Ein Überblick: Behandlungsmöglichkeiten bei malignen Lymphomen

Grundsätzlich sollten Betroffene alle Informationen aus dem Internet mit ihren behandelnden Ärzten besprechen. Nur sie können im Einzelfall sagen, was für die individuelle Situation zutrifft und was nicht. In Deutschland haben das Kompetenznetz maligne Lymphome, die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie beziehungsweise die verschiedenen Lymphom-Studiengruppen (www.lymphome.de) für viele Krankheitsformen die Empfehlung ausgesprochen, Patienten unter Studienbedingungen zu behandeln. So soll eine Versorgung unter bestmöglichen Bedingungen sichergestellt werden; auch versprechen sich die Experten von vielen kleinen Fortschritten langfristig eine Verbesserung der Lebensqualität von Lymphompatienten. Die Behandlung unter Studienbedingungen bedeutet jedoch auch, dass sich Einzelheiten der Therapie gegenüber dem hier aufgeführten allgemeinen Überblick ändern können, auch kurzfristig.

Watch and Wait - Abwarten unter Kontrolle

Gar nichts tun bei einer Krebserkrankung? Für manche Lymphompatienten und ihre Angehörigen ist dieser Vorschlag ihrer behandelnden Ärzte zunächst beängstigend. Gerade bei nur langsam fortschreitenden niedrigmalignen Lymphomen würde ihnen eine früh einsetzende Behandlung aber keine Vorteile bringen, im Gegenteil: Ihre Lebensqualität, die oft gar nicht oder kaum eingeschränkt ist, verschlechterte sich drastisch. Hinter dem englischen Begriff "Watch and Wait", manchmal auch "Wait and See", versteckt sich außerdem keineswegs ärztliches Nichtstun: Die sorgfältige Kontrolle aller Laborwerte, die regelmäßige Überwachung des Allgemeinzustands und eventuell die besondere Untersuchung, die beim jeweiligen Lymphomtyp die aktuelle Ausbreitung zeigt, trägt dazu bei, Betroffenen ein möglichst normales, aber risikoarmes Leben zu ermöglichen.

Probleme macht betroffenen Patienten dabei nicht selten die psychologische Seite der Situation, der Umgang mit der Situation im Alltag. Wo sie selbst oder auch enge Familienmitglieder noch gut mit der Strategie umgehen können, die hinter "Watch and Wait" steht, ist das vermeintliche "Nichtstun" für Freunde und Bekannte oft nur schwer zu akzeptieren.
Gutgemeinte, aber nicht auf die Situation passende Ratschläge sind oft die Folge, zum Beispiel die Empfehlung, alternative Methoden anzuwenden. Gelegentlich fehlt ohne Therapie selbst bei guten Freunden auch die Akzeptanz, dass der Betroffene tatsächlich erkrankt ist und in manchen Situationen eben doch Schonung braucht.

Bestrahlung

Der Stellenwert der Bestrahlung ist in der Lymphombehandlung immer noch hoch, wenn auch nicht mehr ganz so wie noch vor wenigen Jahren. Eine mehr oder weniger umfängliche Bestrahlung ist bei fast allen Arten der Erkrankung entweder noch Standard oder zumindest eine Option für bestimmte Erkrankungssituationen.
In Frage kommen:

• eine alleinige Bestrahlung der Lymphomregionen und angrenzender Lymphknotenstationen (englisch auch "involved field Radiotherapie", "IF-Radiotherapie": Bestrahlung des Tumorbetts plus der angrenzenden Lymphknotenstationen), gegebenenfalls weiterer Körperregionen (englisch "extended field"-Bestrahlung – vergrößertes Feld), zum Beispiel bei frühen Stadien des Morbus Hodgkin, des Follikulären Lymphoms oder des Immunozytoms;
• eine Bestrahlung vor oder nach einer Chemotherapie, um große Tumormassen zu verkleinern oder eventuell verbliebene Reste von Lymphomzellen anzugehen ("Tumorbettbestrahlung");
• eine gezielte Bestrahlung von Gehirn und gegebenenfalls Rückenmark, wenn Tumorzellen die Blut-Hirn-Schranke durchbrochen haben, die auch ein Hindernis für eine Chemotherapie darstellt (zum Beispiel bei aggressiven Lymphomen);
• eine gezielte Bestrahlung von erkrankten, schmerzenden und bruchgefährdeten Knochen beim multiplen Myelom;
• eine leicht abgewandelte, vergleichsweise sanfte Bestrahlungsform bei Hautlymphomen.

