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Chance oder Risiko: Einsatz nicht zugelassener Medikamente zur Krebstherapie

Studie - oder individueller Heilversuch, Compassionate Use, Off-Label-Use

Einige Krebspatienten kennen das: Sie möchten ein Medikament, das im Ausland zugelassen ist, in Deutschland aber noch nicht. Sie hoffen darauf, eine vielversprechende Substanz zu erhalten, deren Arzneimitteltest noch nicht abgeschlossen ist. Oder sie werden mit einem Arzneimittel behandelt, das eigentlich für eine andere Krebsart zugelassen ist.
Dieser Text erläutert Rahmenbedingungen und Kostenübernahme für die Therapie mit nicht zugelassenen Medikamenten.

Ob eine Therapie mit nicht zugelassenen Arzneimitteln sinnvoll ist, müssen Patienten mit ihren Ärzten besprechen: Informationen aus dem Internet können eine solche persönliche Beratung nur ergänzen.

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Behandlung mit nicht-zugelassenen Medikamenten: Rahmenbedingungen

Ein Arzneimittel einsetzen, das (noch) nicht zugelassen ist? Oder ein Mittel aus dem Ausland importieren? Für die meisten Krebspatienten in Deutschland ist das kein Thema: Die medizinische Versorgung hat ein hohes Niveau, und neue Entwicklungen in der Krebstherapie stehen in der Regel schnell zur Verfügung – unabhängig davon, ob man privat oder gesetzlich versichert ist.

Manchmal stehen Krebspatienten jedoch vor einer schwierigen Situation: Ihre Erkrankung lässt sich nicht mit den üblichen Medikamenten behandeln – etwa, weil die für ihre Situation zugelassenen Krebsmedikamente nicht mehr wirken, oder weil sie diese nicht vertragen. Bei einer seltenen Krebserkrankung steht eventuell von Anfang an kein zugelassenes Arzneimittel zur Verfügung.

Ist es sinnvoll, in einer solchen Situation seine Hoffnungen auf Medikamente zu setzen, die in Deutschland nicht oder noch nicht zugelassen sind? Diese Frage lässt sich pauschal kaum beantworten. Eine Rolle spielen nicht nur die Krebsart und das Krankheitsstadium. Bei der Behandlungsplanung müssen Ärzte zum Beispiel auch Begleiterkrankungen berücksichtigen. Aus medizinischer Sicht ist es durchaus auch möglich, die individuellen Wünsche eines Betroffenen zu berücksichtigen – normalerweise aber nur, solange dadurch keine nicht beherrschbaren Risiken entstehen.

  • Auch für nicht zugelassene Arzneimittel gilt daher: Die Frage, ob ein bestimmtes Medikament sinnvoll ist oder nicht, können Patientinnen und Patienten nur mit ihren behandelnden Ärzten besprechen.

Rechtlicher Rahmen

Wann ist die Anwendung eines nicht für die jeweilige Situation zugelassenen Arzneimittels in Deutschland überhaupt legal möglich? Es gibt eine ganze Reihe von Regelungen, die dafür den Rahmen vorgeben. Diese Vorgaben ermöglichen Ärzten wie Patienten durchaus gewisse Freiräume: So soll die jeweils beste Versorgung möglich gemacht werden. Ein erster Überblick:

Klinische Forschung zu neuen Arzneimitteln: Wird ein Arzneimittel gerade in einer klinischen Studie geprüft, dann kann man unter Umständen an der Studie teilnehmen. Voraussetzung: Die Studie "passt" genau zur eigenen Krankheitssituation.

Härtefallprogramme: Manche noch nicht zugelassenen Medikamente werden auch außerhalb von klinischen Studien in sogenannten Härtefallprogrammenan Betroffene abgegeben. Diese Regelung gehört jedoch eher zu den Ausnahmen.

Off-Label-Use: Gibt es für die aktuelle Krankheitssituation in Deutschland keine zugelassenen Arzneimittel oder kommen die zugelassenen Therapien aus medizinischen Gründen nicht infrage? Dann haben Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit, Arzneimittel zu verwenden, die in Deutschland für eine andere Krankheit oder Krankheitssituation zugelassen sind. Fachleute bezeichnen das als "Off-Label-Use".

