Magenkrebs: Welche Behandlungsverfahren stehen zur Verfügung?

Operation

Lässt sich die Ausbreitung der Erkrankung durch bildgebende Verfahren nicht sicher beurteilen, haben Operationen schon in der Diagnostik einen gewissen Stellenwert: Mit einer Bauchspiegelung, einer Laparoskopie, lässt sich beurteilen, ob sich die Erkrankung über den Magen hinaus ausgebreitet hat. Unter Umständen lässt sich auch erst bei Eröffnung der Bauchhöhle beurteilen, wie umfangreich die eigentliche Operation sein muss und ob sich alles Tumorgewebe entfernen lässt. Ziel der eigentlichen Operation ist dann die möglichst vollständige Entfernung des Tumors.

Dazu gehört aus Sicherheitsgründen nach Möglichkeit auch ein Teil des umliegenden Gewebes, das Bauchfell aus der Umgebung des Magens, bei größeren Tumoren unter Umständen auch die Milz. Fachleute sprechen von der "Entfernung im Gesunden". Bei der Operation entnehmen die Chirurgen zudem die umliegenden Lymphknoten: Sie werden anschließend auf Tumorbefall untersucht, da sich Tumorzellen über die Lymphbahnen verbreiten können. Mit einer solchen mehr oder weniger ausgedehnten Operation lässt sich in nicht allzu weit fortgeschrittenen Stadien einer Magenkrebserkrankung eine Heilung erzielen.

Bei sehr fortgeschritten Erkrankungen ist eine Operation meist nicht Erfolg versprechend. Eher werden die behandelnden Ärzte bei den meisten Betroffenen versuchen, mit einer Chemotherapie das Wachstum einzudämmen. Wenn Patienten allerdings gar keine Nahrung mehr aufnehmen, kann versucht werden, mit einem kleineren Eingriff die Passage zum Darm aufrecht zu erhalten.

Operationsverfahren

Welches Operationsverfahren möglich ist und ob Teile des Magens erhalten bleiben können, hängt von der Ausdehnung der Erkrankung ab. Die meisten Patienten müssen mit einem Bauchlängsschnitt rechnen, der unterhalb des Brustbeins beginnt und bis zum Unterbauch reicht. Nur in Ausnahmefällen ist ein kleinerer Schnitt möglich. Bei fortgeschrittenen Tumoren im Bereich des Mageneingangs kann unter Umständen ein sogenannter Zweihöhleneingriff erforderlich sein: Hier werden sowohl der Bauchraum wie auch der Brustkorb eröffnet, um an die oberhalb des Zwerchfells liegende Speiseröhre gelangen zu können.

• Als Gastrektomie bezeichnet man die Entfernung des gesamten Magens. Die Speiseröhre wird dabei mit einem Abschnitt des Dünndarms verbunden, um die Nahrungspassage wiederherzustellen. Nach den lateinischen Begriffen für Speiseröhre und Dünndarm heißt dieser Eingriff auch Ösophagojejunostomie.
• Bei der subtotalen Gastrektomie oder Magenteilresektion werden nur Teile des Magens entfernt, meist etwa vier Fünftel des Gesamtmagens. Die Passage wird hergestellt durch die Verbindung des Restmagens mit dem Dünndarm, als sogenannte Gastrojejunostomie. Dieses Verfahren kann nur bei kleineren Tumoren vom intestinalen Typ angewandt werden, die allein auf die Magenwand begrenzt sind und im unteren Drittel des Magens liegen.
• Erweiterte Gastrektomie: Dieses Operationsverfahren wird gewählt, wenn der Tumor die Magenwand überschritten hat. Dann wird auch Gewebe in der Magenumgebung entfernt. Dazu kann die Milz gehören (Splenektomie), oder der untere Abschnitt der Speiseröhre, wenn sich Tumoren im Mageneingangsbereich weiter ausgebreitet haben. Auch hier verbinden die Chirurgen die Speiseröhre mit dem Dünndarm, um die Nahrungspassage zu sichern.

Ob noch "radikaler" operiert werden kann und soll, wird unter Krebsexperten derzeit unterschiedlich diskutiert. Hier gibt es auch international Unterschiede in der Einschätzung. Denkbar ist die Entfernung von Anteilen des Darms, der Bauchspeicheldrüse oder der Leber, wenn sich Tumoren so weit ausgebreitet haben. Solche Operationen bergen jedoch auch große Risiken für die Patienten und sind kein Standard.

