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Aktuelles Thema: Mehrere Behandlungsempfehlungen – was tun?

Die Diagnose "Krebs" ist für Betroffene und Angehörige meist ein Schock. Welche Untersuchungen sind notwendig? Was ist die beste Behandlung? Was kann man selbst tun, um wieder gesund zu werden? Diese Fragen gehören zu den wichtigsten, die Krebspatienten beschäftigen - auch dann noch, wenn eine erste Behandlung begonnen hat und man entscheiden muss, wie es weiter gehen soll. Umso wichtiger sind für Betroffene eine gute Beratung und möglichst viel Information. Doch was tun, wenn es mehrere unterschiedliche Ratschläge gibt, oder die ärztlichen Empfehlungen sogar voneinander abweichen? In seinem "Thema des Monats" erläutert der Krebsinformationsdienst, warum bei zwei unterschiedlichen Empfehlungen manchmal beide "richtig" sein können und wie Betroffene sich orientieren können.

Unterschiedliche Arztmeinungen - wie kann das sein?

Angesichts einer schweren Krankheit wie Krebs sind verlässliche und fundierte Informationen für Betroffene besonders wichtig. In den letzten Jahren ist in Deutschland viel passiert, damit Krebspatienten ausreichend über ihre Erkrankung informiert werden und sich aktiv an allen Entscheidungen beteiligen können.
Doch im Alltag kann manche Information auch zum Problem werden: wenn Patienten sich dadurch verunsichert fühlen, und vor allem dann, wenn sie mit unterschiedlichen Empfehlungen konfrontiert werden. Erst mal hilft dann vor allem eines: nachfragen.

Welche Gründe kann es haben, wenn sich Arztaussagen widersprechen? Manchmal ist die Auflösung ganz einfach: Zwischen dem ersten und dem zweiten Gespräch hat sich etwas Neues ergeben. Ein typisches Beispiel aus dem Krankenhausalltag: Am Vorabend hat der Stationsarzt gesagt, dass man vielleicht am Wochenende schon nach Hause gehen könne. Nach der Morgenvisite teilt die Oberärztin dann jedoch mit, dass noch eine weitere stationäre Behandlung notwendig ist. Sie hat in der Zwischenzeit neue Befunde ausgewertet und mit ihren Kollegen besprochen. Auch der Stationsarzt fügt seine Eindrücke hinzu. Erst daraus ergibt sich, dass die begonnene Therapie besser noch weitergeführt werden sollte.

  • Weichen Arztaussagen voneinander ab, können Patienten daher immer fragen, ob es neue Befunde gibt oder sich die Situation aus anderen Gründen verändert hat.
Tumorboard. Foto: Philip Benjamin/NCT Heidelberg © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Ärzte diskutieren, welche Behandlung für einen Patienten am sinnvollsten ist. Foto: Philip Benjamin/NCT Heidelberg © Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum

An diesem Fall zeigt sich auch: Manchmal unterscheiden sich ärztliche Aussagen auch deshalb, weil nicht alle Beteiligten über alle notwendigen Informationen verfügen. Ein weiteres typisches Beispiel: Der Gynäkologe befürchtet, seine Patientin könne Brustkrebs haben. Er überweist sie zur Abklärung ins nächstgelegene spezialisierte Zentrum - und er bereitet die Frau darauf vor, dass zunächst eine Operation ansteht. Die Ärzte im Brustzentrum bestätigen nach diversen Untersuchungen zwar den Brustkrebsverdacht. Sie empfehlen der Patientin jedoch zunächst eine Chemotherapie. Der Grund: Sie befürchten, dass die Betroffene bei sofortiger Operation mit einer Brustamputation rechnen muss. Gelingt es, durch die Chemotherapie den Tumor zu verkleinern, kann anschließend vielleicht brusterhaltend operiert werden.

  • Möchten Patienten sich mit mehreren Ärzten besprechen und ihren Rat einholen, so ist eines besonders wichtig: Alle Beteiligten müssen über alle notwendigen Informationen verfügen. 
  • Wünscht man sich beispielsweise, dass sowohl Hausarzt wie Klinikärzte mit einbezogen sind, sollten sich alle beteiligten Ärzte über Arztbriefe informieren und Befunde übermitteln. Oder man bittet um Überlassung der Befunde und gibt sie selbst weiter.

Es gibt noch eine Reihe weiterer Möglichkeiten, bei denen es zu auf den ersten Blick verwirrenden Empfehlungen kommen kann.
Manchmal sind zwei unterschiedliche Vorschläge tatsächlich gleichwertig, was ihren wahrscheinlichen Behandlungserfolg betrifft. Ein häufiges Beispiel: Für viele Männer mit örtlich begrenztem Prostatakrebs kommen zur Behandlung mehrere Verfahren infrage: Operation, Bestrahlung, und manchmal reicht sogar Abwarten unter Kontrolle. Zumindest laut der bisher vorliegenden Daten können alle Maßnahmen gleich gut wirksam sein.

