oder nach den Wechseljahren ist, oder ob bereits einmal eine deutliche Veränderung der Zervix vorlag. Frauen können sich davon erwarten, dass alle weiteren Maßnahmen besser auf ihre individuelle Situation abgestimmt werden.

Pap-Test plus HPV-Test?

Wie es je nach Pap-Befund weitergeht, machen viele Frauenärzte heute auch von einem weiteren Test abhängig, dem sogenannten HPV-Test. Dabei wird geprüft, ob eine Frau aktuell mit humanen Papillomviren (HPV) infiziert ist. Sie gelten als Auslöser von Gebärmutterhalskrebs. Bei den meisten jungen Frauen heilt diese Infektion allerdings folgenlos aus.

Für die neue Münchner Nomenklatur gibt es aktuell allerdings noch keine Entsprechung in den Leitlinienempfehlungen (Stand Juni 2015). Der Grund: Die Leitlinie zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs ist derzeit in Bearbeitung. Sie soll Mitte 2015 erscheinen. Eine davon betroffene Neuerung gilt beispielsweise für den HPV-Nachweis: Fachleute empfehlen diesen Test vor allem Frauen über 30 beziehungsweise über 35. Bei ihnen steigt das Risiko für eine länger andauernde Infektion. Trotzdem ist der Test zurzeit noch kein Bestandteil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms: Soll er nur im Rahmen der "Vorsorge" durchgeführt werden, also zur Krebsfrüherkennung, muss man ihn selbst zahlen.
Gibt es jedoch bereits auffällige Befunde, kann der Test zur weiteren Abklärung für jede Frau sinnvoll sein, unabhängig vom Alter. In dieser Situation übernehmen auch die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten.

Befund Pap 0: Test wiederholen

Das Ergebnis Pap 0 (Pap "Null") bedeutet, dass der Abstrich im Labor nicht beurteilbar war, in der Regel aus technischen Gründen.

  • Der Abstrich muss wiederholt werden. Man sollte einen neuen Untersuchungstermin ausmachen.
Befund Pap I: Alles in Ordnung, nach einem Jahr zur Früherkennungsuntersuchung

Beim Ergebnis Pap I sehen die Zellen völlig gesund aus.

Da es sich um einen unauffälligen, normalen Befund handelt, ist auch keine besondere Kontrolle oder Therapie erforderlich. Zur nächsten Krebsfrüherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs muss man erst in einem Jahr wieder einen Termin vereinbaren.
Zurzeit diskutieren Fachleute, ob bei Pap I auch Kontrollen erst nach zwei bis fünf Jahren ausreichen. Sie gehen aber davon aus, dass dies nur bei Frauen sinnvoll ist, die nicht mit humanen Papillomviren infiziert sind und noch nie einen auffälligen Abstrichbefund hatten. Ist eine Frau mit HPV infiziert, sollte sie weiter in regelmäßigen Abständen zur Kontrolle gehen.
Das gesetzliche Früherkennungsprogramm in Deutschland sieht einen HPV-Test bei normalem Pap-Befund allerdings zurzeit noch nicht vor.

Befund Pap II: Normalbefund trotz leichter Auffälligkeiten

Bei Pap II liegen einzelne, leicht entzündete, aber nicht stark veränderte Zellen vor. Es besteht kein Verdacht auf Krebs oder eine andere schwerwiegende Gewebeveränderung. Pap II gilt noch als "Normalbefund". Oft sind Keime die Ursache für diese leichten Zellveränderungen. Trotzdem ist bei vielen Frauen keine Behandlung notwendig.
Wenn doch: Ärzte können Salben oder Vaginalzäpfchen verschreiben, etwa bei bakteriellen Infektionen Antibiotika, bei auf Pilze zurückgehenden Veränderungen Antimykotika. Bei Frauen in und nach den Wechseljahren kann Hormonmangel hinter den Zellveränderungen bei Befund Pap II stehen. Er macht die Schleimhaut empfindlicher gegenüber Keimen. Vielen Betroffenen hilft dann auch eine lokale Behandlung der Scheide mit Hormonen als Salbe oder Gel, sofern keine medizinischen Gründe dagegen sprechen.

