© Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Diese Seiten sind Ausdrucke aus www.krebsinformationsdienst.de, den Internetseiten des Krebsinformationsdienstes, Deutsches Krebsforschungszentrum. Mehr über den Krebsinformationsdienst und seine Angebote lesen Sie auf unseren Internetseiten. Am Telefon stehen wir Ihnen täglich von 8.00 bis 20.00 für Fragen zur Verfügung, unter der kostenlosen Telefonnummer 0800 – 420 30 40. Oder Sie schreiben uns eine E-Mail an krebsinformationsdienst@dkfz.de.

Bitte beachten Sie: Internet-Informationen sind nicht dazu geeignet, die persönliche Beratung mit behandelnden Ärzten oder gegebenenfalls weiteren Fachleuten zu ersetzen, wenn es um die Diagnose oder Therapie einer Krebserkrankung geht. Die vorliegenden Informationen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Vervielfältigung oder Verbreitung dieser Inhalte, unabhängig von Form, Zeit oder Medium bedarf der schriftlichen Zustimmung des Krebsinformationsdienstes, Deutsches Krebsforschungszentrum.

Ursprüngliche Adresse dieses Ausdrucks: https://www.krebsinformationsdienst.de


Leitlinien und Evidenzbasierte Medizin © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien

Qualitätssicherung in Krebsforschung und Krebsmedizin

Woher wissen Ärzte eigentlich, wie Krebs am besten behandelt wird? Patienten sollen nur mit Methoden untersucht oder behandelt werden, für die ein gesicherter Nachweis der Wirksamkeit vorliegt. Fachleute nutzen dafür den Begriff der "Evidenz". Wie entsteht dieser Nachweis? Klinische Studien mit Patienten prüfen, ob eine Untersuchungsmethode, ein Arzneimittel oder eine andere Therapieform nützt oder nicht - oder ob sie gar schadet. Solche Studien müssen hohen wissenschaftlichen Anforderungen genügen.
Unter den Tausenden von Veröffentlichungen zum Thema Krebs diese qualitativ hochwertigen Daten herauszufiltern, ist nicht leicht. Fachgesellschaften haben es sich zur Aufgabe gemacht, die jeweils wichtigsten "evidenzbasierten" Aussagen zu Leitlinien zusammenzufassen. Diese bieten Ärzten, anderen Fachleuten wie auch Patienten einen Rahmen für die Krebsbehandlung. Wie entsteht eine Leitlinie? Muss sich ein Arzt daran halten? Hintergründe zur evidenzbasierten Medizin und zu Leitlinien bietet der folgende Text. Er nennt außerdem Links und Adressen zum Weiterlesen.

Erstellt:
Zuletzt überprüft:

Genutzte Quellen und Links

Genutzte Quellen sind nach Möglichkeit direkt im Text verlinkt; eine Zusammenstellung findet sich zudem am Ende des Textes. Ebenfalls verlinkt sind Informationen, die weitere Hintergründe zum Thema bieten oder verwandte Aspekte beleuchten.

Das Wichtigste in Kürze: Welche Behandlung ist die beste?

Patienten sollen nur solche Untersuchungen oder Behandlungen bekommen, die ihnen tatsächlich etwas nützen. Aber woher weiß man, welche Behandlung die "beste" ist? Wie entscheiden Arzt und Patient, wenn es mehrere Möglichkeiten gibt? Ärzte können sich auf ihr Erfahrungswissen stützen. Doch die Krebsmedizin entwickelt sich weiter. Daher müssen Ärzte die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in ihre Empfehlungen und Entscheidungen einbeziehen.

Die Wirksamkeit neuer Therapien wird zunächst im Labor und dann in klinischen Studien überprüft. Solche Studien sollten möglichst hohen Qualitätsanforderungen genügen, sonst sind ihre Ergebnisse nicht zuverlässig. Ein Beispiel: Je weniger Patienten an einer Studie teilnehmen, umso größer ist das Risiko, dass Nebenwirkungen übersehen werden, die nur selten auftreten. 

