Gebärmutterhalskrebs: Kombinierte Radiochemotherapie, Chemotherapie allein, Bestrahlung allein

Die Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie gilt heute als eine der wichtigsten Behandlungsmethoden bei Gebärmutterhalskrebs. Sie verbindet die Vorteile beider Verfahren: die Wirkung der Chemotherapie auf auch bereits im Körper möglicherweise gestreute Krebszellen und die ganz auf die Umgebung des Tumors und den Tumor selbst konzentrierte Wirkung der Bestrahlung. Die zur Chemotherapie verwendeten Medikamente machen die Tumorzellen außerdem besonders empfindlich gegenüber der Bestrahlung.

Radiochemotherapie

• Die Radiochemotherapie kann bei Patientinnen eine Alternative zur Operation darstellen, deren Tumoren über den Gebärmutterhals hinausgewachsen sind und den oberen Scheidenanteil und/oder den Halteapparat der Gebärmutter befallen, sich aber nicht ins Becken ausgebreitet haben.
• Sie ist die gängige Therapie, wenn wegen des Befalls von Lymphknoten eine Operation nur noch eingeschränkt Erfolg hätte oder sehr umfangreich sein müsste, oder wenn sich bei oder nach dem chirurgischen Eingriff herausstellt, dass noch Tumorreste verblieben sind.
• Die Behandlung kommt außerdem bei Rückfällen - abhängig von der Ausbreitung des Tumors - in Frage, wenn eine betroffene Frau bei der ersten Therapie noch nicht bestrahlt worden war.

Bei der Radiochemotherapie addieren sich allerdings auch die Nebenwirkungen beider Verfahren: Der Allgemeinzustand ist daher neben dem Stadium der Erkrankung ein wichtiges Kriterium, das die Behandlungsplanung mitbestimmt:
Gegen eine Radiochemotherapie sprechen ein schlechter Gesundheitszustand, eventuell auch ein sehr hohes Alter, eine vorausgegangene Bestrahlung im Beckenbereich (auch wegen anderer Erkrankungen) oder die Unverträglichkeit von Medikamenten, die zur Behandlung eingesetzt werden.

Durchführung

Die Radiochemotherapie wird heute zeitlich so geplant, dass beide Behandlungen möglichst innerhalb eines überschaubaren Zeitraums von meist höchstens zwei Monaten durchgeführt werden. Ob eine Patientin ganz, zeitweise oder gar nicht ins Krankenhaus muss, hängt davon ab, wie es ihr geht, zum Teil aber auch davon, ob sich die aufwändigen Termine auch von zu Hause aus koordinieren lassen.

Chemotherapie

Die alleinige Behandlung mit einer Chemotherapie spielt in der Behandlung des Zervixkarzinoms nur eine untergeordnete Rolle. Zellgifte, so genannte Zytostatika, können zwar das Wachstum eines Gebärmutterhalskrebses stoppen; die Tumorzellen sprechen auf mehrere gängige Substanzen gut an, die in die Zellteilung eingreifen oder den Stoffwechsel rund um die schnell wachsenden Krebszellen stören. Je nach Ausbreitung der Erkrankung stehen mit den verschiedenen Operationsverfahren oder der Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung aber insgesamt wirksamere Verfahren zur Verfügung. Die Chemotherapie alleine wird daher zur ersten Behandlung eines Gebärmutterhalskrebses nur dann empfohlen, wenn schwerwiegende Gründe gegen andere Möglichkeiten sprechen, oder wenn sich die Erkrankung schon bei der ersten Untersuchung mit Metastasen in anderen Organen als über den Bauchraum hinaus ausgebreitet zeigt. Dann kann die Chemotherapie, die ja im ganzen Körper wirkt, das Wachstum der Krebszellen zumindest bremsen. Auch bei Rückfällen und einer Metastasierung nach einer zunächst erfolgreich scheinenden Behandlung kommt die alleinige Chemotherapie in Frage.

• Eine große Rolle spielt der Einsatz von Zytostatika dagegen in Kombination mit einer Bestrahlung, als so genannte Radiochemotherapie.