Seit 2015 wird der Befund weiter unterteilt, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht: Pap-II-p, II-g oder II-e.

  • Wann erneut kontrolliert werden sollte oder ob weitere Untersuchungen notwendig sind, hängt bei Pap II von den sonstigen Befunden ab. Bei Frauen, die zuvor noch keinen auffälligen Befund hatten, reicht auch bei Pap II-p oder Pap II-g die erneute Abstrichuntersuchung nach einem Jahr aus. Ansonsten wird empfohlen, den Abstrich nach sechs Monaten wiederholen zu lassen.
    Bei Pap II-e, also bei einem Nachweis auffälliger Zellen aus dem Inneren der Gebärmutter, wird der Arzt individuell entscheiden, welche weiteren Untersuchungen sinnvoll sind.
  • Ob ein zusätzlicher HPV-Test sinnvoll ist, und ob die Krankenkasse die Kosten dafür übernehmen kann, sollte man mit Ärztin oder Arzt besprechen.

Bis 2014 gab es auch den Befund Pap IIw oder Pap IIk. Der Buchstabe "w" stand für wiederholen, "k" für kontrollieren. Dabei handelte es sich um einen Befund, der zwar leicht auffällig war, aber keinen Hinweis auf Krebs oder Krebsvorstufen bot. Mit der neuen Untergliederung fallen diese Bezeichnungen allerdings weg.

Befund Pap II-a: Alles in Ordnung, gegebenenfalls Kontrolle wegen Auffälligkeiten in der Vorgeschichte

Der Befund Pap II-a bedeutet: Der aktuelle Befund ist zwar unauffällig. Allerdings war in der Vorgeschichte, der "Anamnese", schon einmal ein Befund auffällig. In diesem Fall empfehlen Fachleute eine Kontrolluntersuchung. Erst nach mehreren unauffälligen Befunden hintereinander vergeben Pathologen wieder "Pap I".

Befund Pap III: Noch einmal zum Frauenarzt

Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann. Die Zellen sind stark entzündet oder anderweitig stärker verändert als bei einem Pap II. Es kann aber auch sein, dass nur das Probenmaterial ungewöhnlich schlecht erhalten ist. Daher können die Untersucher im Labor nicht beurteilen, ob eine einfache Zellveränderung oder Dysplasie, eine Krebsvorstufe oder bereits Krebs im Frühstadium vorliegt. Selbst ein bösartiger Tumor, der bereits in umliegende Gewebe eingewachsen ist, ist nicht sicher auszuschließen.
Daher sind zur Abklärung weitere Untersuchungen notwendig.

Wenn das erste Mal Pap III festgestellt wurde:
In jedem Fall sollte man bei diesem Befund möglichst bald erneut zum Arzt gehen. Der Frauenarzt wiederholt den Pap-Test. Meist steht erst dann fest, worum es sich tatsächlich handelt.
Ist eventuell eine Entzündung die Ursache, kommt auch eine kurzfristige Behandlung infrage, um zu prüfen, ob sich der Befund dadurch verändert: je nach Auslöser mit Antibiotika, mit Medikamenten gegen Pilzerkrankungen oder andere Erreger, bei Frauen in oder nach den Wechseljahren auch mit Hormonsalben oder -gels.
Gibt es keine weiteren Anzeichen für eine bösartige Erkrankung, kann zudem ein HPV-Test sinnvoll sein. Wenn der Pap-Test einen unklaren und auffälligen Befund ergibt, zahlen viele gesetzliche Krankenkassen diesen Virusnachweis. Die Kostenübernahme sollte man aber vorab für alle Fälle erfragen.

  • Liegt keine HPV-Infektion vor? Dann genügt es nach Meinung von Fachleuten, Pap-Abstrich und HPV-Test nach sechs Monaten zu wiederholen.
  • Lässt sich hingegen eine Infektion mit humanen Papillomviren nachweisen? Dann sollte die Kontrolle bereits nach drei bis spätestens sechs Monaten erfolgen.
  • Als weitere Untersuchung ist je nach Situation auch eine sogenannte Kolposkopie möglich, eine Scheidenspiegelung, mehr dazu hier. Dabei lässt sich auch eine Gewebeprobe entnehmen, die mehr Material für eine Untersuchung liefert als der Abstrich. Ob der bisherige Frauenarzt die Kolposkopie vornehmen kann, sollte man fragen. Viele Ärzte überweisen dazu auch in eine Dysplasie-Sprechstunde.