Bei jeder einzelnen Veröffentlichung muss man sich also fragen: War die Untersuchung wissenschaftlich gut genug gemacht, damit das Ergebnis verlässlich ist? Hat die Methode oder das Medikament also tatsächlich die Wirkung, die man von ihm erwartet? Mit welcher Wahrscheinlichkeit nützt es dem Patienten? Welche Risiken und Nebenwirkungen gibt es? Können sie den Nutzen überwiegen?

Tumorboard. Foto: Philip Benjamin/NCT Heidelberg © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Bei einem sogenannten Tumorboard diskutieren Ärzte, welche Behandlung für einen Patienten am sinnvollsten ist. Foto: Philip Benjamin/NCT Heidelberg © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

Hinzu kommt: Zu vielen Fragestellungen gibt es mehrere Studien. Deren Ergebnisse widersprechen sich manchmal. Hier muss man die Daten aus mehreren Studien zusammenfassen und das Ergebnis neu bewerten. Erst dann können Fachleute beurteilen, ob eine Methode wirksam ist oder nicht - oder welche weitere Forschung notwendig ist, um eine verlässliche Aussage machen zu können.

Das gesamte verfügbare Wissen um Nutzen und Risiken einer Methode bezeichnet man als Evidenz: In der evidenzbasierten oder beweisgestützten Medizin sollen nur solche Methoden angewendet werden, für die belegt ist: Ihr Nutzen ist größer als ihr Risiko.

Fachleute sammeln daher sämtliche Ergebnisse, die es zu einer Behandlungs- oder Untersuchungsmethode gibt und bewerten sie. Damit das nicht jeder Arzt ständig neu machen muss, gibt es sogenannte medizinische Leitlinien: Für eine bestimmte Erkrankung - zum Beispiel Lungenkrebs  oder Brustkrebs - stellen Experten darin alle gesichteten und bewerteten Methoden zusammen. Eine Leitlinie bietet Ärzten und Patienten einen verlässlichen Überblick über die jeweils besten Methoden zur Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge einer Erkrankung.

Auf der Grundlage von Leitlinien entscheiden Ärzte, welches Vorgehen sie einem Patienten vorschlagen. Behandlung nach Leitlinie heißt dabei nicht Behandlung nach "Schema F":  Nicht immer können und müssen Ärzte eins zu eins umsetzen, was in der Leitlinie steht. Schließlich ist jeder Patient anders, und in der Leitlinie können zwangsläufig nicht alle Besonderheiten, individuellen Umstände und Wünsche eines Patienten berücksichtigt werden. Bei dieser Abwägung hilft den behandelnden Ärzten wiederum ihr Erfahrungswissen.

Evidenzbasierte Medizin: Was heißt das?

Evidenzbasiert bedeutet in der Medizin: sich auf Beweise stützend. Aber wie muss ein solcher "Beweis" aussehen? In einer klinischen Studie weisen Forscher beispielsweise nach, dass ein neues Medikament bei Patienten wirksamer ist als ein altes. Ist die neue Behandlung damit evidenzbasiert? Nicht unbedingt. Das Ergebnis der Studie ist nur dann verlässlich, wenn sie auch gut gemacht ist und keine methodischen Fehler aufweist.

Wie beurteilt man klinische Studien?

