Diagnostik bei Lymphomverdacht: Abklärung von Symptomen

Bei Verdacht auf ein Lymphom müssen sich Patienten auf relativ umfangreiche Untersuchungen einstellen - um die Diagnose zu sichern, aber auch um festzustellen, welche Form der Erkrankung genau vorliegt und wie weit sie sich im Körper ausgebreitet hat.

Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose

• Die Diagnostik sollte durch einen spezialisierten Facharzt (für Innere Medizin mit Schwerpunkt Onkologie beziehungsweise Hämatologie) überwacht und koordiniert werden, zu dem der Hausarzt überweist. Dieser Facharzt bezieht dann je nach Bedarf weitere Spezialisten mit ein. Gegebenenfalls ist die Abklärung auch in der Ambulanz einer auf Hämatologie und Onkologie spezialisierten Fachabteilung eines Krankenhauses möglich.
• Eine Quelle für erste Informationen im Rahmen der Diagnosestellung wie für geeignete Ansprechpartner ist für Ärzte und Betroffene das Kompetenznetz Maligne Lymphome unter www.lymphome.de. Eine Datenbank von Ärzten und Zentren, die sich besonders auf die Betreuung von Lymphompatienten spezialisiert haben, wird unter www.lymphome.de/Gruppen/Studienzentren/
  Suche.jsp zur Verfügung gestellt.

Ambulant oder stationär?

Für die meisten notwendigen Untersuchungen müssen Betroffene nicht in die Klinik: Diese können praktisch alle ambulant durchgeführt werden. Patienten mit aggressiven Lymphomen geht es jedoch unter Umständen sehr schnell schlechter. Dann wird meistens eine stationäre Aufnahme in die Klinik notwendig; auch lassen sich notwendige Untersuchungen unter Umständen zügiger durchführen, sodass so bald wie möglich mit der Therapie begonnen werden kann.

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Zunächst wird der Arzt die Anamnese erheben, also den Patienten über die bisherige Krankengeschichte, die Beschwerden und andere Veränderungen befragen. Wichtig sind dabei die B-Symptome und die Frage, wie rasch sich Lymphknotenvergrößerung oder andere Beschwerden entwickelt haben. Bei den körperlichen Untersuchungen wird besonders auf Lymphknoten und lymphatische Gewebe im Nasen-Rachen-Raum (Gaumenmandeln, Rachenmandeln) geachtet. Das Abtasten von Milz und Leber ergänzt der Arzt meist mit einer Ultraschallaufnahme, um die Größe dieser Organe beurteilen zu können.

Blutuntersuchungen

Maligne Lymphome fallen gelegentlich schon bei relativ einfachen Blutuntersuchungen und Zählungen der Blutzellen auf: Veränderungen im Blutbild sind zwar an sich unspezifisch, aber ein Anlass für weitere Untersuchungen. Das Verhältnis von roten und weißen Blutkörperchen und Blutplättchen verschiebt sich, und bei einigen Lymphomtypen finden sich auch im Blut Lymphomzellen. Für die Untersuchungen des Blutes reicht eine kleine Menge aus, die aus der Armvene entnommen wird.

Aus dem Blut werden aber auch andere Aussagen gewonnen, zum Beispiel zum allgemeinen Gesundheitszustand. Der Ausschluss von bestimmten Infektionen ist Routine, so auch ein AIDS-Test, ebenso die Suche nach anderen Bluterkrankungen, die die Beschwerden an Stelle eines Lymphoms erklären könnten.

Untersuchung von Lymphknoten

Um bei der Diagnose ganz sicher zu gehen, entnehmen die untersuchenden Ärzte einen Lymphknoten, zum Nachweis von Krebszellen unter dem Mikroskop und zur Aufarbeitung mit immunologischen und molekularbiologischen Methoden. Sie schicken das Material dazu in der Regel an hochspezialisierte Labors. Ist die Diagnose nicht ganz eindeutig, wird auch ein zweites Referenzlabor um eine Beurteilung gebeten. Deshalb müssen Patienten auf diese Befunde unter Umständen einige Zeit warten.

Eine Biopsie zur Entnahme nur einer Probe aus einem Lymphknoten reicht zum Nachweis von Lymphomzellen nicht aus. Meist wird unter örtlicher Betäubung mit einem kleinen Hautschnitt ein verdächtiger Knoten ganz entfernt, zum Beispiel am Hals. Nur wenn kein vergrößerter Lymphknoten unter der Haut tastbar ist, entscheiden sich die Ärzte für die Entfernung eines Knotens im Körperinneren; dann kann auch eine kurze Vollnarkose nötig sein.
Auch die Entnahme und Untersuchung von Knochenmarkproben aus einer Beckenschaufel gehört zum Untersuchungsprogramm (Beckenkammpunktion). Besteht der Verdacht auf einen Lymphombefall eines inneren Organs, werden auch hier Gewebeproben entnommen, zum Beispiel aus dem Magen.

