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Prostatakrebs, Foto: STEVE GSCHMEISSNER/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Behandlung bei Prostatakrebs: Aktive Überwachung, engl. active surveillance

Regelmäßige Kontrollen, vorerst keine Therapie

Muss man Prostatakrebs immer sofort behandeln? Es mag unvernünftig klingen, aber man kann den Tumor zunächst auch nur "aktiv überwachen". In der Bezeichnung steckt allerdings schon drin: Es handelt sich keineswegs um ein passives Abwarten, und schon gar nicht um "Nichts tun". Betroffene mit einem frühen Prostatakarzinom, die sich für die Strategie der aktiven Überwachung entscheiden, bleiben in regelmäßigem Kontakt mit ihrem Arzt. Verschlechtert sich die Erkrankung, kann dieser sofort handeln. Soweit man bisher weiß, haben betroffene Männer keine Nachteile durch den Aufschub der Therapie – sofern sie einige wichtige Punkte beachten.

Der folgende Text bietet einen Überblick über "active surveillance", so der englische Fachbegriff. Ob die Strategie in der eigenen Situation infrage kommt oder besser gleich behandelt wird, sollte man als Betroffener aber auf jeden Fall mit den Ärzten besprechen. Interessierte und Fachkreise finden zudem Hintergründe, Linktipps und Hinweise auf Fachpublikationen.

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Quellen und Links

Der Krebsinformationsdienst hat zur Erstellung des Textes im Wesentlichen zurückgegriffen auf die S3-Behandlungsleitlinie deutscher Fachgesellschaften. Die bei der Erstellung genutzten Quellen sind nach Möglichkeit direkt im Text genannt. Eine Übersicht findet sich zudem unter "Prostatakrebs: Behandlungsplanung – eine Übersicht über die Therapiemöglichkeiten".

Aktive Überwachung: Für wen kommt sie infrage, für wen nicht?

Patient und Ärztin im Gespräch © Alexander Raths - Fotolia
Bei der aktiven Überwachung setzen die Ärzte auf regelmäßige Kontrollen statt auf sofortiges Eingreifen. © Alexander Raths - Fotolia.com

Die aktive Überwachung gilt als eine von mehreren Möglichkeiten, mit einem örtlich begrenzten Prostatakarzinom umzugehen. Bei der Strategie wird man zunächst nicht behandelt, geht aber regelmäßig zum Arzt und lässt kontrollieren, ob sich der Tumor verändert. Zeigen die Untersuchungen, dass die Erkrankung voranschreitet? Dann setzt die Behandlung ein.

Die aktive Überwachung ist allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich – auf eigene Faust sollte man daher die Behandlung nicht aufschieben. Anhaltspunkte bietet der Befund.
Die aktive Überwachung kommt für Patienten ohne Beschwerden infrage, die einen kleinen, auf die Prostata begrenzten Tumor haben und bei denen ein niedriges Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung besteht.
Fachleute stufen folgende Kriterien als Grenzen für die aktive Überwachung ein:

  • einen PSA-Wert von weniger oder maximal 10 ng/ml,
  • einen Gleason-Score von 6 oder weniger,
  • ein Tumorstadium nach der TNM-Klassifikation von cT1 oder cT2a,
  • Tumorgewebe in zwei oder weniger Stanzen von zehn bis zwölf Stanzen bei der Biopsie und
  • Tumorgewebe in weniger oder maximal 50 Prozent einer Stanze.

Für Patienten mit einem Gleason-Score von 7, genauer gesagt 3 plus 4 (auch 7a genannt), kann die aktive Überwachung ebenfalls infrage kommen. Sie sollte dann aber innerhalb einer klinischen Studie ablaufen.

Wichtig bei der Entscheidung für die aktive Überwachung ist auch, dass man selbst bereit dafür ist, diesen Weg zu gehen und vorerst auf eine Behandlung zu verzichten.

Es handelt sich nicht um "Nichtstun"

Nicht zu verwechseln ist die Strategie des "active surveillance" mit dem "watchful waiting". Diese beiden Begriffe werden manchmal durcheinander gebracht, haben aber unterschiedliche Bedeutung.