Schlüssellochchirurgie

Die sogenannte "Schlüssellochchirurgie" oder minimal invasive Chirurgie wird nur dann angewandt, wenn das Magenkarzinom ganz sicher noch in einem sehr frühen Stadium und ausschließlich auf die Magenschleimhaut begrenzt ist. Nur bei sehr wenigen Patienten lässt sich ein wirklich kleiner Befund endoskopisch abtragen, also während einer Magenspiegelung, ganz ohne Hautschnitt und unter einer vergleichsweise flachen Betäubung. Die Alternative, die sogenannte Laparoskopie, ist ebenfalls wenig belastend, und Patienten, die so operiert werden können, müssen nur vergleichsweise kurz im Krankenhaus bleiben: Bei dieser Operation wird der Bauchraum nicht vollständig eröffnet. Der Zugang erfolgt über kleine Schnitte in der Bauchdecke, durch den die Instrumente und eine Optik eingeführt werden, durch die der Operateur sehen kann. Polypen im Magen oder befallene Magenwandanteile können so operiert werden. Eine vollständige Magenentfernung ist zwar ebenfalls in einer Laparoskopie möglich, aber technisch schwierig. Diese Methode ist daher keineswegs Standard und auch nicht unbedingt risikoärmer für den Patienten, da das Sichtfeld des Operateurs eingeschränkt ist und die Operationsdauer vergleichsweise lang. Unklar ist auch, ob mehr Krebszellen gestreut werden als bei konventionellen Operationen. Die Laparoskopie hat jedoch auch bei fortgeschrittenen Erkrankungen einen Stellenwert: Hier wird sie eingesetzt, um zum Beispiel den Erfolg einer Chemotherapie zu beurteilen und sicher sagen zu können, ob ein Patient nicht doch operiert werden kann.

Magenersatz möglich?

Seit längerem versuchen Chirurgen, aus Anteilen des Dünn- oder Zwölffingerdarms möglichst bei jeder Operation eine Art Magenersatz zu rekonstruieren. Alles, was den Übertritt von Nahrung aus der Speiseröhre in den Dünndarm verlangsamt, verbessert so auch die Lebensqualität betroffener Patienten. Es gibt mehrere Techniken, mit der ein solcher "Pouch" geschaffen werden kann. Welche genau zum Einsatz kommt und was dies für die Operationsdauer, eventuelle Risiken und die spätere Lebensqualität bedeutet, muss der Patient mit den Chirurgen besprechen. Ein echter Magenersatz sind diese bei der Verbindung von Speiseröhre und Dünn- oder Zwölffingerdarm geschaffenen Schlingen oder Taschen nicht, weil die Drüsenfunktion des Magenschleimhautgewebes nicht übernommen werden kann. Auch fehlt ein sicherer Abschluss zum weiteren Verdauungstrakt. Der Rückfluss von Gallensäften oder den Enzymen und Hormonen der Bauchspeicheldrüse kann aber meist verhindert werden. Ob Patienten mit einem Ersatzmagen später noch ein Hunger- oder Sättingsgefühl verspüren, hängt von der Art und Größe des Reservoirs ab, aber auch von der individuellen Situation, die oft erst bei der Operation selbst beurteilt werden kann.

Folgen einer Magenoperation

Die Entfernung des Magens oder großer Teile davon ist belastend, die Operation gilt als vergleichsweise schwerer Eingriff. Patienten brauchen Zeit, um sich davon zu erholen.
Je nach Umfang der Operation und abhängig vom Auftreten von selbst unter günstigen Umständen nicht immer vermeidbaren Komplikationen müssen Patienten mit einem mehr oder weniger langen Krankenhausaufenthalt rechnen. Mit welchen Folgen Patienten nach Magenoperationen langfristig zurechtkommen müssen, vor allem was die Ernährung angeht, lesen Sie in den Kapiteln "Therapiefolgen lindern" und "Gewicht und Ernährung nach Magenkrebs".

