Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust. Sie eignet sich zur Brustkrebsfrüherkennung: Schon sehr kleine, nicht tastbare Tumoren können sichtbar gemacht werden. Durch eine frühe Behandlung verbessern sich in die Heilungsaussichten für Patientinnen, so die Hoffnung von Experten. Nach aktuellem Kenntnisstand kann die Mammographie daher Leben retten. Wer regelmäßig teilnimmt, muss jedoch damit rechnen, unter Umständen auch einmal durch "falschen Alarm" beunruhigt zu werden: durch einen auffälligen Mammographie-Befund, der sich erst bei weiteren Untersuchungen als harmlos herausstellt. Seit Anfang 2004 ist eine Mammographie alle zwei Jahre in Deutschland Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms. Alle Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren werden dazu eingeladen, unabhängig davon, ob sie privat oder gesetzlich versichert sind.

Welchen Nutzen können sich gesunde Frauen von einer Mammographie erwarten? Warum gibt es immer wieder Kritik an dieser Früherkennungsuntersuchung? Antworten und Links zu weiteren Informationen hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengestellt.

Letzte Aktualisierung: 06.09.2012

Inhaltsübersicht

Brustkrebs: Wie wichtig ist die Mammographie zur Früherkennung?

Die Mammographie ist derzeit die beste, wenn auch keine unfehlbare Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Sie erlaubt bei den meisten Frauen mit hoher Treffsicherheit den Nachweis von Veränderungen in der Brust, bevor sie als Knoten oder Verhärtung tastbar sind. Zwar lässt sich mit der Mammographie nicht immer zeigen, ob eine solche Veränderung gut- oder bösartig ist. Aber insbesondere kleine Kalkablagerungen stellen sich im Röntgenbild gut sichtbar als weiße Flecken dar: Dieser Mikrokalk ist oft erstes Anzeichen für ein Mammakarzinom

Die Mammographie ermöglicht, anders als die Tastuntersuchung der Brust, eine echte Frühdiagnose von Brustkrebs. Kleine Veränderungen, die sich nur mit der Mammographie und nicht durch Tasten entdecken lassen, sind nach den heute vorliegenden Statistiken bei neun von zehn Frauen heilbar. Ist ein Tumor tastbar, hat er dagegen bereits einen Durchmesser von mehreren Zentimetern erreicht. Dann finden sich häufig auch schon Tumorzellen in den umliegenden Lymphknoten. Die Aussicht betroffener Frauen auf dauerhafte Heilung verschlechtert sich.

Kritiker der Mammographie führen an, dass sich der Nutzen der regelmäßigen Mammographie bei gesunden Frauen noch nicht abschließend beurteilen lasse. Sie verweisen unter anderem darauf, dass eine Frau auch unnötig beunruhigt werden kann: Selbst bei sorgfältiger Durchführung bleibt ein gewisses Risiko fehlerhafter oder unsicherer Beurteilungen. In der Mammographie werden auch Krebsvorstufen sichtbar - wie häufig sich daraus tatsächlich Brustkrebs entwickeln würde, weiß man allerdings noch nicht. 

Symptome oder Beschwerden? Zum Arzt gehen!

Reicht es aus, regelmäßig zur Früherkennung zu gehen? Was tun, wenn eine Frau bei sich selbst Symptome entdeckt, wie zum Beispiel Knoten, Hautveränderungen oder Einziehungen an der Brust?
Dann sollte sie  nicht bis zum nächsten Früherkennungstermin warten, sondern einen Termin bei ihrem Frauenarzt vereinbaren. Die Mammographie zur Abklärung solcher Auffälligkeiten ist jederzeit möglich.

Gesetzliches Programm in Deutschland: Wer hat Anspruch auf eine Mammographie?

Das gesetzliche Früherkennungsprogramm bietet allen Frauen ab dem Alter von 30 Jahren einmal jährlich eine Tastuntersuchung von Brust und Achselhöhlen an. Ab dem Alter von 50 kommt alle zwei Jahre die Einladung zu einer Mammographie hinzu, bis zu Alter von 69 Jahren.

