Brustkrebs: Lymphknotenentfernung und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Die Entfernung eines oder mehrerer Achsellymphknoten ist bei den meisten Brustkrebspatientinnen fester Bestandteil der Tumoroperation. Sie dient der Feststellung, ob und wie viele Lymphknoten von Krebszellen befallen sind. Das Ergebnis ist wichtig für die Planung der weiteren Behandlung. Bei befallenen Achsellymphknoten soll die Entfernung auch verhindern, dass der Tumor in der Achsel weiter wächst. Doch wie viele Knoten müssen entnommen werden? Wie gehen die Operateure bei der Entnahme vor und welche Spätfolgen können auftreten? Antworten auf die wichtigsten Fragen zur Entfernung der Achsellymphknoten bei Brustkrebs hat der Krebsinformationsdienst im folgenden Text zusammengefasst.

Wie bei Brustkrebs operiert werden kann, lesen Brustkrebspatientinnen, ihre Angehörigen und Freunde im Text "Operation: Brusterhaltende Therapie oder Ampuation". Hinweise auf Quellen und weiterführende Informationen finden sich am Ende dieser Seite. Bei Fragen steht der Krebsinformationsdienst auch am Telefon oder per E-Mail zur Verfügung. Durch Informationen am Telefon oder aus dem Internet lässt sich das Gespräch mit den behandelnden Ärzten jedoch nicht ersetzen.

Auf dieser Seite:

Axilläre Lymphknotendissektion: Entfernung von Lymphknoten aus der Achsel
Indikation: Lässt sich auf die Lymphknotenentnahme verzichten?
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Entnahme nur des Wächter-Lymphknotens
Folgen der Lymphknotenentfernung

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Axilläre Lymphknotendissektion: Entfernung von Lymphknoten aus der Achsel

Während der Brustkrebsoperation entnehmen die Operateure neben dem Tumorgewebe aus der Brust in der Regel auch Lymphknoten aus der Achsel. Diese Entnahme dient vor allem der Diagnostik. Sie soll Hinweise auf die Ausbreitung des Tumors im Körper und damit den mutmaßlichen weiteren Verlauf der Erkrankung liefern. Dazu werden alle entnommenen Lymphknoten unter dem Mikroskop auf Tumorabsiedlungen untersucht. Aus dem Ergebnis der Untersuchung ergibt sich der sogenannte Lymphknotenstatus oder Nodalstatus "N". Diese Angabe findet sich zum Beispiel in Arztbriefen. Sie ist Teil der sogenannten TNM-Angaben, mehr dazu im Text "TNM-System und Staging: Befunde verstehen und einordnen". Finden die Ärzte Tumorzellen in den Achsellymphknoten, wissen sie, dass die Krebserkrankung die Brust verlassen hat und sich über die Lymphwege möglicherweise weiter im Körper ausbreiten wird. In der TNM-Angabe bezeichnen die Ärzte dies als N+ oder N1, N2 oder N3, je nachdem, wie viele und welche Lymphknoten betroffen sind. Diese Information ist wichtig, um die weitere Behandlung zu planen. Nach dem Lymphknotenbefall und weiteren sogenannten Prognosefaktoren, wie etwa dem Hormonrezeptorstatus, richtet sich, ob einer Patientin nach der Operation eine ergänzende Therapie empfohlen wird. Diese sogenannte adjuvante Behandlung kann eine Hormon- und/oder Chemotherapie sein oder auch eine Immuntherapie mit Antikörpern.

Die Entfernung der Lymphknoten bei Brustkrebs hat unter Umständen noch eine weitere Funktion:  nämlich dann, wenn Achsellymphknoten mit Tumorzellen befallen sind. In diesem Fall dient die Operation neben der Bestimmung des Nodalstatus auch der lokalen Tumorkontrolle. Das heißt, sie verhindert, dass Metastasen in der Achsel weiter wachsen und dadurch unter Umständen das Abfließen von Gewebsflüssigkeit und Blut im betroffenen Arm behindern oder größere Lymphknotenmetastasen sogar Nerven abdrücken. Die Entfernung befallener Lymphknoten verringert zudem das Risiko einer Rückkehr der Krebserkrankung, eines Rezidivs.

Indikation: Lässt sich auf die Lymphknotenentnahme verzichten?