"Watchful waiting": Dabei kontrollieren die Ärzte den Tumor nicht regelmäßig. Erst wenn Beschwerden einsetzen, meldet man sich als Betroffener selbst beim Arzt. Dann wird man zur Linderung der Beschwerden behandelt, Fachleute nennen dies symptomorientiert. Wichtiger Unterschied zur "Aktiven Überwachung": Eine Heilung ist bei diesem Vorgehen nicht das Ziel. Betroffene Männer können so aber eine Therapie aufschieben, wenn diese deutlich mehr Belastungen mit sich bringen würde, als es aktuell durch ihre Erkrankung selbst der Fall ist.
Die Strategie kommt vor allem für Patienten infrage, deren mutmaßliche Lebenserwartung unter zehn Jahren liegt oder für die aufgrund von Begleiterkrankungen eine heilende Therapie nicht möglich ist. Zudem beschränkt sich das Vorgehen nicht nur auf das örtlich begrenzte Prostatakarzinom. Sie kann auch für Männer mit fortgeschrittener Erkrankung eine Option darstellen.

"Active Surveillance": Bei der aktiven Überwachung stehen einem als Patient mit einem frühen Prostatakarzinom weiterhin alle Möglichkeiten einer heilenden Behandlung offen. Es handelt sich also auf keinen Fall um "Nichtstun". Und man wartet auch nicht, bis sich die Behandlung durch Schmerzen oder andere Beschwerden bemerkbar macht. Denn eine Behandlung setzt auch ein, wenn sich bei einer Untersuchung zeigt, dass die Krankheit sich weiter entwickelt: Abgebrochen werden sollte die aktive Überwachung, wenn eines der Einschlusskriterien nicht mehr erfüllt ist oder sich der PSA in weniger als drei Jahren verdoppelt hat. Und natürlich kann man jederzeit mit der Strategie aufhören und eine Behandlung beginnen, wenn es der eigene Wunsch ist.

Für Patienten, die sich für die aktive Überwachung entscheiden, gibt es genau festgelegte Pläne, wann der jeweils nächste Arzttermin ansteht und welche Untersuchungen dabei durchgeführt werden sollten.

Vor- und Nachteile: Reicht Abwarten unter regelmäßiger Kontrolle aus?

Welche Vorteile hat es, wenn man zunächst nicht behandelt wird? Kann die aktive Überwachung auch Nachteile haben?
Ob das Abwarten bei einem "frühen" Tumor in der Prostata besser, schlechter oder genauso gut ist wie eine sofortige Behandlung, dafür gibt es bisher allerdings keine ganz klaren Anhaltspunkte. Es hat sich aber gezeigt, dass viele Betroffenen auf diese Weise eine Therapie – und deren Nebenwirkungen – über längere Zeit hinauszögern können. Für ältere Männer kann dies bedeuten, dass sie eine Behandlung sogar ganz vermeiden, wenn ihr Karzinom nicht aggressiv wächst.
Noch sind aber nicht alle Fragen zu Vor- und Nachteilen geklärt.

Als mögliche Vorteile der aktiven Überwachung gelten folgende Punkte:

  • Nebenwirkungen fallen erst einmal weg, wie zum Beispiel eine Beeinträchtigung der Potenz oder Harnkontinenz, die bei einer Operation oder Bestrahlung auftreten können.
  • Die Heilung durch eine spätere Behandlung ist weiterhin möglich.
  • Bei Hinweisen auf ein Fortschreiten der Erkrankung oder auf eigenen Wunsch kann jederzeit eine Behandlung begonnen werden.

Als mögliche Nachteile der aktiven Überwachung kommen folgende Punkte infrage:

  • Es kann für manche Männer und auch ihre Familie beunruhigend sein, wenn sie mit einem unbehandelten Tumor leben, auch wenn er vielleicht nie Probleme bereitet.
  • Engmaschige Kontrolluntersuchungen sind notwendig, einschließlich wiederholter Biopsien.
  • Trotz regelmäßiger und sorgfältiger Kontrolluntersuchungen bleibt eine gewisse Gefahr, dass die Erkrankung unbemerkt fortschreitet und dann schlechter behandelbar ist.
  • Wie hoch das Risiko von Nebenwirkungen der aktiven Überwachung ist, zum Beispiel durch die regelmäßigen Biopsien, ist bisher nicht ausreichend untersucht.