Was aber macht eine Studie zu einer wissenschaftlich hochwertigen? Es gibt verschiedene Kriterien, von denen man heute weiß, dass sie wichtig für die Qualität der medizinischen Forschung sind. Diese Kriterien sollten die Verantwortlichen bereits bei der Planung einer Studie berücksichtigten. Sie erleichtern es aber auch anderen Experten, laufende oder bereits veröffentlichte Studien hinsichtlich ihrer Qualität einzuschätzen und zu bewerten:

  • Was sollte mit der Studie untersucht werden, ist die Fragestellung klar formuliert?
  • Wie viele Patienten wurden in die Studie aufgenommen? Reicht die Anzahl aus, um ein statistisch verlässliches Ergebnis zu erhalten? Oder war die Gruppe so klein, dass Effekte übersehen werden konnten, die nur bei vergleichsweise wenigen Menschen auftauchen?
  • Gab es eine Vergleichsgruppe gesunder Teilnehmer oder von Patienten, die ein anderes Medikament erhalten haben? Als Vergleich dient in solchen Studien zum Beispiel ein "Scheinmedikament", ein sogenanntes Placebo, oder das Medikament, das bisher als Behandlungsstandard gilt.
  • Waren die Gruppen überhaupt untereinander vergleichbar, was Geschlecht, Alter, Lebensumstände und Krankheitsdaten angeht? Wurden sie nach dem Zufallsprinzip auf Prüf- und Vergleichsgruppe verteilt, oder konnten sich Patienten aussuchen, ob sie mit der alten oder der neuen Methode behandelt wurden? Auch so können Unterschiede zustande kommen und die Ergebnisse verzerrt werden.
  • Wussten die Ärzte, welcher Patient zu welcher Gruppe gehörte? In einer hochwertigen Studie wissen weder Arzt noch Patient, wer welcher Gruppe zugeordnet ist – so können beide nicht einmal unbewusst das Ergebnis beeinflussen. Bei Arzneimittelprüfungen lässt sich diese Vorgabe allerdings wesentlich leichter umsetzen als beispielsweise beim Vergleich von Operationsmethoden.
  • Sind die statistischen Berechnungen der Forscher und die Auswertungen der Untersuchungsergebnisse nachvollziehbar?
  • War das untersuchte Verfahren oder Medikament also tatsächlich wirksamer als die Behandlung der Vergleichsgruppe? Gab es Nebenwirkungen, die den Nutzen infrage stellen?
  • Lässt sich die untersuchte Methode auf die breite Patientenversorgung übertragen, ist sie also allgemeingültig? Oder tauchen dann Probleme auf, die man bei der Studiengruppe nicht gesehen hatte?

Je mehr dieser Kriterien erfüllt sind, desto eher ist das Ergebnis der Studie verlässlich. Sind einzelne Anforderungen nicht erfüllt, ist die Gefahr größer, dass das Ergebnis nicht stand hält.

Faktoren, die ein Studienergebnis systematisch beeinflussen, verzerren oder verfälschen, bezeichnet man als "Bias". Bias ist das englische Wort für Voreingenommenheit oder Tendenz. Ein Beispiel ist der sogenannte "Selektionsbias": Er droht zum Beispiel, wenn die Teilnehmer einer Studie sich aussuchen können, ob sie die neue oder alte Methode erhalten, oder wenn Patienten- und Kontrollgruppe sich zu sehr unterscheiden. Sind zum Beispiel die Teilnehmer der Gruppe mit dem neuen Medikament im Schnitt jünger und gesünder als die der Vergleichsgruppe, dann vertragen sie das Medikament vielleicht besser. Fälschlicherweise scheint dann das neue Medikament nebenwirkungsärmer zu sein als das Vergleichsmedikament.

Eine kritische Analyse von Durchführung und Ergebnissen einer Studie ist deshalb immer wichtig. Nur so lässt sich entscheiden, ob die Methode tatsächlich wirksam ist und ob ihr Nutzen die Risiken überwiegt. Verantwortungsvolle Wissenschaftler weisen heute von sich aus darauf hin, wenn sie in ihren Untersuchungen möglicherweise verzerrende Einflussfaktoren nicht vermeiden oder ganz ausschließen konnten.

Was tun, wenn mehrere Studien sich widersprechen?