• Das Angebot der Mammographie gilt unabhängig davon, ob eine Frau gesetzlich oder privat versichert ist.
• Die Teilnahme geschieht auf Einladung, bleibt aber freiwillig. 

Adresse und Geburtsdatum für die Einladung kommen vom Einwohnermeldeamt. Datenschutz ist selbstverständlich: Weder werden Adresse und Geburtsdatum zu anderen Zwecken genutzt, noch werden weitere personenbezogene Daten für die Früherkennungsmammographie benötigt.
Wie die Krebsvorsorge in Deutschland insgesamt organisiert ist, welche Untersuchungen außer der Mammographie noch dazu gehören und was es mit der Beratungspflicht auf sich hat, erläutert der Text "Das gesetzliche Früherkennungsprogramm".

Untersuchung nur in spezialisierten Zentren

Gesunde Frauen, die eine Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung im Rahmen des gesetzlichen Angebots durchführen lassen, können dies nur in spezialisierten Zentren tun. Deren Arbeit wird streng kontrolliert. Eine Überweisung vom behandelnden Gynäkologen oder Hausarzt ist nicht erforderlich. Der behandelnde Arzt kann auf Wunsch aber eine Kopie aller Befunde erhalten, und er bleibt wichtiger Ansprechpartner, wenn eine Frau Fragen zur Mammographie hat.

Diese Vorgaben sind zur Qualitätssicherung notwendig: Die Mammographie wurde noch vor wenigen Jahren von sehr vielen Ärzten angeboten. Die meisten führten die Untersuchung allerdings nur selten durch und konnten vergleichsweise wenig Erfahrung mit der Auswertung sammeln. In der Folge kam es oft zu unnötigen weiteren Abklärungsuntersuchungen und Gewebeentnahmen. Im internationalen Vergleich wurden in Deutschland Karzinome trotzdem zu häufig übersehen, weil die Routine fehlte.

Im Rahmen des offiziellen Mammographie-Screening-Programms wird dagegen eine überprüfbare Qualität angestrebt. Durchgeführt wird die Früherkennungs-Mammographie daher nur noch in spezialisierten Einrichtungen. Sie gibt es in jeder größeren Stadt und in jeder Region. Dort arbeiten spezialisierte Radiologinnen und technische Assistentinnen. Die Qualität ihrer Arbeit sowie die Ergebnisse aller Zentren werden regelmäßig kontrolliert. Dass diese Kontrolle auch wirksam ist, zeigt die Auswertung der Daten zum Mammographie-Programm.

Durchführung: Wie sieht das Angebot heute aus?

Die Untersuchung selbst führt eine Assistentin oder ein Assistent durch. Es werden zwei Aufnahmen von jeder Brust angefertigt, was nur wenige Minuten dauert (mehr zur Durchführung hier).
Die Aufnahmen werden innerhalb der folgenden Tage von zwei Ärzten unabhängig voneinander beurteilt, die große Erfahrung mit der sogenannten Befundung haben, also der Sichtung von Mammographie-Röntgenaufnahmen.

Das Ergebnis erhält die untersuchte Frau einige Tage später per Brief. Ist kein Anhaltspunkt für ein Mammakarzinom zu finden, muss die Mammographie erst zwei Jahre später wiederholt werden.

Nur wenn ein auffälliger Befund vorliegt, erfolgt die Einladung zu einer weiteren Abklärung. Etwa 50 von 1.000 untersuchten Frauen müssen nach einer Mammographie mit einer solchen Einladung rechnen. Bei 35 von ihnen gelingt es, den Krebsverdacht mit einer erneuten Mammographie, einer Ultraschall-Untersuchung oder weiteren diagnostischen Verfahren auszuräumen. Bei 15 Frauen muss allerdings eine Gewebeprobe entnommen werden, um weitere Informationen zu erhalten.
Aber nur bei 8 dieser 15 Frauen zeigt die Untersuchung des Biopsiematerials, dass tatsächlich eine Brustkrebserkrankung vorliegt.