Individueller Heilversuch: Ein Arzt kann versuchen, einen einzelnen Patienten außerhalb von klinischen Studien oder kontrollierten Programmen mit einem Medikament zu helfen, das noch nicht zugelassen ist: Entweder im Rahmen des "Off-label-use" oder mit experimentellen Wirkstoffen. Bei einem solchen "individuellen Heilversuch" müssen Arzt und Patient aber sehr genau abwägen, ob der Nutzen voraussichtlich größer ist als die Risiken.

Medikamente aus dem Ausland: Viele Betroffene haben die Hoffnung, von Arzneimitteln profitieren zu können, die bereits im Ausland zugelassen sind, etwa in den USA. Arzneimittel dürfen jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen importiert werden, um Patienten vor Betrug, Fälschungen oder auch Arzneimitteln mit schlechter Qualität zu schützen.

Kostenübernahme

Wer nach Möglichkeiten außerhalb der geprüften Standardtherapien sucht, muss auch an die Finanzierung denken: Gesetzliche Krankenversicherungen sind nicht verpflichtet, für jede Behandlung die Kosten zu übernehmen. Je nachdem, unter welchen der oben genannten Rahmenbedingungen ein nicht zugelassenes Medikament eingesetzt wird, gibt es unterschiedliche Regelungen zur Kostenübernahme.

Risiko

Das Risiko bei einer Behandlung mit nicht zugelassenen Medikamenten ist im Vergleich zu einer zugelassenen Therapie höher. Das Medikament ist (noch) nicht so umfassend erforscht, wie ein zugelassenes Arzneimittel. Oft ist unklar, welchen Nutzen die Therapie hat. Auch Nebenwirkungen und Langzeitfolgen können Experten nicht mit Sicherheit beurteilen.

Je weniger Wissen und Erfahrung zu dem Medikament schon zur Verfügung stehen, umso größer ist dieses Risiko. In klinischen Studien halten Forscher und Ärzte das Risiko für Betroffene so gering wie möglich: Patienten werden nach engen Einschlusskriterien ausgewählt und sehr intensiv überwacht. So können unvorhergesehene Komplikationen und unbekannte Nebenwirkungen schneller entdeckt werden. Für Studienteilnehmer werden in der Regel zudem besondere Versicherungen abgeschlossen. Auch bei Härtefallprogrammen oder einem "Off-Label-Use" sind Ärzte dazu verpflichtet, Patienten umfassend aufzuklären und engmaschig zu überwachen.

Experimentelle Wirkstoffe: Studien und Compassionate Use

Neue Wirkstoffe müssen in der Regel viele Prüfungen durchlaufen, bevor sie als Arzneimittel beim Menschen zugelassen werden. Dazu gehören zunächst Tests an tierischen oder menschlichen Zellen und Versuche an lebenden Tieren. Sind die Ergebnisse vielversprechend, dann wird die Substanz in einem mehrstufigen Verfahren am Menschen getestet: Sogenannte klinische Studien sollen zeigen, ob das Medikament wirksam und verträglich ist, und ob sein Nutzen die Risiken und Nebenwirkungen überwiegt.

Die Prüfung ist insgesamt sehr langwierig: Meist vergehen von der Entwicklung einer neuen Substanz bis zur Zulassung als Arzneimittel etwa zehn bis fünfzehn Jahre. Auch nach der Zulassung wird weiter überprüft, ob das Medikament sich beim Einsatz an großen Patientengruppen bewährt.

Suche nach Studien: Wenn Arzt und Patient ein Arzneimittel für sinnvoll halten, das diese Tests noch nicht vollständig durchlaufen hat, können sie prüfen: Wird das Medikament gerade in einer klinischen Studie getestet? Und erfüllt man als Patient die Voraussetzungen, an dieser Studie teilzunehmen? Vor allem die großen Krebszentren machen heute vielen ihrer Patienten das Angebot, an solchen sorgfältig kontrollierten und vorab genehmigten Studien teilzunehmen. Es gibt auch Studien mit neuen Arzneimitteln, an denen niedergelassene Krebsspezialisten beteiligt sind.