An wichtigen Fragen arbeitet selten nur ein einzelner Forscher oder ein einzelnes Team. Zu vielen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gibt es daher mehrere Studien, die unabhängig voneinander entstanden sind. Das ist auch sinnvoll: Kommen alle zum gleichen Ergebnis, sind die Daten dadurch schon weitgehend bestätigt.

Manchmal kommen verschiedene Studien aber zu unterschiedlichen Ergebnissen. Wer liegt dann richtig? Um diese Frage zu beantworten, kann man eine sogenannte Meta-Analyse durchführen: Dazu fassen Fachleute die Daten aller Patienten aus verschiedenen Studien zusammen, die die gleiche Behandlung erhalten haben, und werten sie noch einmal neu aus. So ergibt sich eine größere Gruppe, und kleine Effekte einer Behandlung treten deutlicher zutage.

Um zu entscheiden, welche Behandlung in einer Krankheitssituation am wirksamsten ist, tragen Wissenschaftler möglichst alle Beiträge zu einem Thema zusammen. Sie beurteilen die Qualität der einzelnen Studien, führen Meta-Analysen durch und fassen die Ergebnisse zusammen. Dabei folgen sie festen Kriterien, um ihre Einschätzung möglichst vergleichbar und unabhängig von persönlichen Wertungen zu machen. Solche großen und systematisierten Neubewertungen sind besonders wichtig, wenn die Vorteile einer neuen Methode im Vergleich zum alten Standard nur gering sind.
Ganz allgemein gilt: Je mehr gute Studien darauf hinweisen, dass eine Behandlung oder Untersuchung in einem bestimmten Fall hilfreich ist, desto eher lässt sich die Aussage zur Wirksamkeit verallgemeinern.

Probleme gibt es aber auch hier: Längst nicht alle Studien, die durchgeführt werden, werden auch veröffentlicht. Fachleute haben zum Beispiel herausgefunden: Studien, die zeigen, dass ein Medikament oder eine medizinische Maßnahme wirksam sind, werden wesentlich häufiger veröffentlicht als Studien, die zeigen, dass eine Maßnahme nicht wirkt.
Diese Verzerrung nennt man "Publikationsbias". Sie führt dazu, dass negative Ergebnisse gar nicht oder nur zum Teil bekannt sind und deshalb die Wirksamkeit einer Methode insgesamt überschätzt wird. Es gibt erste Ansätze, dieser Verzerrung entgegenzuwirken: Zum Beispiel soll in der EU in Zukunft die Veröffentlichung von Ergebnissen aller durchgeführten klinischen Studien verpflichtend werden.

Wer bewertet klinische Studien?

Die Aufgabe der vergleichenden Bewertung übernehmen heute häufig die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, die Leitlinien erstellen, mehr dazu im nächsten Kapitel.
Eine Organisation, die sich weitgehend auf die Prüfung der Aussagekraft und Qualität von Studien spezialisiert hat, ist zum Beispiel die internationale Cochrane Collaboration, ein Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten. Zusammenfassungen ihrer Bewertungen sind frei zugänglich, wenn auch überwiegend in englischer Sprache.
Ein weiterer Begriff, der in diesem Zusammenhang oft fällt, ist das "Health Technology Assessment", abgekürzt HTA. Mit diesem englischen Begriff wird die Bewertung von Maßnahmen im Gesundheitswesen bezeichnet. HTA-Berichte werden in Deutschland zum Beispiel vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlicht.
Wenn es darum geht, welche Kosten die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen, dann spielt auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) eine wichtige Rolle: Es bewertet im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und des Gemeinsamen Bundesausschusses Nutzen und Schaden von medizinischen Maßnahmen.

Wie kann man "Evidenz" darstellen?

