Krankheits- und Behandlungsfolgen bei Lymphomen: Vorbeugen und lindern

Die Therapie von Lymphomen hat Nebenwirkungen, die meist schnell vorbei gehen, manchmal aber auch Spätfolgen nach sich ziehen. Auch die Erkrankung selbst, vor allem die indolenten Formen, können sich trotz Behandlung unter Umständen langfristig auf den Gesundheitszustand auswirken. Die meisten der Beschwerden lassen sich lindern, und viele Patienten sind einige Zeit nach dem Ende der Therapie gar nicht mehr durch Nebenwirkungen oder von Spätfolgen belastet.

Wer von therapiebedingten Effekten betroffen sein wird und wer nicht, hängt von der Art der Behandlung ab. Chemotherapie, Bestrahlung, die Behandlung mit Antikörpern oder anderen Substanzen haben typische Folgen, deren Häufigkeit statistisch erfasst ist.
Allerdings lässt sich selbst für eine Gruppe von Patienten mit dem gleichen Lymphomtyp, die völlig gleich behandelt werden, nicht voraussagen, wer tatsächlich von den Betroffenen unter welchen Folgen leiden wird und wie stark. Eine halbwegs verbindliche Auskunft kommt, wenn überhaupt, nur von den behandelnden Ärzten, die die Krankengeschichte vollständig überblicken. Auch sie können sich vor Behandlungsbeginn allerdings nur auf prozentuale Angaben aus der Literatur stützen.

Abgeschlagenheit und Erschöpfung

Ein Problem vieler Lymphompatienten ist eine lang anhaltende Erschöpfung. Man hat dafür auch den Ausdruck "Fatigue" geprägt, übernommen aus dem Französischen (fatigue = Müdigkeit). Ausführliche Informationen zum Thema hat der Krebsinformationsdienst auch hier zusammengestellt.

• Wer unter B-Symptomen wie Fieber oder Nachtschweiß leidet und deshalb nicht gut schläft, ist tagsüber oft nicht richtig fit. Hier hilft die Lymphomtherapie an sich, den Zustand zu verbessern.
• Ein Mangel an roten Blutkörperchen sorgt für eine schlechte Sauerstoffversorgung, ein weiterer Grund, leicht müde zu werden. Erythropoetin oder EPO als Wachstumsfaktor für Erythrozyten kann unter Umständen, als Medikament gespritzt, die Blutbildung wieder anregen und diese sogenannte Anämie lindern. Den Stellenwert dieser Therapie beurteilen Experten jedoch unterschiedlich und zunehmend kritischer. Ob eine Transfusion nicht ebensogut oder besser hilft, sollte geprüft werden. Bei einigen Lymphomformen helfen auch Kortikoide ("Cortison").
• Im Beipackzettel einiger Immuntherapeutika (speziell Interferon), die bei Lymphomen eingesetzt werden, sind Erschöpfung und Müdigkeit als Nebenwirkung ebenfalls gelistet, wenn auch längst nicht alle Patienten betroffen sind. Die Therapie muss allerdings selten deshalb abgebrochen werden, oft tritt eine Erholung und Gewöhnung ein.
• Fehlt während langer Behandlungsphasen die Möglichkeit zur körperlichen Betätigung, baut der Körper Muskelmasse ab, was wiederum die Belastbarkeit verringert. Zu viel Schonung nach dem Ende der Behandlung kann diesen Prozess leicht verstärken. In Studien wird derzeit geprüft, ob vorsichtiges kontrolliertes Training sogar schon während der Therapie diesem Abbau entgegen wirkt.

Wird keine direkte körperliche Ursache für die Fatigue gefunden, ist Fatigue unter Umständen ein Symptom dafür, dass Körper und Psyche noch mehr mit der Bewältigung der Erkrankung beschäftigt sind, als es Patienten vielleicht selbst wahrnehmen. Ob eine Fatigue nur vorübergehend besteht oder ob sich Patienten darauf einrichten müssen, auch längerfristig nicht ganz so belastbar wie früher zu sein, sollte abgeklärt werden, vor allem dann, wenn Patienten wieder arbeiten möchten.

Infektionsanfälligkeit

Viele Patienten mit Lymphomen sind - durch die Erkrankung selbst wie durch die Therapie - anfälliger für Infektionen. Besonders häufig tritt dies bei der chronischen lymphatischen Leukämie, dem Immunozytom und dem multiplen Myelom auf, sowie unter einer Chemotherapie. Eine besondere Beratung und Betreuung brauchen Patienten nach einer Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation, nach der sich das Immunsystem nur langsam und manchmal auch nicht vollständig regeneriert. Für sie halten die behandelnden Einrichtungen besondere Informationsblätter bereit, die über besondere Risiken aufklären und Tipps für den Alltag enthalten.