Was tun, wenn keine passende Studie verfügbar ist?

Es kann vorkommen, dass ein Arzneimittel zwar in einer Studie geprüft wird, Patienten aber nicht teilnehmen können: etwa, weil die Aufnahme neuer Patienten bereits abgeschlossen ist. Oder, weil man als Patient nicht die Voraussetzungen erfüllt, um an der Studie teilnehmen zu können – beispielsweise im Hinblick auf Krankheitsstadium oder Begleiterkrankungen.

Ausweg Compassionate Use: Manchmal geben Hersteller Medikamente für individuelle Heilversuche kostenlos an Patienten ab. Fachleute sprechen von Compassionate Use, zu Deutsch "Anwendung aus Mitgefühl". Die Abgabe kann sowohl für einzelne Patienten als auch gesetzlich geregelt für eine größere Patientengruppe im Rahmen eines sogenannten Härtefallprogramms ablaufen. In Deutschland wird das durch die Arzneimittel-Härtefall-Verordnung abgedeckt. Die Verordnung soll Patienten mit einer schweren oder lebensbedrohlichen Erkrankung einen raschen Zugang zu neuen Behandlungsmöglichkeiten verschaffen.

Damit ein Härtefallprogramm möglich ist, müssen eine ganze Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Der Hersteller muss einer großen Patientenzahl das Arzneimittel kostenlos zur Verfügung stellen.
  • Für das Medikament muss entweder schon ein Zulassungsantrag gestellt worden sein oder aktuell eine klinische Studie laufen. Das bedeutet: Es gibt ausreichende Hinweise auf Wirksamkeit und Sicherheit des Wirkstoffs.
  • Für die Erkrankung darf kein anderes, zugelassenes Arzneimittel zur Verfügung stehen.
  • Das Härtefallprogramm betrifft nur die Erkrankung, für die die klinische Studie durchgeführt wird oder wurde – die Abgabe für eine andere Erkrankung ist normalerweise nicht vorgesehen. Es können demnach auch vergleichbare Aufnahmekriterien wie für die klinische Studie gelten.

Härtefallprogramme müssen der zuständigen Behörde gemeldet werden: In Deutschland sind das entweder das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder das Paul-Ehrlich-Institut (PEI).

Off-Label-Use: Arzneimitteltherapie außerhalb der Zulassung

Eine Arzneimittelzulassung legt die gesetzlich genehmigte Anwendung eines Arzneimittels fest. Was fällt darunter?

  • Indikation: Medikamente werden grundsätzlich zur Behandlung von festgelegten Erkrankungen oder zur Behandlung ganz bestimmter Beschwerden zugelassen – und zwar denjenigen, bei denen sie zuvor in klinischen Studien überprüft wurden. Daher sind beispielsweise Arzneimittel, die zur Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs zugelassen sind, nicht für die Therapie von Patienten mit Magentumoren genehmigt. Oft gilt die Zulassung von Krebsmitteln zunächst auch nur für ein bestimmtes Krankheitsstadium.
  • Patientengruppe: Viele Arzneimittel werden für eine bestimmte Patientengruppe zugelassen, zum Beispiel nur für Erwachsene.
  • Anwendung: Die Zulassung legt auch fest, in welcher Form ein Arzneimittel angewendet wird – ob beispielsweise als Spritze oder über einen Tropf, als Tabletten, Kapseln oder äußerlich als Salbe. Auch die Dosierung und die Anwendungsdauer sind mit einer Zulassung festgelegt.

Möchten Arzt und Patient Medikamente außerhalb dieses genehmigten Anwendungsgebietes einsetzen? Dann handelt es sich um einen "Off-Label-Use", zu Deutsch "zulassungsüberschreitende Anwendung".

Hintergründe und Folgen des Off-Label-Use

Die zulassungsüberschreitende Anwendung eines Arzneimittels ist grundsätzlich erlaubt: Es gehört in Deutschland zur Therapiefreiheit des Arztes, dass er verfügbare Arzneimittel verschreiben darf und sogar sollte, wenn sie nach seiner fachlichen Überzeugung in der konkreten Situation für die Patientin oder den Patienten die beste Behandlungsmethode sind. Das Medikament muss aber in Deutschland zugelassen sein, wenn die Krankenkasse im Rahmen des "Off-Label-Use" die Kosten übernehmen soll.