Chemotherapie

Zellgifte oder Zytostatika ermöglichen eine "systemische", das heißt den ganzen Organismus betreffende Behandlung. Zytostatika allein können Magenkrebs nicht heilen. Dennoch hat die Chemotherapie heute einen festen Platz in der Therapie des Magenkarzinoms. Eingesetzt wird eine Chemotherapie

• neoadjuvant, das heißt vor einer Operation, wenn Aussichten bestehen, dass ein Tumor dadurch verkleinert werden kann, der zunächst für die chirurgische Entfernung zu groß ist; oder
• adjuvant, also nach einer vollständigen Tumorentfernung, auch wenn dies kein Standard ist. Mit einer solchen begleitenden Behandlung versucht man, das Risiko eines Rückfalls zu senken. Da dieses Risiko allerdings auch stark vom Umfang der Operation abhängt, sind internationale Studien derzeit nicht ohne Einschränkung vergleichbar: In Ländern, wo wie in Deutschland vergleichsweise radikal operiert wird, ließen sich bisher die Rückfallraten durch eine adjuvante Chemotherapie nicht wesentlich weiter senken. Krebsexperten hoffen allerdings, dass hier durch neue Kombinationen von verschiedenen Medikamenten und anderen zeitlichen Abläufen einer begleitenden Chemotherapie nach Operation doch mehr Nutzen für Magenkrebspatienten erzielt werden kann.

Auch wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte oder eine Operation gar nicht möglich war, ist Chemotherapie eine wichtige Behandlungsstrategie.

• Additiv, das heißt (wie bei der adjuvanten Therapie) ergänzend, wird eine Chemotherapie dann eingesetzt, wenn bei der Operation Tumorgewebe nicht vollständig entfernt werden konnte. Dann lässt sich unter Umständen der verbliebene Rest so verkleinern, dass ein zweites Mal erfolgreicher operiert werden kann. Die Entscheidung zu einer zweiten Operation treffen Ärzte und Patienten allerdings allein abhängig von der jeweiligen persönlichen Situation, eine pauschale Angabe über die Erfolgsraten ist kaum möglich.
• Lindernd oder palliativ hat die Chemotherapie einen größeren und gesicherten Stellenwert. Auch wenn so keine dauerhafte Heilung erzielt werden kann, lohnt es sich für viele Patienten mit Metastasen oder einem fortgeschrittenen, aber nicht operierbaren Tumor, den Nutzen gegen die Nebenwirkungen abzuwägen. Solange der Allgemeinzustand oder andere schwere Erkrankungen nicht gegen eine Behandlung mit Zytostatika sprechen, empfehlen behandelnde Onkologen heute vielen Betroffenen eine Chemotherapie.

Welche Therapie und welche Mittel gewählt werden, hängt allein von der individuellen Krankheitssituation ab. In Studien wird versucht, die bisherigen Möglichkeiten durch kleinere Veränderungen im zeitlichen Ablauf, in der Dosierung oder in der Kombination der Mittel zu optimieren. Die überwiegend als Infusion in eine Vene verabreichten Zytostatika verteilen sich in alle Gewebe und Organe und können auch verstreute Tumorzellen zerstören.

• Die Chemotherapie kann mit nur einer Substanz als sogenannte Monotherapie durchgeführt werden.
• Heute gelten jedoch Kombinationstherapien mit zwei oder mehreren Substanzen als eher wirksam gegen Magenkrebszellen. Sie haben allerdings auch mehr Nebenwirkungen.

Welche unterstützende Behandlung Patienten mit Chemotherapie erhalten, um die Nebenwirkungen so weit wie möglich aufzufangen, ist im Kapitel "Therapiefolgen lindern" aufgeführt.

Behandlungsablauf

Die Chemotherapie wird nach einem für jeden Patienten festgelegten Plan in einzelnen Zyklen verabreicht. An einem Tag oder an einigen Tagen hintereinander werden die Medikamente gegeben, dann folgt eine Pause von mehreren Tagen. In den Pausen kann sich das gesunde Gewebe von den Nebenwirkungen erholen. Die Chemotherapie ist, abhängig vom Allgemeinzustand, heute oft ambulant möglich, Patienten müssen dazu also nicht stationär ins Krankenhaus. Viele niedergelassene Fachärzte für Innere Medizin sind heute als Onkologen auf die ambulante Chemotherapie spezialisiert, größere Krankenhäuser bieten sogenannte Tageskliniken oder spezielle Ambulanzen an.

Port zur Erleichterung der Chemotherapie

Ein Port ersetzt den häufig neu zu legenden Venenzugang für Infusionen oder Blutabnahmen. Dabei handelt es sich um ein Reservoir aus sterilem chirurgischem Material, das bei einem kleinen Eingriff mit örtlicher Betäubung unter die Haut eingesetzt wird, oft über dem rechten Rippenbogen oder in der Nähe des Schlüsselbeins. Von diesem Reservoir aus besteht über einen dünnen Schlauch eine Verbindung mit einer großen Vene. Ist der Port nach rund einer Woche erst einmal eingeheilt, muss nicht mehr jedes Mal eine Vene gesucht und angestochen werden, um Blut abzunehmen oder Infusionen zu legen: Nur noch das Reservoir wird mit einer speziellen Nadel durch die Haut anpunktiert. Die Gefahr des "Danebenstechens" entfällt. Die Bewegungsfreiheit der Patienten ist deutlich größer, Baden oder Duschen und Schwimmen sind möglich.

