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Krebszellen im Rasterelektronenmikroskop, Foto: MedicalRF.com/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Diagnostik und Behandlung von Hirnmetastasen

Hirnmetastasen sind keine Hirntumoren im engeren Sinn: Sie gehen nicht vom Gewebe des Zentralnervensystems aus. Vielmehr entstehen sie aus Zellen anderer Tumoren, die sich irgendwo im Körper gelöst haben und ins Gehirn gewandert sind. Daher werden Hirnmetastasen bei Brustkrebspatientinnen auch anders behandelt als Hirnmetastasen bei Patienten mit Lungenkrebs.

Der folgende Text bietet einen allgemeinen Überblick. Er soll das Gespräch mit behandelnden Ärzten erleichtern, kann es jedoch nicht ersetzen. Weiterführende Links und Hinweise auf Quellen sind nach Möglichkeit direkt im Text aufgeführt.

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Wie geht man bei Verdacht auf Hirnmetastasen vor?

Ansprechpartner bei Verdacht auf Hirnmetastasen ist zunächst der behandelnde Arzt oder die Klinikambulanz, die die Krebstherapie oder die Nachsorge durchführen. Sie werden zur Abklärung meist einen Neurologen hinzuziehen, einen Facharzt für Erkrankungen des Nervensystems.

Relativ wenig aufwändig lässt sich prüfen, ob der Hirndruck erhöht sein könnte: Anzeichen sind oft schon bei einer Augenspiegelung erkennbar. Die sorgfältige allgemeine körperliche Untersuchung wird ergänzt durch neurologische Diagnosemaßnahmen: Der Arzt prüft beispielsweise, ob die Haut überall gleichmäßig auf Reize reagiert und ob alle wichtigen Reflexe vorhanden sind. Er beobachtet Bewegungsabläufe und Gleichgewichtsreaktionen.

Verdichtet sich der Verdacht auf eine Schädigung des Zentralnervensystems, reicht das einfache Röntgen des Schädels zur Abklärung nicht aus. Standard ist heute die Kernspinuntersuchung (auch als Magnetresonanztomographie bezeichnet, abgekürzt mit MRT, englisch auch NMR). Auffällig werden Metastasen, weil sich das Gewebe von normalen Hirnzellen unterscheidet. Außerdem schwillt das Hirngewebe um die Metastase herum an und lagert Wasser ein (lokales Hirnödem).

Vor der Untersuchung erhält der Patient ein Kontrastmittel in eine Armvene gespritzt.  Wie sich dieses im Gehirn verteilt und ob es vom Gewebe aufgenommen wird, liefert Anhaltspunkte für die Durchblutung einer Metastase und zeigt auf, ob in so genannten Nekrosen Anteile des Gewebes abgestorben sind. Das MRT-Kontrastmittel ist im Allgemeinen sehr gut verträglich und nahezu nebenwirkungsfrei. Es enthält kein Jod und kann auch bei Allergie gegen jodhaltiges Röntgenkontrastmittel eingesetzt werden.

  • War die Krebserkrankung bereits vor den ersten Symptomen von Hirnmetastasen bekannt, reichen die Ergebnisse dieser Untersuchungen meist aus, um eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung einzuleiten.

Ein Computertomogramm wird normalerweise nur dann gemacht, wenn ein MRT technisch nicht möglich ist. In Ausnahmefällen kann dieses bildgebende Verfahren aber dazu beitragen, Blutungen im Gehirn zu identifizieren oder Kalkherde als Zeichen einer Gewebeveränderung zu finden.

Biopsie notwendig?

Stellt die Metastase das erste Symptom einer Krebserkrankung dar, kommt der Betroffene oft nicht um die Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Tumor mit feingeweblicher Untersuchung herum – die Kernspinuntersuchung allein reicht zur Diagnosesicherung nicht aus.

Ob zur Gewebeentnahme eine offene Schädeloperation notwendig ist, oder eine Biopsie ausreicht, hängt von der Lage und der Größe der Metastase ab.  Bei einer so genannten stereotaktischen Biopsie  steuert der Neurochirurg die Gewebeentnahme über Kernspin- oder CT- Untersuchung, um möglichst schonend vorgehen zu können - die Gewebeentnahme erfolgt sozusagen räumlich gezielt.

Die entnommenen Proben werden dann in einem spezialisierten Labor untersucht.

Untersuchung des Liquors

Besteht der Verdacht auf ein so genanntes Lymphom, so spielt auch eine Untersuchung des Liquors eine Rolle: Diese Krebserkrankung geht von erkrankten Blutzellen aus, mehr dazu hier. Haben Lymphomzellen das Zentralnervensystem angegriffen, kann man dies unter dem Mikroskop in einer Probe des Nervenwassers sehen.