Qualitätssicherung wichtig

Die Koordination des Screenings liegt bei der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (www.mammo-programm.de). Sie wird getragen von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Die Kooperationsgemeinschaft ist auch für die Qualitätskontrolle verantwortlich: So wird beispielsweise regelmäßig geprüft, wie viele Tumoren ein Untersucher bei der ersten Bewertung von Mammographie-Bildern übersieht, oder ob er zu häufig "falschen Alarm" auslöst, der Frauen unnötig beunruhigen würde. Auch eine unabhängige Prüfung des Programms erfolgt.

Berücksichtigt werden müssen auch weitere mögliche Risiken der Früherkennungs-Mammographie. Dazu zählt beispielsweise die Strahlenbelastung: Sie wurde von der deutschen Strahlenschutzkommission als vertretbar für gesunde Frauen eingestuft (www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse_PDF/2002/Mammographie_Screening.pdf). Für die Funktion und Sicherheit der Mammographie-Geräte selbst gibt es strenge Vorgaben und ebenfalls regelmäßige Kontrollen.

Überblick: Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings - Pro und Contra

Bis klar zu belegen ist, ob durch das Screening-Programm in Deutschland tatsächlich die Brustkrebssterblichkeit gesenkt wird, werden noch mehrere Jahre vergehen: Erst dann wird der Effekt der Reihenuntersuchung in den Statistiken der Krebsregister deutlich sichtbar sein. Um den Nutzen vollständig abschätzen zu können, wäre es theoretisch sogar notwendig zu warten, bis die ersten Frauen in Deutschland tatsächlich zehnmal im Alter von 50 bis 69 Jahren geröntgt wurden.

Wichtige Verschiebungen in den Brustkrebsstatistiken lassen sich aber schon vorher ableiten: Seit Juli 2012 wird der Nutzen des deutschen Mammographie-Screenings gezielt ausgewertet.
Zunächst untersuchen Experten, wie eine solche Studie am besten durchgeführt werden muss. Danach werden die Teilnahmeraten und die Erkrankungsraten sowie die Brustkrebssterblichkeit gezielt auf Effekte des Screenings hin ausgewertet. Erste Ergebnisse erwarten die Verantwortlichen daher in frühestens sieben Jahren. Verantwortet wird das Vorhaben vom Bundesministerium für Gesundheit und der Kooperationsgemeinschaft Mammographie; wegen der Strahlenbelastung durch die Untersuchung ist auch das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit beteiligt (Pressemitteilung des Bundesamtes für Strahlenschutz vom Juli 2012 unter www.bfs.de/de/bfs/presse/pr12/pm06.html).

Was man bisher weiß

Im Februar 2010 hatten Befürworter wie Kritiker des Screenings gemeinsam erarbeitete Zahlen zum Nutzen der Mammographie veröffentlicht. Grundlage dieser Modellrechnung waren die zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Quellen. 

Diese "Kennzahlen Mammographie" lauteten wie folgt: 
Von 1.000 Frauen, die über den gesamten Zeitraum von 20 Jahren regelmäßig am Screening teilnehmen, können fünf Frauen damit rechnen, vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt zu werden.
Ebenfalls fünf Frauen werden unnötig zu Brustkrebspatientinnen, weil ihr Krebs ohne Früherkennung nicht auffällig geworden wäre. Allerdings kann zum Zeitpunkt der Diagnose niemand absehen, wie sich dieser Tumor weiterentwickelt und ob er eine Bedrohung für die Frau darstellt.
Bei 50 Frauen wird im Verlauf von 20 Jahren wegen eines verdächtigen Mammogaphiebefundes eine Gewebeprobe entnommen, die sich dann aber als unauffällig herausstellt.

Der vollständige Text von 2010 ist als Tabelle (PDF-Datei) unter www.mammo-programm.de/cms_upload/pressefotos_14/kennzahlen_tab2_web.pdf zu laden. Die genutzten Quellen und Hintergründe stehen für Fachleute unter www.mammo-programm.de/cms_upload/datenpool/1kennzahlenmammographie-screeningdokumentationv1.2.pdf zur Verfügung.