  • Für die Entscheidung, welche Behandlung die "Richtige"  ist, sind für Patienten dann vor allem weitere Informationen wichtig, etwa: Wie werden die verschiedenen Behandlungen durchgeführt? Wie lange dauern sie? Welche Nebenwirkungen und Langzeitfolgen können sie jeweils nach sich ziehen? Mehr zu wissen, hilft Betroffenen zu klären, was ihnen selbst das Wichtigste ist.

Auch mit einer weiteren Situation werden nicht wenige Krebspatienten irgendwann konfrontiert: Das Risiko oder die Nebenwirkungen einer Behandlung werden von den einzelnen Ärzten unterschiedlich eingeschätzt. Der erste Arzt rät dazu, das Risiko einzugehen. Er ist der Meinung, dass der Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Der zweite Arzt vertritt die Meinung, dass die mit der Maßnahme einhergehenden Risiken den möglichen Nutzen nicht rechtfertigen.
Zu einer solchen Situation kann es beispielsweise dann kommen, wenn Ärzte aus Studiendaten oder aus den Empfehlungen in Leitlinien keine weiteren Entscheidungskriterien mehr ableiten können. Dann sind sie auf ihre persönliche Erfahrung angewiesen. In spezialisierten Krebszentren ist es daher heute üblich, dass sich alle fachlich Beteiligten austauschen und ihre Sichtweise begründen.

Besonders schwierig wird die Entscheidung für Betroffene wie Ärzte, wenn eine fortgeschrittene Krebserkrankung vorliegt: Ist eine Chemotherapie bei einer weit fortgeschrittenen Krebserkrankung noch sinnvoll, weil sie durch den Tumor oder Metastasen verursachte Beschwerden lindert? Oder belastet sie den Patienten jetzt eher, ohne ihm zu nützen? Bei diesen Entscheidungen sind harte medizinische Fakten nicht die einzige Richtschnur, weder für Ärzte noch Patienten. Hier hilft nur das Gespräch über die ganz persönliche Sichtweise weiter.

Klarheit schaffen: Was kann man selbst tun?

All diese Beispiele zeigen: Zwei unterschiedliche Empfehlungen bedeuten nicht zwangsläufig, dass eine der beiden falsch ist. Für Betroffene heißt dies auch: Bevor man sich noch weitere Meinungen einholt, sollte man zunächst noch einmal mit den bisher beteiligten Ärzten Kontakt aufnehmen. Bei einem erneuten Gespräch lässt sich möglicherweise besser klären, auf welcher Basis der einzelne Arzt seine Empfehlung ausgesprochen hat. Und wenn auch dies keine Klarheit schafft? Dann sollten sich zunächst die beteiligten Fachleute untereinander austauschen und ihre unterschiedlichen Standpunkte besprechen.

  • Als Betroffener sollte man ansprechen, wenn weiterhin Fragen offen bleiben und man sich unsicher fühlt.
  • Wenn man Fragen und Überlegungen vorher aufschreibt und die Notizen zum Gespräch mitbringt, vergisst man nichts Wichtiges. Auch während des Gespräches hilft es, sich Notizen zu machen.
  • Wenn möglich, kann man auch einen Angehörigen oder einen guten Freund bitten, bei wichtigen Gesprächen dabei zu sein.
  • Geklärt werden sollte auch, wie viel Zeit man sich als Patient maximal für das Überdenken einer Situation nehmen kann, um keine Risiken durch zu langes Warten einzugehen.

Und wenn man mehr darüber wissen möchte, warum ein Arzt gerade "diese" und nicht "jene" Möglichkeit empfiehlt? Wenn man als Patient mit an der Behandlungsentscheidung beteiligt sein möchte? Dann hat man das Recht dazu, auch dies anzusprechen und nachzufragen:

  • Auf welcher Basis haben die Ärzte ihre Empfehlungen ausgesprochen? Können sie Literatur nennen, auf die sich die Empfehlungen beziehen?
  • Welche Bedeutung hat die empfohlene Maßnahme für die jeweilige Situation? Wie ist ihr Stellenwert, gilt sie als Standardverfahren? Welche Nebenwirkungen können auftreten?
  • Wie viel Erfahrung haben die Ansprechpartner mit dieser Erkrankung insgesamt? In Kliniken: Wie viele verschiedene Ärzte sind an der Therapieempfehlung beteiligt gewesen? Welche Fachrichtungen waren vertreten?

In sich "hinein hören": Was ist mir wichtig?