Ist der Befund bei zwei oder mehr weiteren Untersuchungen dann normal, reicht es, dann wieder in jährlichen Abständen zur Kontrolle zu gehen.

Wenn man erneut Pap III hat:
Bleibt der Befund auffällig, sollte spätestens dann eine Kolposkopie durchgeführt werden, um mehr Material für die Untersuchung zu gewinnen.

Befund Pap IIID: Deutliche Zellveränderungen, aber kein Krebs

Ein Pap IIID unterscheidet sich deutlich von einem Pap III: Hier liegen leichte bis mittelschwere Veränderungen der Schleimhautzellen vor, also eindeutige Dysplasien. Daher ist der Befund mit dem Buchstaben D gekennzeichnet. Pap IIID heißt aber auch: Noch liegt keine Krebserkrankung vor, die Zellveränderungen können sich immer noch von alleine zurückbilden. Es bleibt aber ein Risiko, dass sich die Vorstufen zu einem bösartigen Tumor entwickeln.
Seit 2015 wird Pap IIID noch einmal untergliedert in Pap IIID1 und Pap IIID2, abhängig von der Schwere der Veränderungen.

Liegt erstmals ein Pap IIID vor?
Dann ist zunächst keine Behandlung erforderlich, wohl aber regelmäßige Kontrolle: Der Arzt wiederholt den Pap-Test in Abständen von jeweils drei oder sechs Monaten - je nach Schwere der Veränderung. Auch ein Test auf eine HPV-Infektion wird von Fachleuten empfohlen. Wie häufig kontrolliert werden sollte, machen Ärzte auch davon abhängig, ob der HPV-Test eine aktuelle Virusinfektion zeigt oder nicht. Ist der Test negativ, kann länger zugewartet werden als bei einem positiven Test.
Wenn sich nach mehreren weiteren Tests nichts verändert hat, sollte man eine Kolposkopie durchführen lassen. Bei dieser Scheidenspiegelung wird eine etwas größere Gewebeprobe entnommen, als es beim Abstrich möglich ist. Ein Pathologe untersucht das betroffene Gewebe unter dem Mikroskop. Zur Kolposkopie überweisen viele Frauenärzte in spezialisierte Dysplasiesprechstunden.

Befund Pap IVa: Krebsvorstufen und Krebs im Frühstadium nicht auszuschließen

Pap IVa bedeutet, dass der Verdacht auf eine schwere Gewebeveränderung oder auf Krebs im Frühstadium (In-situ-Karzinom) besteht. Bei diesem Befund sollten betroffene Frauen nicht mehr warten, dass sich der Befund noch von alleine bessert: Bei etwa sieben von zehn Frauen mit Pap IVa findet sich bei weiteren Untersuchungen eine Krebsvorstufe oder Krebs im Frühstadium. Bei Pap IVa überweisen viele Frauenärzte in eine Dysplasiesprechstunde oder die Ambulanz einer spezialisierten Frauenklinik.

  • Zunächst wird der Abstrich vom Muttermund noch einmal wiederholt. Bleibt es bei Pap IVa, ist die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe wichtig.

Sie lässt sich bei einer Kolposkopie gewinnen. Vermuten die Ärzte die Veränderung tiefer im Zervikalkanal, also im Inneren des Gebärmutterhalses, kommt auch eine Ausschabung des Gebärmutterhalskanals in Frage, eine sogenannte Kürettage. Der HPV-Test spielt bei diesem Befund keine Rolle mehr: Auch wenn keine Infektion nachgewiesen würde, wäre es nicht vertretbar, die Gewebeveränderung nur zu beobachten.