Neuere Studien kommen überwiegend zu ähnlichen Ergebnissen. Es gibt jedoch ebenso Studien, die den Nutzen infrage stellen.

Dichtes Brustgewebe: Wann ist die Mammographie weniger genau?

Einige Einschränkungen bezüglich der Aussagekraft der Mammographie sind allgemein anerkannt: Sie gelten vor allem für Frauen, die ein besonders dichtes Brustgewebe aufweisen.  Darauf macht die im Sommer 2012  von der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der Deutschen Krebshilfe aktualisierte Leitlinie "Brustkrebs-Früherkennung" aufmerksam. Ein dichtes Brustgewebe findet sich unter anderem bei Frauen, die noch die "Pille" zur Empfängnisverhütung oder eine Hormonersatztherapie anwenden. Dies kann die Genauigkeit der Untersuchung beeinträchtigen.
Für Interessierte und Fachleute ist die Leitlinie unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_
Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf abrufbar.

Kritik: "Überdiagnose" und unnötige Beunruhigung?

Bei der Mammographie werden die Brustdrüsen geröntgt. © Sven Bähren - Fotolia.com

Was führen Kritiker an weiteren Einwänden gegen das Mammographie-Screening an?  Sie gehen davon aus, dass zwar bei Frauen, die regelmäßig am Screening teilnehmen, mehr Brustkrebserkrankungen diagnostiziert werden. Laut ihrer Daten fällt jedoch zum Beispiel auf, dass die Brustkrebsrate bei älteren Frauen nicht wie erwartet absinkt. Die Verantwortlichen für solche Studien  warnen deshalb davor, den Nutzen des Screenings zu überschätzen. Als Erklärung gilt heute: Möglicherweise werden mit der Mammographie auch Frühformen von Brustkrebs oder Tumoren entdeckt und behandelt, die der Betroffenen im späteren Leben keine Probleme bereitet und ihre Lebenserwartung nicht verkürzt hätten. Diese Frauen wären sozusagen unnötig behandelt worden.
Auch diese Studien sind jedoch nicht unwidersprochen: Verfechter des Mammographie-Screenings weisen darauf hin, dass die Datenbasis Vergleiche erschwere, sie kritisieren die Methodik, die hinter einigen Studien steht. So gibt es beispielsweise Studien, in denen nicht nur Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, sondern auch deutlich jüngere Frauen mit einbezogen wurden. Für diese Altersgruppe gibt es in Deutschland aber gar kein Mammographie-Angebot, eben weil der Nutzen unklar ist.

In anderen Untersuchungen wurde die Brustkrebssterblichkeit in Ländern mit und ohne Mammographie-Screening verglichen. Einige Wissenschaftler schließen daraus, dass die gesunkene Sterblichkeitsrate nicht auf die organisierte Früherkennung zurückzuführen sei, andere widersprechen auch diesen Analysen.

Eine Auswahl von Pro- und Contra-Studien ist für Interessierte und Fachkreise in den Kapiteln mit Hintergrundinformationen aufgeführt.

• Momentan kann die Diskussion um den Nutzen eines umfangreichen Mammographie-Screenings bei gesunden Frauen nicht als abgeschlossen betrachtet werden.
• Solange es an Möglichkeiten fehlt, kleine Tumoren, die sich zu einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung entwickeln werden, von kleinen Tumoren oder Krebsvorstufen zu unterscheiden, die in einem "Ruhezustand" verharren, empfehlen die meisten Ärzte, nicht einfach abzuwarten, sondern zu behandeln.

Mehr Sicherheit werden nur weitere Studien erbringen, etwa die bis etwa 2017 voraussichtlich abgeschlossene Auswertung des deutschen Screening-Programms. Auch die Forschung zur Biologie von Brustkrebs kann dazu beitragen, in Zukunft möglicherweise weniger aggressive Tumoren von solchen zu unterscheiden, die schnell wachsen, früh metastasieren und eine Frau schwer erkranken lassen. Finden sich bei einer Mammographie auffällige Krebsvor- oder Frühstadien, könnte man dann klären, welche eher harmlos sind und welche sofort entfernt werden müssen.

