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Brustkrebszelle, Foto: Duncan Smith/Getty Images © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Brustkrebs: Bisphosphonate

Schutz der Knochen vor Osteoporose und bei Knochenmetastasen

Bisphosphonate sind Medikamente, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen. Für Brustkrebspatientinnen sind sie wichtig, wenn die Hormonentzugsbehandlung zu einer verminderten Knochenstabilität führen könnte oder sich schon eine sogenannte Osteoporose entwickelt hat.
Darüber hinaus spielen Bisphosphonate für Frauen eine große Rolle, bei denen sich die Brustkrebserkrankung in die Knochen ausgebreitet hat. Ob Bisphosphonate auch zur Vorbeugung von Knochenmetastasen geeignet sind, wird zurzeit noch unterschiedlich beurteilt.
Der folgende Text bietet einen Überblick über Anwendung und Wirkung von Bisphosphonaten. Die Behandlungsplanung gemeinsam mit den behandelnden Ärzten können Informationen aus dem Internet allerdings nicht ersetzen.

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Quellen und Links

Links im folgenden Text führen zu ergänzenden Informationen. Eine Übersicht zum Thema Brustkrebs allgemein sowie zu wichtigen Quellen bietet auch der Text "Mehr wissen über Brustkrebs". Quellen, die überwiegend für das Thema "Bisphosphonate und Brustkrebs" genutzt wurden, sind am Ende des Textes aufgeführt.

Bisphosphonate gegen Osteoporose: Dem Substanzverlust entgegenwirken

Nicht wenige Frauen leiden nach den Wechseljahren an Osteoporose: Dabei handelt es sich um eine Form von Knochenschwund, Knochensubstanz geht verloren. Manche Frauen bemerken von einer leichten Osteoporose nie etwas. Bei anderen lässt die Knochendichte messbar nach, und das Risiko für kleinere und größere Knochenbrüche steigt. Typisch für eine ausgeprägte Osteoporose sind beispielsweise Wirbelbrüche, die zu Schmerzen und Haltungsproblemen führen.

Patientinnen mit Mammakarzinom sind besonders gefährdet: Für die Knochengesundheit sind nicht nur Veranlagung, Bewegung und regelmäßige Belastung sowie eine ausgewogene Ernährung wichtig. Auch die Geschlechtshormone spielen eine Rolle. Sie bieten einen gewissen Schutz vor Osteoporose, der in der Postmenopause, der Zeit nach der letzten Regelblutung, langsam nachlässt. Fehlen die Hormone, fehlt auch dieser Schutz.

Risiko durch Hormonentzug

Bei jüngeren Patientinnen, die aufgrund der Brustkrebsbehandlung vorzeitig in die Wechseljahre kommen, ist eine Osteoporose im späteren Lebensalter deshalb häufiger.  Dies ist  unabhängig davon, ob die Krebserkrankung geheilt werden konnte oder nicht.

Eine antihormonelle Brustkrebstherapie, vor allem mit sogenannten Aromatasehemmern oder GnRH-Analoga, steigert bei allen Frauen das Risiko, Osteoporose zu bekommen: Die dazu eingesetzten Medikamente blockieren Östrogen oder unterdrücken seine Wirkung. Dies gilt selbst für die geringe Menge an Östrogen, die bei Frauen nach den Wechseljahren noch in anderen Geweben als den Eierstöcken gebildet wird.

Bisphosphonate greifen in den Knochenstoffwechsel ein und hemmen übermäßigen Knochenabbau.

  • So können sie in und nach den Wechseljahren vor Osteoporose schützen.
  • Ist die Knochenstabilität bereits verringert, eignen sich Bisphosphonate auch zur Behandlung.

Wie lange dauert die Therapie gegen Osteoporose?

Dies hängt zum einen von der Dauer der antihormonellen Therapie ab, zum anderen davon, ob Symptome einer Osteoporose weiter  bestehen oder sich der Knochenzustand bessert. Diese Beurteilung ist auch Thema bei den regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen.

Wie die Therapie mit Bisphosphonaten im Einzelnen aussieht, ist im Abschnitt "Anwendung" geschildert.

Gibt es Alternativen zur Bisphosphonat-Behandlung einer Osteoporose?

