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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Behandlung bei Prostatakrebs: Operation

Was erreicht man mit einer radikalen Prostatektomie? Für wen kommt sie infrage?

Die chirurgische Entfernung der Prostata bei einer Operation bietet zumindest bei frühem, örtlich begrenztem Prostatakrebs die Chance auf vollständige Heilung. Betroffene Männer müssen allerdings wissen: Das ist auch durch die Bestrahlung der Prostata möglich. Außerdem ist noch ist nicht zweifelsfrei geklärt, ob überhaupt alle Patienten mit einem Prostatakarzinom eine sofortige Behandlung brauchen.

Vor der Entscheidung für eine Operation sollte man sich daher über alle Therapien informieren, die zur Behandlung infrage kommen. Wichtig sind auch die möglichen Nebenwirkungen: Trotz moderner chirurgischer Techniken kann die Operation unerwünschte Folgen haben. Inkontinenz ist nicht ausgeschlossen, also die Unfähigkeit, den Urinabgang zu kontrollieren. Nicht wenige Männer werden durch den Eingriff zudem impotent.

Für wen kommt eine sogenannte radikale Prostatektomie infrage? Wie wird sie durchgeführt? Der folgende Text bietet einen Überblick. Er soll es Patienten erleichtern, sich auf ein Gespräch mit ihren behandelnden Ärzten vorzubereiten. Interessierte und Fachkreise finden zudem Hintergründe, Linktipps und Hinweise auf Fachpublikationen.

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Quellen und Links

Der Krebsinformationsdienst hat zur Erstellung des Textes im Wesentlichen zurückgegriffen auf die S3-Behandlungsleitlinie deutscher Fachgesellschaften. Die bei der Erstellung genutzten Quellen sind nach Möglichkeit direkt im Text genannt. Eine Übersicht findet sich zudem unter "Prostatakrebs: Behandlungsplanung – eine Übersicht über die Therapiemöglichkeiten".

Operation bei Prostatakrebs: Für wen kommt ein chirurgischer Eingriff infrage? Für wen nicht?

Männer mit einem Prostatakarzinom können dann operiert werden, wenn ihr Tumor noch auf die Vorsteherdrüse selbst begrenzt ist, oder zumindest auf die unmittelbare Umgebung der Prostata. Fachleute verwenden dafür auch den Begriff "lokal begrenztes Prostatakarzinom".
Der Eingriff wird als radikale Prostatektomie bezeichnet, kurz RPE: Die Operateure entfernen nicht nur die gesamte Prostata, sondern auch einen mehr oder weniger großen Anteil der angrenzenden Gewebestrukturen. Besteht der Verdacht, dass sich der Tumor schon auszubreiten beginnt, werden auch Lymphknoten in der Nähe der Vorsteherdrüse entnommen.
Bevor man sich für oder gegen eine Operation entscheidet, sollte man sich als Patient über mögliche Alternativen der Behandlung informieren.

Wann kommt eine Operation infrage?

Grafik der Prostata © Frank Geisler
Anatomie der Prostata © Frank Geisler

Lokal begrenztes Karzinom
Selbst bei sehr kleinen, gut zu entfernenden Tumoren müssen sich Patienten nicht zwangsläufig operieren lassen. Denn: Die Operation ist nicht das einzige Therapieverfahren, das für betroffene Männer infrage kommt.
Auch eine Bestrahlung kann ein sogenanntes lokal begrenztes Prostatakarzinom vollständig unter Kontrolle bringen. Außerdem ist es bei sehr kleinen, wenig aggressiven Tumoren sogar möglich, unter regelmäßiger Kontrolle die Behandlung noch hinauszuzögern und Nebenwirkungen einer Therapie so lange wie möglich zu vermeiden.

Was ist besser, was bietet langfristig die besten Aussichten? Diese Frage lässt sich zurzeit nicht abschließend beantworten. Für die Therapieentscheidung spielen auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand eine wichtige Rolle. Einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten bietet der Text "Behandlung bei auf die Prostata begrenzten Tumoren".