Wie stellen bewertende Organisationen ihre Ergebnisse dar? Damit jeder Arzt schnell sehen kann, was er von einer einzelnen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu halten hat, wird die entsprechende Beweislage mit Zahlen und Buchstaben kodiert: Fachleute sprechen von "Evidenzstärken". Die Angaben bedeuten also letztlich nichts anderes als: Wie zuverlässig sind die Beweise, dass die Methode oder das Medikament wirkt?
Aber auch Belege gegen eine Wirksamkeit sind wichtig: Gibt es verlässliche Studien, die zeigen, dass die Methode in einer Krankheitssituation nicht wirkt oder dass die Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen? Experten raten dann in dieser Situation vom Einsatz der Methode ab. Auch solche Empfehlungen erhalten eine hohe Evidenzstärke, wenn sie gut belegt sind.

Weltweit gibt es verschiedene Kodierungssysteme. Ein Beispiel ist das System des "Oxford Centre for Evidence-based Medicine" (CEBM): Hier reichen die Evidenzstärken von 1 bis 5. Dieses System wird häufig auch in Deutschland verwendet, zum Beispiel bei der Zusammenfassung medizinischen Wissens in einer Leitlinie (mehr zu Leitlinien im nächsten Abschnitt):

  • Evidenzlevel 1: Es gibt hochwertige Studien, in denen die Wirksamkeit der Methode untersucht wurde. Sie erfüllen alle oder fast alle Anforderungen an gute wissenschaftliche Qualität.
  • Evidenzlevel 2 bis 4: Die vorliegenden Studien zum Thema entsprechen nicht allen Anforderungen: Je weniger Anforderungen erfüllt sind, desto geringer die Evidenzstärke.
  • Evidenzlevel 5: Es gibt nur Daten mit geringer Beweiskraft zur Wirksamkeit der Methode. Dabei handelt es sich um Einzelfallberichte, Expertenmeinungen oder Laborforschung.

Die Bewertung der Evidenz reicht für den medizinischen Alltag jedoch nicht immer aus: Experten sprechen deshalb in Leitlinien zusätzlich Empfehlungen für oder gegen Methoden aus. Sie berücksichtigen dabei neben der Evidenz, wie stark der Nutzen einer Methode ist und wie groß ihre Risiken sind. Dies kann eine Orientierungshilfe für Ärzte, Pflegefachleute, Psychoonkologen und Patienten darstellen, die täglich Entscheidungen treffen müssen - auch in Situationen, in denen ausschließlich Verfahren zur Verfügung stehen, deren Wirksamkeit nicht mit hoher Evidenz belegt ist. Die Empfehlungen werden dementsprechend gekennzeichnet mit

  • A - starke Empfehlung, "soll" umgesetzt werden,
  • B - abgeschwächte Empfehlung, "sollte" umgesetzt werden oder
  • 0 - unklar, Experten können weder empfehlen noch abraten, "kann" umgesetzt werden.

Ein Beispiel: Der Nachweis einer Infektion mit humanen Papillomviren ist technisch nicht allzu aufwändig und die Zuverlässigkeit der Methode durch viele Studien gut dokumentiert. Trotzdem wird der HPV-Test in der aktuellen Leitlinie vor der Impfung junger Mädchen nicht empfohlen. Alle Experten sind sich einig: Ein solcher Test hätte keine Konsequenzen für die Impfentscheidung. Aber er würde sehr viele vermutlich völlig harmlose Infektionen aufdecken und betroffene junge Frauen stark verunsichern und ängstigen.

Dieses Bewertungssystem aus Zahlen und Buchstaben mag auf den ersten Blick verwirrend scheinen. Es ermöglicht Ärzten jedoch, verschiedene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden miteinander zu vergleichen. So können sie im Einzelfall rasch entscheiden, welche Methode für ihren Patienten wahrscheinlich am sinnvollsten ist, weil sie sich in vielen anderen, gut untersuchten Fällen als hilfreich erwiesen hat.

Trotzdem spielt Erfahrungswissen nach wie vor eine große Rolle: Jeder Mensch ist anders, und so müssen Patienten und Ärzte auch die Möglichkeit haben, von evidenzbasierten Empfehlungen abzuweichen, wenn es die Situation erfordert.