Um einer Osteoporose vorzubeugen, sind regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitaminen wichtig. Dies ist unabhängig davon, ob eine Frau gesund oder an Brustkrebs erkrankt ist. Auch auf Zigaretten sollte man verzichten: Rauchen steigert das Risiko ebenfalls.
Hat eine Brustkrebspatientin ein besonders hohes Risiko für eine Osteoporose oder gibt es bereits erste Anzeichen, reichen diese Maßnahmen nicht aus. Sie können die Bisphosphonate aber ergänzen.

Ob zusätzlich zu Bisphosphonaten Kalzium und Vitamin D als Nahrungsergänzung oder Arzneimittel nötig sind, und wie die Ernährung aussehen sollte, kann am besten der behandelnde Arzt beurteilen. Er sollte bei Osteoporose auch gefragt werden, welche Sportarten geeignet sind und wie hoch die Belastung sein darf.

Vergleichsweise neu ist die Behandlung einer Osteoporosemit einem Antikörper. Sie kommt vor allem dann infrage, wenn bei einer Frau bereits die Gefahr von Knochenbrüchen besteht.

Bisphosphonate bei Knochenmetastasen: Linderung von Krankheitsfolgen

Schreitet bei Brustkrebspatientinnen die Erkrankung fort, kann es zu Tumorabsiedlungen in die Knochen kommen. Es gibt zwei Formen von Knochenmetastasen:

  • Wird Knochen abgebaut, sprechen Fachleute von osteoklastischen oder osteolytischen Metastasen.
  • Die Tumorbesiedelung kann auch zu überschießendem Knochenwachstum führen, sogenannten osteoblastischen Metastasen. Dieses Knochengewebe ist jedoch nicht wie normaler Knochen aufgebaut und erreicht nicht dessen Stabilität.

Typisches Symptom: Knochenschmerzen

Ein typisches Symptom für beide Formen sind Knochenschmerzen. Darüber hinaus besteht das Risiko von Knochenbrüchen, weil betroffene Skelettabschnitte instabil werden.
Die Zerstörung des Knochens kann sich vor allem bei osteolytischen Metastasen zudem auf den Mineralstoffwechsel auswirken: Der Kalziumspiegel  im Blut steigt an, weil Kalzium ein Hauptbestandteil des Knochens ist. Ist diese "Hyperkalzämie" ausgeprägt, führt sie bei betroffenen Patientinnen zu mitunter lebensbedrohlichen Symptomen: Herztätigkeit, Nierenfunktion und viele weitere Abläufe im Stoffwechsel werden beeinträchtigt, und es kann zu Verwirrtheit bis hin zum Koma kommen.
Gegen alle diese Probleme können Bisphosphonate eingesetzt werden.

  • Leidet eine Patientin unter Hyperkalzämie, sind Bisphosphonate die wichtigste und erste Behandlung. Der Kalziumspiegel normalisiert sich.
  • Langfristig senken sie das Risiko von Komplikationen, etwa die Gefahr von Knochenbrüchen.
  • Die Medikamente können insbesondere knochenabbauende Metastasen bremsen.
  • Bisphosphonate lindern außerdem durch Knochenmetastasen verursachte Schmerzen.

Bisphosphonate ergänzen die weiteren wichtigen Therapieverfahren bei Knochenmetastasen, vor allem die Bestrahlung, sie ersetzen sie nicht:

Außer einer Bestrahlung kommen, je nach Situation,

  • eine Antihormontherapie,
  • eine Chemotherapie oder
  • zielgerichtete Medikamente (Antikörper) infrage.

Bis das Wachstum der Knochenmetastasen unter Kontrolle gebracht werden konnte, ist für viele Frauen noch eine gute und an ihre Situation angepasste

  • Schmerztherapie wichtig.

Wie lange dauert die Behandlung von Knochenmetastasen?

Bisphosphonate sind zur Dauertherapie geeignet. Sie sollten, so die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften, auch dann weiter gegeben werden, wenn die Erkrankung fortschreitet. Selbst wenn das Tumorwachstum nicht gestoppt wird, so sinkt zumindest das Risiko schwerer Komplikationen.

Gibt es Alternativen zu Bisphosphonaten gegen Knochenmetastasen?

Seit kurzem sind Antikörper zur Behandlung von Knochenmetastasen zugelassen. Solche Medikamente greifen wie die Bisphosphonate gezielt in den Knochenstoffwechsel ein, haben allerdings auch ähnliche Nebenwirkungen, mehr dazu im Text "Knochenmetastasen behandeln: Ein Überblick". Ob und welche Therapieverfahren insgesamt kombiniert werden können, hängt von der individuellen Situation ab.

