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Thema des Monats Dezember: Leitlinien und Evidenzbasierte Medizin - Qualität für Krebspatienten

Das Wissen in der Medizin erneuert sich in immer kürzerer Zeit. Wie können Ärzte auf dem neuesten Stand der Forschung bleiben, wenn jedes Jahr Millionen wissenschaftlicher Studien veröffentlicht werden? Und wie können sie gute Veröffentlichungen, die ihren Patienten nützen, von fehlerhaften Publikationen unterscheiden, die im besten Fall nutzlose, vielleicht sogar schädliche Untersuchungen oder Behandlungen vorschlagen? Anhand einer aktuellen Anfrage erklärt der Krebsinformationsdienst, was es mit der sogenannten "Evidenzbasierten Medizin" und "Leitlinien" für das ärztlichen Vorgehen auf sich hat.



Vielen Dank für Ihre Anfrage an den Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums. Sie berichten, dass Ihr Arzt Ihnen in Ihrem Fall zu einer jährlichen Darmspiegelung geraten hat, und erkundigen sich, ob diese Empfehlung begründet ist. Außerdem möchten Sie wissen, was eine evidenzbasierte Leitlinie ist. Gerne liefern wir Ihnen Hintergrundinformationen, die es Ihnen erleichtern, den Ratschlag Ihres Arztes nachzuvollziehen. Eine Auskunft des Krebsinformationsdienstes per E-Mail, Telefon oder aus dem Internet kann jedoch ein Gespräch mit Ihrem Arzt nicht ersetzen - ob eine jährliche Vorsorgeuntersuchung in Ihrem Fall notwendig ist oder nicht, hängt auch von Faktoren ab, die sich aus Ihrer individuellen Situation ergeben und die Ihr behandelnder Arzt am besten überblicken kann. Ähnliches gilt für Ihre Nichte, die wie Sie an Colitis ulcerosa erkrankt ist.

Auch für Gesunde ab 50 Jahre wird eine Darmkrebs"vorsorge" empfohlen, also eine regelmäßige Früherkennungsuntersuchung, da ab diesem Alter Darmkrebs häufiger auftritt als bei jüngeren Menschen. Das gesetzliche Früherkennungsprogramm sieht zunächst einmal jährlich einen Test auf verstecktes Blut im Stuhl vor, außerdem tastet der Arzt den Enddarm auf Veränderungen ab. Eine Koloskopie können Menschen ab 55 einmal in Anspruch nehmen, und - falls das Untersuchungsergebnis unauffällig ist - ein zweites Mal nach zehn Jahren.

Patienten mit Colitis ulcerosa haben ein gesteigertes Risiko für Dickdarmkrebs, insbesondere, wenn der gesamte Dickdarm von der chronischen Entzündung betroffen ist und die Erkrankung schon seit mehr als zehn Jahren besteht. Für sie gelten daher laut der aktuellen Leitlinie "Kolorektales Karzinom" (www.dgvs.de/media/Leitlinie.pdf) und der Leitlinie zur "Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa"(www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/021-009.htm) andere Empfehlungen als für Gesunde. Patienten mit einer Entzündung des gesamten Dickdarms (Pancolitis ulcerosa), die seit mehr als acht Jahren besteht, oder einer Entzündung der linken Dickdarmhälfte seit mehr als 15 Jahren sollten den Leitlinien zufolge jedes Jahr eine Darmspiegelung mit Gewebeentnahme (Biopsie) erhalten.

Aufgrund Ihrer E-Mail gehen wir davon aus, dass Ihr Arzt sich deshalb an diesen Empfehlungen orientiert, weil die genannten Bedingungen auf ihre Colitis-Erkrankung zutreffen.

Was ist eine Leitlinie?

Was aber verbirgt sich hinter den oben genannten Leitlinien? Wer erarbeitet sie, und an wen richten sich solche Texte?
Eine medizinische Leitlinie soll es dem behandelnden Arzt erleichtern, für den jeweiligen Patienten die beste Entscheidung zu treffen. Verschiede Experten für ein bestimmtes Thema halten in solchen Leitlinien fest, was über die Untersuchung und Behandlung einer Krankheit aktuell bekannt ist und als "evidenzbasiertes" Wissen gilt. Evidenzbasiert heißt in diesem Zusammenhang, dass jede Aussage mit wissenschaftlich hochwertigen Studien belegt werden kann. Bei den Experten, die im Auftrag der medizinischen Fachgesellschaften die Leitlinien erarbeiten, handelt es sich um Ärzte und Wissenschaftler; aber auch Patienten sind beteiligt - meist Vertreter von Selbsthilfeorganisationen. In der Regel übernehmen wissenschaftliche und medizinische Fachgesellschaften die Verantwortung dafür, dass Leitlinien regelmäßig überarbeitet und auf dem neuesten Stand gehalten werden. Oft arbeiten Fachgesellschaften und andere Organisationen verschiedener Länder - zum Beispiel innerhalb Europas - zusammen, sodass Leitlinien international vergleichbar werden. Leitlinien werden heute im Internet zur Verfügung gestellt, zum Beispiel unter www.leitlinien.net, einer von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) getragenen Seite. Sie sind damit zwar für jeden zugänglich; Patienten sollten sich jedoch des Umstands bewusst sein, dass sich die Texte vorrangig an Fachleute richten.

Muss der Arzt tun, was in der Leitlinie steht?

Leitlinien und Richtlinien

Leitlinien machen Vorschläge, um dem Arzt die Entscheidung für oder gegen eine medizinische Maßnahme zu erleichtern.

Richtlinien machen bindende Vorgaben, an die sich der Arzt halten muss.