Befund Pap IVb: Krebsvorstufe, aber auch Krebsfrühform oder invasives Karzinom möglich

Bei zwei von zehn Frauen mit dem Befund Pap IVb wird ein invasives Karzinom nachgewiesen, das bereits in tiefere Gewebeschichten eingewachsen ist. Bei den weiteren ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass sich zumindest eine Krebsvorstufe oder ein Karzinom im Frühstadium findet. Bei diesem Befund ist die weitere Abklärung in einem Dysplasiezentrum sinnvoll.
Der Befund wird - ebenso wie andere Pap-Befunde - seit 2015 noch weiter unterteilt. Ergänzt sind Angaben, aus welchem Gewebe die Zellen entstanden sind.
Auf jeden Fall muss ein Pap IVb-Befund weiter abgeklärt werden, durch die Entnahme einer größeren Gewebeprobe als beim Abstrich: Die Ärzte raten zur Kolposkopie und Biopsie.

Befund Pap V: Krebsdiagnose sehr wahrscheinlich

Bei "Pap V" sind Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch, dass dieser Tumor nicht mehr auf die Schleimhaut des Gebärmutterhalses begrenzt ist. Bei sieben von zehn Frauen mit dem Befund Pap V zeigen nachfolgende Untersuchungen, dass tatsächlich ein invasiver Tumor vorliegt.
Dennoch gilt: Die Abstrichuntersuchung allein ist keine Krebsdiagnose. Zwar lässt sich bei betroffenen Frauen oft schon bei der gynäkologischen Untersuchung erkennen, dass es deutliche Veränderungen am Gebärmutterhals gibt. Trotzdem folgt auf einen Pap V-Befund zunächst die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe. Sie wird bei einer Kolposkopie oder eventuell auch durch Konisation entnommen.

Kolposkopie und Biopsie: Mehr Sicherheit bei der Beurteilung

Anhand des Pap-Tests lässt sich beurteilen, ob und wie stark Zellen krankhaft verändert sind. Beim Abstrich werden aber nur vergleichsweise oberflächliche Zellen vom Muttermund und dem oberen Teil des Gebärmutterhalses gewonnen. Erst eine Biopsie zeigt, wie tief sich Veränderungen bereits innerhalb des Gewebes der Zervix und gegebenenfalls in den Zervikalkanal hinein ausgebreitet haben. Wichtig ist auch die Frage, ob Veränderungen nicht nur am Gebärmutterhals, sondern auch an anderen Stellen in der Scheide oder der äußeren Genitalregion auffallen.

Kolposkopie: Scheidenspiegelung

Hat eine Frau einen auffälligen Pap-Befund, kommt zunächst eine erweiterte gynäkologische Untersuchung in Betracht: die sogenannte Kolposkopie oder Scheidenspiegelung. Bei dieser Kolposkopie lassen sich auch Gewebeproben aus verdächtigen Bereichen entnehmen.
Die einfache Kolposkopie können viele niedergelassene Frauenärzte selbst durchführen. Je nach Situation ist jedoch auch eine Überweisung in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde möglich: Dort haben die Ärzte viel Erfahrung mit dem Vergleich von gesundem und verändertem Gewebe bei der sogenannten "Differentialkolposkopie".

Sowohl Untersuchung wie auch Gewebeentnahme können ambulant durchgeführt werden. Eine besondere Vorbereitung ist nicht notwendig. Man sollte nur bei der Terminabsprache darauf achten, dass die letzte Regelblutung sicher beendet ist.
Die Kolposkopie selbst unterscheidet sich zunächst nicht von einer normalen gynäkologischen Untersuchung: Der Unterschied besteht vor allem darin, dass Arzt oder Ärztin die Schleimhaut nicht mit bloßem Auge begutachten, sondern dazu eine Art Lupe mit einer Lichtquelle einsetzen. Das Gerät selbst muss dazu nicht in die Scheide eingeführt werden.

Um veränderte Zellen besser erkennen zu können, wird der Gebärmutterhals unter Umständen mit verschiedenen Flüssigkeiten betupft. Infrage kommen zum Beispiel eine verdünnte Essiglösung und eine Jodlösung: Kranke Zellen verfärben sich eher als gesunde Schleimhaut. Davon spürt man in der Regel kaum etwas.

