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Prostatakarzinom, Therapieverfahren:
Aktive Überwachung (active surveillance)

Aktive Überwachung bedeutet, dass ein beschwerdefreier Patient mit einem kleinen Prostatakarzinom zunächst nicht behandelt, aber engmaschig überwacht wird. Schreitet die Erkrankung voran, setzt eine Behandlung ein, die nach Möglichkeit auf Heilung abzielt.
Ein Herauszögern einer Therapie wurde lange auch als abwartendes Beobachten und englisch als "watch and wait" oder "watchful waiting" bezeichnet. Dies deutete an, dass Arzt und Patient einfach nur zuwarten und höchstens lindernd behandeln. Für viele betroffene Männer kam diese Vorstellung daher von vornherein nicht infrage.
In den letzten Jahren hat sowohl in der Verwendung des Begriffes  als auch in der Herangehensweise aber eine Trendwende eingesetzt: Die heute verwendete Bezeichnungen wie "aktives Beobachten" oder "aktive Überwachung" machen deutlich, dass sich Patienten mit diesem vermeintlichen "Nichtstun" nicht gegen eine langfristige Heilung entscheiden: Der Begriff  beinhaltet, dass die individuell jeweils geeignete Therapie, auch mit heilender Absicht, das anzustrebende Behandlungsziel bleibt. In englischer Sprache wird die Vorgehensweise als active surveillance bezeichnet
Der folgende Text bietet Patienten und Interessierten einen ersten Überblick. Ob aktive Überwachung als Behandlungsstrategie infrage kommt, sollten Betroffene aber auf jeden Fall mit ihren behandelnden Ärzten besprechen.

Für welche Patienten geeignet?

Als eine von mehreren Möglichkeiten gilt die Strategie der aktiven Überwachung für Patienten ohne Beschwerden mit kleinen, auf die Prostata begrenzten Tumoren (T1a), insbesondere dann, wenn die Erkrankung sich voraussichtlich nicht auf ihre Lebenserwartung auswirken wird. Alter oder Vorerkrankungen eines Patienten werden daher ebenfalls berücksichtigt.

Auch bei größeren Tumoren kann dieses Vorgehen in Betracht gezogen werden, allerdings nur, wenn keine Beschwerden auftreten und noch weitere Gründe gegen eine Therapie sprechen. Ob eine Operation, eine Bestrahlung oder eine Hormontherapie bei größeren  Tumoren eventuell die bessere Möglichkeit darstellen, sollte diskutiert werden.

Zur Betreuung und Diagnostik gehören regelmäßige PSA-Bestimmungen und digital-rektale Untersuchungen. Ein sehr langsam steigender PSA-Wert bedeutet je nach Therapiestrategie nicht automatisch, dass sofort eine Therapie erfolgen muss. Sie kann auch erst einsetzen, wenn die Krankheit fortschreitet und sich zum Beispiel der Gleason-Score des Tumorgewebes verschlechtert. Um dies zu überprüfen, sollte beim aktiven Beobachten in größeren zeitlichen Abständen auch die Biopsie wiederholt werden. Über die individuell notwendigen Zeitabstände informiert der Arzt, eine pauschale Expertenmeinung zu bestimmten Zeitabständen liegt derzeit noch nicht vor.

Verlässlichkeit: Wie sicher ist die Empfehlung?

Es gibt größere wissenschaftliche Untersuchungen dazu, wie eine Prostatakrebserkrankung unter aktivem Beobachten verläuft. Dabei wurden das Langzeitüberleben der Patienten und die metastasenfreie Zeit erfasst. Ebenso lässt sich ableiten, wie Patienten im Alltag mit der Situation zurecht kamen.

Patienten mit niedrigem Gleason-Score und kleinen Tumoren waren nach fünf Jahren noch fast alle am Leben. Nach zehn Jahren lebten noch zwischen 80 und über 90 von hundert Patienten. Auch Metastasen traten nur selten auf. Männer, die bei der Tumordiagnose noch keine 60 waren und über mehr als 15 Jahre nachbeobachtet wurden, mussten auf längere Sicht allerdings häufiger mit einem Fortschreiten der Erkrankung und damit dem Beginn einer Therapie rechnen.
Die meisten Patienten, die sich während der Beobachtungszeit für eine Therapie entschieden, taten dies allerdings nicht wegen einer Krankheitsverschlechterung. Sie nannten überwiegend psychologische Gründe für den Wunsch nach Behandlung.

Neue Studie in Planung

Anfang 2012 soll in Deutschland eine große Untersuchung begonnen werden, von der sich Fachleute mehr Klarheit über Nutzen und Risiken auch der aktiven Überwachung im Vergleich zu anderen Behandlungsverfahren versprechen: Männer mit Prostatakarzinom, deren Erkrankung noch auf das Organ selbst beschränkt ist, sollen in der PREFERE-Studie zwischen vier bereits etablierten Therapiemöglichkeiten wählen können: der operativen Entfernung der Prostata, der Bestrahlung von außen, der Bestrahlung mit kleinen implantierten Strahlungsquellen (Seeds-Bestrahlung oder Brachytherapie) oder eben der abwartenden Beobachtung und engmaschigen Kontrolle. 

Diese Studie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefordert, weil bisher kaum Daten dazu vorliegen, welche dieser Behandlungsoptionen Patienten in frühen Krankheitsstadien am meisten nützt und am wenigsten schadet. Der G-BA ist in Deutschland zuständig für die Frage, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen finanziert werden können. Mehr zu den Hintergründen und zur geplanten "Präferenzbasierten Studie zur Evaluation der interstitiellen Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko (PREFERE)" bietet der Gemeinsame Bundesausschuss (www.g-ba.de) in einer Dokumentation vom Dezember 2009 unter www.g-ba.de/downloads/40-268-1189/2009-12-17-RMvV-Brachy_ZD.pdf.

Durchführung: Psychologische Aspekte

Die derzeit vorliegenden Fachartikel weisen darauf hin, dass aktives Beobachten nur dann sinnvoll ist, wenn ein Patient diese Entscheidung von sich aus mitträgt.
Selbst wenn aus medizinischer Sicht sehr viel für eine abwartende Haltung sprechen würde und eine Heilung weiter möglich bleibt, ist dies allein nicht ausschlaggebend: Angst vor einem vielleicht unkontrollierbaren Fortschreiten der Erkrankung gilt ebenfalls als Kriterium für eine sofortige Behandlung.
Die Patienten, die eine engmaschige Beobachtung nicht (mehr) wünschen, können sich daher jederzeit umentscheiden und sofort mit einer Behandlung beginnen. Andere Männer erleben es hingegen als Erleichterung, wenn von ihrem Tumor keine unmittelbare Gefahr ausgeht und sie ohne die Folgen einer belastenden Therapie leben können. Eine Wertung dieser persönlichen Sichtweisen gibt es nicht: Jeder Patient ist frei in seiner Entscheidung für oder gegen einen sofortigen Behandlungsbeginn.
Mehr zu den psychologischen Aspekten einer Tumorerkrankung ist in der Rubrik "Krankheitsverarbeitung" zusammengestellt.