Über jeweils geeignete Vorbeugungsmöglichkeiten, die im persönlichen Alltag leicht umgesetzt werden können, beraten die behandelnden Ärzte jedoch auch alle anderen Lymphompatienten. Wichtig ist die Kenntnis von Alarmzeichen, die zum Arzt führen sollten, zum Beispiel Fieber, Atembeschwerden oder Abgeschlagenheit. Eine Behandlung sieht dann meist einen frühzeitigen Einsatz von Antibiotika oder virushemmenden Mitteln vor: Anders als bei Gesunden bringt bei Lymphompatienten vorsichtiges Abwarten meist wenig.
Vorbeugend machen Antibiotika nach derzeitigem Kenntnisstand jedoch keinen Sinn. Auch für die Gabe von Immunglobulinen zur Infektionsvorbeugung ist der Nutzen nicht eindeutig belegt.

• Eine wichtige Vorbeugung sind dagegen Schutzimpfungen. Wann sie durchgeführt werden können und wie wirkungsvoll sie voraussichtlich sind, hängt zwar vom individuellen Zustand des Blutbilds ab. Die generelle Vorsicht bei Impfungen, zu der Onkologen ihren Krebspatienten noch vor einigen Jahren rieten, hat sich heute jedoch in eine klare Empfehlung gewandelt, so früh und so umfassend wie möglich zu impfen.
• Um das Risiko einer Infektion für die Patienten zu senken, empfiehlt die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (www.rki.de, Stichwort "Infektionsschutz", Stichwort "Impfen") auch den Familienmitgliedern und Betreuern von Lymphompatienten entsprechende Impfungen, zum Beispiel gegen Grippe. So soll verhindert werden, dass diese als Überträger vielleicht nicht selbst erkranken, aber den Patienten anstecken können.

Vorsichtig sollten Lymphompatienten dagegen mit der Anwendung immunstimulierender Mittel auf eigene Faust sein: Viele Präparate, die zur "Stärkung des Immunsystems" angeboten werden, betrachten Experten gerade bei diesen Erkrankungsformen durchaus kritisch, da gar nicht gesichert ist, welche Zellarten stimuliert werden könnten und ob nicht sogar die Lymphomzellen zum Wachsen angeregt werden.

Bleibt die Infektionsanfälligkeit langfristig bestehen, sollte dies vor allem für berufstätige Patienten vor der Rückkehr an den Arbeitsplatz ein Anlass für eine ausführliche Beratung sein; erste Ansprechpartner sind die behandelnden Ärzte, aber auch die sogenannten Servicestellen REHA helfen weiter (www.reha-servicestellen.de).

Blutungsneigung, Gerinnungsstörungen

Bei einigen Lymphomformen ist die Neigung zu größeren oder kleineren Blutungen ein Symptom. Ursache ist meist eine Beeinträchtigung der Blutplättchen, entweder, weil die Lymphomzellen schon die Bildung dieser für die Gerinnung verantwortlichen Zellen im Knochenmark stören, oder weil sich überschießende Immunreaktionen, wie beim Immunozytom, gegen die eigenen Blutzellen insgesamt richten.
Je nach Situation werden Transfusionen gegeben, auch mit konzentrierten Blutplättchen. Glukokortikoide ("Cortison") können ebenfalls zur Besserung des Gesundheitszustands beitragen.

Lymphome und Kinderwunsch

Was Patienten wissen sollten: Schon vor Behandlungsbeginn zeigen viele Lymphombetroffene Einschränkungen der Fruchtbarkeit. Männer haben oft zu niedrige Zahlen von lebensfähigen Spermien, bei Frauen sind Zyklusstörungen möglich. Beeinträchtigungen der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit oder auch dauerhafte Unfruchtbarkeit sind allerdings auch kaum zu vermeidende Folgeerscheinungen einer Lymphomtherapie, vor allem, wenn Patienten eine höher dosierte Chemotherapie oder Bestrahlung erhalten.

• Es lässt sich praktisch nicht voraussagen, wer wie stark betroffen sein wird: Während bei vielen Patientinnen nach einer Zytostatika-Behandlung eine Schwangerschaft wenig wahrscheinlich wird, haben einige selbst nach einer Hochdosischemotherapie schon gesunde Kinder geboren. Und Männer, bei denen die Spermienuntersuchung direkt nach der Behandlung kaum Hoffnung auf eigene Kinder ließ, sind einige Zeit später trotzdem Vater geworden.

Inwieweit Patientinnen und Patienten mit chronischen Verlaufsformen von Lymphomen an eigene Kinder denken können, hängt ganz von der individuellen Gesundheitssituation ab: Dauerhafte Medikamenteneinnahme und ein schlechter Allgemeinzustand stören nicht selten normale Monatszyklen; die Nebenwirkungen machen eine Schwangerschaft bei Frauen ebenfalls meist unmöglich. Auch Männer sollten, selbst wenn es ihnen sehr gut geht, sich mit ihren behandelnden Ärzten besprechen.