Biopsie: Gewebeentnahme

Bösartige Veränderung im Gebärmutterhals © MediDesign Frank Geisler
Bösartige Veränderung im Gebärmutterhals © MediDesign Frank Geisler

Sind bei der Kolposkopie Veränderungen aufgefallen? Dann knipst der Arzt mit einer kleinen Zange ein Gewebestückchen aus den verdächtigen Bereichen an Muttermund und Gebärmutterhals. Diese Entnahme heißt daher auch Knipsbiopsie. Besteht der Verdacht, dass die Veränderung weiter innen im Gebärmutterhalskanal liegen könnte, entnimmt der untersuchende Arzt zusätzlich aus diesem Zervikalkanal eine Gewebeprobe.

Die Biopsie ist an sich kaum schmerzhaft, der Gebärmutterhals ist sehr unempfindlich. Frauen, die die Untersuchung trotzdem als unangenehm empfinden oder bei früheren Untersuchungen Schmerzen hatten, sollten ihre Ärzte darauf ansprechen. Dann ist eventuell eine örtliche Betäubung möglich.

Das entnommene Gewebe wird anschließend in einem spezialisierten Labor von Pathologen sehr genau unter dem Mikroskop begutachtet. Man spricht auch von feingeweblicher oder histologischer Untersuchung. Bis der Befund vorliegt, können einige Tage vergehen.

Nach der Biopsie sollte man für einige Tage auf Geschlechtsverkehr, Vollbäder oder Schwimmen verzichten. Leichte Blutungen oder rötlicher Ausfluss sind möglich, statt Tampons sollte man jedoch Binden oder Slipeinlagen verwenden. Treten allerdings Schmerzen oder stärkere Blutungen auf, ist es ratsam, sofort zum Arzt zu gehen.

CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop

Die Befunde der Gewebeuntersuchung werden danach eingeteilt, ob eine Veränderung vorliegt oder nicht, und ob sie auf die Schleimhaut begrenzt war, oder ob sie bereits auf tiefere Gewebeschichten übergegriffen hat. Auf die Schleimhaut begrenzte Veränderungen am Gebärmutterhals bezeichnen Fachleute als zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN, englisch: cervical intraepithelial neoplasia). Dazu können leichte bis mittelschwere Veränderungen zählen, die als Krebsvorstufe gelten, aber auch oberflächliche Karzinome, die noch nicht über die Schleimhaut hinaus vorgedrungen sind, sogenannte In-situ-Karzinome.
Diese Einteilung ist nicht zu verwechseln mit der Pap-Einteilung: Beim Pap-Abstrich werden oberflächlich abgestrichene Zellen untersucht, und die Befunde sind sehr wichtig als Hinweis auf Veränderungen. Bei der Biopsie wird dagegen so viel Gewebe entnommen, dass sich Ärzte und Patientin ein Bild machen können, wie fortgeschritten die Veränderung tatsächlich ist.

  • CIN 1: leichtere Form der Zellveränderung, die sich bei gut der Hälfte der betroffenen Frauen noch von allein zurückbildet.
  • CIN 2: mittelschwere Form der Zellveränderungen, die sich noch bei etwas mehr als einem Drittel der betroffenen Frauen zurückbildet.
  • CIN 3: weit fortgeschrittene Krebsvorstufe im Übergang zum Karzinom: Diese frühen Tumoren sind noch auf die oberen Gewebeschichten begrenzt. Sie umfassen auch das In-situ Karzinom oder Carcinoma in situ, abgekürzt CIS. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich daraus ohne Behandlung invasiver Gebärmutterhalskrebs entwickelt, ist hoch, auch wenn eine spontane Rückbildung nicht ganz ausgeschlossen ist.

Gewebeveränderungen, die über die Schleimhaut hinaus vorgedrungen sind, etwa in das darunter liegende Muskelgewebe, gelten als invasives Zervixkarzinom und damit als Gebärmutterhalskrebs im engeren Sinn. Für betroffene Frauen hat der Krebsinformationsdienst eigene Texte zusammengestellt.

