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Brustkrebszelle, Foto: Duncan Smith/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Brustkrebs: Lymphknotenentfernung und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Ausbreitung von Tumorzellen stoppen

Die Entfernung eines oder mehrerer Achsellymphknoten ist bei den meisten Brustkrebspatientinnen fester Bestandteil der Tumoroperation. An den entnommenen Lymphknoten können Fachleute erkennen, ob sich Tumorzellen ausgebreitet haben. Das Ergebnis ist wichtig für die Planung der weiteren Behandlung, und gleichzeitig auch ein Teil der Therapie: Bei befallenen Achsellymphknoten soll die Entfernung auch verhindern, dass der Tumor in der Achsel weiter wächst.
Doch wie viele Knoten müssen entnommen werden? Wie gehen die Operateure bei der Entnahme vor und welche Spätfolgen können auftreten? Antworten auf die wichtigsten Fragen zur Entfernung der Achsellymphknoten bei Brustkrebs hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengefasst. Genutzte Quellen sind am Textende aufgeführt.

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Axilläre Lymphknotendissektion: Entfernung von Lymphknoten aus der Achsel - ein Überblick

Während der Brustkrebsoperation entnehmen die Operateure bei fast allen Frauen auch Lymphknoten aus der Achsel. Diese Entnahme dient vor allem der Diagnostik. Sie soll Hinweise auf die Ausbreitung des Tumors im Körper und damit den mutmaßlichen weiteren Verlauf der Erkrankung liefern.

Alle entnommenen Lymphknoten werden unter dem Mikroskop auf Tumorabsiedlungen untersucht. Aus dem Ergebnis der Untersuchung ergibt sich der sogenannte Lymphknotenstatus oder Nodalstatus "N". Diese Angabe findet sich zum Beispiel in Arztbriefen. Sie ist Teil der sogenannten TNM-Angaben, mehr dazu im Text "TNM-System und Staging: Befunde verstehen und einordnen".

Finden die Ärzte Tumorzellen in den Achsellymphknoten, wissen sie, dass die Krebserkrankung nicht mehr auf die Brust begrenzt wächst, sondern sich über die Lymphwege möglicherweise weiter im Körper ausbreiten wird. In der TNM-Angabe bezeichnen die Ärzte dies als N+ oder N1, N2 oder N3. Die Zahlenangabe steht nicht für die tatsächliche Zahl der Lymphknoten, sie gibt vielmehr das Stadium der Ausbreitung an über ganze Gruppen von unmittelbar zusammengehörenden Lymphknoten an.

Diese Information ist wichtig, um die weitere Behandlung zu planen. Nach dem Lymphknotenbefall und weiteren sogenannten Prognosefaktoren, wie etwa dem Hormonrezeptorstatus, richtet sich, ob man als Patientin nach der Operation den Rat zu einer ergänzenden Therapie erhält oder nicht. Diese sogenannte adjuvante Behandlung kann eine Hormon- und/oder Chemotherapie sein oder auch eine Immuntherapie mit Antikörpern.

Werden befallene Lymphknoten entfernt, ist das gleichzeitig ein Teil der Behandlung: Die Entfernung verhindert, dass Metastasen in der Achsel weiter wachsen und dadurch unter Umständen das Abfließen von Gewebsflüssigkeit und Blut im betroffenen Arm behindern oder größere Lymphknotenmetastasen sogar Nerven abdrücken. Die Entfernung befallener Lymphknoten verringert zudem das Risiko einer Rückkehr der Krebserkrankung, eines Rezidivs.

Indikation: Lässt sich auf die Lymphknotenentnahme verzichten?

Ob bei einer Brustkrebserkrankung Lymphknoten mit Tumorzellen befallen sind, wird bereits vor der Operation durch Abtasten der Achselhöhle und eine Ultraschalluntersuchung untersucht. Die so gewonnene Klassifizierung ist jedoch nicht genau genug, um einenTumorbefall sicher ausschließen zu können. Erst durch eine Gewebeuntersuchung der entnommenen Lymphknoten kann mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden, ob und wenn ja, wie viele Lymphknoten betroffen sind.

Unter Umständen machen die Ärzte daher auch unabhängig von der Operation eine Biopsie, um Gewebe aus den Lymphknoten für die Diagnostik zu gewinnen. Auch wenn eine Frau eine vorgeschaltete "neoadjuvante" Chemotherapie erhält, um den Tumor vor der Operation möglichst zu verkleinern, kann der Lymphknotenstatus durch eine Biopsie abgeklärt werden.

Ausnahmen

Der Lymphknotenstatus ist ein sehr wichtiger "Prognosefaktor": So bezeichnet man Marker, die Aussagen über den weiteren Verlauf der Erkrankung ermöglichen.