In neueren Studien hat sich gezeigt, dass für einige Erkrankungsstadien diese beiden Therapieverfahren gemeinsam ebenso gute Ergebnisse wie die Operation haben. Die Radiochemotherapie wirkt auch in fortgeschritteneren Stadien gut, wenn zum Beispiel bereits Lymphknoten nicht nur in der unmittelbaren Umgebung der Gebärmutter befallen sind. Sowohl bei der alleinigen Chemotherapie wie auch in Kombination mit der Bestrahlung wird heute häufig als sogenannte Monotherapie nur die Substanz Cisplatin eingesetzt. Bei der alleinigen Chemotherapie kommen aber auch andere Substanzen oder eine Kombinationstherapie in Frage, bei der gleichzeitig mehrere Zytostatika gegeben werden. 

Durchführung

Die Chemotherapie erfordert nicht zwingend einen Krankenhausaufenthalt. Die meisten Patientinnen können zu Hause bleiben und kommen nur zu den regelmäßigen Infusionen der Zytostatika sowie zur Überwachung ihres Allgemeinzustands in die Klinikambulanz oder in eine spezialisierte Praxis. Für betroffene Frauen, denen es gesundheitlich sehr schlecht geht oder die sich aus anderen Gründen zu Hause nicht ausreichend versorgen können, ist ein Klinikaufenthalt unter Umständen aber einfacher. Dies gilt vor allem dann, wenn die Chemotherapie mit einer Bestrahlung kombiniert wird.

Nebenwirkungen und Therapiefolgen

Zytostatika schädigen Tumorzellen in der Regel stärker und dauerhafter als normale gesunde Zellen. Trotzdem haben die meisten Chemotherapieverfahren Nebenwirkungen, die sich vor allem an schnell wachsenden Geweben zeigen, zum Beispiel den Haarwurzeln, den Schleimhäuten im Mund und im Verdauungstrakt oder den Blutzellen. Diese Nebenwirkungen können auch bei einer kombinierten Radiochemotherapie auftreten. Je nach verwendeter Substanz und der individuellen Empfindlichkeit können Haarausfall, Entzündungen in Mund und Darm sowie Störungen der Blutbildung die Patientin belasten. Seltener sind Nervenschädigungen, die sich zum Beispiel als Kribbeln oder unangenehme Taubheit in Händen oder Füßen bemerkbar machen, oder Beeinträchtigungen von Niere und Leber, über die die Substanzen verstoffwechselt und wieder ausgeschieden werden.

• Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten sollen, werden wegen dieser Folgeerscheinungen bereits vorab daraufhin untersucht, ob bei ihnen der Organismus diese Belastung verkraften kann.

Gegen möglicherweise auftretende Übelkeit werden vorab und begleitend zur Chemotherapie heute auf jeden Fall vorbeugende Medikamente gegeben. Rein von der Verträglichkeit her können die meisten Patientinnen versuchen, ihre gewohnte Ernährungsweise während der Behandlung beizubehalten. Eine besondere Diät ist nicht unbedingt notwendig, auch wenn auf blähende, besonders schwer verdauliche und, wegen des meist eingeschränkten Appetits, sehr intensiv gewürzte, riechende oder schmeckende Speisen verzichtet werden sollte. Wenn die Mundschleimhaut als Nebenwirkung der Chemotherapie entzündet ist und schmerzt, helfen desinfizierende Mundspülungen und eventuell lokal betäubende Sprays dabei, Essen, Trinken und Schlucken zu erleichtern.

Die Immunabwehr kann vorübergehend deutlich eingeschränkt werden, meist ohne dass daraus ernsthafte Risiken für die Patientin entstehen würden. Haben die weißen Blutkörperchen, deren Zahl während einer Chemotherapie regelmäßig überprüft wird, sehr stark auf die Zytostatika reagiert, klären Ärzte und Pflegepersonal darüber auf, wie Infektionen, Fieber und andere Folgen vermieden werden können. Verschlechtert sich das Blutbild weiter, können Medikamente, sogenannte Wachstumsfaktoren der Blutbildung, unter Umständen dazu beitragen, dass die Therapie nicht unterbrochen werden muss. Wachstumsfaktoren können auch eingesetzt werden, wenn durch die Chemotherapie die Zahl der roten Blutkörperchen stark abfällt. Abgesehen vom Blutbild macht sich ein solcher Abfall durch Müdigkeit und stark eingeschränkte Belastbarkeit bemerkbar. Die Transfusion von Konzentraten mit roten Blutkörperchen von Blutspendern stellt eine ebenso geeignete Alternative dar.