Lokal fortgeschrittenes Karzinom
Ist eine Operation auch noch sinnvoll, wenn der Tumor bereits größer ist und die Bindegewebskapsel der Prostata durchbrochen hat? In der aktuellen ärztlichen Leitlinie lautet die Antwort "ja" – aber nur, wenn keine oder allenfalls sehr wenige Lymphknoten befallen sind.
Die Experten, die für diese Leitlinie alle Therapieverfahren und Studien zum Thema gesichtet haben, geben jedoch zu bedenken: Das Risiko, dass nicht alles Tumorgewebe entfernt werden kann, ist vergleichsweise hoch. Deshalb muss ein großer Teil des angrenzenden Gewebes und auch Lymphknoten zur Prüfung entfernt werden: Nur so lässt sich das Risiko eines Rückfalls senken.
Eine Bestrahlung, eventuell ergänzt durch eine zeitweilige Hormontherapie, kann eine Alternative zur Operation darstellen. Oder die Bestrahlung ergänzt den operativen Eingriff zum Schutz vor einem Rückfall.

PSA-Rezidiv nach Bestrahlung
Wenn man bereits bestrahlt wurde, der PSA-Wert aber wieder ansteigt – kann man dann vielleicht noch operiert werden?
In dieser Situation werden die Ärzte zunächst prüfen, ob es Hinweise auf Metastasen in anderen Organen gibt. Ist dies nicht der Fall und der Tumor weiter auf den Bereich der Prostata begrenzt? Dann ist eine Prostatektomie nicht ausgeschlossen. Sie kann bei nicht wenigen Patienten in dieser Situation auch noch zur Heilung führen.
Allerdings müssen Männer, die vor der Operation schon bestrahlt wurden, mit deutlich mehr Nebenwirkungen und Spätfolgen rechnen.

Wann kommt eine Operation nicht infrage?

Metastasen
Eine Operation der Prostata gilt als nicht geeignet für Patienten, bei denen bereits Metastasen in anderen Organen vorliegen. Ob sie langfristig nicht doch die Lebensqualität betroffener Patienten verbessern könnte – auch wenn sie nicht zur Heilung beitragen würde – wird in Studien geprüft.

  • Welche Behandlungsmöglichkeiten bei Männern mit größeren Karzinomen, mit einen Rückfall und PSA-Anstieg und mit Metastasen infrage kommen, fasst der Text "Was tun bei fortgeschrittener Erkrankung?" zusammen.

Radikale Prostatektomie: Wie läuft der Eingriff ab?

Was geschieht vor der Operation?

Um die Operation planen zu können, nutzen die Ärzte alle vorliegenden Befunde. Wichtige Fragen dabei sind:

  • Wie umfangreich muss der Eingriff sein? Ziel der Operation ist ein sogenannter R0-Eingriff, bei dem möglichst alles Tumorgewebe entfernt wird. R0 steht dabei für "kein Rest", die Angabe gehört zum sogenannten TNM-System.
  • Welche Operationstechnik wird voraussichtlich zum besten Ergebnis führen?

Daraus ergibt sich, welche Voruntersuchungen eventuell noch notwendig sind. Falls noch nicht geschehen, werden die Ärzte versuchen, die Ausbreitung des Tumors genauer abzuschätzen. Dabei bleibt jedoch eine gewisse Unsicherheit: Unter Umständen stellt sich erst beim Eingriff selbst heraus, dass das Karzinom die Grenzen der Prostata doch überschritten hat. Oder es sind Lymphknoten befallen, anders als vermutet.

Zeigt sich während des Eingriffs, dass der Tumor nur teilweise entfernt werden könnte oder sehr viele Lymphknoten auf eine Streuung hinweisen, muss die Operation eventuell abgebrochen werden – sie würde mehr schaden als nützen.