Wann und wie lassen sich Hirnmetastasen behandeln?

Symptome lindern

Das Auftreten von Hirnmetastasen ist eine ernste Komplikation einer Krebserkrankung. Bei der weiteren Behandlungsplanung spielen daher die Gesamtsituation und die Erhaltung der Lebensqualität des betroffenen Patienten eine entscheidende Rolle. So ist die Linderung von Symptomen ebenso wichtig und nicht selten wichtiger als die eigentliche Behandlung der Metastasen.
Dazu gehören vor allem die Ödembehandlung, was sich auf viele Symptome auswirken kann, und die Verhütung von Krampfanfällen.

Lymphome im Zentralnervensystem unterscheiden sich als Krebserkrankungen der Blutzellen von den Gehirnmetastasen solider Tumoren, sie werden in vielen Punkten anders behandelt, mehr dazu hier.

Abschwellende Therapie

Viele Probleme, die Patienten mit Hirnmetastasen haben, entstehen nicht durch die Tumorzellen selbst, sondern durch die sie umgebende Schwellung, dem sogenannten Hirnödem: Das Ödem fordert Platz und drückt auf gesundes Gewebe.

Als erste Maßnahme und wichtigste Maßnahme werden daher oft hoch dosierte Kortikosteroide ("Kortison") verschrieben. Sie bessern die Symptome durch ihre abschwellende und entzündungshemmende Wirkung. Auch als Begleitmaßnahme zu anderen Behandlungsverfahren haben Kortikosteroide einen Stellenwert. Die Wirkung setzt oft schon innerhalb weniger Stunden ein: Die verschiedensten Symptome, die durch eine Hirnschwellung oder ein Schwellung um den Tumor ausgelöst wurden, bessern sich oder gehen manchmal sogar ganz zurück. Dann kann die Dosis an "Kortison" meist wieder reduziert werden. Als Faustregel nutzen Fachleute: So viel Steroide wie nötig, so wenig wie möglich. Dies trägt dazu bei, Nebenwirkungen der Steroidbehandlung in Grenzen zu halten.

Lässt sich die Flüssigkeit um den Tumor nicht einfach aussschwemmen?
Nur bei einigen Patienten hilft auch eine Wasser entziehende Therapie. Sie hat allerdings nichts mit ausschwemmenden Hausmitteln zu tun. Und auf keinen Fall sollten Patienten mit Hirnmetastasen versuchen, die Schwellung durch weniger Trinken zu verringern - Flüssigkeitsmangel beeinflusst die Ödeme nicht, kann aber schnell zu schweren gesundheitlichen Problemen führen.
Die so genannten Osmodiuretika verringern, als Infusion gegeben, durch ihre besonderen Eigenschaften Flüssigkeitsansammlungen im Körper, das "Wasser" wird über dann über die Niere ausgeschieden. Dadurch kann die Schwellung auch um die Metastasen nachlassen. Osmodiuretika sind jedoch nicht so effektiv wie Kortison, auch können sie zu unerwünschten Nebenwirkungen wie etwa Störungen des Wasser- und Salzhaushaltes führen. Werden solche ausschwemmenden Medikamente überhaupt eingesetzt, dann eher im Notfall und meist nur als Ergänzung einer Behandlung mit Kortikosteroiden ("Kortison").

Medikamente gegen Krampfanfälle

Kommt es aufgrund der Hirnmetastasen zu Krampfanfällen, so können Medikamente helfen, die auch gegen Epilepsie eingesetzt werden, so genannte Antikonvulsiva. Vor einer Operation am Gehirn und im Rahmen einer Strahlentherapie kann es angebracht sein, diese Arzneimittel schon vorbeugend zu geben. Wie wirksam diese Vorbeugung ist, wissen Mediziner bisher allerdings überwiegend aus Erfahrung: In klinischen Studien wurde sie noch nicht ausreichend überprüft.

Weitere Medikamente

Welche Medikamente einem betroffenen Patienten noch helfen können, hängt von der individuellen Situation ab: Manchmal können beruhigende Mittel helfen, bei anderen Betroffenen ist ein Schmerzbehandlung notwendig.

Operation

Bei jedem Eingriff ins Gehirn besteht die Möglichkeit, trotz größter Sorgfalt und Erfahrung des Neurochirurgen, dass der Patienten hierdurch einen bleibenden Schaden erleidet. Tumoren, die in sehr sensiblen Bereichen des Zentralnervensystems sitzen, könnten oft nicht ohne gleichzeitge Zerstörung gesunden Gewebes entfernt werden. Ob Metastasen im Gehirn operiert werden können, hängt daher ganz wesentlich von ihrer Zahl und Lage ab. Patienten sollten Risiko und Nutzen umfassend mit ihren  behandelnden Ärzten besprechen. Dabei spielen Verlauf und Behandlungsaussichten der zu Grunde liegenden Tumorerkrankung eine wesentliche Rolle als Grundlage einer Entscheidung.