Befund CIN 1 oder CIN 2: Zunächst Kontrolle

Diese Krebsvorstufen oder "Präkanzerosen" entwickeln sich nicht zwangsläufig zu einem bösartigen Tumor des Gebärmutterhalses weiter. Sie sind aber ein Warnzeichen: Wichtig ist deshalb regelmäßige Kontrolle. Man sollte bei diesen Befunden etwa alle sechs Monate erneut zum Arzt gehen. Er führt erneut eine Kolposkopie durch und schickt einen Pap-Abstrich zur Untersuchung ein. Liegen Anzeichen für eine Entzündung vor, sollte diese behandelt werden. Auch ein (erneuter) HPV-Test kann sinnvoll sein.
Was, wenn die Veränderungen auch nach zwei bis vier Kontrolluntersuchungen weiter bestehen bleiben?
Dann sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine spontane Rückbildung, vor allem, wenn es Anzeichen für eine anhaltende Infektion mit humanen Papillomviren gibt. Und das Risiko steigt, dass sich aus einer solchen Vorstufe tatsächlich ein invasives Zervixkarzinom entwickeln könnte. Den meisten Patientinnen in dieser Situation wird geraten, die Veränderungen am Muttermund entfernen zu lassen, mehr dazu im Abschnitt "Konisation".

Kann man als Frau selbst etwas tun, um die Ausheilung zu fördern? Fachleute diskutieren, ob der Schutz vor weiteren Infektionen oder Reizungen eine Rolle spielen könnte: Untersuchungen zeigen, dass sich bei regelmäßiger Verwendung von Kondomen CIN1- oder CIN2-Befunde häufiger zurückbilden als wenn die Partner betroffener Frauen darauf verzichten.
Darauf verlassen sollte man sich allerdings nicht: Die bisher vorliegenden Daten reichen noch nicht aus, um Kondome bei auffälligen Pap- oder CIN-Befunden auf jeden Fall zu empfehlen. Und auf keinen Fall sollte man auf die regelmäßige Kontrolle des Befunds beim Frauenarzt verzichten.

CIN 3: Besser gleich Behandlung

Wie hoch ist die Chance, dass sich ein CIN 3-Befund wieder zurückbildet, also eine fortgeschrittene Neoplasie oder ein In-situ-Karzinom? Ganz ausgeschlossen scheint dies nicht zu sein, es ist allerdings nicht sehr wahrscheinlich.
Gleichzeitig steigt das Risiko stark an, dass sich ohne Behandlung aus diesem Befund tatsächlich ein invasives Karzinom entwickelt. Betroffenen Frauen wird daher zur baldigen operativen Entfernung geraten, mehr dazu im nächsten Abschnitt.

Konisation: Veränderungen schonend entfernen

Bei diesem Eingriff wird das erkrankte Gewebe aus dem Gebärmutterhals ausgeschnitten. Die restliche Gebärmutter bleibt davon unberührt. Die Konisation ist also nicht zu verwechseln mit der Entfernung des kompletten Gebärmutterhalses oder gar der Entfernung der gesamten Gebärmutter, der Hysterektomie.
Nach einer Konisation bleibt man körperlich weiter so belastbar wie bisher. Nach dem Abheilen der Wunde muss man keine Einschränkungen beim Geschlechtsverkehr beachten. Und auch einer Schwangerschaft steht nach einer Konisation bei den meisten Frauen nichts im Weg.

Überweisungsschein Gynäkologie © Boris Zerwann - Zerbor Fotolia.com
Überweisungsschein Gynäkologie © Boris Zerwann - Zerbor Fotolia.com

Wie läuft der Eingriff ab? Zur Konisation überweisen Frauenärzte in der Regel in eine Frauenklinik mit viel Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Krebsvorstufen, ein sogenanntes Dysplasiezentrum. Bei der Terminvereinbarung sollte man klären, ob man über Nacht im Krankenhaus bleiben wird, oder ob der Eingriff eventuell auch ambulant möglich ist. Auch die voraussichtliche Dauer der Krankmeldung am Arbeitsplatz kann man erfragen.