Vor dem Eingriff klären die Ärzte auch, wie gut man voraussichtlich die Narkose verkraften wird. Bei den meisten Männern ist eine Vollnarkose notwendig, unabhängig davon, welche Operationstechnik infrage kommt. Eine Betäubung nur des Unterleibs durch eine "Rückenmarksnarkose" oder Periduralanästhesie ist die Ausnahme.
Für die Bescheinigung der Narkosefähigkeit und die weitere Vorbereitung der OP sind Bluttests sowie Untersuchungen der Lunge und der Herz-Kreislauf-Funktion notwendig. Diese vorbereitenden Untersuchungen kann man noch ambulant machen lassen, oder auch nach der Aufnahme in die Klinik.

Für die eigentliche OP-Vorbereitung gehen die meisten Männer spätestens am Vorabend des Eingriffs ins Krankenhaus. Dort wird man noch einmal über den geplanten Ablauf aufgeklärt. Auch mit den Anästhesisten findet ein gesondertes Gespräch statt. Erst dann willigt man per Unterschrift in die Operation ein.

Was geschieht während der Operation?

Übergabe einer Klemme im Operationssaal © xixinxing - Fotolia.com
Bei der radikalen Prostatektomie entfernen die Ärzte die gesamte Prostata. © xixinxing - Fotolia.com

Der Eingriff selbst dauert mehrere Stunden. Als Patient liegt man dabei auf dem Rücken, je nach Operationstechnik auch in der sogenannten Steinschnittlage: also mit gespreizten, nach oben abgewinkelten Beinen. Männer, die Hüft- oder Bandscheibenprobleme haben, sollten ihre Ärzte darauf möglichst schon bei der Vorbereitung ansprechen.

Wie gehen die Operateure vor?

Prostata und umgebende Gewebe: Die Ärzte entfernen die komplette Prostata. Hinzu kommen Samenblasen und Samenleiter sowie der innere Schließmuskel zwischen Blase und Harnröhre. Die Harnröhre muss durchtrennt werden, da sie mitten durch die Prostata verläuft. Die beiden Enden werden dann wieder verbunden, der Fachbegriff dafür lautet Anastomose.

Wichtige Nerven und auch Blutgefäße in unmittelbarer Nähe der Prostata werden nach Möglichkeit nicht verletzt oder entfernt. Dies bezeichnet man als "nervenschonende Operation": mindestens auf einer Seite, möglichst jedoch auf beiden Körperseiten. Denn: Betroffen wären unter anderem Nerven, die für die Blasenkontrolle und die Fähigkeit zu einer Erektion und Geschlechtsverkehr wichtig sind. Doch nicht immer ist es möglich, sie zu schonen: Besteht das Risiko, dass sich bereits Tumorzellen über die Prostata hinaus ausgebreitet haben, müssten betroffene Männer ansonsten mit einem deutlich höheren Rückfallrisiko rechnen.

Lymphknoten: Abhängig vom Risiko für eine weitere Krankheitsausbreitung entnehmen die Ärzte außerdem Lymphknoten, die in unmittelbarer Nähe des Organs liegen, um sie auf Tumorbefall untersuchen zu lassen. Ist das Risiko niedrig, kann auf die Lymphknotenentfernung unter Umständen verzichtet werden.

Was geschieht nach der Operation?

Nach der Operation bleibt man noch einige Stunden unter intensiver Überwachung, bis klar ist, dass man den Eingriff gut überstanden hat. Danach kann man zurück auf die normale Station verlegt werden.

Bis die Nähte verheilt sind, mit denen die Ärzte die Blase und den verbliebenen Anteil der Harnröhre wieder zusammengefügt haben, benötigt man einen Blasenkatheter. So kann Urin problemlos abfließen, selbst wenn es wegen der Operation zu Schwellungen im Bereich der Harnröhre kommen sollte.

