Jährlich erkranken in Deutschland rund 70.000 Frauen neu an Brustkrebs. Bei gut einem Viertel wird die Diagnose vor der Menopause gestellt, etwa 15 % der Patientinnen sind jünger als 45 Jahre. Während der oft mehrjährigen Therapie ist bei Frauen im gebärfähigen Alter eine sichere Schwangerschaftsverhütung wichtig: Einerseits, um den Therapieerfolg nicht zu gefährden und andererseits, um ungeborenes Leben zu schützen. Welche Verhütungsmethoden kommen für Brustkrebspatientinnen in Frage? Kann bei ausbleibender Regelblutung auf eine Verhütung verzichtet werden? Wie kann der Menopausenstatus sicher bestimmt werden? krebsinformationsdienst.med hat zum Brustkrebsmonat Oktober Hintergründe und Empfehlungen der Fachgesellschaften für Sie und Ihre Patientinnen zusammengefasst.
Warum sollten Brustkrebspatientinnen verhüten?
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Ist eine systemische Therapie notwendig, geht diese oft über mehrere Jahre. Es ist daher wichtig, dass Brustkrebspatientinnen vor den Wechseljahren über geeignete Verhütungsmethoden informiert sind: Hormon-, Strahlen- und Chemotherapie sind fruchtschädigend und können zu Entwicklungsstörungen und Fehlgeburten führen. Umgekehrt kann die Unterbrechung der Brustkrebstherapie wegen einer Schwangerschaft den Behandlungserfolg gefährden.
Die mit der Brustkrebserkrankung verbunden psychischen, physischen und sozialen Belastungen können dazu führen, dass die Monatsblutung längere Zeit ausbleibt. Auch eine Chemotherapie kann die Funktion der Eierstöcke beeinträchtigen und zu einer Chemotherapie-bedingten Amenorrhoe führen. Das Ausbleiben der Regelblutung ist aber kein sicherer Hinweis darauf, dass eine Empfängnis nicht möglich ist. Je jünger die betroffene Frau, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Eierstockfunktion erholt und die Regelblutung wieder einsetzt: Bei Frauen unter 40 Jahren kommt dies in etwa 40 % der Fälle vor.
Wie wird der Menopausenstatus bestimmt?
Menopause bezeichnet den Zeitpunkt der letzten von den Ovarien gesteuerten Blutung. Dieser tritt in der Regel um das 50. Lebensjahr herum ein. Die sich anschließende Postmenopause ist von einem Abfall der Östrogenspiegel und einem kompensatorischen Anstieg des in der Hypophyse gebildeten Follikelstimulierenden Hormons (FSH) gekennzeichnet. Werden bei einer gesunden Frau im Abstand von mindestens einem Monat niedrige Östradiol- (unter 30 pg/ml) und dauerhaft hohe FSH-Werte (konstant über 40 mIU/ml) gemessen, ist mit großer Wahrscheinlichkeit von einem postmenopausalen Status auszugehen.
Eine Brustkrebstherapie kann die korrekte Bestimmung des Menopausenstatus erschweren: Nach einer Chemotherapie kann sich die Eierstockfunktion im Laufe der Zeit wieder erholen. Östradiol und FSH sollten daher mit ausreichendem Abstand zu der letzten Chemotherapie bestimmt werden, Experten empfehlen mindestens 6 Monate. Sind die Östradiol- und FSH-Spiegel über einen längeren Zeitpunkt im postmenopausalen Bereich, ist die Patientin wahrscheinlich postmenopausal. Auch unter Tamoxifen müssen Östradiol- und FSH-Spiegel über einen längeren Zeitraum im postmenopausalen Bereich sein, bevor von einem postmenopausalen Status ausgegangen werden kann. Bei Therapie mit einem GnRH-Analogon (z.B. Goserelin) ist eine zuverlässige Bestimmung des Menopausenstatus anhand der genannten Laborparameter nicht möglich.
Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt neben der Menstruationsanamnese die (serielle) Untersuchung von Östradiol und FSH, um den Menopausenstatus von Brustkrebspatientinnen zu bestimmen. Zusätzlich können in Einzelfällen die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons im Serum und die sonografische Erfassung der Follikelzahl helfen, um die Eierstockreserve nach einer Chemotherapie abzuschätzen.