Ob bei einer Brustkrebserkrankung Lymphknoten mit Tumorzellen befallen sind, wird bereits vor der Operation durch Abtasten der Achselhöhle und eine Ultraschalluntersuchung untersucht. Die so gewonnene Klassifizierung ist jedoch nicht genau genug, um einenTumorbefall sicher ausschließen zu können. Erst durch eine Gewebeuntersuchung der entnommenen Lymphknoten kann mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden, ob und wenn ja, wie viele Lymphknoten betroffen sind.

Auf die Entfernung von Lymphknoten wird heute nach Möglichkeit nur verzichtet, wenn das Risiko einer Ausbreitung von Tumorzellen sehr gering ist:

• Dies ist beispielsweise bei den meisten Frauen mit einem sogenannten DCIS der Fall, einer Vorstufe von Brustkrebs. Ausnahmsweise können Ärzte aber auch diesen Patientinnen die Lymphknotenentfernung empfehlen, wenn ihr "In situ"-Karzinom sehr groß ist und zum Beispiel nicht brusterhaltend operiert werden kann.
• Auch wenn bereits vor der Operation bekannt ist, dass sich die Brustkrebserkrankung im Körper ausgebreitet und in anderen Organen Fernmetastasen gebildet hat, ist eine Lymphknotenentnahme zu diagnostischen Zwecken nicht mehr erforderlich. Hat eine Patientin nicht nur Fernmetastasen, sondern auch einen eindeutigen Tumorbefall der Achselhöhle, kann die Entfernung dieser Lymphknoten zur lokalen Tumorkontrolle dennoch sinnvoll sein. Dies muss allerdings individuell entschieden werden.
• Bei Patientinnen mit sehr kleinen Tumoren von unter einem Millimeter Durchmesser, bei denen auch sonst keine Hinweise auf ein hohes Ausbreitungsrisiko vorliegen, kann eventuell auf einen Eingriff verzichtet werden.
• Auch älteren Patientinnen über 70 Jahren kann unter Umständen die Entfernung von Achsellymphknoten erspart werden: wenn der Tumor klein und hormonempfindlich ist und eine an die Operation anschließende Antihormontherapie erfolgt, die das Rückfallrisiko senkt. Ansprechpartner sind die behandelnden Ärzte.

Neoadjuvante Chemotherapie und Lymphknotenentnahme

Erhält eine Patientin vor der Operation eine Chemotherapie (neoadjuvant), werden in der Regel Lymphknoten entnommen. Prinzipiell kann dies vor oder nach der Chemotherapie geschehen. Wie viele Lymphknoten entnommen werden, ist jedoch noch nicht abschließend geklärt und wird derzeit in Studien untersucht.

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Entnahme nur des Wächter-Lymphknotens

In der Vergangenheit entnahmen und untersuchten die Ärzte während der Brustkrebsoperation oft zehn und mehr Achsellymphknoten der betroffenen Seite. Sie wollten feststellen, ob diese mit Tumorzellen befallen sind und gegebenenfalls eine Behandlung mit Medikamenten erforderlich ist, die im  ganzen Körper wirken. Heute weiß man jedoch: Eine Entfernung derart vieler Lymphknoten ist nicht immer notwendig. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die Entfernung und Untersuchung nur eines bestimmten, wichtigen Achsellymphknotens die Ausdehnung der Krebserkrankung in vielen Fällen ebenso sicher anzeigen kann.

Die Operateure entnehmen heute daher zunächst oft nur diesen einen, den sogenannten Sentinel-Lymphknoten oder Wächterlymphknoten. Er liegt in der Nähe des Tumors und ist der erste, der normalerweise von wandernden Tumorzellen befallen wird. Ist der Wächterlymphnoten frei von Krebszellen (nodal-negativer Befund), ist davon auszugehen, dass auch die übrigen, nachgeschalteten Lymphknoten nicht befallen sind. Nodal-negativen Brustkrebspatientinnen kann so eine unnötig große Operation der Achsel mit unangenehmen Nebenwirkungen und möglichen Spätfolgen erspart werden.

Reicht ein Lymphknoten aus?