Nach einer radikalen Prostatektomie bleiben die meisten Patienten mindestens einige Tage bis etwa zwei Wochen in der Klinik. Wie lange man tatsächlich einplanen muss, hängt von der Operationstechnik ab. Auch der Allgemeinzustand kann eine Rolle spielen, und nie ganz ausgeschlossen sind Komplikationen bei der Heilung, etwa Wundinfektionen.

Der Eingriff im Detail: Welche Operationstechniken gibt es heute?

Die verschiedenen Operationsverfahren unterscheiden sich unter anderem dadurch, wo die Operateure den Schnitt ansetzen:

Retropubische Operation, "hinter dem Schambein": Die Prostata und die weiteren Gewebeanteile werden durch einen Bauchschnitt am Unterbauch entfernt.

Perineal, "über den Damm": Die Operateure umgehen die Beckenknochen und erreichen die Prostata über den Damm, das sogenannte Perineum zwischen After und Penis.

Laparoskopisch, "bei einer Bauchspiegelung": Die Ärzte vermeiden einen größeren Hautschnitt und entfernen die Prostata über endoskopische Sonden. Bei dieser "Schlüsselloch"-Operation werden die notwendigen Instrumente unterhalb des Bauchnabels durch mehrere Führungskanülen durch Haut und Gewebe des Unterbauchs bis ins Becken zur Prostata vorgeschoben. Bei dieser Operation können allerdings nur Lymphknoten mit entfernt werden, die unmittelbar in der Umgebung der Prostata liegen. Besteht der Verdacht, dass sich der Tumor doch weiter über die Lymphbahnen ausgebreitet haben könnte, ist ein weiterer Hautschnitt notwendig.
Insgesamt dauern laparaskopische Eingriffe meist länger als konventionelle Operationen.

Roboter-Operation: Der "Schlüsselloch"-Eingriff wird heute auch mit Operationsrobotern durchgeführt. Diese Systeme "übersetzen" die Bewegungen des Operateurs in viel feinere Aktionen. Nach dem Markennamen des gängigsten Systems werden solche Eingriffe auch als "da Vinci®"-Operationen bezeichnet.

Welche Verfahren haben sich nicht bewährt oder werden noch erforscht?

Fokale Therapien: Sogenannte fokale Therapien, bei denen sich die Chirurgen auf den Tumor selbst konzentrieren, werden zumindest bei Männern mit sehr kleinen Tumoren eingesetzt. Hier bleibt zurzeit aber noch die Frage offen, ob bei den Betroffenen eine sofortige Behandlung notwendig ist, und eine "„aktive Überwachung“" nicht ebenso infrage käme.

Andere Verfahren der Tumorzerstörung: Viele offene Fragen gibt es auch zur Zerstörung von Teilen der Prostata durch Kälte, die sogenannte Kryochirurgie, oder das Verkochen, etwa durch Strom oder Radiowellen. Auch wenn es viele Anbieter gibt – als Standard gelten diese Verfahren bisher nicht.

Heilungsaussichten: Was lässt sich mit einer Operation erreichen, was nicht?

älterer Mann © aletia2011 - Fotolia.com
Der Erfolg der Operation hängt auch von der Erfahrung des behandelnden Arztes ab. © aletia2011 - Fotolia.com

Welche Faktoren beeinflussen ganz allgemein die Heilungsaussichten bei einer Prostatektomie? Pauschale Aussagen dazu sind schwierig: Denn der Erfolg hängen unter anderem davon ab, in welchem Krankheitsstadium operiert wird. Auch das Alter und Begleiterkrankungen spielen eine Rolle.
Zudem sehen die Erfolgsaussichten bei Männern, die nach Erstdiagnose der Krebserkrankung operiert werden, anders aus als bei Patienten, die bereits bestrahlt wurden und erst bei einem Rückfall operiert werden.

  • Wer sich für eine Operation entscheidet, hat die Möglichkeit die Fragen nach der Prognose mit den behandelnden Ärzten zu besprechen.