Bestrahlung

Energiereiche Strahlen wirken sich wie die Chemotherapie vor allem auf Zellen aus, die sich schnell und oft teilen. Während normale Gewebezellen meist ausgereift sind und sich nicht mehr in großem Umfang teilen, ist bei Krebszellen die Wachstumskontrolle verloren gegangen. Daher sind Krebszellen für eine Radiotherapie besonders angreifbar, was man sich in der Behandlung des Gebärmutterhalskrebses zunutze macht. Durch moderne Bestrahlungsverfahren lässt sich die Strahlenwirkung weit besser steuern als es noch vor einigen Jahren möglich war. Eine alleinige Bestrahlung als erste Behandlung kommt vor allem für Frauen in Frage, die wegen ihres Allgemeinzustands oder aus anderen Gründen keine umfangreichere Operation wagen möchten, und die auch eine Kombination der Strahlentherapie mit einer Chemotherapie nicht vertragen würden. Üblicher, weil mit besseren Behandlungsergebnissen einhergehend, ist heute die kombinierte Radiochemotherapie, entweder als Alternative zu einer Operation oder im Anschluss an den Eingriff, um die Rückfallwahrscheinlichkeit zu senken. Hier macht das meist verwendete Zytostatikum Cisplatin die Krebszellen noch empfindlicher für die Bestrahlung; es wirkt als so genannter "Radiosensitizer".

Durchführung

Mit der heute üblichen Bestrahlung wird versucht, eine möglichst hohe Strahlendosis zu erreichen und trotzdem die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Normalerweise werden Patientinnen in einem ersten Schritt über die Haut bestrahlt ("perkutan"). Das Strahlenfeld soll dabei den Tumor und das Lymphgefäßsystem im Bereich der Gebärmutter abdecken, Ziel ist eine Verringerung der Größe der Geschwulst. Diese Bestrahlungen werden bis zum Erreichen der geplanten Gesamtstrahlendosis in viele Einzeltermine aufgeteilt, da eine zu hohe Einmaldosis zu Verbrennungen der Haut führen würde. Insgesamt verteilen sich die perkutanen Einzelbestrahlungen heute meist über mehrere Wochen bis maximal zwei Monate. Die Behandlung kann ambulant durchgeführt werden.

Brachytherapie, Afterloading

Bei einem weiteren Termin wird unter Narkose eine kleine verkapselte radioaktive Strahlenquelle über die Scheide in die Gebärmutter eingelegt; den genauen Sitz kontrolliert der Radiologe über Röntgenaufnahmen. Solche Strahlenquellen haben nur eine sehr geringe Reichweite und wirken über den direkten Kontakt mit dem Tumor. Schon wenige Zentimeter davon entfernt kommt kaum noch eine relevante Strahlendosis im Gewebe an. Nach einer genau vorausberechneten Zeit - meist nur wenige Minuten - wird der Strahler wieder entfernt. Diese Technik wird auch als Kontaktbestrahlung, Afterloading (Nachlade)- Verfahren oder Brachytherapie bezeichnet. Das Afterloading dient dazu, zusätzlich zur perkutan gegebenen Strahlendosis den Tumor noch einmal ganz gezielt zu bestrahlen, bei größtmöglicher Schonung des umliegenden Gewebes. Die Behandlung wird mit zeitlichem Abstand von meist etwa einer Woche mehrmals wiederholt, bis auch hier die angestrebte Strahlendosis erreicht wird.

Patientinnen können die gesamte Bestrahlung von zu Hause aus angehen. Kommt eine Chemotherapie hinzu, geht es betroffenen Frauen vom Allgemeinzustand her nicht gut oder lässt sich die Behandlung ambulant nur schwer organisieren, ist allerdings auch ein Krankenhausaufenthalt möglich. Bei einer ambulanten Behandlung sollten sich betroffene Frauen beim Strahlenspezialisten genau darüber informieren, wie in dieser Zeit die Körperpflege aussehen sollte, um das durch die Bestrahlung belastete Gewebe nicht weiter zu strapazieren.

Bis die Strahlentherapie Wirkung zeigt, kann es einige Zeit dauern: Der Tumor wird ja nicht "verbrannt" – das würde der Körper nicht verkraften. Die Bestrahlung soll vielmehr wie die Chemotherapie oder die Kombination beider Verfahren Tumorzellen so stark schädigen, dass sie vom Körper nach und nach kontrolliert abgebaut werden können. Trotz dieser abgestuften Vorgehensweise, die die Erholungsphase gesunden Gewebes berücksichtigt, kann eine Bestrahlung in der Regel nicht wiederholt werden: Ist die maximal verträgliche Strahlendosis einmal erreicht, würde eine erneute Bestrahlung auch lange Zeit später mit großer Wahrscheinlichkeit zu Gewebeschäden führen.