Bei einigen Patientinnen gibt es aufgrund der Lage ihres Tumors mehrere infrage kommende Wächterlymphknoten. Sie werden gegebenenfalls alle entfernt und untersucht. Gegenüber einer weiträumigen Entfernung von zehn und mehr Lymphknoten schont die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie das Gewebe und vor allem die Lymphbahnen im Achselbereich. Nach einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist das Risiko für ein Lymphödem geringer als nach einer Entfernung von zehn und mehr Lymphknoten.

Wann ist eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie möglich?

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird immer dann durchgeführt, wenn die Ärzte nach einer Tast- und Ultraschalluntersuchung vor der Operation keine Hinweise auf einen Befall der Achsellymphknoten haben: In dieser Situation ist sie nach den derzeit gültigen Leitlinien Standard. Sie kann sowohl bei brusterhaltender Operation wie auch bei einer Amputation der Brust durchgeführt werden.

Bei machen Brustkrebspatientinnen ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie für die Bestimmung des Lymphknotenstatus jedoch nicht möglich oder nicht sicher genug. Bei ihnen erfolgt die Bestimmung des Lymphknotenbefalls durch die Entnahme und Untersuchung von zehn oder mehr Achsellymphknoten (axilläre Dissektion). Dies ist etwa dann notwendig, wenn die Ärzte bereits vor der Operation einen Befall der Achsellymphknoten vermuten. Auch ein sogenanntes inflammatorisches Mammakarzinom spricht in der Regel für eine axilläre Dissektion und gegen eine Wächterlymphknoten-Biopsie: hier ist das Metastasierungsrisiko über verschiedene Lymphwege sehr hoch. Ebenfalls gegen eine Wächterlymphknoten-Biopsie spricht eine Voroperationen der Achsel oder Brust der betroffenen Seite, wie zum Beispiel einer Brustverkleinerung. Durch die Narbe des Eingriffs kann es zu atypischen Lymphabflusswegen gekommen sein.

Wie gehen Operateure bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vor?

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erfolgt zeitgleich mit der Tumoroperation. Ein zweiter Eingriff ist normalerweise nicht notwendig. Welcher der erbsengroßen Lymphknoten der Wächterlymphknoten ist, oder ob es möglicherweise mehrere in der Umgebung des Brusttumors gibt, ist während des Eingriffs ohne eine besondere Markierung unter Umständen schwer zu erkennen. Um sie sicher zu identifizieren, spritzen die Ärzte daher noch vor der Operation eine schwach radioaktive Substanz oder eine blau gefärbte Lösung in die Tumorregion. Diese "Marker" verteilen sich über die Lymphbahnen bis in den Achselbereich. Während der Operation lassen sich die so markierten Knoten dann mit einem Mit einem Strahlendetektor (bei Verwendung der radioaktiven Markersubstanz) durch die Haut oder anhand der Blaufärbung (bei Verwendung der farbigen Markerlösung) leichter erkennen. Bei der Blaufärbung müssen die Lymphbahnen durch kleine Einschnitte freigelegt werden, um den Farbverlauf zu erkennen. Der erste Lymphknoten, den die Marker erreichen, gilt als Wächterlymphknoten – diesen Weg würden vermutlich auch Tumorzellen nehmen.

Durch einen kleinen Schnitt im Achselbereich entnehmen die Ärzte anschließend die identifizierten Wächterlymphknoten. Manchmal genügt für die Entfernung des Tumors in der Brust und die Entnahme der nächst gelegenen Lymphknoten auch ein einziger, gemeinsamer Schnitt. Noch während oder im Anschluss an die Operation wird der Wächterlymphknoten unter dem Mikroskop auf Tumorabsiedlungen untersucht, mehr dazu im Text "Mikroskopische Diagnostik: Der Blick auf die Zelle".

Was passiert, wenn sich Tumorzellen im Wächterlymphknoten finden?