Weiterer Effekt möglich: Vorbeugung von Rückfällen und Metastasen?

Wenn Bisphosphonate in den Knochenstoffwechsel eingreifen – schützen sie dann möglicherweise sogar vor Knochenmetastasen?
Hinweise darauf gab es schon länger Studien: Frauen mit Brustkrebs, die die Mittel zunächst aus anderen Gründen erhielten, entwickelten seltener Knochenmetastasen und Knochenschmerzen. Möglich erscheint auch eine Senkung des allgemeinen Rückfallrisiko durch die Wirkstoffe .

Daraufhin wurde die gezielte Forschung zu einem tumorhemmenden Effekt der verschiedenen Bisphosphonate begonnen.

  • Die bisher vorliegenden Studien erbrachten allerdings keine völlig übereinstimmenden Ergebnisse. Am ehesten gibt es einen Schutz für Brustkrebspatientinnen nach den Wechseljahren. Weitere, wenn auch weniger eindeutige Hinweise gibt es für jüngere Patientinnen, bei denen die Hormonbildung völlig ausgeschaltet wurde.
  • Gegen diesen Nutzen muss allerdings auch das Risiko möglicher Nebenwirkungen abgewogen werden.

Sollten Frauen mit Brustkrebs angesichts dieser Datenlage bereits jetzt Bisphosphonate zur Vorbeugung erhalten? Diese Frage beantworten die Fachgesellschaften in Deutschland und anderen Ländern zurzeit unterschiedlich. Frauen mit hohem Rückfallrisiko können diese Frage zurzeit nur mit ihren behandelnden Ärzten für ihre ganz persönliche Situation klären.

  • Nicht sinnvoll erscheinen Bisphosphonate zur Brustkrebsvorbeugung für gesunde Frauen: Erste größere Studien zeigen keine Wirkung.

Wichtig ist auch: Offiziell als Arzneimittel zugelassen sind Bisphosphonate für die Vorbeugung von Metastasen ebenfalls noch nicht. Die Forschung dazu wird jedoch weiter fortgeführt.

Anwendung der Wirkstoffe: Therapie mit Tabletten und Infusionen

In der Europäischen Union und damit auch in Deutschland sind mehrere Wirkstoffe aus der Gruppe der Bisphosphonate zugelassen. In ihrer Wirkung und der Art, wie schnell sie sich im Körper verteilen und wie lange ein Effekt anhält, unterscheiden sie sich geringfügig.

  • Einige der Wirkstoffe gibt es als Tablette und zur Infusion, andere stehen nur als Infusionslösung zur Verfügung.

Beide Behandlungsformen sind sehr wirksam. Bei Infusionen setzt die Wirkung allerdings schneller ein. Sie verursachen jedoch auch stärkere Nebenwirkungen als Tabletten.

  • Daher erhalten Frauen zur Vorbeugung und Behandlung einer Osteoporose meist Tabletten.
  • Frauen, bei denen erstmals Knochenmetastasen auftreten, sollten, so die Empfehlung der Fachgesellschaften, zunächst Infusionen erhalten, und erst später Tabletten. Dies gilt insbesondere dann,  wenn eine Hyperkalzämie vorliegt, wenn starke Schmerzen auftreten oder eine Patientin akut von einem Knochenbruch bedroht ist.

Zur Gabe dieser Infusionen muss man nicht ins Krankenhaus. Eine Infusion dauert je nach Präparat etwa eine Viertelstunde bis mehrere Stunden. Zu Beginn sind vor allem bei Hyperkalzämie bei manchen Frauen an mehreren Tagen hintereinander Infusionen notwendig.  Danach sind die Medikamente nur noch in größeren Abständen notwendig, meist von mehreren Wochen.
Hat sich die Situation stabilisiert, raten viele Ärzte wegen der geringeren Nebenwirkungen auch Frauen mit Knochenmetastasen zu Tabletten als Dauertherapie.
Die Wirkung und eventuelle Nebenwirkungen der Bisphosphonate werden im Verlauf der weiteren Behandlung kontrolliert.