Bei Patienten mit einer solitären Metastase, die gut zu operieren ist, und einer Grunderkrankung, die durch Behandlung voraussichtlich unter Kontrolle gebracht werden kann, ist eine Operation eher denkbar als bei Betroffenen, bei denen mehrere Absiedlungen vorliegen und die Hirnmetastasierung nur eins unter mehreren gesundheitlichen Problemen ist.

  • Nur selten werden von einem kleinzelligen Bronchialkarzinom ausgehende Hirnmetastasen operativ entfernt, selbst dann, wenn es sich nur um eine einzelne, gut zugängliche Absiedlung handelt: Diese Tumoren streuen sehr schnell, was das baldige Auftreten weiterer Metastasen befürchten lässt. Gleichzeitig sprechen sie aber vergleichsweise gut auf Bestrahlung und Chemotherapie an: Eine Operation würde mehr Nach- als Vorteile bringen und ist meist keine Alternative.

Strahlentherapie

Eine Bestrahlung folgt heute bei fast allen Patienten auf die Operation von Hirnmetastasen. Eine solche Therapie wird als "adjuvant" bezeichnet, sie soll den Erfolg des Eingriffs festigen.
Als alleinige Therapie spielt die Bestrahlung eine große Rolle, wenn mehrere Metastasen vorliegen oder ein Patient aus anderen Gründen nicht operiert werden kann. Ziel der Strahlentherapie ist nicht nur die Kontrolle des Tumorwachstums, sondern ebenso – wenn auch erst als langfristiger Effekt - die Kontrolle des Hirnödems. 

Die meisten Patienten erhalten eine Ganzhirnbestrahlung unter Aussparung des Gesichtsschädels. Die Strahlendosis wird dabei "fraktioniert": Der Patient erhält nicht die Gesamtdosis auf einmal, sondern kommt zu mehreren Einzelbestrahlungen in die Praxis oder Klinik. Hierdurch sollen Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten werden. Gängige Behandlungspläne sehen bis zu vier Termine pro Woche vor, über insgesamt etwa vier Wochen; Abweichungen von diesem Schema sind aber als Anpassung an die individuelle Situation des Patienten möglich.

Strahlenchirurgie

In einigen spezialisierten Zentren steht auch die sogenannte Strahlen- oder Radiochirurgie zur Verfügung. Sie setzt auf eine ausgefeilte und besonders zielgerichtete Konzentration der Strahlendosis nur im Tumor, der damit wie mit einem Messer zerstört werden kann. Mit der strahlenchirurgischen Behandlungsmethode kann man eine hohe Strahlendosis milimetergenau auf eine Metastase richten, unter weitgehender Schonung des umliegenden Gewebes, und auch der Hirnareale, durch die die Strahlung geführt wird. Grundlage für die Bestrahlung bilden sehr exakte Bilder des Zentralnervensystems und eine computergesteuert Planung.  Möglich gemacht wird dies durch zwei verschiedene Bestrahlungssysteme: zum einen mit dem sogenannten "Gamma Knife",  bei dem viele einzelne Strahlenquellen zur einer Bündelung der Strahlung direkt im Tumor führen. Die andere Methode nennt sich "stereotaktische Konvergenzbestrahlung". Hierbei kreist eine Strahlenquelle um den Patienten, wodurch die größte Strahlenintensität im Tumor erzielt wird und das umliegende Gewebe nur von einem Bruchteil der Gesamtmenge durchdrungen wird. Der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden. Die Strahlendosis wird, anders als bei der Ganzhirnbestrahlung, in einer Sitzung gegeben.

  • Geeignet ist Radiochirurgie allerdings nur bei einzelnen oder wenigen kleinen Metastasen. Die meisten Kliniken behandeln nur Tumoren, die kleiner als drei Zentimeter im Durchmesser sind.

Chemotherapie

Die Chemotherapie hat bei der Behandlung von Hirnmetastasen einen vergleichsweise geringen Stellenwert: Viele Tumoren, die ins Zentralnervensystem streuen, sprechen eher schlecht auf Zytostatika an. Eine Ausnahme bildet das kleinzellige Bronchialkarzinom, hier ist die Chemotherapie heute von vornherein wesentlicher Bestandteil der Metastasenbehandlung. Trotzdem kann die Chemotherapie auch dann einen Behandlungsversuch wert sein, wenn die Hirnmetastasen von einem anderen Ursprungstumor ausgehen: Hat die Krebserkrankung bereits einmal gut auf eine Therapie angesprochen, kann die Wiederholung mit den gleichen Medikamenten auch beim Auftreten von Hirnmetastasen diskutiert werden.