Welche Verhütungsmethoden werden empfohlen?
- Kondom
- für die Frau: 5 - 21
- für den Mann: 2 - 18
- Diaphragma: 6 - 12
- Cremes und Zäpfchen: 18 - 28
- Kupfer-Spirale: 0,6 - 0,8
- Sterilisation
- Vasektomie: 0,1 - 0,15
- Tubenligatur: 0,5
Es gibt nur wenige aussagekräftige wissenschaftliche Daten, inwieweit die unterschiedlichen Verhütungsmethoden das Rückfallrisiko bei Brustkrebs beeinflussen. Die Empfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften basieren daher vor allem auf einer grundsätzlichen Überlegung: Da Brustkrebserkrankungen häufig hormonabhängig sind, sollte auf hormonelle Verhütungsmethoden möglichst verzichtet werden. Vor dem Absetzten einer hormonellen Verhütung ist es wichtig, dass die behandelnden Ärzte gemeinsam mit der Patientin die Alternativen besprechen.
Folgende Hormon-freie Verhütungsmethoden werden für Brustkrebspatientinnen empfohlen:
- Barriere-Methoden (z.B. Kondom, Diaphragma)
- Hormonfreie Intrauterinpessare („Kupfer-Spirale", „Kupfer-Kette")
- Operative Unterbindung der Eileiter (Tubenligatur) bzw. der Samenleiter (Vasektomie)
Operative Verfahren kommen für die Patientinnen in Frage, die ihre Familienplanung bereits abgeschlossen haben und eine dauerhafte Empfängnisverhütung wünschen. Hormon-freie Intrauterinpessare wie beispielsweise die Kupferspirale sind ebenfalls für Brustkrebspatientinnen geeignet: Sie schützen zuverlässig vor einer ungewollten Schwangerschaft und können mehrere Jahre in der Gebärmutter verbleiben. Barriere-Methoden sind in Hinblick auf das Rückfallrisiko ebenfalls unbedenklich, schützen allerdings nicht ganz so zuverlässig vor einer Schwangerschaft (siehe Infobox). Die Wahl der Verhütungsmethode sollte sich nach der Lebenssituation und den persönlichen Wünschen der Patientin richten. Ausführliche Informationen über Vor- und Nachteile unterschiedlicher Verhütungsmethoden, auch für Ihre Patienten, finden sich auf der Internetseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) unter www.familienplanung.de/verhuetung/verhuetungsmethoden/.
Verhütungspanne: „Verhütung danach"
Zur postkonzeptionellen Verhütung werden neben Kupfer-haltigen Intrauterinpessaren („Kupfer-Spirale") die Hormonpräparate Levonorgestrel und Ulipristal empfohlen („Pille danach"). Die Empfehlungen für Brustkrebspatientinnen unterscheiden sich damit nicht von den Empfehlungen für gesunde Frauen. Im Falle einer Verhütungspanne wird das Risiko einer kurzfristigen Hormonbelastung geringer eingeschätzt als das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft.
Zum Weiterlesen: Verwendete Quellen und vertiefende Informationen
Institutionen und Fachgesellschaften
World Health Organisation: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edition. August 2015. ISBN 978 92 4 154915 8. Online-Version unter www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO)/ Kommission Mamma online unter www.ago-online.de/de/infothek-fuer-aerzte/leitlinienempfehlungen/mamma/
Empfehlungen zur Bestimmung des Menopausenstatus im Kapitel „Adjuvante endokrine Therapie in prä- und postmenopausalen Patientinnen" unter www.ago-online.de/fileadmin/downloads/leitlinien/mamma/2013_02_Februar/pdfs_D/2013D%2010_Adjuvante%20Endokrine%20Therapie%20in%20pra%CC%88-%20und%20postmenopausalen%20Patientinnen.pdf (PDF)
Weitere Informationen für Sie und Ihre Patientinnen
Allgemeine Informationen stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zur Schwangerschaftsverhütung, auch für Patientinnen, zur Verfügung unter www.familienplanung.de/verhuetung/verhuetungsmethoden/.
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