Strahlentherapie und kombinierte Radiochemotherapie

Eine Bestrahlung ist gegen Magenkrebs nur eingeschränkt wirksam. Wenn sie eingesetzt wird, dann mit heilender Absicht meist nur in Kombination mit einer Operation oder einer Chemotherapie. Ob sich in solchen sogenannten multimodalen Konzepten, also in der festen Abfolge mehrerer Therapieverfahren, die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen senken lässt, wird in klinischen Studien überprüft, in Deutschland wie in anderen Ländern. Dabei sind vom Ablauf her sowohl die Reihenfolge Chemotherapie, Strahlentherapie, dann Operation wie auch der Beginn mit der Operation denkbar. Auch eine Bestrahlung des Tumorfeldes in der offenen Bauchhöhle direkt während der Operation wurde bereits getestet, als sogenannte intraoperatiove Strahlentherapie.

Noch steht nicht zweifelsfrei fest, welche Patienten wirklich auch langfristig von solchen Kombinationen profitieren, und ob nur kurzfristige Verbesserungen die zusätzliche Belastung rechtfertigen. In den USA gilt "Bestrahlung plus Chemo" nach einer Operation für viele Krankheitsstadien als Standard. Allerdings wird dort oft weniger umfangreich operiert als in Deutschland, sodass die Statistiken für deutsche Patienten im Vergleich mit alleiniger Operation genauso gute Ergebnisse anzeigen.

Bestrahlung bei fortgeschrittener Erkrankung

Sind Patienten mit Magenkrebs zu krank, um operiert zu werden oder eine (weitere) Chemotherapie zu verkraften, kann mit einer Bestrahlung eine Symptomlinderung versucht werden, besonders dann, wenn der Tumor am Übergang zur Speiseröhre sitzt. Bei Metastasen in den Knochen hilft eine Bestrahlung nicht selten auch gegen Schmerzen.

Neue Therapien: Zielgerichtete Medikamente

Neue Ansätze in der Krebsmedizin setzen direkt an den Krebszellen an. Die Wirkstoffe richten sich gegen Angriffspunkte, die bevorzugt oder vermehrt in oder auf Krebszellen zu finden sind. Man spricht auch von zielgerichteten Therapien. Mitunter wird auch die englische Bezeichnung "targeted therapies" verwendet.

Zielgerichtete Medikamente unterscheiden sich von der Chemotherapie, da sie nicht auf den gesamten Körper wirken. Forscher hoffen auf eine Krebsbehandlung mit hohem Wirkungsgrad und wenigen Nebenwirkungen. Soweit ist es allerdings noch nicht: Viele "targeted therapies" werden heute nur in Verbindung mit einer Chemotherapie durchgeführt. Zudem kommen die neuen Ansätze nicht für alle Patienten infrage: Sie können nur wirken, wenn die Krebszellen passende Angriffspunkte bieten. Das ist nicht immer der Fall.

Für die Behandlung von Magenkrebs ist bislang ein Wirkstoff zugelassen, der zu den zielgerichteten Therapien gezählt wird.

Herceptin bei fortgeschrittener Erkrankung

Seit Januar 2010 ist der Wirkstoff Trastuzumab zur Behandlung von Magenkrebs zugelassen. Trastuzumab ist auch unter dem Handelsnamen Herceptin ® bekannt. Die Zulassung gilt für noch unbehandelte Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom. Herceptin ® wird mit einer Chemotherapie kombiniert. Trastuzumab ist ein sogenannter monoklonaler Antikörper.

Zielgerichtete Therapie: Für alle Magenkrebspatienten möglich?

Trastuzumab ist nicht bei allen Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs wirksam. Nur Patienten, bei denen auf der Oberfläche der Krebszellen vermehrt bestimmte Eiweiße (Proteine) zu finden sind, kommen für die Behandlung infrage. Dieses veränderte Merkmal lässt sich im Labor anhand von Biopsiematerial oder fixierten, aufbewahrten Tumorproben mit molekularbiologischen Verfahren nachweisen.