Ablauf: Was geschieht während der sogenannten "active surveillance"?

PSA-Test © jarun011 – Fotolia.com
Aktive Überwachung: In den ersten zwei Jahren bedeutet das, alle drei Monate zum PSA-Test gehen. © jarun011 – Fotolia.com

In der Zeit der aktiven Überwachung, englisch "active surveillance" genannt, kontrollieren die Ärzte regelmäßig den Zustand des Tumors. Das bedeutet: Man geht in den ersten zwei Jahren nach der Diagnose alle drei Monate zum Arzt.
Bei den Treffen bespricht man seinen allgemeinen Gesundheitszustand und kann auf eventuelle Beschwerden hinweisen. Zu der engmaschigen Betreuung gehört außerdem:

  • die Bestimmung des PSA-Werts alle drei Monate,
  • die Tastuntersuchung der Prostata alle drei Monate,
  • die Entnahme von Tumorgewebe, Re-Biopsie genannt, nach sechs Monaten.

Bleibt der PSA-Wert innerhalb der ersten zwei Jahre stabil? Nur dann kann die engmaschige Kontrolle etwas gelockert werden: PSA-Wert und die Tastuntersuchung erfolgen nur noch alle sechs Monate. Weitere Kontrollbiopsien finden in den ersten drei Jahren nach der Re-Biopsie alle 12 bis 18 Monate statt. Zeigen sich dabei keine Veränderungen des Tumors, muss man in Anschluss nur alle drei Jahre zur Biopsie.

Was tun, wenn der PSA-Wert ansteigt?
Ein sehr langsam steigender PSA-Wert bedeutet nicht automatisch, dass sofort eine Therapie erfolgen muss. Fachleute raten dazu, die aktive Überwachung erst abzubrechen, wenn sich der PSA-Wert in weniger als drei Jahren verdoppelt hat, oder wenn sich beim Ergebnis der untersuchten Biopsieproben etwas verändert und damit die Einschlusskriterien für die abwartende Strategie nicht mehr zutreffend sind. Ist dies der Fall, muss man sich zusammen mit den Ärzten für eine andere Strategie zum Umgang mit dem Prostatakarzinom entscheiden.

Psychologische Aspekte: Wie belastend ist die aktive Überwachung?

Abwarten ohne Behandlung – kann man das als Patient überhaupt längere Zeit aushalten? Wie ist es für Partner und Angehörige? Auf diese Fragen gibt es keine pauschale Antwort: Für manche Männer ist es eine Erleichterung zu wissen, dass von ihrem Tumor keine unmittelbare Gefahr ausgeht. Sie schätzen es, dass sie ohne die Nebenwirkungen einer belastenden Therapie leben können.
Für andere Männer wird das Gefühl, den Tumor doch nicht ausreichend unter Kontrolle zu haben, früher oder später zur Belastung.

Die derzeit vorliegenden Fachartikel weisen darauf hin: Aktives Beobachten ist nur dann sinnvoll, wenn man die Entscheidung auch von sich aus mitträgt. Wenn die Angst überwiegt, eine Behandlung zu verpassen oder sich selbst zu schaden, gilt dies als ausreichender Grund, doch über eine sofortige Behandlung zu sprechen.
Das bedeutet auch: Man sollte gut über die Strategie der aktiven Überwachung informiert sein, denn Wissen hilft am besten gegen Unsicherheit oder Zweifel. Und: Man sollte sich ebenso vom "Bauchgefühl" her mit der Entscheidung einverstanden erklären.

Was, wenn man mit der engmaschigen Beobachtung erst nach einiger Zeit nicht mehr zurechtkommt? Betroffene Männer können sich jederzeit anders entscheiden und sofort mit einer Behandlung beginnen. Mehr zu den psychologischen Aspekten einer Tumorerkrankung ist unter "Krankheitsverarbeitung" zusammengestellt.

Zum Weiterlesen: Linktipps und Quellen (Auswahl)