Molekularbiologische Untersuchungen

Eine wachsende Rolle bei der Lymphomdiagnostik spielt die Gendiagnostik, neben den mikroskopischen Untersuchungen an aufbereitetem Tumormaterial sowie den Nachweisen von Tumormerkmalen mit immunologischen Methoden.

Untersucht wird das Erbmaterial der Lymphomzellen, was nur an frischem oder tiefgefrorenem Gewebe gelingt. Von manchen Genveränderungen kennt man die Bedeutung für den Krankheitsverlauf und das Wachstumsverhalten des Lymphoms.
Viele dieser Analysen sind allerdings noch Gegenstand der Forschung, die Bedeutung im klinischen Alltag ist noch begrenzt. Rein technisch versprechen sich Krebsexperten viele Fortschritte von sogenannten Genchips: Sie funktionieren wie winzige Reagenzgläser, sodass mit kleinsten Mengen Material viel mehr Untersuchungen gleichzeitig durchgeführt werden können, als dies mit klassischen Methoden machbar war. Ob sich die Vielzahl von neuen Informationen aus solchen Tests dazu eignet, die Behandlung besser auf die persönlichen Gegebenheiten des jeweiligen Patienten anzupassen, muss erst noch belegt werden.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Nach den ersten Untersuchungen grenzt sich der Verdacht in der Regel auf eine oder einige wenige Lymphomformen ein. Um zu einem aussagekräftigen Ergebnis zu kommen, schließen sich an die Standarddiagnostik dann weitere Untersuchungsverfahren zur genaueren Abklärung ein. Sie sind kein Teil der Routine, sondern werden zugeschnitten auf die individuelle Situation ausgewählt.

• Ist das Zentralnervensystem von Lymphomzellen angegriffen, lässt sich dies in einer Probe des Nervenwassers nachweisen. Dieser sogenannte Liquor umgibt das Rückenmark und umspült auch das Gehirn. Zur Liquorentnahme führt der Arzt in örtlicher Betäubung eine dünne Nadel in der Lendenregion in den Rückenmarkskanal ein (Lumbalpunktion). Ist der Befall des Zentralnervensystems nachgewiesen, was vor allem bei aggressiven Lymphomen der Fall sein kann, erfolgt eine besonders darauf angepasste Therapie.
• Besteht der Verdacht auf einen Befall des oberen Magen-Darm-Traktes, müssen Patienten mit einer Magen-Spiegelung zur weiteren Abklärung und Biopsiegewinnung rechnen.
• Maligne Lymphome können im Hals-Nasen-Rachenraum auftreten. Bei Anhaltspunkten für eine solche Erkrankungsform wird eine besonders intensive Untersuchung beim HNO-Arzt angeschlossen.

Untersuchungen zur Beurteilung der Krankheitsausdehnung

Auch wenn der Lymphomtyp feststeht, setzt die Planung der Behandlung weitere Diagnostik voraus: das eigentliche Ausmaß der Erkrankung muss nun erfasst werden. Einige der notwendigen Untersuchungen kann der behandelnde Arzt meist direkt in der Praxis durchführen. Für andere muss er Patienten zu Fachärzten überweisen, zum Beispiel zum Radiologen. Nur in Ausnahmefällen ist ein kurzer Aufenthalt im Krankenhaus notwendig - wenn es der allgemeine Gesundheitszustand nicht von vornherein notwendig gemacht hat. Ein Teil dieser Untersuchungen wird Lymphompatienten auch im Verlauf ihrer Erkrankung begleiten, da sie auch Aufschluss über das Ansprechen auf eine Behandlung geben können.

Bildgebende Verfahren

Wie viele Lymphknoten im Bauch- und Brustraum sind befallen? Haben die Lymphomzellen natürliche Grenzen wie das Zwerchfell überschritten und auf beide Seiten ausgebreitet? Die Beantwortung dieser Fragen liefert wichtige Hinweise für das sogenannte Staging, die Beurteilung der Krankheitsausdehnung: Ultraschall, Computertomographie oder Kernspintomographie liefern entsprechende Bilder. Der Stellenwert der Positronenemissionstomographie (PET) in der Lymphomdiagnostik ist noch nicht vollständig geklärt, sodass die PET bisher vor allem im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt wird. Zur Zeit übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Untersuchung deshalb nicht automatisch.

Endoskopische Untersuchung, Bauchspiegelung

Erst wenn die bildgebenden Verfahren keine aussagekräftigen Ergebnisse liefern, ist zur Beurteilung von Lymphknoten und Organen eine Spiegelung der Bauchhöhle mit einem Endoskop nötig (Laparoskopie). Bei der Untersuchung wird in einer leichten Vollnarkose ein dünner Schlauch mit einer Art "Sehrohr" in die Bauchhöhle eingeführt. Gleichzeitig können Gewebeproben und Lymphknoten entnommen werden. Für diese Untersuchung müssen Patienten mit einem kurzen Aufenthalt im Krankenhaus rechnen. Ein großer Bauchschnitt, die so genannte Laparotomie, mit Entfernung der Milz allein aus diagnostischen Gründen, muss heute nicht mehr gemacht werden: Er war früher üblich bei Patienten mit Morbus Hodgkin.