Früherkennung individuell anpassen: Empfehlungen bei erhöhtem Erkrankungsrisiko

Anders ist die Situation bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko - wenn beispielsweise weibliche Verwandte an Brustkrebs oder Eierstockkrebs erkrankt sind. Etwa ein Viertel aller Patientinnen berichtet, dass es bereits andere Patientinnen mit Brustkrebs in der Familie gibt. Heute weiß man, dass vererbbares und tatsächlich genetisch bedingt hohes Risiko vermutlich aber nur Angehörige von 5 bis 10 von 100 Brustkrebspatientinnen betrifft. Den gesunden Frauen in betroffenen Familien empfehlen Experten Früherkennungs-Mammographien und eventuell weitere Untersuchungen schon deutlich vor dem 50. Lebensjahr.

Jede Frau kann sich von ihrem Gynäkologen über ihr persönliches Brustkrebsrisiko beraten lassen. Bei Verdacht auf erbliche Belastung kann er an eine der speziell für diese Fragestellung eingerichteten Beratungsstellen überweisen.

Zum Weiterlesen: Linktipps

Hintergrund: Mammographie-Screening - Fakten und Positionen

Kein medizinischer Test und kein Diagnoseverfahren ist hundertprozentig sicher: Es lässt sich nicht vermeiden, dass durch das regelmäßige Screening auch Frauen unnötig beunruhigt werden: Bei ihnen findet sich zunächst etwas Auffälliges, und erst nach ergänzenden Untersuchungen kann sicher gesagt werden, dass kein Brustkrebs vorliegt.
Solche Befunde nennen Experten "falsch positiv". Wird eine Frau also zu einer erneuten Untersuchung aufgrund ihres Mammographiebefundes eingeladen, wird die Aufnahme eventuell sogar wiederholt, bedeutet dies keineswegs, dass sich die Ärzte schon sicher sind, dass sie Krebs hat.

Die Zahl der Eingriffe, bei denen sich nach einer Biopsie der Befund doch als gutartig erweist, soll jedoch so niedrig wie möglich sein; das Mammographie-Screening in Deutschland unterliegt entsprechenden Qualitätskriterien. Bei mindestens sieben von zehn untersuchten Frauen (>70 Prozent) muss sich beispielsweise der Krebsverdacht noch vor einer Operation bestätigen. In Deutschland ist dies inzwischen sogar bei neun von zehn Frauen (92 Prozent) der Fall. Dies bedeutet, dass bei optimaler Qualität von Mammographie-Durchführung und weiterer Abklärung weniger als eine von zehn Frauen unnötig operiert werden muss, weil ihr Befund nicht vorab als gutartig erkannt wurde.

Wie es mit der Erfüllung weiterer Qualitätskriterien aussieht, zeigt der 2012 erschienene Qualitätsbericht für die Jahre 2008/2009, abrufbar unter www.mammo-programm.de/fachinformationen/qualitaetssicherung.php:

Von 1.000 im Screening untersuchten Frauen müssen etwa 50 Frauen mit der Einladung zu einer weiteren Untersuchung rechnen. Meist kann dann durch eine zusätzliche mammographische Aufnahme, durch Ultraschalluntersuchung und Tastuntersuchungen Brustkrebs ausgeschlossen  werden.  Hinter den Veränderungen, die sich in der ersten Mammographie gezeigt hatten, stehen bei den meisten Betroffenen gutartige Veränderungen. Lediglich bei 15 von 1.000 Frauen wird die Indikation zur Entnahme einer Gewebeprobe gestellt. Dass diese Biopsie nicht ohne Grund veranlasst wird, lässt sich aus den Daten ebenfalls ablesen: Der Krebsverdacht bestätigt sich nach der Untersuchung des entnommenen Gewebes bei 8 dieser 15 Frauen.

Zu viel Beunruhigung und Übertherapie?