Leitlinien: Welche Sicherheit bieten solche Empfehlungen?

Medizinische Leitlinien beschreiben den aktuellen Wissensstand zu Vorbeugung, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge einer Erkrankung. Sie gehen dabei auf verschiedene Krankheitsstadien ein und berücksichtigen Symptome und Probleme, die auftreten können.

Eine Leitlinie soll es behandelnden Ärzten erleichtern, ihrem Patienten die jeweils beste Empfehlung zu geben: Sie können dabei auf aktuelles Wissen zurückgreifen, das eine Expertengruppe zusammengestellt hat. Bei den Fachleuten, die die Leitlinien erarbeiten, handelt es sich nicht nur um Ärzte: Meist sind unter den Autoren Vertreter aller an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen sowie Wissenschaftler. Auch Patienten werden einbezogen - meist als Vertreter von Selbsthilfeorganisationen.
Die Organisation sowie die Verantwortung für die Erstellung und die regelmäßige Aktualisierung der Leitlinien übernehmen in der Regel wissenschaftliche und medizinische Fachgesellschaften.

Da sich die Voraussetzungen im Gesundheitswesen von Land zu Land unterscheiden, gibt es in unterschiedlichen Ländern jeweils eigene Leitlinien. Oft arbeiten aber Fachgesellschaften und andere Organisationen verschiedener Länder - zum Beispiel innerhalb Europas - zusammen, sodass Leitlinien international vergleichbar werden.

Medizinische Leitlinien richten sich vorrangig an Fachleute. Zunehmend werden jedoch Leitlinien auch in allgemein verständliche Sprache "übersetzt", als sogenannte Patientenleitlinien.

Woher kommt das Wissen in der Leitlinie?

Die Inhalte einer Leitlinie sollen evidenzbasiert sein. Was heißt das in diesem Zusammenhang? Jede Aussage in der Leitlinie soll das beste aktuell verfügbare Wissen widerspiegeln. Daher folgen die Leitlinienkommissionen den im Abschnitt "Evidenzbasierte Medizin" aufgeführten Regeln: Gibt es mehrere hochwertige Studien zu einer Fragestellung?
Dann sind sie die beste Grundlage für eine verlässliche Aussage. Genügen die Studien zum Thema nicht allen wissenschaftlichen Anforderungen? Dann verwenden die Leitlinien-Entwickler die hochwertigsten, die zur Verfügung stehen.
Die Herausgeber beziehen aber auch Stellung zu Behandlungsmethoden, deren Nutzen nicht belegt ist, obwohl sie häufig angewendet werden: Entweder raten sie von Methoden ab, die sich in Studien als unwirksam erwiesen haben.
Oder sie befürworten Maßnahmen, zu denen nie Studien durchgeführt wurden - deren der Nutzen aber offensichtlich ist. Bei manchen Methoden wäre es sogar unethisch, sie in einer Studie zu untersuchen. Beispiele dafür finden sich häufig in unterstützenden Maßnahmen am Lebensende. Solche Methoden werden dann in Leitlinien empfohlen, obwohl keine Studien vorliegen.
Möglich ist dabei ein sogenannter Expertenkonsens: Hier beruht die Aussage auf der Empfehlung einer Expertengruppe, die Erfahrung mit dem Thema hat.

Zu jeder Aussage, die in einer Leitlinie gemacht wird, geben die Entwickler die Evidenzstärke und den Empfehlungsgrad an (mehr zu diesen Begriffen im vorherigen Abschnitt). Bei jeder Handlungsempfehlung kann der Arzt also sofort sehen, wie verlässlich sie ist. Dies kann er in die Entscheidung einbeziehen, ob die Methode für seinen Patienten infrage kommt oder nicht.