Planung einer Strahlentherapie

Zur Planung einer Strahlentherapie gehören die genaue Festlegung der zu bestrahlenden Regionen, der Eindringtiefe der Strahlen sowie der Dosis. Die eigentliche Bestrahlung erfolgt dann fast immer an mehreren einzelnen aufeinander folgenden Terminen; die Gesamtdosis auf einmal zu geben, wäre mit zu vielen Nebenwirkungen verbunden. Die Behandlung kann also mehrere Wochen in Anspruch nehmen, mit Pausen zwischen den einzelnen Einheiten. Diese Aufteilung, auch als "Fraktionierung" bezeichnet, berücksichtigt auch die Tumorbiologie: Nicht alle Krebszellen sind gleichzeitig im besonders empfindlichen Stadium der Zellteilung. Die zeitliche Staffelung in Verbindung mit der Dosis der einzelnen Bestrahlungssitzungen soll einen möglichst großen Effekt bei möglichst geringen Nebenwirkungen erzielen.

Nebenwirkungen einer Bestrahlung

Kurzfristig auftretende Nebenwirkungen können sonnenbrandähnliche Hautrötungen sein. Mit Hausmitteln oder auch der gewohnten Hautpflege sollten Betroffene dann vorsichtig sein: Ärzte, medizinisch-technische Assistenten oder Schwestern und Pfleger geben Tipps, wie die Haut möglichst geschont wird und sich schnell wieder beruhigt. Ist der Verdauungstrakt innerhalb des Strahlenfeldes, leiden manche Patienten unter Schleimhautreizungen oder Durchfall. Längerfristige Nebenwirkungen sind weit seltener, sie hängen von der bestrahlten Region ab und sind hier aufgeführt.

Chemotherapie

Die Chemotherapie hat in der Behandlung der meisten Lymphome zumindest bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien einen festen Stellenwert. Was sich hinter dem Begriff "Chemo" bei Lymphomen tatsächlich verbirgt, kann allerdings von Krankheitsform zu Krankheitsform ganz unterschiedlich sein. Die Art der verwendeten Substanzen, der sogenannten Zytostatika, die notwendige Dosierung oder auch die Form der Verabreichung wird heute ganz spezifisch auf den jeweiligen Lymphomtyp und die persönliche Krankheitssituation zugeschnitten.

Als Anhaltspunkt können folgene Kriterien dienen:

• Bei fortgeschrittenen Stadien niedrig maligner Lymphome, bei Morbus Hodgkin und bei aggressiven Lymphomen müssen die geeigneten zytostatische Substanzen über die Vene gegeben werden; meist in mehreren sogenannten Zyklen, also mit Pausen zwischen den einzelnen Medikamentengaben. Eine Chemotherapie kann also mehrere Wochen und sogar mehrere Monate dauern, je nach Lymphomtyp und Krankheitsstadium.
• Zytostatika, die geschluckt werden können, haben bei einigen Formen der niedrig malignen Lymphome einen Stellenwert, vor allem bei der chronisch lymphatischen Leukämie. Mit Tabletten wird bei einigen Lymphomformen auch versucht, einen Behandlungserfolg über längere Zeit zu erhalten. Als Substanz sind beispielsweise Chlorambucil oder Melphalan in Tablettenform erhältlich, unter verschiedenen Markennamen. Tabletten können jedoch nur bei bestimmten Lymphomformen eingesetzt werden. Und: Auch wenn diese Form der Medikamentengabe unter Umständen als weniger "aggressiv" erscheinen als eine über die Vene verabreichte Chemotherapie, so liegt ihre Wirkung doch in der Abtötung von Krebszellen, was auch Nebenwirkungen nach sich zieht. Allein entscheidend ist auch im individuellen Fall die Wirksamkeit; "aussuchen" können sich Patienten mit malignen Lymphomen nicht, ob sie lieber Tabletten oder Infusionen wollen.
• Zytostatika in Salbenform kommen nur bei Hautlymphomen in Frage.

Weil Krebszellen insgesamt in ihrem Verhalten nicht immer einheitlich sind, hat sich auch die Kombination verschiedener Zytostatika bewährt, die an unterschiedlichen Ansatzpunkten im Zellstoffwechsel angreifen. Nicht selten kommt auch noch ein Hilfsmedikament dazu, entweder um die Verträglichkeit zu verbessern oder um die Wirkung noch einmal zu verstärken.