Der Arzt trägt die Verantwortung für die richtige Diagnose und Behandlung und muss die Patientin oder den Patienten umfassend über die Risiken des Off-Label-Use beraten. Auf dieser Grundlage erklärt man seine Einwilligung zur Behandlung.

Wann kann es zu einem "Off-Label-Use" kommen?

  • Das Arzneimittel hat sich schon als neuer Standard zur Behandlung der betreffenden Krankheit etabliert, es wird zum Beispiel schon in sogenannten Leitlinien von Experten zur Behandlung empfohlen. Trotzdem hat der Hersteller für diese Indikation noch keine Zulassung. Diese Situation ist in der Onkologie, der Krebsmedizin, gar nicht so selten: Die Prüfung in klinischen Studien und das Zulassungsverfahren nehmen viel Zeit in Anspruch, und ihre Ergebnisse werden in Fachzeitschriften oft schon veröffentlicht, bevor das eigentliche Zulassungsverfahren abgeschlossen ist. Auch wenn es nur um die Erweiterung der Zulassung auf andere Anwendungsgebiete geht, muss ein Arzneimittel nicht nur ein Prüfverfahren, sondern auch den gesetzlichen Zulassungsprozess durchlaufen. Manchmal entscheiden sich die Hersteller auch dafür, gar keine Zulassungserweiterung zu beantragen.
  • Auch wenn solche Leitlinien- oder Fachempfehlungen noch nicht vorliegen, kann der Arzt einem Patienten oder einer Patientin individuell einen "Off-Label-Use" empfehlen: wenn er ihn für die bestmögliche Behandlung hält.

Wer übernimmt die Kosten?

Kassenrezept © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Übernimmt die Krankenkasse die Kosten? Arzt oder Patient sollten sich vorab erkundigen. © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verpflichtet, die Kosten für eine Behandlung mit Medikamenten außerhalb ihrer Zulassung zu übernehmen.

Die Kostenübernahme muss vom behandelnden Arzt oder dem Patienten beziehungsweise der Patientin vor Beginn der Behandlung beantragt werden. Dabei muss der Arzt die Behandlung medizinisch gut begründen. Aus der Begründung muss sich insbesondere ergeben,

  • dass keine andere Behandlungsmöglichkeit besteht,
  • dass das Arzneimittel schon ausreichend getestet ist und die Aussicht besteht, dass es sich positiv auf den Gesundheitszustand des Patienten auswirkt.

Zur Prüfung des Antrages ziehen die Krankenkassen meist den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hinzu. Patienten können die Stellungnahme des MDK anfordern und einsehen.

Bei Arzneimitteln, bei denen der "Off-Label-Use" schon sehr vielen Betroffenen geholfen hat, kann sich daraus sogar eine dauerhafte Regelung für alle Patienten entwickeln: Beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gibt es Expertengruppen, die das Wissen über die "Off-Label"-Anwendung von Arzneimitteln bewerten. Anhand dieser Bewertungen entscheidet für die gesetzlichen Krankenkassen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), ob die Kosten auch pauschal, ohne individuelle Prüfung für jeden Versicherten übernommen werden können. Diese Entscheidung betrifft allerdings nur das bewertete Medikament und die Erkrankung, für die es bewertet wurde. Patienten mit derselben Erkrankung können dann in der Regel mit einer Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse rechnen.

Import: Krebsmedikamente aus dem Ausland

In der Zeitung wird über die Zulassung eines neuen Krebsmedikaments in den USA berichtet. In Deutschland ist das Arzneimittel jedoch nicht verfügbar. Diese Situation kommt gar nicht so selten vor: Der Hersteller entscheidet selbst, in welchem Land oder in welchen Ländern er ein Arzneimittel auf den Markt bringen möchte und wo er die Zulassung der Substanz beantragt. Das kann zum Beispiel nur in Deutschland sein, in einzelnen europäischen Ländern, europaweit, oder etwa nur in den USA. Genauso kann es aufgrund unterschiedlicher Vorgaben und Gesetze dazu kommen, dass ein Arzneimittel in einem Land einige Zeit früher zugelassen wird als in einem anderen.