In Deutschland sieht man bei den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. außerdem schon an ihrem Titel-Zusatz, wie sie entstanden sind und auf welcher Basis ihre Aussagen beruhen:

  • S1-Leitlinien enthalten ausschließlich Handlungsempfehlungen, auf die sich eine Expertengruppe geeinigt hat. Sie spiegeln zwar das Erfahrungswissen dieser Experten wider, beinhalten aber keine systematische Suche nach aktuellen Studien, und der Bewertungsprozess selbst ist nicht systematisch vorgegeben.
    Daher wird diese Stufe als niedrigste Leitlinienstufe angesehen.
  • S2-Leitlinien haben einen höheren Evidenzgrad: Sie werden entweder von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe in einem geregelten Abstimmungsverfahren entwickelt (S2k). Oder sie beruhen auf einer systematischen Suche und Bewertung von Studien zum jeweiligen Thema (S2e).
  • Bei einer S3-Leitlinie dagegen müssen beide Anforderungen erfüllt sein: Alle Aussagen beruhen sowohl auf einer systematischen Suche nach wissenschaftlichen Belegen als auch - darauf aufbauend - auf der Diskussion und Abstimmung innerhalb einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe. Solche Leitlinien werden daher als die hochwertigsten angesehen.

Aus historischen Gründen gibt es im deutschsprachigen Raum zu manchen Themen mehrere Leitlinien von verschiedenen Fachgesellschaften. Ein Beispiel ist Brustkrebs. Ein genauerer Blick zeigt: Die Empfehlungen unterscheiden sich leicht in ihrem Evidenzlevel. Manche Leitlinien werden außerdem häufiger aktualisiert als andere, so dass auch neuere Entwicklungen einfließen.
Für Ärzte wie Patienten bedeutet dies, je nach Situation möglichst zu prüfen, welche der Empfehlungen auf die aktuelle Lage passt und die neuesten, aber auch qualitativ besten Aussagen bietet.

Richtschnur oder Spielraum: Muss der Arzt tun, was in der Leitlinie steht?

Wenn der Arzt eine andere Therapie anwendet, als in der Leitlinie empfohlen - ist das dann ein Behandlungsfehler? Die Antwort lautet: nein. Der Arzt muss nicht zwingend befolgen, was in der Leitlinie vorgeschlagen wird. Schließlich ist jeder Patient anders, und der Arzt muss im Einzelfall entscheiden, ob die empfohlene Vorgehensweise tatsächlich auf die Situation passt oder nicht.
Eine Leitlinie ist eher eine Orientierungshilfe für den Arzt: Bei der Erstellung tragen die verantwortlichen Experten Wissen aus verschiedenen Quellen zusammen und bewerten es. So kann jeder behandelnde Arzt bei seinen Empfehlungen auf nachprüfbare Daten aus Veröffentlichungen zurückgreifen - sowie auf die Erfahrung anderer Ärzte und weiterer Fachleute. Auch die Sichtweise von Patienten ist dokumentiert, weil heute Patientenvertreter an praktisch allen Leitlinienprojekten beteiligt sind.

Anders sieht es bei Richtlinien aus: Diese werden in Deutschland von eigens dafür eingesetzten Kommissionen, von der Bundesärztekammer oder von weiteren Organisationen herausgegeben. Sie machen Vorgaben zu besonders kritischen oder schwierigen Fragestellungen. Anders als Leitlinien sind Richtlinien bindend für das ärztliche Handeln.
Ein Beispiel aus der Krebsmedizin ist etwa die Behandlung mit Blutstammzellen und deren Zubereitung, geregelt in einer Leitlinie der Bundesärztekammer. Ein weiteres Beispiel ist die Richtlinie der Gendiagnostik-Kommission (GEKO) zur Untersuchung auf ein vererbtes Krebsrisiko: Diese darf nur unter strengen Auflagen, nach ausführlicher Beratung und nie ohne die Zustimmung eines Patienten durchgeführt werden. Hält sich ein Arzt nicht daran, riskiert er seine Zulassung.

Zum Weiterlesen: Linktipps und Quellen (Auswahl, Stand 9/2014)