Diese Einschränkung ist eng mit der Wirkweise von Trastuzumab verknüpft: Das Medikament sorgt dafür, dass sogenannte HER-2-Rezeptoren blockiert werden. Die Abkürzung "HER" steht für "Humaner Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor". Diese Proteine empfangen Wachstumssignale auf der Oberfläche der Krebszelle und leiten sie ins Innere weiter. Wird dieser Vorgang gestört, wächst der Tumor langsamer. Nur wenn HER-2-Rezeptoren vermehrt auf der Zelloberfläche zu finden sind, kann Trastuzumab wirken. Dies ist den bisher vorliegenden Daten zufolge nur bei einem von fünf Magenkrebspatienten der Fall.

Was können Patienten von der Behandlung erwarten?

Patienten mit metastasiertem Magenkrebs können auch durch die Behandlung mit Trastuzumab nicht dauerhaft geheilt werden. Allerdings haben sie durch den Antikörper die Chance, länger mit ihrer Erkrankung zu leben. Das haben wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt, darunter vor allem die internationale "ToGA-Studie". Die Kombination von Chemotherapie und Trastuzumab brachte deutliche Vorteile im Vergleich zu einer Behandlung ausschließlich mit Chemotherapie. Weitere Information hat die europäische Zulassungsbehörde EMA zu Anfang des Jahres 2010 zusammengestellt: www.ema.europa.eu, Stichwort "Find Medicines", Stichwort "Human medicine", Stichwort "European Public Assessment Reports", Buchstabe "H" wählen und dann weiter zu "Herceptin", Auswahl "Product information", "DE" für deutschsprachige Anzeige.

Patienten wird Trastuzumab als Infusionslösung über eine Vene zugeführt. Die Behandlung wird etwa alle drei Wochen wiederholt. Sie kann bei metastasiertem Magenkrebs so lange fortgesetzt werden, wie sie wirksam bleibt.

Die Behandlung kann mit verschiedenen Nebenwirkungen verbunden sein. Geschultes Personal überwacht die Patienten deshalb während und nach der Infusion. Schüttelfrost, Fieber oder andere grippeähnliche Symptome treten sehr häufig während der Infusion auf, so die Packungsbeilage. Weitere Nebenwirkungen können jederzeit während der Behandlung auftreten: Sehr häufig berichten Patienten von Durchfall, Schwächegefühl, Hautausschlag, Schmerzen im Brustkorb sowie von Bauch-, Gelenk- und Muskelschmerzen. Zudem findet sich das Merkmal, gegen das sich der Antikörper Trastuzumab richtet, auch im Gewebe des Herzens. Herzprobleme sind deshalb möglich, aber selten.

Weitere "targeted therapies" in Studien

Einige zielgerichtete Therapien sind schon fester Bestandteil der Behandlung bestimmter Tumoren. Gemeinsam ist allen diesen Ansätzen, dass sie in Vorgänge in oder auf den Krebszellen eingreifen. Sie greifen jedoch nicht immer in diegleichen Vorgänge ein. Deshalb kann ein Wirkstoff für eine Gruppe von Patienten gute Ergebnisse bringen und bei anderen - bei denen kein Ansatzpunkt gegeben ist - keinen Fortschritt bringen.

In klinischen Studien untersuchen Wissenschaftler welche "targeted therapies" die Behandlung von Magenkrebs weiter verbessern können.

Informationen zum Laden und Ausdrucken hat der Krebsinformationsdienst im Informationsblatt "Zielgerichtete Therapien" zusammengestellt.

Neue Verfahren und klinische Forschung

Zielgerichtete Verfahren sind allerdings nicht der einzige Bereich, in dem derzeit versucht wird, die Behandlung von Magenkrebspatienten zu verbessern.

Zurzeit versuchen Kliniker und Krebsforscherauch, die verschiedenen Möglichkeiten der Chemotherapie gegen Magenkrebs zu verbessern. In diesen Studien werden Medikamente eingesetzt, die bereits gute Wirkung gegen Karzinome zeigen und mit denen schon vergleichsweise viele Erfahrungen in der Krebstherapie vorliegen. In sogenannten Therapieoptimierungsstudien soll daher vorrangig die möglichst günstige Kombination verschiedener Zytostatika und der beste und verträglichste zeitliche Ablauf herausgefunden werden. Auf wirklich Unbekanntes lassen sich Patienten mit Magenkrebs, die an solchen Studien teilnehmen, daher in der Regel nicht ein.