Ein Arzt muss nicht zwingend befolgen, was in der Leitlinie vorgeschlagen wird: schließlich ist jeder Patient anders und der Arzt muss im Einzelfall entscheiden, ob die empfohlene Vorgehensweise tatsächlich so auf seinen Patienten zutrifft oder nicht auf dessen Situation passt. Eine Leitlinie ist aber eine Hilfestellung für den Arzt: Da die verantwortlichen Experten bei der Erstellung der Leitlinien Wissen aus verschiedenen Quellen zusammentragen, kann der behandelnde Arzt bei seiner Entscheidung auf nachprüfbare Daten aus Veröffentlichungen sowie auf die Erfahrung vieler anderer Ärzte,  Forscher und auch Patienten zurückgreifen.

Anders sieht es bei Richtlinien aus: Diese werden  in Deutschland zum Beispiel von der Bundesärztekammer zu besonders kritischen oder schwierigen Fragestellungen herausgegeben, und sie machen bindende Vorgaben für das ärztliche Handeln. Ein Beispiel aus der Krebsmedizin betrifft etwa die Untersuchung auf ein vererbtes Krebsrisiko, die nur unter strengen Auflagen und nie ohne die Zustimmung eines Patienten durchgeführt werden darf.

Evidenzbasierte Medizin: Was heißt das?

Evidenzbasierte Medizin

Evidenzbasiert - das heißt: sich auf Beweise stützend. Evidenzbasierte Medizin bedeutet: Die Versorgung von Patienten auf der Basis der besten wissenschaftlichen Daten, die zur Verfügung stehen.

In der Medizin leitet sich der Begriff "Evidenz" von dem englischen "evidence" her; das heißt Beweis, Hinweis oder auch Nachweis. Evidenzbasierte Medizin ist also eine Medizin, die sich auf "Beweise" stützt, sodass sich Nutzen und auch Risiken eines Vorgehens besser abschätzen lassen.

Um festzustellen, ob beispielsweise eine bestimmte Behandlungsmethode wissenschaftlich erprobt ist, wird aber nicht einfach nur geschaut, ob es irgendeinen Artikel gibt, in dem die Behandlung als erfolgreich dargestellt wird. Die beteiligten Fachleute tragen möglichst viele Beiträge zusammen und vergleichen und bewerten diese dann systematisch. Eine auf diese Aufgabe spezialisierte wissenschaftliche Organisation ist zum Beispiel die internationale Cochrane Collaboration (in Deutschland: www.cochrane.de), ein Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten. Auch Patienten haben die Möglichkeit, sich in die Arbeit der Cochrane Collaboration einzubringen, um zu einer stetigen Verbesserung der Medizin beizutragen.

Mit dieser kritischen Analyse soll ausgeschlossen werden, dass ein Untersuchungsergebnis nur zufällig zustande kam und sich auf die Praxis gar nicht übertragen lässt oder dass schon die Planung der Studie das Ergebnis verfälscht oder eine ungeeignete statistische Auswertungsmethode die Resultate beeinflusst hat.

Wie wird die "Evidenz" bewertet?

Evidenzstärken

Wie wirksam ist eine Behandlung laut der wissenschaftlichen Literatur? Dies wird mit der Evidenzstärke angezeigt:
I = es gibt hochwertige Hinweise auf die Wirksamkeit,
V = es gibt nur schwache Hinweise auf die Wirksamkeit.

Damit ein Arzt weiß, was er von einer bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu halten hat, wird deren Zuverlässigkeit mit bestimmten Zahlen und Buchstaben "kodiert". Man spricht auch von "Evidenzstärken", das heißt letztlich nichts anderes als: Wie zuverlässig sind die  Beweise, dass die Methode wirkt? Die Evidenzstärken reichen von I bis V, wobei die Methode als umso zuverlässiger gilt, je kleiner die römische Zahl ist. I (1) ist also besser als V (5) - wie bei den Schulnoten.

Damit es den Ärzten noch leichter gemacht wird, einzuschätzen, wie sinnvoll eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung in der Praxis ist, sprechen die Experten in den Leitlinien zusätzlich eine Empfehlung für solche Methoden aus, die eine hohe Evidenzstärke (I oder II) haben. Das sind also Methoden, deren Wirksamkeit in der Literatur besonders gut belegt ist. Diese Empfehlungen werden mit A (starke Empfehlung), B (Empfehlung) oder 0 (keine ausdrückliche Empfehlung) gekennzeichnet.

Dieses Bewertungssystem aus Zahlen und Buchstaben mag auf den ersten Blick verwirrend scheinen, es ermöglicht den Ärzten jedoch, verschiedene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden rasch miteinander zu vergleichen und zu entscheiden, welche Methode für den individuellen Fall des Patienten wahrscheinlich am sinnvollsten ist, weil sie sich in vielen anderen, gut untersuchten Fällen als hilfreich erwiesen hat.

Die Evidenzbasierte Medizin hat dazu geführt, dass dem einzelnen Arzt mehr Möglichkeiten zur Verfügung stehen, wissenschaftlich geprüfte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Ob die empfohlenen Methoden die richtigen für den jeweiligen Patienten sind, muss er von Fall zu Fall neu entscheiden, denn natürlich können Leitlinien nur allgemeine Empfehlungen aussprechen, der Arzt aber behandelt einen ganz bestimmten Patienten mit ganz bestimmten Symptomen oder Problemen.

Bei weiteren Fragen zur Rolle von Leitlinien in der Krebsmedizin steht Ihnen der Krebsinformationsdienst per E-Mail oder Telefon gerne zur Verfügung.



Herausgeber: Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) │ Autoren/Autorinnen: Internet-Redaktion des Krebsinformationsdienstes. Lesen Sie mehr über die Verantwortlichkeiten in der Redaktion.

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