Schemata: Behandlung mit mehreren Substanzen

Bei Lymphomen häufig eingesetzte Kombinationschemata sind beispielsweise

• BEACOPP bei Morbus Hodgkin (mit den zytostatischen Substanzen Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin=Oncovin, Procarbazin und dem "Kortison" Prednison),
• R-CHOP bei Follikulären Lymphomen und aggressiven Lymphomen (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin=Oncovin, Predison) oder R-CHOEP bei aggressiven Lymphomen (wie R-CHOP plus Etoposid),
• FCR (Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab) bei CLL,
• ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) bei Morbus Hodgkin.

Andere Schemata werden seltener verwendet oder kommen unter Studienbedingungen zum Einsatz.

Einzelsubstanzen: Behandlung mit nur einem Zytostatikum

Als Einzelsubstanz kommen beispielsweise Chlorambucil oder Fludarabin bei der CLL in Betracht, auch bei fortgeschrittenen Immunozytomen. Nur bei der Haarzell-Leukämie kommen Cladribin oder Pentostatin zum Einsatz. Methotrexat hilft bei aggressiven Lymphomen, wenn das Zentralnervensystem befallen ist; die Substanz wird dann direkt ins Nervenwasser gegeben ("intrathekal"). Als Tablette zum Schlucken kann sie dagegen bei einigen Lymphomformen helfen, den Therapieerfolg so lange wie möglich zu erhalten.

Nebenwirkungen einer Chemotherapie

Eskalierte Therapie, Hochdosistherapie und Stammzelltransplantation

Die Möglichkeiten einer Chemotherapie sind häufig durch die Nebenwirkungen begrenzt: Vor allem die Schädigung der Blutstammzellen und die folgende Immunschwäche, Blutarmut und Neigung zu Blutungen erlaubten es lange nicht, die Zellgifte sehr hoch zu dosieren.

Eskalierte Therapie

Heute wissen Lymphomspezialisten, dass es sich bei Morbus Hodgkin und den aggressiven Lymphomformen lohnen kann, bis an die Grenze der Verträglichkeit zu gehen. Diese Chemotherapieformen heißen "eskaliert".

Hochdosistherapie

Muss die Behandlung sogar so hoch dosiert werden, dass das eigene Knochenmark mit den Blutstammzellen ganz ausfällt ("myeloablativ"), gibt es heute die Möglichkeit, Blutstammzellen zurückzugeben. Dazu werden vor Therapiebeginn Stammzellen oder Knochenmark des Patienten gesammelt und tiefgefroren. Ein Spender aus der Familie oder einer Spenderdatei ist bei den meisten Lymphomtherapien nicht notwendig. Zur Mobilisierung von Blutstammzellen nutzt man Medikamente, die kurzfristig die Zellen ins Blut ausschwemmen. Dann ist ihre Sammlung rein technisch einer Blutspende und der Auftrennung in verschiedene Zellarten nicht unähnlich. Danach beginnt die myeloablative Therapie. Aufgrund der hohen Chemotherapiedosis sind dann keine teilungsfähigen bösartigen Lymphomzellen, aber auch keine blutbildenden Stammzellen, mehr vorhanden. Der Patient erhält die tiefgekühlten eigenen Stammzellen über eine Art Transfusion zurück, ähnlich wie bei einer Bluttransfusion. Bis die Stammzellen anwachsen und neue Blutkörperchen bilden, sind Patienten durch Infektionen besonders bedroht. Die hohe Dosis der Chemotherapie verstärkt alle Nebenwirkungen. Eine solche Behandlung erfolgt daher nur in hochspezialisierten Zentren, die die Patienten entsprechend schützen und durch geeignete Medikamente die Nebenwirkungen lindern können.

Interferon

Antikörper und andere neuere Medikamente

Neue Medikamente haben die Lymphomtherapie in den letzten Jahren deutlich verändert. Ergebnisse aus der molekularbiologischen Grundlagenforschung brachten nicht nur neues Wissen über die Biologie der verschiedenen Erkrankungsformen, sie ließen sich auch in vergleichsweise kurzer Zeit für die Entwicklung neuer Therapieformen nutzen.