Die Möglichkeiten zum Schutz der Fruchtbarkeit sind begrenzt: Die Therapie lässt sich vor allem bei aggressiven Lymphomen kaum aufschieben.

• Ob das Einfrieren von Spermien für Männer Sinn macht, lässt sich allerdings meist vorher noch abklären.
• Bei Frauen wird in Studien geprüft, die Eierstöcke mit Medikamenten während der Behandlung ruhig zu stellen. Ob dieser Schutz wirkt, steht noch nicht fest. Bei Bestrahlungen lässt sich unter Umständen das Eierstockgewebe operativ aus dem Strahlenfeld verlagern, aber auch diese Möglichkeit lässt sich rein praktisch nicht immer anwenden. Andere Vorsorgemaßnahmen, wie etwa das Einfrieren von Eizellen oder Eierstockgewebe, sind noch experimentell und keine Routine, auch wenn sich hier neue Lösungen für die Zukunft abzeichnen.

Eine ausführlichere Information zum Thema Kinderwunsch nach Krebs sowie die Adressen geeigneter Ansprechpartner hat der Krebsinformationsdienst hier bereitgestellt.

Probleme mit der Schilddrüse

Eine weitere hormonelle Störung, die besonders nach einer Bestrahlung im Bereich des Halses auftreten kann, ist eine Schilddrüsenunterfunktion. Entsprechende Untersuchungen sind deshalb fester Bestandteil der Nachsorge. Eine Unterfunktion können betroffene Patienten meist mit der Einnahme von Schilddrüsenhormon in Tablettenform ausgleichen, auch wenn die Einstellung des optimalen Hormonspiegels unter Umständen etwas Geduld verlangt.

Herzschäden, Lungenprobleme

Die umfangreiche Bestrahlung bei Lymphomen hat heute an Stellenwert verloren, um Spätschäden zu mindern. Ganz ausgeschlossen sind sie jedoch nach einer Radiotherapie nicht.

Nach einer Bestrahlung aller Lymphknotenstationen des Oberkörpers, einer sogenannten Mantelfeldbestrahlung, ist das Risiko für Herzerkrankungen erhöht: Die Wahrscheinlichkeit für eine Herzmuskelschwäche oder Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße steigt.

Betroffene Patienten haben außerdem ein höheres Risiko für Herzinfarkte. Als zusätzliches Risiko gilt hier die Behandlung mit sogenannten Anthrazyklinen, einer Chemotherapie-Substanz. In der Nachsorge werden Patienten, bei denen das Herz mitbestrahlt werden musste, gezielt untersucht. Mögliche Untersuchungsmethoden sind das Elektrokardiogramm (EKG, die Aufzeichnung der Herzströme) und die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie).

Eine Art Lungenentzündung, die bei bis noch vor wenigen Jahren üblichen Bestrahlungsformen auftreten konnte, ist durch veränderte Bestrahlungsplanung seltener geworden. Nur noch selten lässt sich nicht vermeiden, dass auch die Lunge im Strahlenfeld liegt; betroffen sind vor allem übergewichtige Patienten.
Die Lungenentzündung flammt erst einige Zeit nach der Bestrahlung auf. Behandelt wird sie mit Glukokortikoiden ("Kortison"). Auch eine Verhärtung des Lungengewebes, eine Fibrose, kann auftreten, wenn sich eine Mitbestrahlung der Lunge nicht vermeiden ließ.

Sekundäre Leukämien und andere Zweitkrebserkrankungen

Chemo- und Strahlentherapie schädigen nicht nur die Erbsubstanz der Tumorzellen, sondern auch die der normalen Zellen. Daher kann es, wenn auch nur bei wenigen Betroffenen,  nach einer erfolgreichen Lymphombehandlung Jahre später zu einer therapiebedingten Neuerkrankung kommen.

Am ehesten beobachten Lymphomexperten eine Form von Leukämie als Folge einer umfangreichen Chemotherapie. Aber auch andere Krebsarten sind möglich: Frauen, die eine ausgedehnte Mantelfeldbestrahlung erhalten haben, müssen wissen, dass auch ihr Brustkrebsrisiko etwas höher ist als normal. Sie sollten ihre Frauenärzte daher unbedingt von einer zurückliegenden Bestrahlung des Brustkorbs informieren.

Insgesamt ist die Gefahr einer solchen Zweittumorekrankung zwar messbar, aber nicht zu vergleichen mit den Folgen einer unbehandelten aggressiven Lymphomerkrankung – diese würde bei Betroffenen in der Regel schnell zum Tod führen. Um das Risiko zu senken, wurde in den letzten Jahren viel an der Lymphomtherapie verändert. Vor allem die Bestrahlung wurde als Behandlungsmöglichkeit stark "zurückgefahren". In welchem Umfang sich dieser zunehmende Verzicht auf ausgedehnte Bestrahlungen für Lymphompatienten auswirken wird, lässt sich derzeit allerdings noch nicht absehen.