Kritiker warnen jedoch auch davor, die tatsächlichen Auswirkungen von festgestellten Gewebeveränderungen zu überschätzen. Sie sehen die Gefahr von Überdiagnosen: Ihnen geht es um die Frage, ob wirklich alle entdeckten und anschließend behandelten Tumoren sowie die Frühformen von Brustkrebs (In-Situ-Karzinome) zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung fortgeschritten wären und die Lebensspanne der betroffenen Frau verkürzt hätten.

• Zu dieser Frage liegen noch keine abschließenden Daten vor. Bisher lässt sich mit keiner Methode feststellen, welche in-situ-Gewebeveränderung "ruhen" wird und welche dieser Tumoren sich ohne Behandlung zu einer invasiven und metastasierenden Geschwulst entwickeln kann.

Intervallkarzinome: Übersehene Tumoren?

Manchmal erhalten Frauen trotz eines unauffälligen Befundes beim Mammographie-Screening einige Zeit später die Diagnose Brustkrebs. Fachleute sprechen von sogenannten Intervallkarzinomen, wenn die Brustkrebsdiagnose in die Zeit zwischen zwei Früherkennungsuntersuchungen fällt. Im Vergleich zu den bei der Mammographie entdeckten Tumoren kommt das sehr selten vor: Hochgerechnet 23 von 10.000 Frauen müssen mit diesem Befund rechnen. Dies kann man aus Zahlen ableiten, die vom epidemiologischen Krebsregister in Nordrhein-Westfalen erhoben und 2012 veröffentlicht wurden. Sie beziehen sich auf Frauen, die dort zwischen Oktober 2005 und Dezember 2008 erstmalig am Screening-Programm teilgenommen hatten. Daten für alle Bundesländer werden erst in einigen Jahren vorliegen, wenn weitere Auswertungen aus den regionalen Krebsregistern und dem Mammographie-Programm vorliegen. Diese Intervallkarzinom-Rate ist mit Zahlen aus anderen europäischen Ländern vergleichbar, die das Mammographie-Screening schon länger einsetzen.

Sind diese Tumoren bei der Mammographie übersehen worden? Oder ist bei den betroffenen Frauen ein Knoten besonders schnell gewachsen? Beides ist möglich, so die Einschätzung von Experten. Sogenannte falsch negative Ergebnisse können vorkommen. Dahinter stehen Tumoren, die beim Screening übersehen wurden - keine Untersuchung bietet hundertprozentige Sicherheit. Auch sind nicht alle Arten von Brusttumoren auf einer Mammographie-Aufnahme gut erkennbar. Tatsächlich kann es aber auch vorkommen, dass ein Brusttumor so schnell wächst, dass er zwar bei der Screening-Mammographie noch nicht nachweisbar ist, aber im Zeitraum zwischen den Untersuchungen als tastbarer Knoten entdeckt wird.

Wie viele der in Nordrhein-Westfalen dokumentierten Intervallkarzinome neu entstanden sind und wie viele schon bei der Früherkennungsuntersuchung hätten entdeckt werden können, kann in Deutschland aus datenschutzrechtlichen Gründen derzeit nicht nachgeprüft werden – dazu müssten persönliche Daten aus dem Mammographie-Screening mit den anonymisierten Daten aus den Krebsregistern verknüpft werden. Internationale Zahlen zeigen aber, dass etwa die Hälfte der Intervallkarzinome tatsächlich so schnell gewachsen ist, dass sie beim Screening-Termin noch nicht nachweisbar waren – diese Tumoren wurden also nicht "übersehen".

Hintergrund: Warum keine Mammographie für ältere oder jüngere Frauen?