Lassen sich bei der Untersuchung des oder der Wächterlymphknoten keine Tumorabsiedlungen feststellen (nodal-negativer Befund), werden auch keine weiteren Lymphknoten entfernt. Dies gilt auch dann noch, wenn einzelne Tumorzellen oder Tumorabsiedlungen kleiner als 0,2 Millimeter (Mikrometastasen) gefunden werden. Selbst bei Mikrometastasen in zwei Wächterlymphknoten kann nach den aktuellen Leitlinienempfehlungen unter besonderen Umständen auf eine Entfernung von weiteren Achsellymphknoten verzichtet werden.
Stellt sich in der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie jedoch heraus, dass in dem oder den Wächterlymphknoten größere Tumorabsiedlungen als 0,2 Millimeter vorhanden sind (nodal-positiver Befund), werden zur weiteren Diagnostik in der Regel zusätzliche Achsellymphknoten entfernt: Je nachdem wie viele Lymphknoten mit Tumorzellen befallen sind, planen die Ärzte eine adjuvante Hormon- oder Chemotherapie.

Folgen der Lymphknotenentfernung

Die Entfernung der Lymphknoten wird meist in Kombination mit der Tumoroperation durchgeführt, manchmal sogar durch einen gemeinsamen Schnitt. Sie dient der Bestimmung der Krankheitsausdehnung der Brustkrebserkrankung und, bei Nachweis von Tumorzellen, gleichzeitig der lokalen Krankheitskontrolle. Die Nebenwirkungen und Folgen beider Eingriffe sind somit nicht immer eindeutig zu unterscheiden oder voneinander zu trennen. Mehr zu den Folgen der Tumoroperation finden sich im Text "Operation bei Brustkrebs: Brusterhaltende Operation oder Mastektomie".

Eine mögliche direkte Operationsfolge der Lymphknotenentfernung ist ein Serom in der Achselhöhle: Hierbei sammelt sich Wundflüssigkeit in der Wundhöhle, das in der Regel mit einer Spritze abgezogen werden kann. Im Achselbereich verlaufen auch viele Nervenstränge, die bei der Entnahme der Lymphknoten durchtrennt werden können. Das verursacht eventuell Taubheitsgefühle im Schulter-Arm-Bereich der operierten Seite. Die Operateure versuchen deshalb, die Nerven möglichst zu schonen, können eine Nervenverletzung allerdings nicht immer vermeiden. Durch die Entfernung des Gewebes sowie anschließende  Narbenbildung kann es langfristig zu einer eingeschränkten Beweglichkeit im Schultergelenk der betroffenen Seite kommen. Patientinnen erhalten daher meist noch im Krankenhaus nach der Operation und während der Rehabilitation eine Physiotherapie, um Schulter und Arm wieder beweglich zu machen. Physiotherapeuten zeigen Patientinnen zudem krankengymnastische Übungen, die sie auch zu Hause fortsetzen können, damit die Beweglichkeit erhalten bleibt.

Auf Anzeichen für ein Lymphödem achten

Wenn Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt und dadurch auch Lymphbahnen durchtrennt werden, ist der Abfluss von Gewebsflüssigkeit mehr oder weniger  gestört. Sie kann sich im Gewebe stauen, und es entsteht ein sogenanntes Lymphödem. Ein Schweregefühl im Arm oder eine geschwollene Hand der betroffenen Seite können auf ein Lymphödem hinweisen. Bei einigen Patientinnen kann die Schwellung auch im Bereich der Brust und der Brustwand auftreten – auch dort können durch die Operation Lymphbahnen unterbrochen sein.

Wenn sich ein Lymphödem entwickelt, so geschieht dies meist  in den ersten zwei Jahren nach der Operation. Das Risiko bleibt jedoch bestehen, eine Schwellung des Armes kann auch noch Jahre später auftreten. Das individuelle Risiko ist allerdings abhängig vom Operationsverfahren und der Therapie:

• Das Risiko eines Lymphödems steigt mit der Anzahl der entnommenen Lymphknoten.
• Als risikosteigernd gilt unter anderem auch die nachfolgende Bestrahlung der Achselhöhle.

Ob bei einer Patientin ein Lymphödem entstehen wird, lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen. Dennoch können Brustkrebspatientinnen ihr persönliches Risiko senken. Dazu gehört die Vermeidung bekannter Risikofaktoren, mehr dazu im Text "Lymphödem bei Krebspatienten". Schonung des Armes der operierten Seite ist nicht grundsätzlich notwendig: Heute empfehlen Experten aktiv zu bleiben, etwa in Sportgruppen für Brustkrebspatientinnen, mehr dazu im Text "Sport und Bewegung: Unterstützung für Krebspatienten".