Antikörper

Sogenannte monoklonale Antikörper sind künstlich hergestellte Abwehrproteine, die spezifisch Merkmale auf der Oberfläche von Lymphomzellen erkennen und sich daran festsetzen. Diese Bindung ermöglicht es dem Immunsystem, die Krebszellen zu erkennen und zu vernichten. Derzeit sind zwei dieser Antikörper für die Behandlung einiger Lymphomtypen zugelassen, weitere befinden sich in der klinischen Erprobung. Die Medikamente erhalten Patienten wie eine Chemotherapie als Infusion, entweder über einen festgelegten Zeitraum in regelmäßigen oder als Therapie über längere Zeit, bis hin zu mehreren Monaten.

• Rituximab (Handelsname MabThera®) ist zugelassen für Patienten mit Follikulärem Lymphom, bei denen eine Chemotherapie nicht oder nicht auf Dauer gewirkt hat. In Kombination mit einer Chemotherapie setzen die Ärzte Rituximab auch bei fortgeschrittenen Stadien dieser Erkrankung ein. Bei aggressiven Lymphomen wird der Antikörper ebenfalls mit Zytostatika kombiniert. Weitere Einsatzgebiete werden in Studien geprüft.
• Alemtuzumab (Handelsname MabCampath®) ist derzeit zugelassen für Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie, die nicht oder nur kurz auf eine Chemotherapie angesprochen haben. Weitere Einsatzgebiete werden in Studien geprüft, zum Beispiel Kombinationen mit einer Chemotherapie.

Auch wenn Antikörper biologische Wirksubstanzen sind, so haben sie doch Nebenwirkungen. Möglich sind Allergien auf die Bestandteile, die nicht menschlichen Antikörpern direkt nachgebildet sind. Da die Merkmale auf den Lymphomzellen, gegen die sich die Antikörper richten, auch auf anderen Zellen vorkommen, sind allgemeine Nebenwirkungen im ganzen Körper wie der Grippe ähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Durchfall und mehr möglich. Sie verschwinden jedoch meist nach kurzer Zeit und können durch geeignete Medikamente gelindert werden.

Radioimmuntherapie

Bei dieser Therapieform nutzen Lymphomspezialisten die spezifische Bindung von Antikörpern an Lymphomzellen, um diese ganz gezielt mit radioaktiven Stoffen zu "beschießen". Anders als bei der klassischen Strahlentherapie werden dazu sogenannte radioaktive Nuklide genutzt. Das sind Moleküle, die Strahlung abgeben, aber nur eine extrem geringe Reichweite haben. Binden diese Nuklide über die Antikörper weitgehend nur an Lymphomzellen, wird gesundes Gewebe auch weitgehend geschont. Derzeit zugelassen ist als Medikament mit dem Handelsnamen Zevalin®, eine Kombination aus einem Antikörper namens Ibritumomab und dem Nuklid Yttrium. Behandelt werden können Patienten mit follikulärem Lymphom, bei denen andere Therapieformen, auch andere Antikörper, nicht gewirkt haben. Weitere Anwendungen werden geprüft.

Die Behandlung sieht mehrere Infusionen und Injektionen vor, zunächst den Antikörper, etwa eine Woche später den Antikörper und das Nuklid. Die Strahlenabgabe ist so gering, dass Patienten dazu nicht unbedingt in die Klinik müssen. Möglich sind Übelkeit, Verschlechterungen des Blutbilds, eine dadurch ausgelöste höhere Infektanfälligkeit und der Grippe ähnliche Symptome, seltener weitere Nebenwirkungen.

Thalidomid ("Contergan")

Die Substanz Thalidomid, besser bekannt als Schlafmittel "Contergan", wurde 1962 verboten: Schwangere, die das vermeintlich sichere Mittel eingenommen hatten, brachten Kinder mit schweren Fehlbildungen zur Welt. Heute weiß man, dass Thalidomid die Bildung neuer Blutgefäße behindern kann, es ist ein sogenannter Angiogeneseinhibitor. In Studien zeigte sich in den 90er-Jahren, dass "Contergan" auch beim multiplen Myelom wirkt. Warum genau, wird noch untersucht: Diskutiert werden außer der "antiangiogenetischen" Wirkung auch ein den programmierten Zelltod auslösender Effekt und andere. Im Juli 2005 veröffentlichten die Deutsche und die Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie Fachempfehlungen für die Thalidomid-Therapie (für Experten im Internet unter www.dgho.de). Obwohl das Mittel nie ganz vom Markt war – es wirkt auch gegen Lepra – ist Thalidomid nicht offiziell für die Myelom-Behandlung zugelassen. Die Kostenübernahme der Therapie sollte daher sicherheitshalber vor Behandlungsbeginn abgeklärt werden, auch wenn die Krankenkassen hier meist keine Probleme sehen.