Die bisher vorliegenden Daten zeigen, dass die Mammographie die Sterblichkeit an Brustkrebs senken könnte - allerdings nicht in jeder Altersgruppe. Der größte Nutzen scheint für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zu entstehen. Hier überwiegt der Nutzen solcher Reihenuntersuchungen  gesunder Frauen auch die möglichen Risiken durch die Strahlenbelastung.
Zwar erkranken auch jüngere Frauen an Brustkrebs – im Alter zwischen 40 und 49 Jahren statistisch etwa eine von 80. Bei ihnen ist die Datenlage zum Nutzen des Mammographie-Screenings aber bisher weniger eindeutig. Als Ursache gilt unter anderem, dass die Untersuchung bei ihnen weniger zuverlässig ist: Bei den meisten Frauen in diesem Alter ist das Gewebe der Brust noch vergleichsweise dicht und hormonell bedingten monatlichen Veränderungen unterworfen. Anders als bei älteren Frauen ist bei Frauen unter 50 auch das Risiko durch die Strahlenbelastung des Brustgewebes höher.
Daher wird das Screening in dieser Altersgruppe derzeit nicht empfohlen und auch nicht angeboten. Mehr Informationen dazu bietet auch die Stellungnahme der deutschen Strahlenschutzkommission vom Februar 2002 (www.ssk.de, Stichwort "Strahlenschutzthemen", Stichwort "Medizin und Strahlenschutz").

Auch für Frauen über 70 Jahre fehlt der sichere Beweis des Nutzens eines Mammographie-Screenings, definiert als Rückgang der Sterblichkeit an Krebs der Brust. Dabei erkranken sie nicht seltener an Brustkrebs als die 50- bis 69-Jährigen: Innerhalb von zehn Jahren ist etwa eine von 40 Frauen betroffen. Allerdings wird Brustkrebs für sie seltener zur Todesursache, weil andere Erkrankungen rein altersbedingt eine größere Rolle spielen.
Wegen des unsicheren Nutzens bezogen auf die Gesamtbevölkerung wird das regelmäßige Screening in den Altersgruppen unter 50 und über 70 derzeit nicht empfohlen und auch nicht angeboten.

Hintergrund: Welche Leitlinien zum Mammographie-Screening gelten in Europa?

In einigen anderen Ländern der Europäischen Union wurde das Screening schon früher als in Deutschland eingeführt. Im Auftrag der EU-Kommission erarbeiteten Experten bereits Anfang der 1990er Jahre erstmals Leitlinien für das Mammographie-Screening. Sie liegen in der vierten Überarbeitung vor (in englischer Sprache für Fachleute unter http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer
_2002_ext_guid_01.pdf). Die fünfte Ausgabe ist in Vorbereitung.  

Auch das Programm in Deutschland folgt diesen europäischen Leitlinien. In den Modellprojekten konnte gezeigt werden, dass bei entsprechend sorgfältiger Gestaltung des gesetzlichen Screenings in Deutschland die Richtwerte der europäischen Leitlinien erreicht werden können.
Die Leitlinien stellen strenge Anforderungen an die Qualifikation der beteiligten Röntgenärzte und des technischen Personals. Vorgeschrieben ist, dass alle Mammographiebilder grundsätzlich nicht nur von einem, sondern von zwei besonders ausgebildeten Radiologen unabhängig voneinander beurteilt werden. Die Screening-Ärzte müssen eine besondere Ausbildung in einem anerkannten Referenzzentrum durchlaufen und sollten danach jährlich mindestens 5.000 Screening-Mammographien befunden.
Auch das technische Personal muss ein spezielles Schulungs- und Trainingsprogramm durchlaufen.

Neben Vorgaben zur eigentlichen Untersuchung und Befundung berücksichtigen die Leitlinien auch die Art der Befunddokumentation, die technische Qualität und die regelmäßige Überprüfung der Geräte sowie die Röntgenstrahlenbelastung. Sie beschreiben ganz genau den gesamten Ablauf von der Einladung in Frage kommender Frauen bis zur eventuell notwendigen Abklärung verdächtiger Befunde.

Hintergrund: Qualitäts-Richtwerte für das Screening

Außerdem geben die Leitlinien eine Reihe von Richtwerten vor, die im Screening erreicht werden müssen. Dazu gehört beispielsweise der Anteil notwendiger Wiedereinladungen für weitere Abklärungen: Höchstens 5 bis 7 von 100 der untersuchten Frauen sollten wegen unklarer Bilder wieder eingeladen werden müssen. Auch sollte bei den Erstteilnehmerinnen mindestens ein Viertel, in den Folgeuntersuchungen über ein Viertel der im Screening entdeckten Tumoren maximal einen Zentimeter groß sein.