Kurzfristige Nebenwirkungen

Eine Bestrahlung erreicht trotz der Konzentration auf den Tumor oft auch umliegendes Gewebe. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien wird von vornherein ein relativ großer Bereich im Unterbauch gezielt mitbestrahlt, um die Ausbreitung von Krebszellen zu stoppen oder gar nicht erst zuzulassen. Zwar erholt sich gesundes Gewebe bis zu einem gewissen Grad. Trotzdem kann es zu Schäden zum Beispiel an benachbarten Organen kommen, die in ungünstigen Fällen auch länger oder dauerhaft anhalten. Erste Reaktionen von Haut und Schleimhäuten zeigen sich oft als Reizungen in Darm, Blase oder Scheide, mit Symptomen, wie sie auch bei einer Infektion auftreten würden. Das Wasserlassen kann schmerzhaft sein, unter Umständen fällt es auch schwer, den Urin zu halten (Inkontinenz). Auch der Enddarm kann schmerzhaft entzündet sein, beim Gang zur Toilette bluten oder Schleim absondern. Durchfälle sind möglich. Ähnliche Entzündungsreaktionen zeigt die Scheide. Durch die perkutane Bestrahlung kann die Bauchhaut gerötet sein, ähnlich wie bei einem Sonnenbrand.

Frauen mit entsprechenden Symptomen erhalten eine Behandlung, bei der zunächst lokal versucht wird, die Entzündung zurückzudrängen, eventuell vorhandene Schmerzen oder Krämpfe zu lindern und zusätzliche Infektionen mit Krankheitserregern zu vermeiden. Die akuten Strahlennebenwirkungen gehen bei den meisten betroffenen Patientinnen allerdings innerhalb von zwei Wochen auch wieder zurück.

Mögliche Spätfolgen

Wirklich langfristige Folgen sind nicht auszuschließen, auch wenn nur ein kleinerer Teil der Patientinnen damit rechnen muss.

• Da meist auch die Lymphknoten mit bestrahlt werden müssen, steigt das Risiko für ein Lymphödem, eine Schwellung des Unterkörpers oder auch der Beine durch die Behinderung des Lymphabflusses. Ungewohnte Flüssigkeitsansammlungen sind ein Warnzeichen, das ernst genommen werden muss.
• Bei jüngeren Frauen geht unter Umständen die Eierstockfunktion zurück oder hört ganz auf, wenn sich die Ovarien direkt im Strahlenfeld befinden. Die so eventuell entstehenden Anzeichen vorzeitiger Wechseljahre lassen sich durch Hormone ausgleichen – das Wachstum eines Zervixkarzinoms wird nicht, wie etwa bei Brustkrebs, von den weiblichen Geschlechtshormonen gefördert.
• Möglich sind Hautveränderungen, sowohl im Bereich der Haut wie auch innerlich im Bereich der Schleimhäute von Scheide, Darm und Blase sowie im umliegenden Gewebe. Diese so genannte Strahlenfibrose ist eine Art Narbenbildung, die an sich harmlos wäre, wenn sie nicht zu einer Einziehung und Verhärtung des Gewebes führen würde. Dadurch kann zum Beispiel die Funktion der Blase und ihrer Muskulatur dauerhaft verändert sein. Bis zu einem Drittel der bestrahlten Patientinnen mit einem Zervixkarzinom klagt langfristig auch über Trockenheit der Scheidenschleimhaut und Verengungen oder Verkürzungen der Scheide. Der Schließmuskel des Darms kann ebenfalls betroffen sein.

Schwerere Folgen im Sinn von Verbrennungen oder dauerhaften schweren Gewebeschäden sind heute allerdings selten geworden. Die Erkennung und symptomorientierte Behandlung dieser Spätfolgen spielt in der Nachsorge eine wichtige Rolle. Was im Einzelnen gegen Beschwerden hilft, muss individuell mit dem Arzt besprochen werden. Obwohl bestrahltes Gewebe immer empfindlich bleibt, können zum Beispiel Scheidenverengungen vorsichtig aufgedehnt werden. Bei einer zu Blutungen neigenden Darmschleimhaut lassen sich auffällige Gefäßveränderungen veröden. Wirklich schwere Veränderungen, die mit einem Funktions- oder Gewebeverlust einhergehen, müssen unter Umständen mit chirurgischen Eingriffen behandelt werden.