Nebenwirkungen

Die meisten Patientinnen vertragen Bisphosphonate gut. Als mögliche Nebenwirkungen geben die Hersteller für  Tabletten Verdauungsbeschwerden an, darunter Übelkeit, leichte Bauchschmerzen oder Neigung zu Durchfall. Frauen, die zu Sodbrennen neigen oder bei denen schon einmal Veränderungen an der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt wurden, sollten ihren Arzt darüber informieren, weil Bisphosphonate als Tablette die Schleimhaut weiter reizen können. 
Bei Infusionen kommt es unter Umständen zu grippeähnlichen Symptomen und leichtem Fieber, die für etwa einen Tag anhalten. Kopfschmerzen sind bei der Therapie mit Bisphosphonaten ebenfalls möglich.

  • Wie groß die Wahrscheinlichkeit solcher kurzfristig einsetzender Nebenwirkungen ist, können Patientinnen dem Beipackzettel ihres jeweiligen Medikaments entnehmen oder bei Arzt und Apotheker erfragen.

Erst einige Zeit nach Behandlungsbeginn können andere Nebenwirkungen einsetzen: Die durch die Behandlung mit Bisphosphonaten hervorgerufenen Veränderungen im Knochenstoffwechsel führen bei einigen Patientinnen zu Schmerzen in Muskeln, Gelenken und Knochen. Derzeit ist nicht genau bekannt, wie viele Patientinnen letztendlich insgesamt betroffen sind. Die Beschwerden lassen sich jedoch durch Bewegung, Physiotherapie oder Schmerzmittel, die vom Arzt verordnet werden, meist gut lindern.

Risiko Osteonekrose: Schädigung des Kieferknochens und Zahnverlust?

Relativ neu ist die Beobachtung, dass Bisphosphonate Erkrankungen des Kieferknochens hervorrufen können:  Bei sogenannten Osteonekrosen bildet sich der Kiefer zurück. Die Bisphosphonate können zu Knochenentzündungen und Zahnverlust führen. Erste Anzeichen sind geschwollenes Zahnfleisch, lockere Zähne, Mundgeruch oder Schmerzen. Der Zahnarzt kann das Ausmaß des Knochenabbaus dann auf einem Röntgenbild erkennen. Infektionen des Zahnfleischs steigern das Risiko, weil Keime bis in den Knochen vordringen können.

Aus den bisher vorliegenden Daten weiß man, dass das Risiko bei Infusionen mit Bisphosphonaten höher ist als bei Tabletteneinnahme. Außerdem hängt es von der Dosierung der Medikamente und der Gesamtdauer der Behandlung ab.
Eine pauschale Angabe, wie viele Brustkrebspatientinnen insgesamt betroffen sind, ist daher schwierig.

Man weiß heute aber auch: Das Risiko einer Osteonekrose lässt sich durch gute Vorbeugung deutlich senken: Wer Probleme mit Zähnen oder Zahnfleisch hat, sollte diese möglichst vor Beginn der Bisphosphonat-Therapie beseitigen lassen. Dies mindert nicht nur die Wahrscheinlichkeit einer Osteonekrose: Später gelten umfangreichere Zahn- und Kieferbehandlungen als Faktoren, die das Risiko einer Knochenzerstörung zusätzlich steigern.

In einer aktuellen Leitlinie raten Zahnmediziner und Mund-,Kiefer-, Gesichtschirurgen dazu, rechtzeitig alle kranken oder abgestorbenen Zähne sanieren zu lassen, und alle Entzündungsherde in Mundhöhle und Zahnfleisch zu beseitigen. Dazu gehört auch die Neuanpassung nicht gut sitzender Prothesen, um das Risiko von entzündungsfördernden Druckstellen zu senken.

Treten während der Bisphosphonat-Behandlung Zahnprobleme auf, sollte der Zahnarzt unbedingt wissen, dass diese Medikamente Auslöser sein könnten. Nur so kann er bei der Zahnbehandlung besondere Vorsichtsmaßnahmen ergreifen oder bei Bedarf auch zu besonders spezialisierten Kollegen und Kieferchirurgen überweisen.

Außerdem betonen die Autoren der Leitlinie: Wer Bisphosphonate einnimmt oder Infusionen damit erhält, sollte auf "überdurchschnittliche Mundhygiene" achten und die vom Zahnarzt je nach individuellem Risiko vorgesehenen Kontrolltermine einhalten.

Zum Weiterlesen: Linktipps und Fachinformationen (Stand: 8/2014)

Mehr zur Mundhygiene bei der Behandlung mit Bisphosphonaten wird im Text "Mund- und Zahnpflege bei Krebs" erläutert.

Bei Fragen steht der Krebsinformationsdienst außerdem am Telefon zur Verfügung,

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