• Findet ein Zentrum nur größere Tumoren, stimmt also womöglich etwas mit der Geräteempfindlichkeit nicht oder die Untersucher erkennen kleine Tumoren zu schlecht.
• Sind zu viele Bilder unscharf oder unklar, muss die Qualität ebenfalls nachgebessert werden.
• Müssen zu viele Frauen wegen solcher Befunde unnötig biopsiert werden, hätte ein Screening-Zentrum seine Qualitätsvorgaben ebenfalls nicht erreicht.

Aktuelle Ergebnisse zur Qualität des Programms in Deutschland und zu den Teilnahmeraten veröffentlicht die Kooperationsgemeinschaft Mammographie unter www.mammo-programm.de/fachinformationen/aktuelle-publikationen.php.

Hintergrund: Strahlenrisiko bei Teilnahme am Screening-Programm?

Zur Beschreibung des Strahlenrisikos bei der Mammographie wird oft die "mittlere Parenchymdosis" genutzt (englisch: "average glandular dose", AGD). Sie beträgt für die Mammographie beider Brüste zusammengerechnet im Mittel etwa 5 mSv. Was im Gewebe tatsächlich wirkt, ist jedoch weniger: Bei Verwendung moderner Geräte und Technik, wie sie im Screening-Programm gefordert werden, beträgt die mittlere Dosis im Brustgewebe etwa 0,2 bis 0,4 Milli-Sievert (mSv), so das Bundesamt für Strahlenschutz, nach anderen Quellen liegt die Spanne bei 0,2 bis etwa 0,6 mSv. Diese Angabe bezieht sich auf die Untersuchung beider Brüste mit jeweils zwei Aufnahmen. Diese sogenannte effektive Dosis berücksichtigt die unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit der Organe und Gewebe, hier also die des Brustgewebes. Zum Vergleich: Die natürliche Strahlung, die aus dem Weltraum oder aus Gesteinen und natürlichen Gasen stammt, erreicht im Durchschnitt pro Jahr eine effektive Dosis von 2,1 mSv, auch wenn es große regionale Unterschiede gibt, so das Bundesamt für Strahlenschutz (www.bfs.de).

Die durchschnittliche Strahlenbelastung bei einer Mammographieuntersuchung entspricht damit etwa einem Zehntel der durchschnittlichen natürlichen jährlichen Strahlenbelastung in Deutschland, wobei diese den ganzen Körper betrifft, die Röntgenstrahlung bei der Mammographie aber nur das Brustgewebe.

Experten bewerten das Strahlenrisiko für die Zielgruppe des Screenings, Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, als gering. Dabei wird auch berücksichtigt, dass das Brustgewebe ab dem Alter von 50 Jahren bereits deutlich weniger strahlenempfindlich ist als bei jüngeren Frauen. Aus Modellrechnungen haben Strahlenschutzexperten abgeschätzt, dass unter 1.000 Frauen, die im Alter von 50 bis 69 Jahren regelmäßig alle zwei Jahre und insgesamt zehnmal mammographiert werden, ein zusätzlicher strahlenbedingter Brustkrebsfall auftreten könnte: 78 statt 77 Erkrankungen. Ein Bericht der Strahlenschutzkommission ist als PDF-Datei unter www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse_PDF/2002/Mammographie_Screening.pdf abrufbar.

Vermutlich ist das Risiko noch geringer einzuschätzen, da die tatsächliche Strahlenbelastung durch die Mammographie mit den derzeit eingesetzten modernen Geräten und Techniken nicht so hoch ist wie in der Modellrechnung angenommen. Von der Statistik her schmälert diese eine, möglicherweise durch das Screening ausgelöste Erkrankung den Nutzen nicht: Er überwiegt immer noch das Risiko.

Weiterführende Informationen für Interessierte und Fachkreise (Stand: Juni 2013)

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