Einzelbestellungen über die Apotheke: Kann man als Patientin oder Patient in Deutschland Medikamente bekommen, die nur in einem anderen Land zugelassen sind? Ärzte können solche Medikamente verschreiben – das gehört zu ihrer Berufsfreiheit. Sie müssen dabei bewerten, ob der Nutzen für den Betroffenen voraussichtlich größer ist als die Risiken. Patienten können dann verschreibungspflichtige Arzneimittel ohne deutsche Zulassung unter bestimmten Voraussetzungen in der Apotheke bestellen:

  • Das Medikament ist für den Eigenbedarf bestimmt und wird in geringen Mengen bestellt.
  • Der Arzt hat ein Rezept ausgestellt.
  • Es gibt in Deutschland kein Arzneimittel, das denselben Wirkstoff oder eine vergleichbare Wirkstärke hat.
  • Das Arzneimittel darf im Herkunftsland verkauft und gekauft werden.

Ein Apotheker kann einen Einzelimport in Einzelfällen auch ablehnen: beispielsweise dann, wenn er die Qualität des importierten Präparates nicht gewährleisten kann.

Arzneimittel privat selber einführen: Kann man sich ein Arzneimittel aus dem Ausland per Post schicken lassen? Oder es im Ausland kaufen und im Koffer mit nach Hause nehmen? Ist das Arzneimittel nicht in Deutschland zugelassen, ist das normalerweise verboten. Eine mögliche Ausnahme davon: Es handelt sich eindeutig um kurzfristigen Eigenbedarf etwa im Zusammenhang mit einer Reise, und nicht etwa um größere Mengen.

Wer übernimmt die Kosten?

Vor Beginn der Behandlung mit importierten Arzneimitteln sollte man sich bei der Krankenkasse erkundigen, ob eine Kostenübernahme infrage kommt. Grundsätzlich sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet, die Kosten für importierte Medikamente zu übernehmen, die nicht in Deutschland zugelassen sind.

Es gibt allerdings Ausnahmen: Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, für die keine weitere Behandlung zur Verfügung steht, kann die Krankenkasse sich für die Kostenübernahme entscheiden. Dies gilt allerdings nur dann, wenn es ausreichende Belege für die Wirksamkeit gibt, wenn etwa international anerkannte Studienergebnisse auf die Möglichkeit des Behandlungserfolgs hinweisen.

Alternativ: Die Ärztin oder der Arzt kann ein Privatrezept ausstellen. Das bedeutet: Als gesetzlich versicherter Patient muss man die Kosten für das Medikament selbst tragen. Eine spätere Erstattung durch die Krankenkasse kommt in der Regel nur in Betracht, wenn die Kostenübernahme vorab bereits beantragt und von der Krankenkasse genehmigt wurde.

Sonderfall: Neu zugelassenes Medikament im Ausland verfügbar, in Deutschland jedoch noch nicht

Zwischen offizieller Zulassung und tatsächlicher Verfügbarkeit eines Medikaments vergeht manchmal etwas Zeit, vor allem, wenn ein neues Krebsmittel EU-weit zugelassen wird. Auch die nationalen Unterschiede in der Arzneimittelauslieferung zwischen den einzelnen Ländern der Europäischen Union können dazu führen, dass ein neues Mittel im einen Land verfügbar ist und im anderen erst einige Tage später, selten auch Wochen.

Ist dies der Fall, kann man versuchen, solche Medikamente über internationale Apotheken oder pharmazeutische Importhändler aus dem Ausland zu bestellen. In diesem Fall übernehmen die gesetzlichen wie die privaten Krankenkassen normalerweise auch die Kosten – denn das Medikament ist in Deutschland zugelassen. Fraglich ist allerdings, ob es über diesen Weg wirklich schneller geht, als wenn man abwartet, bis das Medikament in Deutschland verfügbar ist. Denn auch bei einem Import von Arzneimitteln muss man mit gewissen Lieferzeiten rechnen.

Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise