Fünf Jahre Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG): Konsequenzen für die Onkologie

AMNOG: Mit welchem Ziel wurde die frühe Nutzenbewertung eingeführt?

Am 1. Januar 2011 trat das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) in Kraft. Primär formuliertes Ziel des Gesetzes war es, die steigenden Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenkassen einzudämmen. Grundlage war die Analyse des damaligen Status quo: Die Ausgaben der GKV waren in den Vorjahren insgesamt stark angestiegen. Einen wesentlichen Anteil daran hatten die neuen Medikamente. Deren Preise konnten die Hersteller bis dato bei ihrer Markteinführung selbstfestlegen. Kritikern erschien es nicht selten fraglich, ob der "Mehrwert" oder "Zusatznutzen" dieser neuen Arzneimittel die teilweise hohen Preise rechtfertigte.

Prüfung: Wer ist für die frühe Nutzenbewertung verantwortlich?

Inhalte: Welche Aussagen finden sich in einer "typischen" frühen Nutzenbewertung?

Die Nutzenbewertung basiert auf einem Dossier des pharmazeutischen Unternehmers über das entsprechende Arzneimittel. Form und Inhalt des Dossiers sind in Dossiervorlagen des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Das Dossier wird nach einer einheitlichen Methodik durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet. Offengelegt wird die Vorgehensweise bei der Bewertung im Methodenpapier des IQWiG.

Auf Grundlage dieses Dossiers werden in der Nutzenwertung vor allem vier Punkte beurteilt:

• der Zusatznutzen des Arzneimittels im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie
• die Patientengruppe (beispielsweise definiert nach klinischen Parametern) und die Zahl der Patienten, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen bestehen könnte
• die Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung des Arzneimittels -  gemeint ist damit beispielsweise die Angabe, welche Personengruppe das Arzneimittel unter welchen Voraussetzungen verabreichen darf
• die Kosten der Therapie pro Patient und Jahr für die gesetzliche Krankenversicherung - die Berechnungsgrundlagen bilden dabei der Apothekenabgabepreis des Arzneimittels und die bestimmungsgemäße Anwendung, also beispielsweise die übliche Dosierung. Hier berücksichtigt werden aber auch die mit dem Arzneimittel verbundenen zusätzlichen Kosten, wie etwa Kosten von Prä- und Begleitmedikation oder Herstellungszuschläge für Zytostatika.

Begriffe: Nutzen, Zusatznutzen, Zweckmäßigkeit

Was bedeutendie in der Nutzenwertung verwendeten Begrifflichkeiten im Detail? Hier die wichtigsten Definitionen im Überblick:

• Zusatznutzen: Vom Zusatznutzen eines Arzneimittels spricht man, wenn der patientenrelevante therapeutische Effekt (der "Nutzen") höher ist, als der einer vergleichbaren Therapie (die "zweckmäßige Vergleichstherapie"). Man könnte deshalb auch vom "Nettonutzen" eines Arzneimittels sprechen: Das Arzneimittel hat mindestens den gleichen patientenrelevanten therapeutischen Effekt wie die (bisherige) Vergleichstherapie.
  Weitere Vorteile des Arzneimittels stuft der Gesetzgeber mit "erheblich", "beträchtlich" und "gering" ab. Der Zusatznutzen kann auch als "nicht quantifizierbar" bewertet werden, wenn die Datenlage nicht ausreicht. "Kein Zusatznutzen" wird vergeben, wenn keine Daten vorliegen, die eine Bewertung erlauben. Auch kann es vorkommen, dass der Zusatznutzen als "geringer" bewertet wird als der Nutzen der Vergleichstherapie – mit entsprechenden Konsequenzen für das neue Medikament.
  Bis Dezember 2015 wurde für knapp über 60 onkologische Indikationen der Zusatznutzen neuer Krebsmedikamente bewertet: Für 26 Indikationen konnte "kein Zusatznutzen" nachgewiesen werden, bei 12 Indikationen war der Zusatznutzen "beträchtlich" und bei elf "gering". Die Bestnote "erheblicher Zusatznutzen" wurde für eine Indikation erteilt. Einen schnellen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf ihren Internetseiten zusammengestellt.
• Zweckmäßige Vergleichstherapie: Die zweckmäßige Vergleichstherapie ist eine Therapie, für die Studien mit "harten" klinischen Endpunkten vorliegen müssen, etwa Studien mit Daten zum Gesamtüberleben. Diese Behandlung muss sich in der praktischen Anwendung bereits bewährt haben und insgesamt zum Standard in dem Anwendungsgebiet zählen.
  Als Vergleichstherapie können auch nichtmedikamentöse Verfahren herangezogen werden, sofern sie die Voraussetzungen erfüllen, ein Beispiel wären gut wirksame und als Standard geltende Strahlentherapien.
• "Beleg", "Hinweis", "Anhaltspunkt": Aufgrund der vom Hersteller gelieferten Daten wird die Ergebnissicherheit des belegten Zusatznutzens bewertet. Dabei erfolgt eine Abstufung zwischen "Beleg", "Hinweis" oder "Anhaltspunkt" für einen Zusatznutzen. Ein "Beleg" hat die höchste, und ein "Anhaltspunkt" die schwächste Aussagekraft. Ob eine Ergebnissicherheit als hoch, mittel oder schwach eingestuft wird, hängt beispielsweise davon ab wie viele Studien zugrunde liegen, ob sie randomisiert sind, wie viele der Ergebnisse statistisch signifikant waren oder wie hoch das Verzerrungspotential (Bias) ist. Hier kommt also das Thema Evidenz ins Spiel.

Konsequenzen: Wie beeinflusst die frühe Nutzenbewertung den Arzneimittelpreis?

Ergibt sich in der frühen Nutzenbewertung für ein Arzneimittel kein Zusatznutzen, überführt es der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in eine Festbetragsgruppe. Warum diese Vorgehensweise? Mit dem Festbetrag soll erreicht werden, dass durch das neue Arzneimittel keine höheren Kosten entstehen als durch die zweckmäßige Vergleichstherapie. Gibt es keine Festbetragsgruppe, weil es keine pharmakologisch-therapeutisch ähnlichen Arzneimittel gibt, vereinbart der Hersteller mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen Erstattungsbetrag.

Für Arzneimittel mit Zusatznutzen werden die Preise abhängig davon ausgehandelt, wie der Zusatznutzen innerhalb des AMNOG-Verfahrens bewertet wurde.

Für die pharmazeutischen Unternehmen bedeutet dies seit 2011, dass sie die Preise für Arzneimittel nicht mehr nach eigenem Ermessen festlegen können. Mit dieser Neuregelung sah das Bundeministeriums für Gesundheit (BMG) bei Einführung des AMNOG jährliche Einsparungen für die gesetzlichen Krankenversicherungen von rund zwei Milliarden Euro pro Jahr vor.

Nutzenbewertung in der Diskussion: Welche Argumente kommen von Befürwortern und Kritikern?

Von Anfang an wurde das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) kontrovers diskutiert. Das fünfjährige Jubiläum ist gegenwärtig für viele Verbände und Fachgesellschaften Anlass, die Diskussionen rund um das AMNOG erneut aufflammen zu lassen.

Nach Meinung der Befürworter schafft das AMNOG ein hohes Maß an Transparenz. So legten die bisherigen Nutzenbewertungen beispielsweise offen, dass nicht alle Zulassungsstudien tatsächlich patientenrelevante Fragestellungen beantworten. Darüberhinaus seien Pharmahersteller durch das AMNOG dazu angehalten, auch unveröffentlichte Daten einzureichen, denn: Werden nicht alle Studiendaten offengelegt, kann kein Zusatznutzen ermittelt werden. Dies führe zu einem beträchtlichen Informationsgewinn. Das Fazit der Befürworter: Nutzenbewertungen sind eine wertvolle Quelle detaillierter, unabhängiger Arzneimittelinformation.

Kritiker sehen im AMNOG den Grund dafür, dass inzwischen weniger innovative Arzneimittel in Deutschland auf den Markt kommen als in anderen europäischen Ländern. Dies beträfe vor allem Medikamente für chronisch Kranke. Darüberhinaus führe das AMNOG nach Meinung der Kritiker vermehrt zu Marktrücknahmen. Gleichzeitig sei der Einspareffekt sehr viel niedriger ausgefallen als erhofft.

Auch zum Verfahren der frühen Nutzenbewertung äußern Experten Bedenken. Die Festlegung, dass vor allem "harte"Studiendaten bei der Nutzenbewertung zählen dürfen, ist nicht unumstritten. Nicht wenige Fachgesellschaften kritisieren beispielsweise, dass die Lebensqualität zu wenig berücksichtigt werde. Ihr Wunsch wäre es, mit ihrer Expertensicht mehr in den Ablauf der Nutzenwertung einbezogen zu werden. Hinzu kommt: Aus der Sicht von Kritikern entspricht die "zweckmäßige Vergleichstherapie" oft nicht dem, was zum Beispiel Leitlinien als Therapie-Standard verstehen. Experten kritisieren auch, dass es - entgegen der ursprünglichen Behauptung - keinen direkten Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Zusatznutzen und dem Erstattungsbetrag gäbe: Neue Arzneimittel, die keinen Zusatznutzen haben, erzielen teilweise dieselben Preise wie Mittel, die einen beträchtlichen Zusatznutzen bringen. Umstritten ist auch, dass der Zusatznutzen von Orphan Drugs (Arzneimittel für seltene Leiden) bereits durch die Zulassung als belegt gilt. Daher durchlaufen solche Arzneimittel keine Nutzenbewertung. Dies ist im besonderen Maße für die Onkologie relevant: Inzwischen kann man Tumorerkrankungen anhand von Biomarkern in viele kleine Untergruppen unterteilen. Auf diese Weise ergibt sich die Möglichkeit Onkologika als Orphan Drugs auf den Markt zu bringen. Im Jahr 2014 wurden in Europa fünf von zehn neuen Krebsmedikamenten als Orphan Drugs zugelassen.

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