Bortezomib

Ein weiterer neuer Ansatz in der Lymphomtherapie ist Bortezomib (Handelsname Velcade®). Dieses Mittel greift in den Eiweißstoffwechsel der Lymphomzellen ein. Zugelassen ist Bortezomib für Patienten mit multiplem Myelom, deren Erkrankung nach einer Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation wieder aufflammt, oder Betroffene, für die eine Hochdosistherapie gar nicht erst in Frage kommt. Das Mittel wirkt sich bei vielen Patienten ähnlich wie eine Chemotherapie auf die Bildung neuer Blutzellen aus, worunter die Immunfunktion, der Sauerstofftransport im Blut und die Blutgerinnung leiden können. Auch andere Nebenwirkungen sind möglich. Bortezomib wird ähnlich wie eine Chemotherapie als Infusion in bestimmten zeitlichen Abständen gegeben, dann erfolgt eine Kontrolle der Wirkung.

Unterstützende Medikamente und Behandlungen

Sowohl die Erkrankung selbst wie auch die Therapie von Lymphomen können Folgen haben, die zwar nicht unmittelbar gefährlich sein müssen, die Lebensqualität aber sehr einschränken oder die Fortführung einer Behandlung gefährden. In der Lymphomtherapie haben daher viele Medikamente einen festen Stellenwert, die keine Krebsmedikamente im engeren Sinn sind. So können allgemeine Zellschäden mit Entzündungssymptomen, Schwellungen und andere Symptome einiger Lymphome wie einiger Therapien mit Glukokortikoiden ("Kortison") gelindert werden. Übelkeit und Erbrechen bei einer Chemotherapie werden heute von vornherein mit entsprechenden Mitteln fast immer vollständig unterdrückt. Die Beeinträchtigung der Blutbildung kann sowohl mit Blutbestandteilen per Transfusion wie auch mit sogenannten Wachstumsfaktoren behandelt werden.
Eine frühzeitige Bekämpfung von Bakterien, Pilzen und eventuell auch Viren sowie manchmal auch eine Infektionsvorbeugung gehören zur Behandlung wie zur Nachbetreuung von Patienten. Auch in der Nachsorge haben viele sogenannte supportive Therapien ihren festen Stellenwert, nicht zu verwechseln mit alternativen oder komplementären Verfahren.

Schmerztherapie

Auch die Behandlung von Schmerzen gehört zur Lymphomtherapie. Die meisten Lymphomformen verursachen allerdings Schmerzen nur sehr selten und erst dann, wenn sich größere Tumormassen gebildet haben, die auf Organe oder Nerven drücken. Eine Ausnahme ist das multiple Myelom mit seinem Befall von Knochen. Wo die eigentliche Lymphomtherapie die Ursachen bekämpft, führt dies in der Regel auch zur Schmerzlinderung. In der Überbrückung oder bei nicht vollständig beseitigter Erkrankung hilft eine gute Schmerztherapie Patienten dabei, nicht unnötig an Kraft und Lebensqualität zu verlieren. Zur Verfügung stehen Schmerzmittel in vielen Abstufungen der Stärke und des Wirkungsmechanismus: Heute weiß man, dass es oft sinnvoller ist, sie regelmäßig und vorbeugend zu geben, statt zu warten, bis Schmerzen kaum erträglich sind. So wird meist nicht nur eine insgesamt niedrigere Dosis benötigt, auch eine bessere Schmerzkontrolle lässt sich erreichen. Angst vor Abhängigkeit brauchen Lymphompatienten selbst dann nicht zu haben, wenn ihre Schmerzen nur mit sogenannten Opioiden oder Morphinen gelindert werden können. Eine kurzfristige Schmerzlinderung ist auch bei Beschwerden durch eine Therapie sinnvoll, zum Beispiel bei schmerzhaften Entzündungen der Mundschleimhaut durch eine Chemotherapie. Hier helfen sogenannte Lokalanästhetika.