Wird man als Patient mit verschiedenen Möglichkeiten oder Informationen konfrontiert, so sollte man auch überlegen, was man selbst möchte. Was sagt das eigene "Bauchgefühl"? Fühlt man sich ausreichend informiert? Oder hat man das Gefühl, durch zu viel Information eher verwirrt zu sein? Möchte man die Entscheidung überhaupt lieber dem Arzt überlassen? Oder will man auf jeden Fall einbezogen werden? Wenn ja: Gibt es Entscheidungskriterien, an die man eventuell noch gar nicht gedacht hat? Das können auch ganz praktische Dinge sein, wie beispielsweise der Anfahrtsweg zur Klinik oder die Unterbringung vor Ort - auch für die Angehörigen. Auch ob die Krankenkasse alle vorgeschlagenen Leistungen übernimmt, kann die Entscheidung mit beeinflussen.

Manchmal behindern jedoch ganz andere Gründe die Entscheidung. Eine Krebsdiagnose ist für die allermeisten Betroffenen ein sehr einschneidendes Ereignis. Angst vor falschen oder vorschnellen Entscheidungen ist verständlich. Doch was tun, wenn diese Angst die nächsten Schritte völlig blockiert, wenn man so verunsichert ist, dass man immer wieder bei Ärzten nachfragt und nach Alternativen sucht?  In diesem Fall kann auch eine psychologische Beratung helfen. In den meisten größeren Städten und regionalen Zentren gibt es psychosoziale Krebsberatungsstellen. Ihr meist kostenloses Angebot macht sie zur ersten Anlaufstelle für psychoonkologische Auskünfte und Beratung.
Anderen Patienten hilft es auch, mit Menschen zu sprechen, die Ähnliches erlebt haben. Über Selbsthilfegruppen lässt sich ein solcher Kontakt herstellen.

Behandlungswahl: Welche Therapie ist die "Richtige"?

Bei der Planung einer Krebsbehandlung stützen sich  Ärzte nach Möglichkeit auf medizinische Leitlinien. Leitlinien sollen dem behandelnden Arzt helfen, für den jeweiligen Patienten die beste Entscheidung zu treffen. Die Inhalte einer Leitlinie sind heute in der Regel evidenzbasiert. Das bedeutet, dass die Aussagen in diesen Leitfäden das beste aktuell verfügbare Wissen widerspiegeln sollen: Sie führen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf, die wissenschaftlich erprobt wurden und für ein bestimmtes Krankheitsbild als jeweils bester Standard gelten. Und sie weisen darauf hin, wenn Verfahren zwar sehr populär sind, ihr Nutzen aber nicht belegt ist. An der Erstellung solcher Leitlinien sind viele Experten verschiedener Fachrichtungen und auch Patientenvertreter beteiligt. Mehr über die Erstellung von Leitlinien finden Interessierte im Text "Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien".

Für viele Krebserkrankungen gibt es mittlerweile solche Leitlinien. Sie geben den Rahmen vor, alle Details können sie nicht abdecken. Daher bleibt Ärzten wie Patienten auch bei einer leitliniengerechten Behandlung ein gewisser Spielraum. Nur so lassen sich individuelle Situationen auch individuell behandeln. Schließlich ist jeder Patient anders. Der Arzt muss im Einzelfall entscheiden, ob die empfohlene Vorgehensweise tatsächlich so auf seinen Patienten zutrifft oder nicht: Die Entscheidung, welche Behandlung jeweils sinnvoll ist, ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig. Neben den Tumoreigenschaften und der Krankheitsausbreitung spielen auch das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand oder etwa Begleiterkrankungen eine Rolle. Und immer sind die Wünsche und Vorstellungen des einzelnen Patienten ein wichtiges Entscheidungskriterium.

Gemeinsam entscheiden: Was bedeutet "partizipative Entscheidungsfindung"?

Patientin und Ärztin im Gespräch © Alexander Raths/Fotolia
© Alexander Raths/Fotolia

Patienten haben das Recht, über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten umfassend informiert zu werden. Außerdem hat jeder Patient grundsätzlich das Recht, über seine Behandlung mitzuentscheiden. Es gibt jedoch ebenso  das Recht auf Nichtwissen und Nichtentscheiden: Wenn man nicht alle Details über die Erkrankung wissen möchte, und man manche Entscheidungen lieber dem Arzt überlässt, kann man diese Wünsche ebenso äußern.

In Studien hat sich jedoch gezeigt, dass viele Krebspatienten mit in die Entscheidungsfindung einbezogen werden möchten. Seit einigen Jahren gilt im Gesundheitswesen das Konzept der "partizipativen Entscheidungsfindung" als Richtschnur. Es bedeutet, dass Patient und Arzt gemeinsam eine Entscheidung darüber treffen, welche Untersuchungs- oder Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll sind. Voraussetzung ist ausreichende Information: Im Vorfeld werden Vor- und Nachteile der einzelnen Möglichkeiten erläutert und diskutiert. Auch die Erwartungen des Patienten und seine persönliche Bewertung von Nutzen und Risiken der Maßnahmen werden berücksichtigt. Fachleute verwenden auch den englischen Begriff "shared decision making".

Für Interessierte und Fachkreise: Linktipps, weiterführende Informationen und Quellen