Hinzu kommt: Statistiken bieten immer nur einen allgemeinen Anhaltspunkt. Wie sich die Erkrankung im individuellen Fall entwickeln wird, lässt sich daraus zwar ableiten, aber nicht sicher vorhersagen.
Nach bisherigem Kenntnisstand hängt der Erfolg der Operation auch davon ab, wie viel Erfahrung die operierenden Ärzte haben. Als Patient sollte man sich danach erkundigen: Die aktuelle Leitlinie nennt mindestens 50 Prostatektomien pro Jahr und Klinik als Voraussetzung für den Eingriff. Der einzelne Operateur sollte davon mindestens 25 selbst durchgeführt haben. Dies setzt auch voraus, dass Kliniken ein entsprechendes Ausbildungs- und Schulungsprogramm für ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entwickelt haben. Mehr zur Suche nach guten Ansprechpartnern und Krankenhäusern bietet der Text "Prostatakrebs: Behandlungsplanung".

Nebenwirkungen und Langzeitfolgen: Womit muss man nach dem Eingriff rechnen?

Die Prostatektomie ist ein größerer Eingriff. Auch wenn man heute meist vergleichsweise schnell aus dem Krankenhaus entlassen wird: Die meisten Patienten benötigen mehrere Wochen, bis sie sich vollständig erholt haben und die Wundheilung abgeschlossen ist.

Gegen Schmerzen, die unmittelbar nach der Operation auftreten, können betroffene Männer Schmerzmittel erhalten. Möglich sind kleinere Blutungen oder Blutansammlungen im Wundgebiet. Auch bei sehr guter Hygiene gibt es ein gewisses Risiko von Wundinfektionen oder Blaseninfekten.

Die Gefahr ungewollter Verletzungen der Harnröhre oder des Enddarms bei der Operation ist gering, aber nicht völlig auszuschließen. Obwohl die durchtrennte Harnröhre nach der Operation einige Tage mit einem Blasenkatheter sozusagen "geschient" bleibt, kann es durch Narbenbildung zu Verengungen kommen. Diese lassen sich aber langfristig gut behandeln: Dabei wird die Harnröhre immer wieder vorsichtig aufgeweitet.

Wie sieht es mit den langfristigen Folgen der Operation aus?
Wie bei den Erfolgsaussichten gilt auch für die Spätfolgen: Eine Abschätzung ist nur möglich, wenn man die konkrete Krankheitssituation kennt und weiß, wie umfangreich die Operation ausfallen muss. Auch für die gleiche Operationstechnik gibt es in den verschiedenen Fachartikeln unterschiedliche Angaben.

Wie sind andere Männer mit Prostatakrebs und den Folgen umgegangen? Das können Betroffene zum Beispiel in Selbsthilfe-Gruppen erfahren.

Inkontinenz: Mangelnde Blasenkontrolle

Das kann passieren: Selbst bei sehr schonenden Operationsverfahren müssen Patienten mit dem Risiko rechnen, zumindest einige Zeit nach der Operation Probleme mit der Blasenkontrolle zu haben.

Das lässt sich dagegen tun: Innerhalb des ersten Jahres lernen viele Betroffene es, den Abgang von Urin besser zu kontrollieren: Wenn die Ärzte einverstanden sind, können muskelaufbauende Übungen helfen. Ein Teil aller Prostatakarzinompatienten muss jedoch mit der Wahrscheinlichkeit rechnen, auch langfristig unwillkürlich Urin zu verlieren und vor allem bei körperlicher Aktivität saugfähige Vorlagen zu benötigen.

Impotenz: Fehlende Erektion

Mann und Frau mit Problemen im Bett © Rido – Fotolia.com
© Rido – Fotolia.com

Das kann passieren: Bei einer größeren Zahl von Patienten wird die Potenz durch die Operation beeinträchtigt. Daran haben auch die modernen nervenschonenden Techniken nur bedingt etwas geändert. Viele betroffene Männer leiden allerdings aufgrund von Vorerkrankungen oder altersbedingten Veränderungen bereits vor der Diagnose Prostatakrebs unter Erektionsproblemen: Selbst vergleichsweise leichte Schädigungen können dann dazu führen, dass man vollständig die Fähigkeit verliert, ein steifes Glied zu bekommen.