Szintigraphie

Haben Patienten möglicherweise Lymphomherde im Skelett, wird eine Skelettszintigraphie mit schwach radioaktiven Substanzen durchgeführt. Sie reichern sich Gewebe mit sehr aktivem Stoffwechsel vermehrt an. Da ein Tumorbefall im Skelett zu verstärktem Knochenab- und -umbau führt, lassen sich Lymphomherde von normalem Knochengewebe mit seinem relativ langsamen Stoffwechsel abgrenzen.

Stadieneinteilung und Klassifikation

Bis diese Untersuchungen alle abgeschlossen sind, können einige Tage vergehen. Die Ergebnisse sind dann Grundlage der Behandlungsplanung und des Gesprächs über das weitere Vorgehen. Mediziner und Lymphomspezialisten haben sich auf eine Klassifikation geeinigt, die die Ausbreitung der Erkrankung eindeutig beschreibt und international verständlich ist. So kann zum Beispiel schon ein erster Blick auf den Arztbrief für den Fachmann genügen, um sich ein recht eindeutiges Bild zu machen.

Krankheitsstadien, WHO-Klassifikation

Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome werden nach der sogenannten Ann-Arbor-Stadienklassifikation, (www.lymphome.de/InfoLymphome/Einfuehrung/
Stadium.jsp). in die Stadien I bis IV unterteilt

• Stadium I: Befall einer einzigen Lymphknotenregion
• Stadium II: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells
• Stadium III: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells
• Stadium IV: Diffuser Organbefall, zum Beispiel von Knochenmark oder Leber.

Liegen Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust vor, erhält das Stadium den Zusatz B, fehlen diese Symptome, erhält es den Zusatz A. Wenn das Lymphom über einen Lymphknoten hinaus in anderes Gewebe einwächst oder nur nicht lymphatisches Gewebe befallen hat (etwa in Lunge, Knochen oder Muskeln), wird dies durch Hinzufügen eines E (extranodal, lat.: "extra" = außerhalb; "nodus" = Knoten) kenntlich gemacht.

Staging und Therapieplanung beim Morbus Hodgkin

Staging, Grad der Bösartigkeit und Therapieplanung bei NHL

Für die Behandlungsplanung bei Non-Hodgkin-Lymphomen ist auch der Malignitätsgrad, der Grad der Bösartigkeit, von Bedeutung. Nach Krankheitsverlauf und Prognose werden die NHL in indolente (niedrig maligne) und aggressive (hoch maligne) Formen unterteilt. Innerhalb dieser beiden Gruppen unterscheiden Fachleute verschiedene Unterformen, je nachdem, aus welchem der zahlreichen Lymphozytentypen das Lymphom hervorgegangen ist. 

Niedrig maligne Lymphome können sich außerdem im Erscheinungsbild verändern:

• Vor allem bei niedrig malignen Non-Hodgkin-Lymphomen können große Zahlen von Lymphomzellen ins Blut ausgeschwemmt werden, man spricht dann von einer leukämischen Form des Lymphoms.
• Niedrig maligne Lymphome können sich gelegentlich zu hochmalignen Formen umwandeln (sogenannte Transformation, gelegentlich auch als Richter-Syndrom bezeichnet).

Die Einteilung der verschiedenen Lymphome nach dem sogenannten WHO-Schema der Weltgesundheitsorganisation hat in Deutschland ältere Klassifikationen für Lymphome abgelöst und wird im folgenden Text benutzt. Patienten, die die ihnen geläufige Beschreibung ihrer Erkrankung darin nicht finden, können sich anhand einer Fachinformation in Tabellenform informieren, die das Kompetenznetz Maligne Lymphome unter www.lymphome.de/InfoLymphome/
PathologieUndKlassifikation/index.jsp bereitstellt. Dort wird zum Beispiel auch ein Abgleich mit der früher üblichen Kiel-Klassifikation aufgelistet.

Indolente, niedrig maligne Lymphome sind

• die follikulären Lymphome Grad I, II und IIIa
• die chronische lymphatische Leukämie (CLL) und die Haarzell-Leukämie
• die lymphoplasmazytischen Immunozytome (Morbus Waldenström)
• die MALT-Lymphome (vorwiegend im Magen-Darm-Trakt)
• die kutanen T-Zell-Lymphome der Haut (Mycosis fungoides und Sézary-Lymphom)
• das multiple Myelom oder Plasmozytom

Aggressive, hoch maligne Lymphome sind

• die follikulären Lymphome Grad IIIb
• die Mantelzell-Lymphome (etwa fünf Prozent aller NHL)
• die diffus großzelligen B-Zell-Lymphome (etwa ein Drittel aller NHL)
• die Burkitt-Lymphome
• die lymphoblastischen Lymphome (entsprechen der ALL des Knochenmarks)
• die systemischen T-Zell-Lymphome