  • Auf die Entfernung wenigstens eines oder einiger weniger Lymphknoten wird daher heute nach Möglichkeit nur verzichtet, wenn alle sonstigen Befunde auf ein sehr frühes Krankheitsstadium hindeuten und das Risiko gering ist, dass sich die Erkrankung weiter ausbreiten wird.

Sowie anhand von Ultraschalluntersuchungen auffällige Lymphknoten gefunden werden, empfehlen Fachleute grundsätzlich aber die Entfernung - auch bei Frauen, bei denen die sonstigen Befunde eher für ein geringes Rückfallrisiko sprechen würden.

Trotzdem kann es die individuelle Entscheidung geben, auf die Entnahme zu verzichten: wenn eine Frau Vorerkrankungen mit einem besonders hohen Risiko für ein Lymphödem hat, oder wenn aufgrund ihres Allgemeinzustandes von vornherein nur eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Diese Entscheidungen sind jedoch tatsächlich Ausnahmen, für die eine sehr gründliche Abwägung der Vor- und Nachteile notwendig ist.

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Heute Standard - Entnahme nur des Wächter-Lymphknotens

Organe und Gewebe des Immunsystems, Grafik: Martina Ibelherr © Wort und Bild Verlag
Die Lymphknoten und –bahnen gehören zum Immunsystems; Grafik: Martina Ibelherr © Wort und Bild Verlag

In der Vergangenheit entnahmen die Ärzte während der Brustkrebsoperation oft zehn und mehr Achsellymphknoten der betroffenen Seite. Heute weiß man jedoch: Eine Entfernung derart vieler Lymphknoten ist längst nicht bei allen Frauen notwendig. Werden weniger Knoten entfernt, sinkt das Risiko für ein späteres Lymphödem, die Einlagerung von Flüssigkeit ins Gewebe des Armes. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die Entfernung und Untersuchung nur eines bestimmten, wichtigen Achsellymphknotens die Ausdehnung der Krebserkrankung bei den meisten Patientinnen ebenso sicher anzeigen kann. 

Dieser "Sentinel"-Lymphknoten oder Wächterlymphknoten liegt in der Nähe des Tumors und ist der erste, der normalerweise von wandernden Tumorzellen befallen wird.

  • Ist der Wächterlymphnoten frei von Krebszellen (nodal-negativer Befund), ist davon auszugehen, dass auch die übrigen, nachgeschalteten Lymphknoten nicht befallen sind.

Reicht ein Lymphknoten immer aus?

Bei einigen Patientinnen gibt es aufgrund der Lage ihres Tumors mehrere infrage kommende Wächterlymphknoten. Erst wenn die Ärzte wirklich nicht klären können, welcher Knoten der wichtigste ist, entnehmen sie weitere Lymphknoten.

Ist schon anhand der Voruntersuchungen klar, dass mit großer Wahrscheinlichkeit Tumorzellen in die Lymphbahnen gewandert sind? Dann reicht die Biopsie des Wächterlymphknotens allein schon deshalb nicht aus, weil möglichst alles Tumorgewebe entfernt werden sollte - sonst steigt das Risiko, dass die Krankheit nicht unter Kontrolle gebracht werden kann. Daher müssen vor allem Frauen mit einem größeren Tumor oder Frauen mit einem sogenannten inflammatorischen Mammakarzinom damit rechnen, dass bei ihnen die Sentinel-Node-Biopsie nicht ausreicht.

Auf die sogenannte Axilla-Dissektion, die Ausräumung einer größeren Anzahl von Lymphknoten in der Achselhöhle, wird allenfalls dann verzichtet, wenn nur ein oder zwei Lymphknoten befallen sind, und wenn die Achselhöhle anschließend mit bestrahlt wird.

Wie gehen Operateure bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vor?

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erfolgt zeitgleich mit der Tumoroperation. Ein zweiter Eingriff ist normalerweise nicht notwendig. Welcher der erbsengroßen Lymphknoten der Wächterlymphknoten ist, oder ob es möglicherweise mehrere in der Umgebung des Brusttumors gibt, ist während des Eingriffs ohne eine besondere Markierung unter Umständen schwer zu erkennen.

Um sie sicher zu identifizieren, spritzen die Ärzte daher noch vor der Operation eine schwach radioaktive Substanz oder eine blau gefärbte Lösung in die Tumorregion. Diese "Marker" verteilen sich über die Lymphbahnen bis in den Achselbereich. Während der Operation lassen sich die so markierten Knoten dann mit einem Strahlendetektor (bei Verwendung der radioaktiven Markersubstanz) durch die Haut oder anhand der Blaufärbung (bei Verwendung der farbigen Markerlösung) leichter erkennen. Bei der Blaufärbung müssen die Lymphbahnen durch kleine Einschnitte freigelegt werden, um den Farbverlauf zu erkennen. Der erste Lymphknoten, den die Marker erreichen, gilt als Wächterlymphknoten – diesen Weg würden vermutlich auch Tumorzellen nehmen.