Das lässt sich dagegen tun: Betroffene Männer sollten sich nicht scheuen, ihre Ärzte auf dieses Thema anzusprechen. Möglicherweise können Medikamente helfen oder andere Maßnahmen, die die Erektion unterstützen. Einen Überblick über weitere Möglichkeiten bietet der Krebsinformationsdienst in seiner Broschüre "Männliche Sexualität und Krebs" (PDF).

Kinderwunsch: Zeugungsfähigkeit stark eingeschränkt

Das kann passieren: Die Fähigkeit, Kinder zu zeugen, geht mit der Entfernung der Prostata in der Regel verloren. Die Samenbläschen werden selbst bei Patienten mit sehr kleinen Tumoren mit entfernt. Damit fehlt das Sekret, das zusammen mit den Spermien das Ejakulat bildet.

Das lässt sich dagegen tun: Patienten, die noch Nachwuchs haben möchten, sollten sich über die Möglichkeit beraten lassen, vor dem Eingriff Spermien einfrieren zu lassen.
Nach einem Eingriff ist unter Umständen noch die operative Gewinnung von Samenzellen direkt aus dem Hoden möglich. Ob damit eine Schwangerschaft erzielt werden kann, lässt sich nur schwer voraussagen.
Mehr zum Thema bietet der Text "Kinderwunsch nach Krebs".

Lymphödem: Vorsicht vor Schwellungen

Manuelle Lymphdrainage am Bein © Brigitte Bohnhorst - Fotolia.com
Eine manuelle Lymphdrainage verschafft Linderung bei Lymphödemen. © Brigitte Bohnhorst - Fotolia.com

Das kann passieren: Patienten, bei denen Lymphknoten entfernt wurden, tragen ein gewisses Risiko für ein Lymphödem. Dabei handelt es sich um die Einlagerung von Flüssigkeit ins Gewebe: Je mehr Lymphbahnen im Unterbauch durchtrennt werden mussten, desto größer ist das Risiko, dass die sogenannte Lymphe nicht mehr abfließen kann.

Das lässt sich dagegen tun: Bemerkt man ungewöhnliche Wassereinlagerungen im Unterkörper, am Genital oder in den Beinen, sollte man möglichst zeitnah den Arzt aufsuchen – auch wenn die Operation schon lange zurück liegt und man bisher keine Probleme mit solchen Schwellungen hatte. Handelt es sich tatsächlich um ein Lymphödem, bietet eine sogenannte manuelle Lymphdrainage beim Physiotherapeuten Linderung. Vor einem erneuten Auftreten der Ödeme kann gut angepasste Kompressionskleidung schützen, zum Beispiel Strümpfe.
Mehr zum Thema bietet der Text "Lymphödeme bei Krebs".

Selbst aktiv werden gegen Nebenwirkungen

Wer zur Behandlung der Operationsfolgen auf pflanzliche Medikamente, Naturheilverfahren oder andere, als wenig belastend verstandene Methoden setzen möchte, sollte dies mit seinen Ärzten besprechen: Nicht alle dieser vermeintlich sanften und nebenwirkungsarmen Produkte sind wirklich so harmlos. Ein Beispiel sind Pflanzenmischungen, die übers Internet zum Beispiel gegen Potenzprobleme vermarktet werden: Immer wieder wurden in solchen Mitteln unerlaubte und gefährliche Beimischungen gefunden.
Mehr zu diesen Themen bietet der Text "Prostatakrebs: Leben mit der Erkrankung und ihren Folgen".

Zum Weiterlesen: Linktipps und Quellen (Auswahl)