Der Eingriff selbst ist wenig belastend und dauert meist nicht länger als etwa eine halbe Stunde. Man erhält eine Kurznarkose. Der Operateur schneidet das erkrankte Gewebe mit einem Skalpell aus dem Gebärmutterhals aus, wie einen kleinen Kegel. Dabei achtet er darauf, dass ein Randsaum von gesundem Gewebe mit entfernt wird: So ist sichergestellt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls so niedrig wie möglich bleibt.
Anstelle des Skalpells zur "Messerkonisation" verwenden Ärzte bei Frauen mit Kinderwunsch eine Elektroschlinge: Dabei wird weniger Gewebe zerstört, allerdings lässt sich etwas schlechter beurteilen, ob die Entfernung "im Gesunden" verläuft. Die "Schlingenkonisation" ist daher eher für CIN1- und CIN2-Befunde geeignet.
Außerdem schabt der Arzt mit einem scharfen Löffel noch das Innere des Gebärmutterhalses aus: So soll verhindert werden, dass eventuell in den Zervikalkanal reichende Zellveränderungen übersehen werden.
Zur genaueren Diagnose kommt das entfernte Gewebe zur Untersuchung ins Labor. Die Befunde liegen meist innerhalb weniger Tage vor.

Gibt es andere Verfahren zur Konisation?

Anstelle eines Skalpells (oder der Elektroschlinge) kann der Arzt auch einen Laser verwenden. Der Vorteil: Die Wunde blutet weniger. Der Nachteil: Die Schnittränder lassen sich nicht mehr so sicher beurteilen.
Ebenfalls möglich ist anstelle des Herausschneidens die Zerstörung des veränderten Gewebes durch Laser oder flüssigen Stickstoff. Auch hier ist jedoch die langfristige Sicherheit ein Thema, weil das zerstörte Gewebe nicht mehr unter dem Mikroskop begutachtet werden kann. Das Verfahren eignet sich nicht für jede Frau.
Sollte man die Gebärmutter nicht besser ganz entfernen lassen, wenn man keine Kinder mehr bekommen möchte? Aus medizinischer Sicht ist dies nicht notwendig. Anders sieht es höchstens aus, wenn eine Frau bereits mehrfach Veränderungen am Gebärmutterhals hatte und keine erneute Konisation mehr möchte, oder wenn andere Erkrankungen die Entfernung des Uterus notwendig machen.

Folgen der Konisation: Was ist wichtig zu wissen?

Nach der Konisation sollte man etwa drei bis vier Wochen lang auf Schwimmen, Vollbäder, Saunabesuche, Tampons und Geschlechtsverkehr verzichten. Die behandelnden Ärzte klären darüber auf, ob und wie lange man bei der Arbeit und im Alltag die körperliche Belastung etwas reduzieren sollte.

Vor dem Eingriff informieren die behandelnden Ärzte über mögliche Komplikationen oder langfristige Folgen.
Die meisten Frauen haben einige Wochen nach dem Eingriff keine Probleme mehr. Möglich sind allerdings leichte Schmerzen und Blutungen unmittelbar nach der Operation. Nach etwa einer Woche, wenn der Wundschorf abgestoßen wird, kann es erneut zu leichten Blutungen oder rötlichem Ausfluss kommen. Bei stärkeren Blutungen sollte man sofort zum Arzt gehen. Wie bei allen Operationen sind auch Infektionen nie ganz auszuschließen, auch wenn das Risiko nicht hoch ist.
Selten, aber nicht gänzlich ausgeschlossen ist eine Verengung oder Vernarbung des äußeren Muttermunds. Bei betroffenen Frauen kann dies bei einer späteren Geburt den Geburtsverlauf verzögern. Musste die Zervix sehr verkürzt werden, steigt das Risiko für spätere Frühgeburten.

Kontrolle wichtig: Wie geht es weiter nach der Konisation?