Durch einen kleinen Schnitt im Achselbereich entnehmen die Ärzte anschließend die identifizierten Wächterlymphknoten. Manchmal genügt für die Entfernung des Tumors in der Brust und die Entnahme der nächst gelegenen Lymphknoten auch ein einziger, gemeinsamer Schnitt.

Noch während oder im Anschluss an die Operation wird der Wächterlymphknoten unter dem Mikroskop auf Tumorabsiedlungen untersucht, mehr dazu im Text "Mikroskopische Diagnostik: Der Blick auf die Zelle".

Was passiert, wenn sich Tumorzellen im Wächterlymphknoten finden?

Lassen sich bei der Untersuchung des oder der Wächterlymphknoten keine Tumorabsiedlungen feststellen (nodal-negativer Befund), werden auch keine weiteren Lymphknoten entfernt. Dies gilt auch dann noch, wenn einzelne Tumorzellen oder Absiedlungen kleiner als 0,2 Millimeter gefunden werden.

Stellt sich in der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie heraus, dass in dem oder den Wächterlymphknoten Tumorabsiedlungen größer als 0,2 Millimeter vorhanden sind, werden zur weiteren Diagnostik in der Regel zusätzliche Achsellymphknoten entfernt.

Der tatsächliche Lymphknotenstatus - also die Anzahl der befallenen Knoten und das Muster der Ausbreitung - bestimmen dann über die weitere Risikoabschätzung und die Behandlungsplanung.

Folgen der Lymphknotenentfernung

Die Entfernung der Lymphknoten wird meist in Kombination mit der Tumoroperation durchgeführt, manchmal sogar durch einen gemeinsamen Schnitt. Sie dient der Bestimmung der Krankheitsausdehnung der Brustkrebserkrankung und, bei Nachweis von Tumorzellen, gleichzeitig der lokalen Krankheitskontrolle. Die Nebenwirkungen und Folgen beider Eingriffe sind somit nicht immer eindeutig zu unterscheiden oder voneinander zu trennen. Mehr zu den Folgen der Tumoroperation finden sich im Text "Operation bei Brustkrebs: Brusterhaltende Operation oder Mastektomie".

Eine mögliche direkte Operationsfolge der Lymphknotenentfernung ist ein Serom in der Achselhöhle: Hierbei sammelt sich Wundflüssigkeit in der Wundhöhle, das in der Regel mit einer Spritze abgezogen werden kann.

Das Risiko weiterer Nebenwirkungen ist vor allem davon abhängig, wie viele Lymphknoten tatsächlich entnommen werden mussten, und auf welchem operativen Weg dies geschah. Viele Frauen, bei denen nur der Wächterlymphknoten entfernt wurde, müssen gar nicht mit gravierenden Nebenwirkungen rechnen.
Ganz allgemein möglich sind Lymphödeme durch Einlagerung von Gewebsflüssigkeit, sowie die Verletzung von Nerven und Muskeln im Bereich der Achselhöhle, die zusammen mit den Folgen der Brustoperation unter ungünstigen Umständen die Beweglichkeit des Armes einschränken.

Auf Anzeichen für ein Lymphödem achten

Je mehr Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt und dadurch auch Lymphbahnen durchtrennt werden, desto größer ist das Risiko, dass der Abfluss von Gewebsflüssigkeit mehr oder weniger  gestört ist. Sie kann sich im Gewebe stauen, und es entsteht ein sogenanntes Lymphödem. Ein Schweregefühl im Arm oder eine geschwollene Hand der betroffenen Seite können auf ein Lymphödem hinweisen. Bei einigen Patientinnen kann die Schwellung auch im Bereich der Brust und der Brustwand auftreten – auch dort können durch die Operation Lymphbahnen unterbrochen sein.

Wenn sich ein Lymphödem entwickelt, so geschieht dies meist  in den ersten zwei Jahren nach der Operation. Das Risiko an sich bleibt jedoch bestehen, eine Schwellung des Armes kann auch noch Jahre später auftreten. Das individuelle Risiko ist allerdings abhängig vom Operationsverfahren und der Therapie - je mehr Lymphknoten entfernt wurden, desto empfindlicher wird das Gewebe in Achselhöhle und Arm.

Zum Weiterlesen: Linktipps, Quellen für Interessierte und Fachkreise (Stand: 3/2015)