Wurde alles kranke Gewebe durch eine Konisation "im Gesunden" entfernt? Ob dies der Fall ist, zeigen die Aufarbeitung des entnommenen Gewebekegels im Labor und die Begutachtung unter dem Mikroskop.
Nach einer vollständigen Entfernung ist keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Bei betroffenen Frauen ist dann meist auch die Infektion mit humanen Papillomviren beseitigt. Dennoch sollten Patientinnen nach einer Konisation zunächst alle sechs Monate zur Nachkontrolle gehen. Fallen sowohl Pap-Test als auch der Virennachweis drei Mal unauffällig aus, reichen auf Dauer die jährlichen Besuche beim Frauenarzt zur Früherkennung aus. Heute weiß man: Fällt das Ergebnis des nächsten HPV-Tests negativ aus, müssen auch langfristig nur wenige Frauen mit einem Rückfall rechnen. Das gilt selbst dann, wenn die Schnittränder des entfernten Gewebsstückes nicht frei von veränderten Zellen waren.
Lassen sich jedoch die krebsfördernden HPV-Erreger nach einer Konisation noch nachweisen, sollten betroffene Frauen weiterhin engmaschig zur frauenärztlichen Untersuchung gehen: Ein Rückfall wird wahrscheinlicher.

Rückfall: Erneute Konisation möglich

Was tun, wenn sich bei der Untersuchung erneut Gewebeveränderungen zeigen oder wenn sich der Pap- oder CIN-Befund sogar verschlechtert? Die Wiederholung der Konisation ist an sich bei vielen Frauen möglich. Bei der Entscheidung spielt aber auch die persönliche Situation eine Rolle. Dies gilt vor allem für Frauen, deren Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist: Dann wird man auf jeden Fall versuchen, die Gebärmutter zu erhalten.
Bei fortschreitenden Gewebeveränderungen oder mehreren Rückfällen gelingt dies allerdings nicht mehr: Das Risiko steigt, dass sich die Erkrankung so nicht mehr unter Kontrolle bringen lässt. Falls ein Tumor bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist, reicht eine Konisation nur sehr selten zur Behandlung aus.
Wie in dieser Situation die weiteren Behandlungsschritte aussehen, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Behandlungsmöglichkeiten bei Gebärmutterhalskrebs" zusammengestellt.

Kinderwunsch nach Krebsvorstufen: Schwangerschaft nicht ausgeschlossen

Krebsvorstufen, die sich von alleine zurückgebildet haben, sind kein Grund, auf Kinder zu verzichten.
Die meisten Frauen können selbst nach einer Konisation schwanger werden und ein Kind austragen. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff wiederholt werden musste. Allerdings steigt mit jeder Verkürzung des Gebärmutterhalses das Risiko einer Frühgeburt an.
Als betroffene Schwangere sollte man daher auf jeden Fall seinen Arzt schon beim ersten Schwangerschaftsvorsorge-Termin darauf aufmerksam machen, dass man eine Konisation hatte.

Behandlung während der Schwangerschaft: Nur bei Verdacht auf Krebs

Was gilt, wenn während einer Schwangerschaft verdächtige Zellveränderungen auftreten? Betroffen sind bis zu fünf von hundert Frauen, die ein Kind erwarten. Der Pap-Abstrich lässt sich bei ihnen allerdings schwerer beurteilen, da der veränderte Hormonspiegel auch die Beschaffenheit des Gewebes an und in der Zervix verändert. Daher raten Fachleute bei auffälligen Befunden zur Überweisung in eine Dysplasiesprechstunde, zur Kontrolle. Bestätigt sich der Verdacht, sind eine Kolposkopie und bei Bedarf eine Biopsie sinnvoll.
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche Dysplasien nach der Geburt zurückbilden, ist hoch. Sie hängt allerdings auch davon ab, wie fortgeschritten der CIN-Befund nach Biopsie ist. Selbst wenn der Befund normalerweise eine sofortige Behandlung notwendig macht: Wenn irgend möglich, werden die Ärzte versuchen, die Geburt abzuwarten, bevor sie mit einer Behandlung beginnen.
Wie riskant dies für die Patientin ist, ob eine natürliche Geburt möglich bleibt oder ein eventuell sogar vorgezogener Kaiserschnitt notwendig wird - dies sind Fragen, die betroffene Frauen nur individuell mit ihren behandelnden Ärzten besprechen sollten.

Mehr wissen: Linktipps, Fachinformation, Quellen zu Veränderungen an der Zervix (Auswahl, Stand 9/2015)